Para a maioria das pessoas com transtorno esquizofreniforme que por fim recebem um diagnós- tico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, as consequências funcionais são semelhantes às destes transtornos. A maioria das pessoas tem disfunção em várias áreas do funcionamento diário, como escola ou trabalho, relações interpessoais e autocuidado. Indivíduos que se recupe- ram do transtorno esquizofreniforme têm melhor evolução funcional.
Diagnóstico Diferencial
Outros transtornos mentais e condições médicas. Uma ampla variedade de transtornos
mentais e condições médicas pode se manifestar com sintomas psicóticos que precisam ser leva- dos em consideração no diagnóstico diferencial de transtorno esquizofreniforme, como transtor- no psicótico devido a outra condição médica ou seu tratamento; delirium ou transtorno neurocog- nitivo maior; transtorno psicótico induzido por substância/medicamento ou delirium; transtorno
depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas; transtorno esquizoafetivo; ou- tro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado ou transtorno bipolar e transtorno relacionado não especificado; transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características catatônicas; esquizofrenia; transtorno psicótico breve; transtorno delirante; outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado; transtornos da personalidade esqui- zotípica, esquizoide ou paranoide; transtorno do espectro autista; transtornos que se apresentam na infância com discurso desorganizado; transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; trans- torno obsessivo-compulsivo; transtorno de estresse pós-traumático; e lesão cerebral traumática.
Uma vez que os critérios diagnósticos para transtorno esquizofreniforme e esquizofrenia diferem principalmente na duração da doença, a discussão do diagnóstico diferencial de esqui- zofrenia aplica-se também ao transtorno esquizofreniforme.
Transtorno psicótico breve. O transtorno esquizofreniforme difere em relação à duração do
transtorno psicótico breve, que dura menos de um mês.
Esquizofrenia
Critérios Diagnósticos
295.90 (F20.9)
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios. 2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funciona- mento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações inter- pessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóti- cas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomi- tantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sinto- mas da fase ativa, sua duração total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença. E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Especificar se:
Os especificadores de curso a seguir devem somente ser usados após um ano de duração do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios de curso diagnóstico.
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtor-
no atende aos sintomas diagnósticos definidos e ao critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são satisfeitos os critérios de sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de
tempo durante o qual é mantida uma melhora após um episódio anterior e em que os crité- rios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período
de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específi- cos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser de-
terminados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remis- são e pelo menos uma recaída).
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios de sintomas diagnósticos do transtorno
permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado
Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental,
p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associada a
esquizofrenia para indicar a presença de catatonia comórbida. Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anor- mal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presen- te) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de esquizofrenia pode ser feito sem a utilização desse especificador de
gravidade.
Características Diagnósticas
Os sintomas característicos da esquizofrenia envolvem uma gama de disfunções cognitivas, com- portamentais e emocionais, mas nenhum sintoma é patognomônico do transtorno. O diagnóstico envolve o reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados a um funcionamento profissional ou social prejudicado. Indivíduos com o transtorno apresentarão variações substanciais na maior parte das características, uma vez que a esquizofrenia é uma síndrome clínica heterogênea.
Pelo menos dois sintomas do Critério A devem estar presentes durante parte significativa do tempo em um mês ou mais. Pelo menos um desses sintomas deve ser a presença clara de delírios (Critério A1), alucinações (Critério A2) ou discurso desorganizado (Critério A3). Comportamen- to grosseiramente desorganizado ou catatônico (Critério A4) e sintomas negativos (Critério A5) podem também estar presentes. Nas situações em que ocorre remissão dos sintomas da fase ativa em um mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda é satisfeito se o médico avalia que eles teriam persistido na ausência de tratamento.
A esquizofrenia envolve prejuízo em uma ou mais das principais áreas do funcionamento (Cri- tério B). Se a perturbação iniciar na infância ou na adolescência, o nível esperado de funcionamento não é alcançado. A comparação do indivíduo com os irmãos não afetados pode ajudar. A disfunção persiste por período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser um resultado direto de uma única característica. A avolia (i.e., disposição reduzida para manter comportamento voltado a metas; Critério A5) está ligada à disfunção social descrita no Critério B. Há também fortes evi-
dências de relação entre prejuízo cognitivo (ver a seção “Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico” para esse transtorno) e prejuízo funcional em indivíduos com esquizofrenia.
Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo menos seis me- ses (Critério C). Sintomas prodrômicos costumam anteceder a fase ativa, e os sintomas residuais podem segui-la, caracterizados por formas leves ou em níveis subclínicos de alucinações ou delírios. Os indivíduos podem manifestar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não sejam de proporções delirantes (p. ex., ideias de referência ou pensamento mágico); podem ter experiências perceptivas raras (p. ex., sentir a presença de uma pessoa invisível); seu discurso pode ser, em geral, compreensível, porém vago; seu comportamento pode ser incomum, mas não grosseiramente desor- ganizado (p. ex., murmurar em público). Sintomas negativos são comuns nas fases prodrômica e resi- dual, podendo ser graves. Indivíduos que eram socialmente ativos podem ficar retraídos em relação a rotinas anteriores. Esses comportamentos são frequentemente o primeiro sinal de um transtorno.
Sintomas de humor e episódios completos de humor são comuns na esquizofrenia e podem ocor- rer concomitantemente com a sintomatologia da fase ativa. Porém, como diferença do transtorno do humor psicótico, um diagnóstico de esquizofrenia exige a presença de delírios ou alucinações na au- sência de episódios de humor. Além disso, episódios de humor, tomados em sua totalidade, devem es- tar presentes por somente uma parte mínima da duração total do período ativo e residual da doença.
Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avalia- ção dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é crucial para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Indivíduos com esquizofrenia podem exibir afeto inadequado (p. ex., rir na ausência de um estí- mulo apropriado); humor disfórico que pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva; padrão de sono perturbado (p. ex., sono durante o dia e atividade durante a noite); e falta de interesse em alimentar-se ou recusa da comida. Despersonalização, desrealização e preocupações somáticas podem ocorrer e por vezes atingem proporções delirantes. Ansiedade e fobias são comuns. Déficits cognitivos na esquizofrenia são comuns e fortemente associados a prejuízos profissionais e funcionais. Esses déficits podem incluir diminuições na memória declarativa, na memória de trabalho, na função da linguagem e em outras funções executivas, bem como velo- cidade de processamento mais lenta. Anormalidades no processamento sensorial e na capacida- de inibitória, bem como redução na atenção, são também encontradas. Alguns indivíduos com esquizofrenia mostram déficits na cognição social, incluindo déficits na capacidade de inferir as intenções dos outros (teoria da mente), podendo atender a eventos ou estímulos irrelevantes e depois interpretá-los como significativos, talvez levando à geração de delírios explanatórios. Esses prejuízos costumam persistir durante a remissão dos sintomas.
Alguns indivíduos com psicose podem carecer de insight ou consciência de seu transtorno (i.e., anosognosia). Essa falta de insight inclui não perceber os sintomas de esquizofrenia, podendo estar presente em todo o curso da doença. Não perceber a doença costuma ser um sintoma da própria es- quizofrenia em vez de uma estratégia de enfrentamento. É comparável à falta de percepção de défi- cits neurológicos após dano cerebral, chamada de anosognosia. Esse sintoma é o mais comum preditor de não adesão ao tratamento e prevê elevadas taxas de recaída, aumento no número de tratamentos involuntários, funcionamento psicossocial mais pobre, agressão e um curso mais pobre da doença.
Hostilidade e agressão podem estar associadas a esquizofrenia, embora agressão espontânea ou aleatória não seja comum. A agressão é mais frequente em indivíduos do sexo masculino mais jovens e em pessoas com história anterior de violência, não adesão ao tratamento, abuso de subs- tância e impulsividade. Deve-se observar que a grande maioria das pessoas com esquizofrenia não é agressiva, sendo, com mais frequência, mais vitimizada que aquelas na população em geral.
Atualmente não há exames laboratoriais, radiológicos ou testes psicométricos para o transtorno. As diferenças são claras em múltiplas regiões do cérebro entre grupos de pessoas saudáveis e pes- soas com esquizofrenia, incluindo evidências de estudos por neuroimagem, neuropatologia e neuro-
fisiologia. Diferenças ficam também evidentes na arquitetura celular, na conectividade da substância branca e no volume da substância cinzenta em uma variedade de regiões, como os córtices pré- -frontal e temporal. É observada redução no volume cerebral total, bem como aumento da redução de volume com o envelhecimento. Reduções do volume cerebral com o envelhecimento são mais pronunciadas em pessoas com esquizofrenia do que em indivíduos saudáveis. Por fim, pessoas com a doença parecem diferir daquelas sem o transtorno em índices eletrofisiológicos e de eye-tracking.
Sinais neurológicos leves em indivíduos com esquizofrenia incluem prejuízos na coorde- nação motora, na integração sensorial e no sequenciamento motor de movimentos complexos, confusão esquerda-direita e desinibição de movimentos associados. Além disso, podem ocorrer anomalias físicas leves da face e dos membros.
Prevalência
A prevalência da esquizofrenia ao longo da vida parece ser de 0,3 a 0,7%, embora haja relato de variação por raça/etnia entre países e por origem geográfica para imigrantes e filhos de imi- grantes. A proporção entre os sexos difere em amostras e populações: por exemplo, ênfase em sintomas negativos e duração maior do transtorno (associada a pior prognóstico) demonstram taxas mais elevadas de incidência nos indivíduos do sexo masculino, ao passo que definições que possibilitam a inclusão de mais sintomas de humor e apresentações breves (associadas a melhor prognóstico) demonstram riscos equivalentes para ambos os sexos.
Desenvolvimento e Curso
As características psicóticas da esquizofrenia costumam surgir entre o fim da adolescência e meados dos 30 anos; início antes da adolescência é raro. A idade de pico do início do primeiro episódio psicótico é entre o início e a metade da faixa dos 20 anos para o sexo masculino e fim dos 20 anos para o feminino. O início pode ser abrupto ou insidioso, mas a maioria dos indiví- duos manifesta um desenvolvimento lento e gradativo de uma variedade de sinais e sintomas clinicamente importantes. Metade dessas pessoas queixa-se de sintomas depressivos. Idade mais precoce de início é tradicionalmente vista como preditor de pior prognóstico. O efeito da idade de início do transtorno, todavia, possivelmente tem relação com o gênero, com os indivíduos do sexo masculino apresentando adaptação pré-mórbida pior, rendimento escolar mais baixo, sinto- mas negativos e prejuízo cognitivo mais proeminentes, além de, em geral, terem um prognóstico pior. Prejuízo cognitivo é comum, e alterações na cognição estão presentes durante o desenvol- vimento, antecedendo o aparecimento de psicose e assumindo a forma de prejuízos cognitivos estáveis na vida adulta. Prejuízos cognitivos podem persistir quando outros sintomas estão em remissão, contribuindo para a incapacidade relacionada à doença.
Os elementos preditivos do curso e da evolução permanecem, em grande parte, sem expli- cação, e curso e evolução podem não ser preditos de maneira confiável. O curso parece favorável em cerca de 20% das pessoas com esquizofrenia, e um número pequeno de indivíduos é referido como tendo obtido recuperação completa. A maioria dos indivíduos com esquizofrenia, entretan- to, ainda necessita de apoio formal ou informal na vida cotidiana. Muitos permanecem cronica- mente doentes, com exacerbações e remissões de sintomas da fase ativa, ao passo que outros têm um curso com deterioração progressiva.
Os sintomas psicóticos tendem a diminuir ao longo da vida, talvez em associação ao declínio normal na atividade dopaminérgica relacionada ao envelhecimento. Os sintomas negativos têm relação mais íntima com o prognóstico do que os positivos, tendendo a ser mais persistentes. Além disso, déficits cognitivos associados à doença podem não melhorar ao longo do seu curso.
As características essenciais da esquizofrenia tendem a ser as mesmas na infância, ainda que seja mais difícil fazer o diagnóstico. Nas crianças, delírios e alucinações podem ser menos elabo- rados do que nos adultos, e alucinações visuais são mais comuns, devendo ser diferenciadas dos jogos de fantasia normais. Discurso desorganizado ocorre em muitos transtornos que começam
na infância (p. ex., transtorno do espectro autista), da mesma forma que comportamento desor- ganizado (p. ex., transtorno de déficit de atenção/hiperatividade). Esses sintomas não devem ser atribuídos à esquizofrenia sem a devida consideração dos transtornos mais comuns na infância. Casos com início na infância tendem a se assemelhar a casos com evolução ruim em adultos, com início gradual e sintomas negativos proeminentes. Crianças que mais tarde recebem o diagnóstico de esquizofrenia são mais propensas a ter sofrido perturbações e psicopatologia emocionais e/ou comportamentais não especificadas, alterações intelectuais e na linguagem e atrasos motores sutis.
Casos com início tardio (i.e., após os 40 anos de idade) são mais comuns nas mulheres, que podem ter casado. Frequentemente, o curso caracteriza-se por predominância de sintomas psi- cóticos com preservação do afeto e do funcionamento social. Esses casos de início tardio podem satisfazer os critérios diagnósticos para esquizofrenia, mas ainda não está claro se essa é a mesma condição da esquizofrenia diagnosticada antes da meia-idade (p. ex., antes dos 55 anos).
Fatores de Risco e Prognóstico
Ambientais. A estação do ano no nascimento é associada à incidência da esquizofrenia, in-
cluindo fim do inverno/início da primavera em alguns locais e verão para a forma da doença com déficits. A incidência de esquizofrenia e transtornos relacionados é mais alta em crianças que crescem em ambiente urbano e em alguns grupos étnicos minoritários.
Genéticos e fisiológicos. Existe forte contribuição dos fatores genéticos na determinação do
risco para esquizofrenia, embora a maioria dos indivíduos com diagnóstico do transtorno não tenha história familiar de psicose. Essa tendência é atribuída a um espectro de alelos de risco, comuns e raros, com cada um contribuindo somente com uma pequena parcela para a variância total da população. Os alelos de risco identificados até agora são também associados a outros transtornos mentais, incluindo transtorno bipolar, depressão e transtorno do espectro autista.
Complicações na gestação e no nascimento, com hipoxia, e idade avançada dos pais estão as- sociadas a maior risco de esquizofrenia para o feto. Além disso, outras adversidades no pré-natal e no perinatal, incluindo estresse, infecções, desnutrição, diabetes materno e outras condições médicas, têm ligação com a esquizofrenia. A grande maioria dos bebês com esses fatores de risco, entretanto, não desenvolve a doença.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Fatores socioeconômicos e culturais devem ser considerados, em especial quando o indivíduo e o clínico não têm os mesmos antecedentes culturais e socioeconômicos. Ideias que parecem delirantes em uma cultura (p. ex., bruxaria) podem ser comuns em outra. Em algumas culturas, alucinações visuais e auditivas com conteúdo religioso (p. ex., ouvir a voz de Deus) são elemen- tos normais das experiências religiosas. Além disso, a avaliação do discurso desorganizado pode ser difícil devido a variações linguísticas em estilos narrativos nas várias culturas. A avaliação do afeto demanda sensibilidade a diferenças em estilos de expressão emocional, contato visual e linguagem corporal, elementos que variam entre culturas. Se a avaliação é feita em um idioma diferente da língua materna do indivíduo, deve-se ter cuidado para garantir que a alogia não te- nha relação com barreiras linguísticas. Em algumas culturas, o sofrimento pode assumir a forma de alucinações ou pseudoalucinações e ideias supervalorizadas que podem se apresentar clinica- mente similares à psicose verdadeira, mas são normais ao subgrupo do paciente.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
Numerosas características distinguem a expressão clínica da esquizofrenia em indivíduos do sexo feminino e em indivíduos do sexo masculino. A incidência geral da doença tende a ser um pouco inferior no sexo feminino, especialmente entre os casos tratados. A idade do aparecimento é mais tardia nas mulheres, com um segundo pico na meia-idade, conforme descrito anteriormente (ver
a seção “Desenvolvimento e Curso” para esse transtorno). Os sintomas tendem a ser mais carre- gados de afeto no sexo feminino, havendo mais sintomas psicóticos, bem como uma propensão maior para a piora destes mais tarde na vida.
Outras diferenças incluem menor frequência de sintomas negativos e desorganização. Por fim, o funcionamento social tende a permanecer mais bem preservado em indivíduos do sexo feminino. Existem, porém, exceções frequentes a essas explicações gerais.