Critérios Diagnósticos
A. Presença de pelo menos um dos sintomas a seguir: 1. Delírios.
2. Alucinações.
B. Existe evidência na história, no exame físico ou nos achados laboratoriais de (1) e (2):
1. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação por uma substância ou abstinência ou após exposição a um medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas do Critério A. C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno psicótico não induzido por substân-
cia/medicamento. Essas evidências de um transtorno psicótico independente podem incluir: Os sintomas antecederam o aparecimento do uso de substância/medicamento; os sintomas persistem por um período de tempo substancial (p. ex., cerca de um mês) após o término da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências de um transtorno psicótico independente não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recor- rentes não relacionados a substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Esse diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou
abstinência de substância somente quando os sintomas do Critério A predominarem no quadro clíni- co e quando forem suficientemente graves para que recebam atenção clínica.
Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos psicó-
Observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não um transtorno por uso de subs- tância comórbido para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido ao transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “1”,
e o clínico deve registrar “Transtorno por uso [de substância] leve” antes de transtorno psicótico induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno psicótico in- duzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido a transtorno psicótico induzido por substância, o número da 4a posição é “2”, e o clínico deve
registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno comórbido por uso de substância. Se não há transtorno comórbido por uso de substância (p. ex., após uso pesado da substância uma única vez), então o número da 4a posição é “9”, e o clínico deve registrar somente o transtorno psicó-
tico induzido por substância.
CID-10-MC
CID-9-MC
Com transtorno por uso, leve
Com transtorno por uso, moderado
ou grave Sem transtorno por uso Álcool Cannabis Fenciclidina Outro alucinógeno Inalante
Sedativo, hipnótico ou ansiolítico Anfetamina (ou outro estimulante) Cocaína
Outra substância (ou substância desconhecida) 291.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 292.9 F10.159 F12.159 F16.159 F16.159 F18.159 F13.159 F15.159 F14.159 F19.159 F10.259 F12.259 F16.259 F16.259 F18.259 F13.259 F15.259 F14.259 F19.259 F10.959 F12.959 F16.959 F16.959 F18.959 F13.959 F15.959 F14.959 F19.959 Especificar se (ver a Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para diagnósticos associados à classe de substâncias):
Com início durante a intoxicação: Se os critérios são preenchidos para intoxicação pela subs-
tância, e os sintomas desenvolvem-se durante a intoxicação.
Com início durante a abstinência: Se os critérios são preenchidos para abstinência da subs-
tância, e os sintomas desenvolvem-se durante, ou logo após, a abstinência. Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gra- vidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.)
Nota: O diagnóstico de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode ser
feito sem a utilização desse especificador de gravidade.
Procedimentos para Registro
CID-9-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina
com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumidamente cau- sou os delírios ou as alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe da substância. No caso de substâncias que não se encai-
xam em nenhuma das classes (p. ex., dexametasona), deve ser usado o código para “outra subs- tância”; nos casos em que a substância é considerada o fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida”.
O nome do transtorno é seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um só código, para a CID-9-MC é dado um diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com um transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno psicótico induzido por cocaína 292.9, com início durante a intoxicação. Um diagnóstico adicional de transtorno grave por uso de cocaína 304.20 também é dado. Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser listada sepa- radamente (p. ex., transtorno psicótico induzido por Cannabis 292.9, com início durante a intoxi- cação, com transtorno grave por uso de Cannabis; transtorno psicótico induzido por fenciclidina 292.9, com início durante a intoxicação, com transtorno leve por uso de fenciclidina).
CID-10-MC. O nome do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento termina
com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) supostamente causadora dos delírios ou alucinações. O código diagnóstico é selecionado da tabela que é parte do conjunto de critérios, com base na classe do fármaco ou da droga e na presença ou ausência de um trans- torno por uso de substância comórbido. No caso de substâncias que não se encaixam em nenhu- ma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” sem uso comórbido de substância deve ser usado; quando se acredita que uma substância seja um fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, deve ser usada a categoria “substância desconhecida” sem uso comórbido de substância.
Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substâncias comórbido (se hou- ver) é listado primeiro, seguido da palavra “com”, seguido do nome do transtorno psicótico induzido por substância, seguido da especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de delírios que ocorrem durante a intoxicação em um homem com transtorno grave por uso de cocaína, o diagnóstico é transtorno grave por uso de cocaína F14.259 com transtorno psicótico induzido por cocaína, com início durante intoxi- cação. Não é dado um diagnóstico separado do transtorno grave comórbido por uso de cocaína. Se o transtorno psicótico induzido por substância ocorre sem transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após uso pesado da substância em uma única situação), não é registrado trans- torno por uso de substância comórbido (p. ex., transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.959, com início durante a intoxicação). Quando se acredita que mais de uma substância tem papel significativo no desenvolvimento dos sintomas psicóticos, cada uma deve ser registrada separadamente (p. ex., transtorno grave por uso de Cannabis com transtorno psicótico induzido por Cannabis F12.259, com início durante a intoxicação; transtorno leve por uso de fenciclidina com transtorno psicótico induzido por fenciclidina F16.159, com início durante a intoxicação).
Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento são delírios e/ou alucinações proeminentes (Critério A), que são considerados como devidos aos efeitos fisiológicos de uma substância/medicamento (i.e., droga de abuso, medicamento ou ex- posição a toxina) (Critério B). As alucinações que o indivíduo percebe que são induzidas por substância/medicamento não são incluídas aqui, devendo ser diagnosticadas como intoxicação por substância ou abstinência de substância acompanhada do especificador “com perturbações da percepção” (aplicável a abstinência de álcool; intoxicação por Cannabis; abstinência de sedati- vo, hipnótico ou ansiolítico e intoxicação por estimulante).
Um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento é distinguido de um trans- torno psicótico primário por meio da análise do início, do curso e de outros fatores. No caso de drogas de abuso, precisa haver evidências da história, do exame físico ou achados laborato- riais de uso de substância, intoxicação ou abstinência. Os transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento surgem durante, ou logo após, exposição a um medicamento ou após intoxicação por substância ou abstinência, mas podem persistir por semanas, ao passo que os transtornos psicóticos primários podem anteceder o início do uso de substância/medicamento ou podem ocorrer em períodos de abstinência sustentada. Quando iniciados, os sintomas psicóti- cos podem continuar enquanto persistir o uso da substância/medicamento. Outra consideração é a presença de características atípicas de um transtorno psicótico primário (p. ex., idade de início ou curso atípicos). Por exemplo, o surgimento de delírios de novo em uma pessoa com mais de 35 anos, sem história conhecida de algum transtorno psicótico primário, sugere a possibilidade de um transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Mesmo uma história anterior de transtorno psicótico primário não descarta a possibilidade de transtorno psicótico induzido por substância/medicamento. Diferentemente, fatores que sugerem que os sintomas psicóticos são mais bem justificados por um transtorno psicótico primário incluem persistência de sinto- mas psicóticos durante período de tempo substancial (i.e., um mês ou mais) após o término da intoxicação por substância ou abstinência aguda de substância ou após o término do uso de um medicamento, bem como história prévia de transtornos psicóticos primários recorrentes. Outras causas de sintomas psicóticos precisam ser levadas em consideração mesmo em pessoas com in- toxicação por substância ou abstinência, porque problemas com uso de substância não são raros entre indivíduos com transtornos psicóticos não induzidos por substância/medicamento.
Além das quatro áreas de domínio de sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é fundamental para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico
Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a intoxicação pelas seguintes classes de subs- tâncias: álcool; Cannabis; alucinógenos, inclusive fenciclidina e substâncias relacionadas; inalan- tes; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; estimulantes (inclusive cocaína); outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Podem ocorrer transtornos psicóticos associados a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; sedativos, hipnóticos e ansiolíticos; outras substâncias (ou substâncias desconhecidas).
Alguns dos medicamentos relatados como evocativos de sintomas psicóticos incluem anestésicos e analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivantes, anti-histamínicos, anti- -hipertensivos e medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos, antiparkinsonianos, agentes quimioterápicos (p. ex., ciclosporina, procarbazina), corticosteroides, medicamentos gastrintes- tinais, relaxantes musculares, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, outros fármacos sem receita médica (p. ex., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivos e dissulfiram. As toxinas relatadas como indutoras de sintomas psicóticos incluem anticolinesterase, inseticidas organo- fosforados, gás sarin e outros gases que atuam sobre o sistema nervoso, monóxido de carbono, dióxido de carbono e substâncias voláteis como combustível ou tintas.
Prevalência
É desconhecida a prevalência do transtorno psicótico induzido por substância/medicamento na população em geral. Entre 7 e 25% dos indivíduos que apresentam um primeiro episódio de psicose em diferentes contextos têm transtorno psicótico induzido por substância/medicamento.
Desenvolvimento e Curso
O início do transtorno pode variar muito de acordo com a substância. Por exemplo, fumar uma dose elevada de cocaína pode produzir psicose em minutos, ao passo que pode haver necessidade de dias ou semanas com elevadas doses de álcool e uso de sedativos para produzir psicose. Trans- torno psicótico induzido por álcool, com alucinações, costuma ocorrer somente após ingestão pe- sada e prolongada de álcool em indivíduos com transtorno moderado a grave por uso de álcool, e as alucinações são geralmente de natureza auditiva.
Transtornos psicóticos induzidos por anfetamina e cocaína partilham características clínicas similares. Delírios persecutórios podem rapidamente surgir logo após uso de anfetamina ou de um simpatomimético de ação semelhante. A alucinação com insetos ou vermes rastejantes sob ou sobre a pele (formigamento) pode levar ao ato de coçar e a grandes escoriações. Transtor- no psicótico induzido por Cannabis pode surgir logo após o uso de dose elevada de Cannabis, normalmente envolvendo delírios persecutórios, ansiedade acentuada, labilidade emocional e despersonalização. O transtorno costuma ter remissão em um dia; em certos casos, no entanto, pode persistir por alguns dias.
Transtorno psicótico induzido por substância/medicamento pode, algumas vezes, persis- tir quando o agente ofensivo é removido, podendo ser difícil inicialmente distingui-lo de um transtorno psicótico independente. Há relatos de que agentes como anfetaminas, fenciclidina e cocaína evocam estados psicóticos temporários que por vezes podem persistir durante semanas ou mais, apesar da retirada do agente e do tratamento com medicamento neuroléptico. Em ida- des mais avançadas, o uso de muitos fármacos para condições médicas e a exposição a medica- mentos para parkinsonismo, doença cardiovascular e outros problemas médicos podem estar associados a maior probabilidade de psicose induzida por medicamentos receitados em oposição a substâncias de abuso.
Marcadores Diagnósticos
Com substâncias para as quais é possível se avaliar os níveis sanguíneos (p. ex., nível de álcool no sangue, outros níveis quantificáveis, como digoxina), a presença de um nível consistente com toxicidade pode aumentar a certeza diagnóstica.