ESTRATÉGIAS E TÉCNICAS COGNITIVAS

A lista a seguir detalha algumas das técnicas cognitivas básicas que podem ser úteis ao lidar com transtornos da personalidade.

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Descoberta guiada. Permite que o paciente reconheça padrões disfuncionais estereo​tipados de interpretação. Esta pode assumir a forma de diálogo socrático, no qual o terapeuta faz questionamentos cognitivos para reunir dados e ajudar o cliente a observar níveis mais profundos de significado.

Psicoeducação sobre processos cognitivos e modos de pensamentos, sentimentos e comportamento, assim como obje​tivos e necessidades normais. Uma biblioterapia de autoajuda selecionada pode ser muito útil como um adjuvante para a discussão durante a sessão, a qual pode incluir livros (p. ex., Greenberger & Padesky, 1995; Leahy, 2006, 2010), folhetos ou consultas a blogs ou recursos com base na internet.

Registro, planilha e/ou representação gráfica de pensamentos durante a sessão das conexões cognitivas, muitas vezes incluindo situações, pensamentos automáticos, emoções, evidências e pensamentos alterna​tivos. Diagramas que mapeiam os padrões relevantes também ajudam os pacientes a observar e entender as ligações entre gatilhos, pensamentos, sentimentos, ações e consequências. Várias ferramentas escritas podem ser selecionadas ou modificadas para atender às necessidades do indivíduo. Também podem ser usados aplicativos para dispositivos eletrônicos para o acompanhamento de pensamentos e estados de humor e outros exercícios cognitivos.

Rotulação de inferências imprecisas ou distorções, para conscientizar o paciente sobre o viés ou a falta de razoabilidade de determinados padrões automáticos de pensamento. Examinar os prós e contras ou as vantagens e desvantagens é outra forma de aumentar a consciência do viés.

Descoberta colaborativa. A aplicação da curiosidade na forma de testes comportamentais para ajudar o cliente a avaliar a validade ou viabilidade de suas crenças, interpretações e expectativas.

Exame de possíveis explicações para o comportamento das pessoas.

Situar as experiências em um continuum para traduzir interpretações extremas para termos dimensionais e combater o pensamento dicotômico ou catastrófico.

Construção de gráficos em pizza com a responsabilidade por ações e resultados para reduzir as atribuições de controle excessivo.

Brainstorming e articulação de crenças e opções positivas. Os pacientes

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construir ideias de uma forma positiva ou adaptativa. Essa técnica pode incluir a identificação e avaliação dos pontos fortes e das fontes de resiliência, assim como a discussão de metas em termos de aproximação

versus evitação e reconhecimento de vários tipos e graus de emoções

positivas.

Análise das informações nos diários de esquemas. Esses registros em diário visam reunir informações específicas relacionadas aos esquemas para abordar uma ou mais funções: (a) armazenar novas observações que contrariem o esquema antigo; (b) comparar a realidade às previsões relacionadas ao esquema; ou (c) comparar o esquema antigo ao novo ao responder a incidentes cruciais, bem como acumular dados que apoiem o fundamento e a disponibilidade de um novo esquema mais adaptativo para os pontos fortes.

Definição de ideias ou construtos relevantes ao autoconceito ou à atual situação do paciente para aumentar a autocompreensão, a avaliação da multidimensionalidade e a autoaceitação. Coletar dados por meio de instrumentos de avaliação como o Questionário de Crenças dos Transtornos da Personalidade, o Questionário de Esquemas ou outros inventários psicológicos, como, por exemplo, medidas de sintomas, inventários de estresse, inventários de autoestima/autocompaixão ou outras listas de verificação psicológica podem ser muito úteis para agregar estrutura e flexibilidade ao construto cognitivo dos pacientes.

Construção de cartões de enfrentamento para dar um estímulo à memória e orientação imediata na forma de interpretações alternativas quando ocorre sofrimento emocional ou em outras situações específicas.

Implementação de “questionamentos cognitivos”

O questionamento cognitivo é uma ferramenta básica usada na discussão terapêutica para voltar a atenção para os argumentos cognitivos de incidentes emocionalmente estimulantes. Por exemplo, Luiza, uma paciente com transtorno da personalidade evitativa, relatou um aborrecimento quando alguns colegas de trabalho pareceram ignorá-la. O primeiro questionamento cognitivo seria tentar recuperar seus pensamentos automáticos (Beck, 1967), perguntando: “O que passou pela sua cabeça quando isso aconteceu?”. Se

TERAPEUTA: LUIZA:

TERAPEUTA:

estiver bem treinada para identificar pensamentos automáticos, ela poderia dizer: “Pensei: ‘eles não gostam de mim’”.

Se não conseguir recuperar o pensamento automático, a cliente pode ser encorajada a imaginar a experiência “como se esti​vesse acontecendo agora”. À medida que revive como se deu a situação, é provável que a paciente experimente os pensamentos automáticos que manifestaria na situação real. Evidentemente, ela teria, em encontros futuros, muitas oportunidades de averiguar os pensamentos automáticos quando estes ocorrem sem serem estimulados. Se um indivíduo for capaz de antever determinada “experiência traumática”, é útil preparar-se com antecedência começando a se sintonizar com a linha de raciocínio antes de entrar na situação adversa (“Será que a Linda vai me esnobar no almoço hoje?”). Luiza, nossa cliente, é assim estimulada a capturar o pensamento de rejeição relevante. Observando que Linda parece indiferente, ela pode escolher os pensamentos negativos: “Ela não gosta de mim” e “Há algo errado comigo”. Claro que os pensamentos automáticos não são necessariamente disfuncionais ou irrealistas e, como veremos, precisam ser testados.

O significado máximo do evento é de maior importância. Por exemplo, Luiza poderia dar de ombros à rejeição de Linda com o pensamento: “E daí? Ela não é uma de minhas melhores amigas” ou “Eu poderia simplesmente relaxar durante o almoço e deixar que a socialização seja espontânea”. No entanto, quando a paciente tem uma vulnerabilidade específica à rejeição, inicia-se uma reação em cadeia que pode culminar em um sentimento prolongado de tristeza, relacionado à crença subjacente.

Às vezes, o cliente consegue discernir a reação em cadeia através da introspecção. Muitas vezes, mediante questionamento hábil, o terapeuta pode encontrar um ponto de partida saliente (esquema central). Ele também pode usar esse exercício como uma maneira de demonstrar ao paciente a ilusão ou a falha específica em seu processo de fazer inferências e tirar conclusões. Observe o seguinte diálogo entre o terapeuta e Luiza, que estava aborrecida porque Linda, sua amiga, ficou absorta em uma conversa com um colega de trabalho no almoço:

Que pensamento passou pela sua cabeça durante o almoço? Linda está me ignorando. [Foco seletivo, personalização]

LUIZA: TERAPEUTA: LUIZA: TERAPEUTA: LUIZA: TERAPEUTA: LUIZA: TERAPEUTA: LUIZA: TERAPEUTA: LUIZA:

Devo ser chata. [Autoatribuição, supergeneralização] O que isso significa?

Nunca vou ter amigos. [Previsão absoluta] O que significa “não ter amigos”? Estou totalmente sozinha. [Esquema central]

O que significa estar “totalmente sozinha”?

Eu não faço nenhuma diferença; sou cheia de defeitos e vou ser sempre infeliz. (Começa a chorar.)

Como a paciente começa a chorar, o terapeuta interrompe a linha de questionamento porque acredita que atingiu a base, o esquema central (“Sou cheia de defeitos”). O despertar de um sentimento intenso sugere não apenas que um esquema central foi exposto, mas também que o pensamento disfuncional está mais acessível à modificação. Esse tipo de questionamento, tentando sondar significados mais profundos e acessar o esquema central, foi denominado técnica da flecha descendente (Beck et al., 1985). Em outro momento, terapeuta e paciente desejarão explorar mais para verificar se existem outros esquemas centrais.

Neste caso em particular, o problema de Luiza tem origem em suas crenças “Se as pessoas não são responsivas a mim, é porque não gostam de mim” e “Se uma pessoa não gosta de mim, é porque é impossível gostar de mim”. Quando entra no refeitório do prédio onde trabalha, ela é muito sensível ao grau de receptividade dos outros funcionários – se eles parecem querer que ela se sente a seu lado, se a incluem na conversa, se respondem ao que diz. Como tem transtorno da personalidade evitativa e tende a se esquivar de situa​‐ ções de possível rejeição, ela costuma não se sentar a uma mesa em que estão pessoas conhecidas, principalmente Linda. Uma maneira de lidar com isso é confrontar a questão de cabeça erguida, como ilustra o seguinte diálogo sobre entrar em um grupo de mulheres envolvidas em uma conversa animada:

Vamos supor que as pessoas não te recebam de braços abertos, e então?

Não sei. Suponho que acharia que elas não gostam de mim. E se elas demonstrassem que gostam de você, como fica?

Não tenho certeza. Realmente não tenho muita coisa em comum com elas.

TERAPEUTA: LUIZA:

TERAPEUTA: LUIZA:

Você escolheria alguma delas para ser sua amiga íntima? Acho que não.

Então, o que perturba você é o significado, a importância que dá ao fato de “ser gostada” ou “não gostada”, e não a importância prática disso. Estou certo?

Acho que sim.

Como os esquemas centrais de Luiza giram em torno da questão de ser possível gostar dela, quase todo contato social que tem com outras pessoas envolve um teste de aceitabilidade, tornando-se quase uma questão de vida ou morte. Ao expor o esquema central por meio da técnica da flecha descendente, o terapeuta consegue trazer à luz os significados subjacentes de “ser ignorado” e demonstrar que a crença sobre a necessidade de ser gostado por todos é disfuncional.

Depois de tornar acessíveis as crenças subjacentes (conscientes), o paciente pode aplicar um raciocínio realista e lógico para modificá-las. Assim, Luiza é capaz de combater o pensamento automático de que “Eles não se preocupam comigo” com a resposta racional de que “São interações de trabalho casuais com pessoas que me conhecem pouco; sou uma pessoa relativamente introvertida e não me sinto motivada a buscar muitos amigos, o que não tem problema”. Os clientes tendem a atribuir significados absolutistas aos eventos e vê-los em termos de tudo ou nada. O papel do terapeuta é ajudar o paciente a ver a importância dos eventos ou das conexões em tons de cinza e a encontrar um grau funcional de autoaceitação. Obviamente, na maioria das situações, os conhecidos casuais costumam ser neutros, em vez de rejeitar; porém, como são propensos a interpretar a neutralidade como rejeição, os pacientes com transtorno da personalidade evitativa precisam articular as crenças centrais e experimentar o afeto associado para mudar essa maneira disfuncional de pensar.

Rotulação e modificação de esquemas

Ao discutir ou elucidar os esquemas com o cliente, as classificações diagnósticas de paranoide, histriônico, narcisista, esquizoide ou borderline podem induzir um viés na visão do terapeuta sobre o paciente. Em vez disso, o estilo do indivíduo pode ser traduzido em termos operacionais. O estilo

esquizoide, por exemplo, pode ser descrito e discutido como o paciente sendo “muito individualista” ou tendo “baixa dependência social”. O transtorno da personalidade dependente pode ser discutido como “tendo uma forte crença no valor do apego a outras pessoas” ou “sendo uma pessoa sociável”. Em cada caso, uma descrição imparcial modificada para se ajustar ao sistema de crenças pode ser oferecida ao paciente. O terapeuta terá de usar seu discernimento para saber se e quando deve compartilhar a categoria diagnóstica específica para além do estabelecimento dos problemas específicos no autoconceito ou nos relacionamentos que são o foco do tratamento. As principais metas e opções de tratamento para determinar o sucesso terapêutico em transtornos específicos são discutidos em cada um dos capítulos deste livro sobre aplicações clínicas.

O objetivo da terapia cognitiva para transtornos da personalidade é a modificação de esquemas e ajuste adaptativo, e não tentar transformar a personalidade. Um objetivo mais amplo é diminuir a valência dos esquemas disfuncionais e fortalecer a disponibilidade de esquemas benevolentes. Relacionada ao melhoramento do funcionamento adaptativo está a opção de “reinterpretação esquemática”. Esta envolve ajudar os pacientes a entender e reinterpretar seus esquemas e estratégias de maneira mais funcional. Por exemplo, uma pessoa com transtorno da personalidade histriônica poderia reconhecer o aspecto disfuncional de buscar compulsivamente atenção e admiração em situações inapropriadas e, ainda assim, encontrar modos adaptativos de obter tal gratificação – como, por exemplo, participando de produções teatrais da comunidade ou fazendo trabalho voluntário com uma população muito ​grata. É provável que surja ansiedade à medida que os esquemas são desafiados e modificados, portanto, é útil informar os pacientes sobre essa possível ocorrência e dar suporte ao manejo da ansiedade.

Maria, uma profissional de tecnologia de 23 anos que tentava alcançar perfeição em praticamente todas as tarefas, estava enfrentando grande dificuldade no trabalho devido a problemas em cumprir os prazos esperados. Ela considerava essencial manter seus “altos padrões de qualidade”. As tentativas de alterar esses esquemas hipervalentes encontravam grande resistência. Ela desejava alívio do estresse, mas não queria alterar suas regras e seus padrões. Uma opção discutida na terapia foi procurar um novo cargo que enfatizasse “altos padrões de qualidade”. Após uma breve busca de empregos, ela encontrou um cargo em que se esperava que ela trabalhasse

“vagarosa e cuidadosamente”, sem prazo determinado, para produzir resultados minuciosamente detalhados. Seus colegas de trabalho consideravam seu estilo compatível com os objetivos de seu projeto. A terapia contínua trabalhou para modificar suas regras em situações sociais e em assuntos pessoais, como impostos, contas e administração doméstica.

Tomada de decisão

Uma das áreas em que terapeutas costumam se envolver na “vida lá de fora” dos pacientes com transtornos da personalidade é a tomada de decisão. Enquanto os problemas de personalidade estão sendo tratados, é necessário um trabalho conjunto para ajudar os clientes a tomar decisões importantes que tenham sido proteladas. Durante a fase aguda dos transtornos depressivos ou de ansiedade, o terapeuta se concentra em mobilizar os pacientes e recolocá- los no padrão de confrontar problemas imediatos, os quais podem parecer insolúveis durante a depressão (na verdade, esse sentimento pode ser um subproduto da patologia): “Devo sair da cama hoje?”, “Como posso preparar as crianças para a escola?”, “O que devo comprar no supermercado?”, etc. Uma advogada deprimida, por exemplo, não conseguia decidir a quais casos ela deveria dar atenção primeiro quando chegava ao escritório. Ela necessitava de ajuda para estabelecer prioridades e depois fazer uma lista do que precisava ser feito para cada caso. Os sintomas de depressão podem interferir até na tomada das decisões rotineiras mais simples. Decisões importantes de longo alcance, como aquelas relacionadas a problemas conjugais, criação dos filhos ou mudanças de carreira, podem precisar ser adiadas até que a depressão ceda.

Quando os sintomas agudos cedem, a terapia pode concentrar-se nos problemas mais crônicos ou de longo prazo relacionados ao casamento, à carreira e assim por diante. Decisões que parecem colocar os pacientes em complicações, especialmente na área de relações interpessoais, precisam ser confrontados. Alguns indivíduos sentem-se paralisados, enquanto outros tomam decisões impulsivas quando confrontados com questões relativas à escolha da carreira, namoro, casamento ou divórcio e ter filhos (assim como questões mais triviais). Os procedimentos calculados envolvidos na tomada de decisões muitas vezes são bloqueados pelos problemas da personalidade do paciente. Pessoas com personalidade evitativa e passivo-agressiva tendem a

procrastinar; a pessoa histriônica é mais propensa a ser impulsiva; a obsessivo-compulsiva fica presa no perfeccionismo; a dependente procura outra pessoa para tomar a decisão; a narcisista se concentra em como a decisão afetará sua aparência; e a pessoa antissocial se concentra no ganho pessoal imediato.

É claro que o terapeuta não pode tratar os problemas de personalidade em um vácuo. Os problemas cognitivos ameaçam a maneira como o indivíduo é capaz de lidar com “situações da vida real”. Em contrapartida, ao ajudar o paciente a aprender e integrar novas estratégias de enfrentamento, o profissional consegue neutralizar algumas das estratégias desadaptativas que são manifestações do transtorno da personalidade. ​Incorporar uma nova estratégia de tomada de decisão pode aumentar a autossuficiência de uma pessoa que é dependente, aperfeiçoar a capacidade de assumir riscos interpessoais da pessoa evitativa, fazer a histriônica refletir mais e aumentar a flexibilidade da obsessivo-compulsiva. Assim, novos padrões de tomada de decisão podem modificar os estilos de personalidade em cada transtorno.

Um método que ajuda as pessoas a classificar seus sentimentos em relação a uma decisão-chave é fazer uma lista dos prós e contras para cada opção em colunas separadas. Com o auxílio do terapeuta, o paciente faz uma lista das vantagens e desvantagens de cada alternativa e tenta atribuir pesos a cada um desses itens. Por exemplo, Tom, que tendia a ficar obcecado por decisões e pelo desempenho de modo geral, tinha decidido abandonar a faculdade de direito por causa do desconforto que sentia ao fazer provas e do medo de não corresponder às expectativas. Ele foi levado a considerar o abandono por sua crença de que essa era a única forma de aliviar seu estresse. Como um modo de ajudá-lo a tomar uma decisão objetiva, ele e o terapeuta desenharam quatro colunas e as preencheram juntos, como mostra a Tabela 5.2. A primeira coluna listava as razões para abandonar ou continuar. Na segunda coluna, ele avaliou a importância dessas razões. A terceira coluna continha as refutações, e a quarta trazia o valor ou a importância das refutações.

TABELA 5.2

Processo de tomada de decisão de Tom

Valor Refutação Valor

A favor do abandono

“Não terei que me preocupar tanto.” 60% “Estou na terapia para superar meu

deixando infeliz.” “Posso descobrir se quero ser um

advogado.” 10% “Não preciso tomar uma decisão irreversívelpara descobrir isso... Posso deixar para decidir enquanto continuo o curso.”

30% “Será um grande alívio. Posso dar um tempo

e perambular por um tempo.” 40% “Vou me sentir aliviado no início, mas depoisposso ficar realmente triste.” 30%

A favor da permanência

“Preparei-me para entrar na faculdade de Direito e só falta um ano e meio para terminar.”

40% Nenhuma –

“Posso acabar gostando da prática do Direito

(são as provas que estão me deprimindo).” 30% Nenhuma –

“Mesmo que eu não goste da prática do Direito, ela é uma boa porta de entrada para uma série de empregos diferentes (inclusive a diretoria de uma faculdade!).”

30% Nenhuma –

“Alguns dos cursos me animam.” 20% Nenhuma –

“Meu perfeccionismo pode funcionar bem

para mim na advocacia.” 20% Nenhuma –

Depois de repassar a lista com seu terapeuta, Tom foi capaz de ver a questão de abandonar a faculdade com mais objetividade. Ele sentiu algum alívio quando percebeu que seu perfeccionismo e sua obsessão eram as verdadeiras fontes de angústia, e não as dificuldades da escola em si, e que ele poderia obter a ajuda clínico com relação a esse problema de personalidade que o atormentava na maior parte de sua vida. Deve-se observar que decisões relativamente simples para um paciente se tornam monumentais para outro por tocarem em sensibilidades específicas da personalidade. Assim, Agnes, que apresentava uma personalidade dependente, não tinha dificuldade para decidir fazer um jantar para os amigos, mas sofria para tomar a decisão de fazer uma viagem sozinha. Por sua vez, Felipe tinha uma personalidade esquizoide e era capaz de planejar fazer uma viagem sozinho, mas ficava bloqueado quando precisava de ajuda devido a problemas com o carro.