A. Tiques motores ou vocais únicos ou múltiplos estão presentes durante o quadro, embora não ambos.
B. Os tiques podem aumentar e diminuir em frequência, mas persistiram por mais de um ano desde o início do primeiro tique.
C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette. Especificar se:
Apenas com tiques motores Apenas com tiques vocais
Transtorno de Tique Transitório
307.21 (F95.0)
A. Tiques motores e/ou vocais, únicos ou múltiplos.
B. Os tiques estiveram presentes por pelo menos um ano desde o início do primeiro tique. C. O início ocorre antes dos 18 anos de idade.
D. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., cocaína) ou a outra condição médica (p. ex., doença de Huntington, encefalite pós-viral).
E. Jamais foram preenchidos critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Especificadores
O especificador “apenas com tiques motores” ou “apenas com tiques vocais” é exigido somente no caso de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico).
Características Diagnósticas
Os transtornos de tique incluem quatro categorias diagnósticas: transtorno de Tourette, transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico), transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O diagnóstico para qualquer transtorno de tique baseia-se na presença de tiques motores e/ou vocais (Critério A), na duração dos sintomas dos tiques (Critério B), na idade de início (Critério C) e na ausência de qualquer causa conhecida, como outra condição médica ou uso de substância (Critério D). Os transtornos de tique são hierárquicos em ordem (i.e., transtorno de Tourette, seguido de transtorno de tique motor ou vocal persistente [crô- nico], seguido de transtorno de tique transitório, seguido de outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado), de modo que, uma vez diagnosticado um transtorno de tique em um nível hierárquico, um diagnóstico hierarquicamente inferior não pode ser feito (Critério E).
Os tiques são movimentos motores ou vocalizações súbitos, rápidos, recorrentes e não rit- mados. Um indivíduo pode ter vários sintomas de tique ao longo do tempo, mas em qualquer momento o repertório de tiques retorna de uma maneira característica. Embora os tiques possam incluir praticamente qualquer grupo muscular ou vocalização, alguns sintomas de tiques, como piscar os olhos ou limpar a garganta, são comuns entre grupos de pacientes. Os tiques costumam ser vivenciados como involuntários, mas podem ser voluntariamente suprimidos por períodos de tempo variáveis.
Os tiques podem ser simples ou complexos. Tiques motores simples têm duração breve (i.e., milissegundos) e podem incluir piscar os olhos, encolher os ombros e estender extremidades. Tiques vocálicos simples incluem limpar a garganta, fungar e produzir sons guturais, frequente- mente causados pela contração do diafragma ou dos músculos da orofaringe. Tiques motores com- plexos costumam durar mais tempo (i.e., segundos) e com frequência incluem uma combinação de tiques simples, como viradas simultâneas da cabeça e encolhimento dos ombros. Os tiques complexos podem parecer ter uma finalidade, como um gesto sexual ou obsceno lembrando tique (copropraxia) ou imitação dos movimentos de outra pessoa semelhante a tique (ecopraxia). De forma semelhante, tiques vocais complexos incluem repetição dos próprios sons ou palavras (palilalia), repetição da última palavra ou frase ouvida (ecolalia) ou enunciação de palavras social- mente inaceitáveis, incluindo obscenidades ou calúnias étnicas, raciais ou religiosas (coprolalia). De modo importante, a coprolalia é uma enunciação abrupta de um ganido ou grunhido, sem a prosódia de uma fala inapropriada similar observada nas interações humanas.
A presença de tiques motores e/ou vocais varia entre os quatro transtornos de tique (Critério A). No caso do transtorno de Tourette, devem estar presentes tiques motores e tiques vocais, ao passo que no transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) estão presentes apenas tiques motores ou apenas tiques vocais. No caso do transtorno de tique transitório, podem estar presentes tiques motores e/ou vocais. Em outro transtorno de tique especificado e em transtorno de tique não especificado, os sintomas de transtornos do movimento são mais bem caracterizados como tiques, embora sejam atípicos na apresentação ou na idade de início ou tenham etiologia conhecida.
O critério de duração de pelo menos um ano (Critério B) garante que pessoas diagnosticadas com transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) tenham tido sintomas persistentes. Os tiques aumentam e diminuem em gravidade, e algumas pessoas podem ter períodos livres de tiques durante semanas e até meses; porém, um indivíduo que teve sintomas de tiques por mais de um ano, desde o início do primeiro tique, seria considerado portador de sintomas persistentes, independentemente da duração dos períodos livres de tique. No caso de indivíduos com tiques motores e/ou vocais por menos de um ano desde o início do primeiro tique, um diagnóstico provisório de transtorno de tique pode ser considerado. Não há especificação de duração para outro transtorno de tique especificado e transtorno de tique não especificado. O início dos tiques deve ocorrer antes dos 18 anos de idade (Critério C). Transtornos de tique tipicamente começam no período pré-puberal, com média de idade de início entre 4 e 6
anos e com a incidência de novos casos de transtornos de tique reduzindo na adolescência. O sur- gimento de sintomas de tique na idade adulta é muito raro e está frequentemente associado a ex- posição a drogas (p. ex., uso excessivo de cocaína) ou é resultado de uma lesão ao sistema nervoso central (p. ex., encefalite pós-viral). Embora o aparecimento de tiques seja raro em adolescentes e adultos, não é incomum que estes se apresentem para uma avaliação diagnóstica inicial e, quando cuidadosamente avaliados, relatem história de sintomas mais leves com início na infância. O sur- gimento de movimentos anormais sugestivos de tiques fora da faixa etária habitual deve levar à avaliação de outros transtornos do movimento ou de etiologias específicas.
Sintomas de tique não podem ser atribuídos a efeitos fisiológicos de alguma substância ou a outra condição médica (Critério D). Havendo evidências sólidas resultantes de história, exame físico e/ou achados laboratoriais sugestivas de uma causa plausível, proximal e provável de transtorno de tique, um diagnóstico de outro transtorno de tique especificado deve ser usado.
O preenchimento anterior de critérios diagnósticos para transtorno de Tourette impede a possibilidade de um diagnóstico de transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico) (Critério E). De modo similar, um diagnóstico prévio de transtorno de tique motor ou vocal per- sistente (crônico) impede um diagnóstico de transtorno de tique transitório, outro transtorno de tique especificado ou transtorno de tique não especificado (Critério E).
Prevalência
Tiques são comuns na infância, embora transitórios na maioria dos casos. A prevalência estimada de transtorno de Tourette varia de 3 a 8 a cada 1.000 crianças em idade escolar. O sexo masculino costuma ser mais afetado do que o feminino, com a proporção variando de 2:1 a 4:1. Um levan- tamento nacional norte-americano estimou como sendo 3 por 1.000 a prevalência de casos clini- camente identificados. A frequência de casos identificados foi mais baixa entre afro-americanos e hispano-americanos, o que pode ter relação com diferenças no acesso a atendimento.
Desenvolvimento e Curso
O início dos tiques ocorre tipicamente entre 4 e 6 anos de idade. O pico da gravidade ocorre entre 10 e 12 anos, com declínio na adolescência. Muitos adultos com transtornos de tique podem ter diminuição dos sintomas. Um percentual pequeno de indivíduos terá sintomas persistentemente graves ou que pioram na vida adulta.
Sintomas de tique manifestam-se de modo similar em todas as faixas etárias e ao longo da vida. Tiques diminuem e aumentam em gravidade, e alteram-se os grupos musculares afetados e as vocalizações com o tempo. Com o passar do tempo, as crianças começam a relatar que os tiques estão associados a alguma sensação premonitória – uma sensação somática que antecede o tique – e uma sensação de redução da tensão após sua ocorrência. Tiques associados a um impulso pre- monitório podem ser vividos como não totalmente “involuntários”, no sentido de que pode haver resistência à sensação e ao tique. Um indivíduo pode também sentir a necessidade de realizar o tique de modo específico, ou repeti-lo, até que tenha a sensação de que o tique saiu “direito”.
A vulnerabilidade para o desenvolvimento de comorbidades se modifica à medida que as pessoas passam pelas idades de risco para as várias condições comórbidas. Por exemplo, crian- ças pré-púberes com transtornos de tique são mais propensas a ter TDAH, TOC e transtorno de ansiedade de separação do que adolescentes e adultos, estes mais propensos a ter o início de um transtorno depressivo maior, transtorno por abuso de substância ou transtorno bipolar.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Os tiques pioram com ansiedade, excitação e exaustão, melhorando duran-
te atividades calmas e focadas. Os indivíduos podem ter menos tiques quando envolvidos em trabalhos escolares ou tarefas profissionais do que quando relaxando em casa após a escola ou ao anoitecer. Eventos estressantes/estimulantes (p. ex., fazer um teste, participar de atividades excitantes) costumam piorar os tiques.
Ambientais. Observar um gesto ou som em outra pessoa pode fazer um indivíduo com trans-
torno de tique realizar um gesto ou som similar, o que pode ser percebido, incorretamente, por outros como algo proposital. Isso pode ser um problema particular quando o indivíduo está interagindo com figuras de autoridade (p. ex., professores, supervisores, policiais).
Genéticos e fisiológicos. Fatores genéticos e ambientais influenciam a expressão e a gravida-
de dos sintomas de tique. Alelos de risco importantes para o transtorno de Tourette e variantes genéticas raras em famílias com transtornos de tique foram identificados. Complicações obstétri- cas, idade paterna avançada, baixo peso ao nascer e tabagismo materno durante a gestação estão associados a piora da gravidade dos tiques.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Os transtornos de tique não parecem variar quanto a características clínicas, curso ou etiologia conforme raça, etnia e cultura. Entretanto, raça, etnia e cultura podem ter impacto em como os transtornos são percebidos e manejados na família e na comunidade, bem como influenciar pa- drões de busca de ajuda e opções de tratamento.
Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero
O sexo masculino é mais comumente acometido do que o feminino, embora não existam diferen- ças de gênero em relação ao tipo de tiques, idade do início ou curso. Mulheres com transtornos de tique persistentes podem ter mais propensão a sofrer de ansiedade e depressão.