DEFINIÇÕES OFICIAIS

Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

O transtorno da personalidade aparece na lista oficial de doenças psiquiátricas desde a primeira edição do Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais (DSM; American Psychiatric Association, 1952).

Originalmente, os transtornos da personalidade não eram diferenciados de outros tipos de doença mental, mas, a partir de 1980, com a terceira edição do

manual, foi introduzido um novo formato multiaxial para melhorar a precisão diagnóstica. Esses transtornos foram separados e colocados no segundo eixo do novo sistema. O objetivo era aliviar a pressão sobre pesquisadores e clínicos ao lhes permitir diagnosticar simultaneamente distúrbios clínicos e transtornos da personalidade quando ambos estavam claramente presentes (American Psychiatric Association, 1980; Widiger, 2003). Em resposta a diversas linhas de pesquisa convergentes (veja First et al., 2002; Krueger, 2005), a presente edição do sistema, o DSM-5, mais uma vez retirou a diferenciação entre distúrbios clínicos e transtornos da personalidade (American Psychiatric Association, 2013). Embora tenham sido publicadas muitas críticas ao sistema do DSM-IV durante a elaboração da revisão mais recente (p. ex., Costa, Patriciu, & McCrae, 2005; First et al., 2002; Livesley & Jang, 2000; Widiger & Clark, 2000), os responsáveis pelo DSM-5 decidiram manter, com poucas modificações, os padrões diagnósticos descritos na edição anterior. A estes, acrescentaram uma estrutura dimensional à parte para compreender a patologia da personalidade na Seção III do DSM-5, denominada “Instrumentos de Avaliação e Modelos Emergentes”.

Para fazer um diagnóstico de ​transtorno da personalidade, a definição de transtorno da personalidade no DSM-5 requer que o indivíduo apresente um padrão de comportamentos e estados internos (p. ex., pensamentos, sentimentos, motivações) que tenha se iniciado de maneira relativamente precoce (durante a adolescência ou no início da idade adulta), tenha se mantido consistente ao longo do tempo, seja rígido em diversos ambientes e lhe cause problemas notáveis, seja no estado emocional ou no funcionamento (American Psychiatric Association, 2013). É importante salientar que esse padrão deve estar fora dos limites do que se considera normativo na cultura do indivíduo. Além disso, ele deve demonstrar esse padrão em pelo menos duas de quatro áreas possíveis, incluindo interpretação das experiências, sentimentos, funcionamento dos relacionamentos e controle dos impulsos. Como em todos os transtornos mentais, o padrão de sintomas não pode ser mais bem explicado por outra condição.

O DSM-5 reconhece 10 diagnósticos oficiais de transtorno da personalidade, divididos em três grupos. O Grupo A é o grupo dos “esquisitos ou excêntricos”, inclui os transtornos da personalidade paranoide, esquizoide e esquizotípica. O Grupo B são os transtornos da personalidade antissocial,

emocional ou errático”. O Grupo C é descrito como o agrupamento “ansioso ou temeroso” e inclui os transtornos da personalidade evitativa, dependente e obsessivo-compulsiva (American Psychiatric Association, 2013, p. 646). No DSM-5, a categoria diagnóstica anterior, “transtorno da personalidade sem outra especificação”, foi substituída por duas entidades diagnósticas: “outro transtorno da personalidade especificado” e “transtorno da personalidade não especificado”. Ambas as categorias têm por objetivo enquadrar os indivíduos que satisfazem os critérios gerais para transtorno da personalidade, mas que não atendem aos critérios técnicos para qualquer diagnóstico específico. A diferença básica entre eles é que o primeiro é usado quando se pretende fornecer informações adicionais sobre as razões para o paciente não ter atendido aos critérios de nenhuma categoria, por exemplo, adicionando o especificador “com características mistas”. O segundo é usado quando tal informação não é fornecida.

Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde, 10ª edição

A décima edição da Classificação estatística internacional de doenças e

problemas relacionados à saúde (CID-10) é um sistema diagnóstico

alternativo ao DSM. Ela foi desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde e aborda os diagnósticos de todos os campos da medicina (World Health Organization, 1992). A CID- -10 é usada em diversos ambientes, inclusive nos sistemas de administração dos serviços de saúde e nos estudos epidemiológicos de doenças entre países. Embora as definições e os diagnósticos de transtorno da personalidade não estejam perfeitamente alinhados entre os sistemas do DSM-5 e da CID-10, existem vários pontos de sobreposição. De fato, um dos apêndices do DSM-5 traz informações sobre a codificação correspondente da CID-10 para 9 dos 10 transtornos da personalidade reconhecidos no DSM-5.

Assim como a definição oficial no DSM-5, a CID-10 conceitua os transtornos da personalidade em categorias e reconhece que as condições não são excludentes entre si nem inteiramente distintas. A CID-10 define transtornos da personalidade como uma “perturbação grave na constituição caracterológica e nas tendências comportamentais do indivíduo, geralmente envolvendo várias áreas da personalidade, e quase sempre associada à

perturbação pessoal e social” (World Health Organization, 1992, p. 157). Para atender aos critérios gerais de transtorno da personalidade no sistema da CID, o indivíduo deve apresentar “atitudes e condutas marcantemente desarmônicas” (World Health Organization, 1992, p. 157), as quais normalmente ocorrem em várias áreas do funcionamento. Como no DSM, o padrão deve ser estável, generalizado, duradouro e não pode estar confinado somente aos limites de outra doença mental. O padrão deve ter seu início na infância ou adolescência e acarretar sofrimento.

A CID-10 reconhece oito categorias oficiais de transtorno da personalidade, mas não as agrupa da mesma forma que o DSM. A Tabela 3.1 traz uma lista desses transtornos e seus equivalentes no sistema DSM-5. Dois transtornos – o da personalidade narcisista e o da personalidade esquizotípica – aparecem no DSM-5, mas não na CID-10. A patologia esquizotípica era reconhecida como um transtorno da personalidade em edições anteriores da CID, mas foi transferida para a seção que descreve “esquizofrenias, transtornos esquizotípicos e transtorno delirantes”. O transtorno da personalidade narcisista só pode ser diagnosticado no sistema da CID-10 na categoria de “outros transtornos específicos da personalidade”.

TABELA 3.1

Comparação das categorias dos transtornos da personalidade no DSM-5 e na CID-10

DSM CID-10

Paranoide Paranoide

Esquizoide Esquizoide

Esquizotípica –

Antissocial Dissocial

Borderline Emocionalmente instável: tipo borderline

– Emocionalmente instável: tipo impulsivo

Narcisista –

Histriônica Histriônica

Obsessivo-compulsiva Anancástica

Evitativa Ansiosa

Dependente Dependente

Além dos oitos transtornos da personalidade reconhecidos, a CID-10 também descreve patologias caracterizadas por mudanças persistentes de personalidade. Tais diagnósticos exigem que o indivíduo não tenha

apresentado um transtorno da personalidade antes da mudança e que o clínico seja capaz de identificar a ocorrência da mudança como consequência de uma “experiência profunda e existencialmente extrema” (World Health Organization, 1992, p. 163). Os diagnósticos de mudanças persistentes da personalidade são categorizados de acordo com suas causas. A CID-10 descreve duas causas específicas – experiência catastrófica e doença psiquiátrica grave –, mas também leva em conta diagnósticos após outros tipos de experiências extremas.