Critérios Diagnósticos
A. Um período ininterrupto de doença durante o qual há um episódio depressivo maior ou maníaco concomitante com o Critério A da esquizofrenia.
Nota: O episódio depressivo maior deve incluir o Critério A1: humor deprimido.
B. Delírios ou alucinações por duas semanas ou mais na ausência de episódio depressivo maior ou maníaco durante a duração da doença ao longo da vida.
C. Os sintomas que satisfazem os critérios para um episódio de humor estão presentes na maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença.
D. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
Determinar o subtipo:
295.70 (F25.0) Tipo bipolar: Esse subtipo aplica-se se um episódio maníaco fizer parte da apre-
sentação. Podem também ocorrer episódios depressivos maiores.
295.70 (F25.1) Tipo depressivo: Esse subtipo aplica-se se somente episódios depressivos
maiores fizerem parte da apresentação. Especificar se:
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno metal,
p. 119-120, para definição)
Nota para codificação: Usar o código adicional 293.89 (F06.1) de catatonia associada com
transtorno esquizoafetivo para indicar a presença de catatonia comórbida. Especificar se:
Os especificadores de curso a seguir devem ser usados apenas após duração de um ano do trans- torno e se não estiverem em contradição com os critérios diagnósticos do curso.
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno
atende aos sintomas diagnósticos definidos e aos critérios de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são atendidos os critérios dos sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo
durante o qual é mantida melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tem-
po após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determi-
nados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios diagnósticos do transtorno permanecem du-
rante a maior parte do curso da doença, com períodos sintomáticos em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anor- mal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presen- te) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo pode ser feito sem a utilização desse especi-
ficador de gravidade.
Nota: Para mais informações sobre Desenvolvimento e Curso (fatores relativos à idade), Fatores
de Risco e Prognóstico (fatores de risco ambientais), Questões Diagnósticas Relativas à Cultura e Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero, ver as seções correspondentes em esquizofrenia, transtornos bipolar tipo I e tipo II e transtorno depressivo maior nos capítulos correspondentes.
Características Diagnósticas
O diagnóstico de transtorno esquizoafetivo baseia-se em uma avaliação de um período ininter- rupto da doença durante o qual o indivíduo continua a exibir sintomas ativos ou residuais da doença psicótica. Embora não necessariamente, o diagnóstico costuma ser feito durante o pe- ríodo da doença psicótica. Em algum momento durante o período, deve ser satisfeito o Critério A para esquizofrenia. O Critério B (disfunção social) e o F (exclusão de transtorno do espectro
do autismo e de outro transtorno da comunicação com início na infância) para esquizofrenia não precisam ser satisfeitos. Além de satisfazer o Critério A para esquizofrenia, há um episódio depressivo maior ou maníaco (Critério A para transtorno esquizoafetivo). Uma vez que é comum a perda de interesse ou prazer na esquizofrenia, para que seja satisfeito o Critério A para transtor- no esquizoafetivo, o episódio depressivo maior deve incluir humor deprimido generalizado (i.e., a presença de interesse ou prazer acentuadamente diminuídos não é suficiente). Episódios de depressão ou mania estão presentes na maior parte da duração total da doença (i.e., após atendi- do o Critério A) (Critério C para transtorno esquizoafetivo). Para separar o transtorno esquizoa- fetivo de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas, devem estar presentes delírios ou alucinações durante pelo menos duas semanas na ausência de um epi- sódio de humor (depressivo ou maníaco) em algum momento ao longo da duração da doença na vida (Critério B para transtorno esquizoafetivo). Os sintomas não devem ser atribuídos aos efei- tos de uma substância ou a outra condição médica (Critério D para transtorno esquizoafetivo).
O Critério C para transtorno esquizoafetivo especifica que os sintomas de humor que satis- fazem os critérios para episódio depressivo maior ou maníaco devem estar presentes durante a maior parte da duração total das fases ativa e residual da doença. O Critério C exige a avaliação dos sintomas de humor durante todo o curso de uma doença psicótica, o que difere do critério no DSM-IV, que exigia apenas uma avaliação do período atual da doença. Se os sintomas de humor estão presentes durante apenas um período relativamente curto, o diagnóstico é esquizofrenia, e não transtorno esquizoafetivo. Ao decidir se a apresentação do indivíduo satisfaz o Critério C, o clínico deve revisar a duração total da doença psicótica (i.e., sintomas ativos e residuais) e determinar quando sintomas de humor significativos (não tratados ou precisando de tratamen- to com antidepressivo e/ou medicamento estabilizador do humor) acompanharam os sintomas psicóticos. Essa determinação demanda informações suficientes da história e juízo clínico. Por exemplo, um indivíduo com história de quatro anos de sintomas ativos e residuais de esquizo- frenia desenvolve episódios depressivos e maníacos que, no conjunto, não ocupam mais de um ano na história de quatro anos da doença psicótica. Essa apresentação não satisfaz o Critério C.
Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, é fundamental a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
O funcionamento profissional costuma estar prejudicado, mas não se trata de um critério de- finidor (diferentemente do que ocorre na esquizofrenia). Contato social restrito e dificuldades com o autocuidado estão associados ao transtorno esquizoafetivo, mas os sintomas negativos podem ser menos graves e menos persistentes do que os encontrados na esquizofrenia. Anosog- nosia (i.e., insight prejudicado) também é comum no transtorno esquizoafetivo, mas os déficits no insight podem ser menos graves e generalizados do que os da esquizofrenia. Indivíduos com transtorno esquizoafetivo podem ter risco aumentado de desenvolvimento posterior de episó- dios de transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar se os sintomas de humor continuarem após a remissão dos sintomas que satisfazem o Critério A para esquizofrenia. Pode haver trans- tornos associados ao álcool ou relacionados a outras substâncias.
Não há testes ou medidas biológicas capazes de auxiliar no diagnóstico de transtorno esqui- zoafetivo. Não está claro se esse transtorno difere da esquizofrenia no que se refere a caracterís- ticas associadas como anormalidades cerebrais estruturais ou funcionais, déficits cognitivos ou fatores de risco genéticos.
Prevalência
O transtorno esquizoafetivo parece ser cerca de um terço tão comum quanto a esquizofrenia. A prevalência por toda a vida do transtorno esquizoafetivo é estimada em 0,3%. Sua incidên-
cia é mais alta no sexo feminino, principalmente devido a um aumento na incidência do tipo depressivo.
Desenvolvimento e Curso
A idade habitual de início do transtorno esquizoafetivo é o começo da fase adulta, embora possa ocorrer a qualquer momento da adolescência até mais adiante na vida. Uma quantidade significa- tiva de indivíduos diagnosticados com outra doença psicótica inicialmente receberá diagnóstico de transtorno esquizoafetivo mais tarde, quando o padrão dos episódios de humor tornar-se mais aparente. Com a presença atual do Critério diagnóstico C, espera-se que o diagnóstico para alguns indivíduos converta-se de transtorno esquizoafetivo em outro transtorno, conforme os sintomas de humor tornarem-se menos proeminentes. O prognóstico para transtorno esquizoafetivo é um pouco melhor do que para esquizofrenia, porém pior que aquele para transtornos do humor.
Pode ocorrer transtorno esquizoafetivo em uma variedade de padrões temporais. Apresen- ta-se, como exemplo, um padrão típico: um indivíduo pode ter alucinações auditivas pronuncia- das e delírios persecutórios durante dois meses antes do início de um episódio depressivo maior proeminente. Os sintomas psicóticos e o episódio depressivo maior completo estão, assim, pre- sentes durante três meses. Em seguida, o indivíduo recupera-se completamente do episódio de- pressivo maior, mas os sintomas psicóticos persistem por mais um mês antes de também desapa- recerem. Durante esse período da doença, os sintomas do indivíduo atendem, ao mesmo tempo, aos critérios para episódio depressivo maior e ao Critério A para esquizofrenia, e, durante esse mesmo período da doença, estiveram presentes alucinações auditivas e delírios antes e depois da fase depressiva. O período total da doença durou cerca de seis meses, com sintomas psicóticos isolados presentes durante os dois primeiros meses, sintomas depressivos e psicóticos nos três meses seguintes e apenas sintomas psicóticos presentes durante o último mês. Nesse caso, a du- ração do episódio depressivo não foi curta em relação à duração total da perturbação psicótica; a apresentação se qualifica, portanto, para um diagnóstico de transtorno esquizoafetivo.
A expressão dos sintomas psicóticos ao longo da vida é variável. Sintomas depressivos ou maníacos podem ocorrer antes do início de uma psicose, durante episódios psicóticos agudos, du- rante os períodos residuais e após o término de uma psicose. Por exemplo, um indivíduo pode se apresentar com sintomas pronunciados de humor durante o estágio prodrômico da esquizofrenia. Esse padrão não necessariamente indica transtorno esquizoafetivo, uma vez que é a concomitância de sintomas psicóticos e de humor que é crucial para o diagnóstico. Para uma pessoa com sintomas que claramente satisfazem os critérios de transtorno esquizoafetivo, mas que no seguimento apre- senta somente sintomas psicóticos residuais (como sintomas psicóticos subclínicos e/ou sintomas negativos proeminentes), o diagnóstico pode ser mudado para esquizofrenia, uma vez que a pro- porção total da doença psicótica comparada com sintomas de humor torna-se mais proeminente. Transtorno esquizoafetivo, tipo bipolar, pode ser mais comum em adultos jovens, ao passo que transtorno esquizoafetivo, tipo depressivo, pode ser mais comum em adultos mais velhos.
Fatores de Risco e Prognóstico
Genéticos e fisiológicos. Entre os indivíduos com esquizofrenia, pode haver risco aumentado
de transtorno esquizoafetivo em parentes de primeiro grau. O risco desse transtorno pode ser maior entre indivíduos que têm parentes de primeiro grau com esquizofrenia, transtorno bipolar ou transtorno esquizoafetivo.
Questões Diagnósticas Relativas à Cultura
Fatores culturais e socioeconômicos devem ser levados em consideração, especialmente quando o indivíduo e o clínico não têm os mesmos antecedentes culturais e econômicos. Ideias que parecem delirantes em uma cultura (p. ex., bruxaria) podem ser normais em outra. Há, ainda, algumas evi-
dências na literatura de excesso de diagnóstico de esquizofrenia na comparação com transtorno es- quizoafetivo em populações afro-americanas e hispânicas; deve-se, portanto, ter cuidado de modo a assegurar uma avaliação culturalmente apropriada que inclua sintomas psicóticos e afetivos.
Risco de Suicídio
O risco de suicídio ao longo da vida para esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo é de 5%, e a pre- sença de sintomas depressivos tem correlação com risco mais alto de suicídio. Em indivíduos com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, há evidências de que as taxas de suicídio são mais altas em populações norte-americanas do que europeias, do Leste Europeu, da América do Sul e da Índia.