para a saúde da população, do consumidor e do ambiente. III. Instrumentos para efetividade das ações de vigilância sanitária na proteção da saúde. IV. Objetivos e funções da vigilância sanitária. V. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). VI. Vigilância sanitária de produtos. VII. Vigilância sanitária nos portos, aeroportos e fronteiras. VIII. Vigilância sanitária de serviços direta ou indiretamente relacionados à saúde. IX. Vigilância sanitária do meio ambiente e ambiente de trabalho. X. Perspectivas para a construção da vigilância sanitária como ação de saúde e expressão de cidadania. XI. Referências bibliográficas.
I - Conformação da Vigilância Sanitária
A Vigilância Sanitária constitui um subsetor específico da Saúde Pública e sua face mais complexa. Conforma um campo singular de articulações complexas entre o domínio econômico, o jurídico-político e o médico sanitário. Como área crítica das relações entre Estado e Sociedade (LUCCHESI, 1992), ao lidar com produtos, processos, serviços, trabalho e ambiente e uma grande diversidade de interesses, o terreno das ações de Vigilância Sanitária expressa contradições sociais fundamentais, encontrando-se freqüentemente submetido a pressões até mesmo de setores do próprio Estado.
As primeiras ações desse campo não foram instituídas com o modo de produção capitalista, tampouco sob o domínio da Medicina, pois desde épocas imemoriais as sociedades, sob os mais diversos modos de produção da vida social, vêm tentando exercer controle sobre os elementos essenciais à vida em coletividade e que podem gerar ameaças à saúde. A ancestralidade dessas práticas remontam às preocupações das organizações sociais com o nocivo, noção social e historicamente definida como fundamento para a imposição de medidas de controle. Desde sua origem tais ações visam o controle sanitário do ambiente, dos alimentos, do exercício da medicina e farmácia e, gradativamente, de numerosos produtos, tecnologias e serviços – objetos de trocas comerciais – intrinsecamente envolvidos no complexo saúde-doença- cuidado-qualidade de vida.
Mesmo sem referência explícita ao direito à saúde, cuja construção emerge com a modernidade (DALLARI, 1988), pode-se constatar que desde a Antigüidade, antes do desenvolvimento do pensamento médico, houve, no geral, um reconhecimento social da importância dessas ações e que o enfrentamento dos problemas como questões do Poder Público foi se dando com base no uso de leis que, ao serem estabelecidas como mecanismo disciplinador da vida em sociedade, iam impondo medidas de controle mesmo não existindo conhecimento elaborado do modo como esses objetos se relacionavam com as doenças. Os mais antigos códigos – o de Hamurabi, o de Manu e o Antigo Testamento – abrigam normas sobre a saúde e sanções para os casos de falta de cumprimento. A intensificação dessas práticas se deu com o
avanço das forças produtivas e o incremento da função regulatória, que acompanhou a ampliação da produção de bens e serviços de interesse da saúde, vindo a ocorrer diferenciação em termos institucionais-organizativos com o crescimento e diversificação da produção e maior complexidade na divisão social do trabalho (COSTA, 1999).
Os povos antigos manifestavam preocupações com a prática médica e a possibilidade de exorbitância do poder do médico. Preocupavam-se com o estado de conservação dos medicamentos e alimentos e também com a possibilidade de fraudes e falsificações. Alguns exemplos são ilustrativos: achados arqueológicos demonstram que 16 séculos a.C. já existia habilidade em compor drogas, identificando-se seu amplo uso e a existência de cuidados não apenas com o emprego, mas também com a conservação e o prazo de validade. Na Índia, 300 anos antes de Cristo, foi editada uma lei proibindo a adulteração de cereais, medicamentos e até perfumes (!) (MCKREY, 1980). Em 1202, na Inglaterra, o rei John proclamou a primeira legislação sobre alimentos, proibindo a adulteração do pão com feijões e “outros ingredientes” como grãos de terra. Há relatos da realização de apreensões para a retirada de alimentos estragados do comércio, com base em lei que fixava multas para a exposição à venda de peixes deteriorados. Outras leis da época igualavam as ilicitudes – como a venda de animais doentes – a crimes passíveis de severas sanções. Em 1248, foi decretada a inspeção sanitária prévia de animais destinados ao abate para o consumo humano (MCKREY, 1980).
Na época do imperador germânico Frederico II (1220-1250), foram estabelecidas medidas consideradas importantes para proteger a coletividade de eventuais agravos resultantes da má prática médica, instituindo-se padrões de educação médica e exigência de exames do candidato ao exercício da Medicina pelos mestres de Salerno, na presença de representantes estatais. Desse modo, em Salerno, onde foi criada a primeira escola de Medicina do mundo ocidental, teve início a legitimação do médico pelo poder oficial. Um decreto imperial de 1224 proibiu o médico de praticar a medicina sem licença prévia e colocou as farmácias sob controle estatal, assinalando, pela primeira vez na história européia, a imposição de uma regulamentação estrita da prática médica mediante lei. As medidas de controle sanitário impostas em Salerno disseminaram-se para outros países europeus (SIGERIST, 1974), considerando-se esse decreto uma das primeiras medidas efetivas de controle dos medicamentos, pois instituiu a obrigatoriedade da inspeção de rotina nos medicamentos preparados pelos boticários (BARROS, 1992). Por volta do século XII, deu-se, no Ocidente, a separação das duas artes, da Medicina e da Farmácia, ocorrendo também a separação entre médicos e cirurgiões com o estabelecimento de gradação em termos de importância social entre os três ofícios na arte de curar (SIGERIST, 1974).
Com o crescimento do comércio, práticas de controle sanitário adquiriam importância nas praças e seus mercados com base numa crença difusa de que perigosas formas de doença poderiam surgir e se disseminar rapidamente dos locais onde se vendiam alimentos, notadamente se estivessem estragados. Há relatos de regras de limpeza e um tipo de policiamento para evitar a venda de gêneros deteriorados, com exposição em separado de alimentos suspeitos de deterioração para a venda apenas a estrangeiros. Visava-se proteger o consumidor do próprio lugar, pois no mundo medieval a noção de proteção do consumidor era restrita apenas aos consumidores autóctones, deixando-se os demais a descoberto, para os quais vigorava a lei do caveat emptor, isto é o “comprador que se cuide” (ROSEN, 1994). A crescente preocupação com essas práticas provavelmente se dava não apenas para evitar danos à saúde, mas também por interesses no âmbito do direito nas trocas comerciais. ANDERSON (1984) refere que, nas cidades medievais, o comércio era muito significativo e que, junto desse
crescimento, desenvolvia-se, de forma espontânea, um direito comercial considerado bastante avançado.
A idéia de contágio se fortaleceu na Idade Média fornecendo as bases para o isolamento de doentes e a quarentena, dando início ao desenvolvimento da Vigilância Epidemiológica e, com isto, o ramo da Vigilância Sanitária de Portos, no futuro também de aeroportos e fronteiras. Em Veneza, o mais importante porto da Europa para a entrada das mercadorias vindas do Oriente, ocorreram as primeiras medidas para evitar a introdução da peste. A partir de 1348, teve início o desenvolvimento do sistema de quarentena em Veneza e outras cidades, instituindo-se rigorosa inspeção das embarcações e de suas cargas em épocas epidêmicas. No final da Idade Média, todos os países da Europa dispunham de um Regulamento da Quarentena, uma espécie de determinação de urgência para os momentos de epidemia, o que implicava em rigoroso sistema de vigilância que dividia e esquadrinhava o espaço urbano, com registro centralizado do controle minucioso dos vivos e dos mortos (FOUCAULT, 1983). Para alegria dos comerciantes, que os consideram um entrave ao comércio, os Regulamentos da Quarentena eram postos em vigência praticamente apenas nos períodos epidêmicos, sendo relaxados e, até mesmo, suprimidos ao ceder das epidemias.
Gradualmente as estações quarentenárias espalharam-se de Veneza para outras cidades e países, até o estabelecimento de regras sanitárias gerais, cinco séculos depois, quando a diminuição dos obstáculos ao tráfego comercial internacional tornou- se imperiosa, determinando, em meados do século XIX, quando ocorreu a Primeira Conferência Internacional, o início de uma cooperação internacional no campo da saúde, conceito que deu lugar à legislação sanitária internacional (FONSECA, 1989).
A Idade Média tinha seus “hospitais” que, embora prestassem cuidados aos doentes pobres, não eram exatamente instituições médicas e sim de assistência espiritual e social. O processo de diferenciação rumo à conformação atual teve início com as mudanças que se instalavam no mundo europeu a partir do século XVI, quando da irrupção do capitalismo comercial e depois do capitalismo manufatureiro (SINGER e col., 1978). Quando o hospital adquiriu importância como local de assistência à saúde para indivíduos de outras classes sociais, apareceram os cuidados com visitas e inspeções médicas, visando transformar suas condições sanitárias, que eram deploráveis (FOUCAULT, 1993). À idéia do hospital como instrumento de cura juntou-se a concepção de que deviam ser locais para o estudo e o ensino da medicina (ROSEN, 1994), criando as bases conceituais para proveitosa articulação da expansão capitalista no campo da saúde dois séculos depois.
Na Renascença, múltiplas práticas de cura ressurgiam por toda a Europa, por diversificados praticantes precursores do que seria mais tarde conhecido por ortopedistas, quiropráticos, cirurgiões, boticários, curandeiros etc, como alternativa leiga de cuidados de saúde. Simultânea à opção da burguesia nascente pela medicina praticada pelos médicos da nobreza, em conformidade com o contexto das alianças políticas com a aristocracia (ROBERTO Machado, 1984; ROSEN, 1994), formavam-se as bases de uma concepção de charlatanismo que iria operar a negação de todas as outras formas de intervenção sobre a doença e sobre o saber acumulado de culturas milenares do Oriente. Deste modo, à medida que se estabeleceu a chamada medicina científica, também se firmou o combate a todas as outras formas de cuidado, como charlatanismo, ainda que o Estado Moderno fosse incapaz de prestar assistência à saúde a toda a população.
Com a instauração da nova ordem econômica e social a partir dos meados do século XVI, emergiam novas filosofias, tornando-se hegemônica a filosofia
política absolutista. O período assinalava a constituição do Estado moderno e, com ele, a especificação dos conceitos de Estado, Governo, Nação e Povo (BRAGA e col., 1986). O absolutismo constituiu o primeiro sistema estatal internacional moderno, cujas monarquias introduziram o exército permanente, o sistema fiscal nacional, a codificação do direito e os princípios do mercado unificado (ANDERSON, 1984).
Na vigência do mercantilismo, todas as nações européias manifestavam preocupações com o estado de saúde de suas populações, pois a doutrina mercantilista via a população como o recurso mais importante do Estado, porquanto o trabalho passava a ser considerado como elemento principal na geração da riqueza. Nesse contexto, surgiram as práticas estatísticas, que visavam calcular a força ativa da população, vindo a se constituir, no território germânico, a formulação de algo mais complexo e abrangente de intervenção do Estado para melhoria da saúde da população concebida como de responsabilidade do Estado. Emergiu o conceito de política nacional de saúde, sendo chamado pela primeira vez de política médica de um Estado. Com o aparecimento da noção de polícia surgiu o seu correspondente polícia médica, cuja idéia era a de criação de uma política médica pelos governos a ser efetivada pela regulação administrativa (FOUCAULT, 1993, ROSEN, 1994).
A concepção mercantilista alemã de saúde pública foi sistematizada e posta em prática com a noção de polícia médica no final do século XVIII e início do seguinte, disseminando-se para além das fronteiras alemãs. A idéia de Código Sanitário surgiu nessa época (ROSEN, 1994). Assim, quando do início da sistematização das questões referentes à higiene individual e coletiva no século XVIII, ações hoje denominadas de Vigilância Sanitária, como parte do conjunto de ações da Saúde Pública, assumiam o caráter de polícia médica ou de polícia sanitária, carregando um “defeito” do seu formulador – Peter Frank – referido (ROSEN, 1994) como uma “excessiva confiança na regulação legal”, uma perigosa herança para o novo mundo em expansão, gerido pela lógica do lucro e da produção, sempre ampliada, de objetos de regulação.
Opondo-se ao absolutismo, as revoluções burguesas apropriaram-se do poder político, criando e consolidando o Estado liberal, fundado em nova doutrina segundo a qual deveria exercer o mínimo de interferência na vida social. Mas, se inicialmente produziu grandes benefícios de natureza econômica e político-jurídica, também produziu as condições de sua própria superação. Desse modo, a crescente injustiça social que acompanhava os desdobramentos do liberalismo econômico cedeu lugar ao Estado intervencionista (DALLARI, 1994).
A intervenção estatal sobre a questão da saúde das populações configurou tipos diferenciados de medicina de Estado quando a Medicina Social assumiu pelo menos três direções (FOUCAULT, 1993), podendo-se verificar que o campo da Vigilância Sanitária bebe nas três fontes: a medicina de Estado que se desenvolveu mais especificamente na Alemanha, de onde se originou o conceito de polícia médica e, com ele, a sistematização das questões de saúde sob a administração do Estado. A medicina urbana, que se desenvolveu particularmente na França, no final do século XVIII e que deu origem à noção de salubridade e, com ela, a organização do ambiente urbano em tudo que poderia relacionar-se com as doenças. E a chamada medicina da força de trabalho, que sem excluir as demais e tendo incorporado o assistencialismo, desenvolveu-se na Inglaterra, onde mais rapidamente floresceu o modo de produção capitalista (FOUCAULT, 1993).
Esta vertente serviu de base para nova concepção de controle sanitário com estruturação de complexo sistema autoritário de controle da população, que abrangia assistência e controle médico, como estratégia de encaminhamento do
problema político da burguesia, que transpunha para a legislação médica mecanismos para garantir sua segurança – sanitária e política. Nesse contexto, o controle sanitário tornou-se parte da vigilância policial (FOUCAULT, 1993; SINGER [et alii], 1977), com amplos poderes para interferir nos fatores considerados adversos à saúde pública. A preservação da saúde pública e da ordem pública deveriam responder a necessidades provenientes do mesmo fenômeno de crescente socialização da vida urbana (SINGER e col., 1979, ROSEN, 1994).
A nova complexidade de problemas sociais e sanitários que emergia do deslocamento do centro da vida social e econômica para as cidades e do estabelecimento do mercado de trabalho despertava o interesse de investigadores pelo estudo da influência da pobreza, da ocupação e outros fatores na saúde da população, com resultados que reforçavam idéias de reformas sociais. Foram promulgadas muitas leis do campo da Saúde Pública, trazendo-se outros objetos para seu campo de ação, a exemplo das bebidas alcoólicas. Na Inglaterra, a “Campanha do Gim”, segundo ROSEN (1994), constituiu uma espécie de agitação em defesa da Saúde Pública, culminando, em 1751, em legislação que conferiu aos magistrados o controle do licenciamento das bebidas e do respectivo teor alcoólico. Com o desenvolvimento da bacteriologia, o saber adquiriu notável importância para o convencimento da necessidade de novas práticas e fundamento para a decretação de extensa legislação sanitária (SINGER [et alii], 1979; ROSEN, 1994), em consonância com o Estado de Direito e com um dos princípios do Direito que emergiu com o capitalismo – o princípio da legalidade (COELHO, 1992).
Com o acelerado crescimento da produção, do mercado e do consumo na Revolução Industrial, emergiu uma nova configuração social, a sociedade complexa. Por um lado, deu-se a afirmação do individualismo, da liberdade e dos direitos, quando um conjunto de valores ideológicos e simbólicos transformavam o indivíduo no centro desta sociedade, onde os indivíduos, como “trabalhadores livres”, deveriam assumir novas posições e novos deveres no universo do trabalho. Por outro lado, a par dos processos de individuação e de fortalecimento do mercado, também iam-se desenvolvendo, como contrapartida, fortes processos de coletivização e ampliação do espaço público, dando lugar ao surgimento de intervenções e controles de natureza pública, pela necessidade de ações coletivamente coordenadas para evitar riscos e perdas socialmente relevantes como também para a obtenção de “bens públicos”. É imperioso notar que, à medida que as funções sociais vão se tornando cada vez mais diferenciadas e especializadas, também se tornam interdependentes, exigindo comportamentos mais estáveis, previsíveis, regulados, para que as ameaças, efeitos externos ou riscos não se difundam à toda coletividade. Na sociedade contemporânea, vai-se dando não só a ampliação das funções do Estado e complexificação do seu aparato interventor quanto a multiplicidade de atores sociais que se mobilizam à medida da sensibilização e consciência do movimento social (BODSTEIN, 2000).
Percebe-se que a constituição do campo da Vigilância Sanitária como subsetor específico da Saúde Pública se dá em razão de necessidades decorrentes da ampliação da produção de interesse da saúde à medida que a tarefa regulatória torna-se mais complexa, tanto do ponto de vista quantitativo – especialmente por envolver grande diversidade e quantidade de produtos e tecnologias médicas – quanto do ponto de vista qualitativo, por referir-se predominantemente à regulação do próprio poder econômico.
Na atualidade, as sociedades experimentam, em todo o mundo, profundas e aceleradas mudanças que apresentam novos desafios para o setor saúde: as necessidades em saúde se ampliam em decorrência de um conjunto de interações de processos de natureza econômica, social, cultural, política e científico-tecnológica, que
não têm sido capazes de operar repercussões positivas na saúde e na qualidade de vida de amplos contingentes populacionais. Num contexto de políticas sociais restritivas em razão do projeto neoliberal que assola o mundo, desvanece-se o ideal “Saúde para todos no ano 2000” proclamado pela Organização Mundial de Saúde no final da década de setenta e emerge uma consciência acerca da crise atual da Saúde Pública entendida como a “incapacidade da maioria das sociedades para promover e proteger sua saúde à medida que as circunstâncias históricas requerem” (OPS, 1992).
No Brasil a Saúde Pública sempre esteve em crise. Não é por acaso que, somente no final da penúltima década do século passado, no movimento pela democratização do país e pela Reforma Sanitária, a saúde foi reconhecida como direito social firmado na Constituição. O estudo da questão saúde no país e das políticas de saúde formuladas nos diversos períodos do seu desenvolvimento revela a manutenção de prioridade à assistência médica, com poucas referências ao conjunto de ações do âmbito da proteção da saúde. Tal prioridade expressa o pensamento sanitário dominante que se mantém apegado no atendimento à doença tendo a assistência médica como remédio, como também revela a negação de assistência a grande parte da população que ainda enfrenta luta para conquistar esse direito. A ausência da temática da vigilância sanitária também revela o modo de pensar e agir em saúde, que não incorpora os fatores de risco e os determinantes dos modos de adoecer e morrer, tendo-se uma percepção quase sempre positiva das tecnologias e intervenções médicas. Desses entrelaçamentos, emana uma descaracterização da importância da vigilância sanitária, cujas ações fazem parte do processo civilizatório e adquirem significância cada vez maior com a complexidade da ordem econômica e social contemporânea (COSTA, 1999).
O modelo institucional de Vigilância Sanitária desenvolvido no país manteve-se isolado das demais ações de saúde e de ações de outros âmbitos setoriais com os quais tem interface, além de ser pouco permeável aos movimentos sociais. A atuação calcada no poder de polícia, perceptível na ação fiscalizatória, mesmo insuficientemente exercida, produziu um viés que se manifesta numa concepção de Vigilância Sanitária ainda dominante que a reduz ao próprio poder de polícia, expressando-se na assimilação dessas práticas sanitárias limitadas à fiscalização e à função normatizadora. Tal redução acabou gerando certa rejeição – até mesmo no âmbito da saúde – a esse aspecto da função pública e em simplificação do longo processo histórico de construção do objeto da Vigilância Sanitária, como também não