5. Epidemiologia
5.1. Distribuição Mundial
A difilobotriose apresenta uma ampla distribuição a nível mundial, no entanto as infeções no Homem estão geralmente associadas a regiões de águas frias, dado que a maior parte dos casos foram registados na região paleoártica (abrange a Europa, a Ásia a norte dos Himalaias, o norte da Península Arábica e o norte de África) e em algumas zonas da
América do Norte. A difilobotriose é endémica em algumas regiões da Europa, Ásia e América do Norte, embora novos focos de infeção estejam a emergir na América do Sul, em particular no Brasil.(1,3,6,21)
Na Europa, os casos de difilobotriose diminuíram significativamente nas últimas décadas em áreas historicamente endémicas, como os países Bálticos (Estónia, Letónia, Lituânia), os países nórdicos e a Polónia. Contrariamente, tem-se verificado uma reemergência nas regiões supalpinas da França, Itália e Suiça, especialmente nas zonas em redor de grandes lagos, onde mais de 200 casos foram reportados desde 1987. (1,3,22)
Um estudo realizado por Dupouy-Camet e Peduzzi em 2004 (22) avaliou a situação da difilobotriose na Europa desde 1980. De acordo com este estudo, países como a Suíça, Suécia, Finlândia e Estónia registam mais de 10 casos por ano, enquanto noutros países como a França, Itália e Polónia são reportados entre 2 e 10 casos por ano, como evidenciado na figura 32. Alguns casos esporádicos foram reportados em países que se considerava não serem afetados pela difilobotriose, como a Espanha, Áustria e Noruega. (1,3,6,21,22)
Relativamente à situação da difilobotriose em Portugal, não foram encontrados quaisquer dados na bibliografia disponível. No mapa da figura 32, que representa a distribuição da difilobotriose na Europa desde 1980 de acordo com o estudo realizado por Dupouy-Camet e Peduzzi em 2004, Portugal surge como um dos países nos quais não foram observados ou reportados casos de difilobotriose. (22)
Figura 32 - Distribuição da difilobotriose na Europa desde 1980
O D. latum é considerado a principal espécie causadora de difilobotriose humana no continente Europeu, embora o D. dendriticum esteja também presente no norte da Europa. Apesar de o D. dendriticum se encontrar largamente distribuído nos países do norte da Europa, não existe registo de casos de difilobotriose humana com origem nesses países, causados por esta espécie. (1–3) No entanto, recentemente foram reportados casos de difilobotriose causada por D. dendriticum e também por D. nihonkaiense em países como a França, Suiça e República Checa. Estes constituem casos de espécies importadas, atribuídos ao consumo de peixe cru importado de regiões onde estas espécies são endémicas, já que anteriormente não existiam registos de infeções causadas por D.
dendriticum e D. nihonkaiense nestes países. (1,3,11,23,24)
Existem ainda registos de casos recentes de difilobotriose em Espanha, cujo diagnóstico molecular confirmou serem causados por D. pacificum. Nestes casos, a fonte de infeção mais provável é o consumo de algumas espécies de peixe importadas de países como o Chile ou Equador. (17,25)
A distribuição mundial dos casos de diflobotriose no Homem causada por D. latum encontra-se representada na figura 33.
Na América do Norte, a principal espécie causadora de difilobotriose é o D. latum, à semelhança do que acontece na Europa. No período entre 1977 e 1981, as estimativas apontam para que tenham ocorrido entre 125 e 200 casos, sobretudo na região dos Grandes
Figura 33 - Distribuição mundial dos casos de difilobotriose causada por D. latum. Legenda: círculos
pretos - casos confirmados por métodos moleculares; círculos brancos – casos não confirmados por métodos moleculares; asteriscos – casos esporádicos.
Lagos da América do Norte, na região central do Canadá e no Alasca. (1,3) Contudo, nas últimas décadas tem sido verificada uma diminuição drástica do número de casos nestas zonas endémicas. Porém, o facto de a difilobotriose não ser uma doença de declaração obrigatória nos EUA e no Canadá, faz com que seja difícil perceber se este declínio se deve realmente a uma diminuição do número de casos, ou apenas a uma diminuição dos registos.(6,20)
Outra espécie encontrada na América do Norte é o D. dendriticum e, embora até à data apenas 10 casos tenham sido confirmados, é provável que alguns dos casos atribuídos ao D. latum tenham na realidade sido causados por D. dendriticum. (2,3,20) Na figura 34 encontra-se representada a distribuição mundial dos casos de difilobotriose causada por D.
dendriticum.
Na América do Sul, a principal espécie de Diphyllobothrium é o D. pacificum. A difilobotriose causada por esta espécie é endémica na costa do Pacífico, principalmente no Peru, mas também noutros países como o Chile e o Equador. A história de D. pacificum neste continente é muito antiga, tendo este sido descoberto em amostras arqueológicas que datam aproximadamente de 8000 a.C. (1,3,7,17) A distribuição mundial dos casos de difilobotriose no Homem causada por D. pacificum está representada na figura 35.
Para além do D. pacificum, existem registos de infeções causadas por outras espécies de Diphyllobothrium, nomeadamente D. latum e D. dendriticum, no Chile,
Figura 34 - Distribuição mundial dos casos de difilobotriose causada por D. dendriticum. Legenda:
círculos pretos - casos autóctones; círculos brancos – casos importados. Adaptado de:(1)
Brasil, um país onde até 2005 não havia registos de casos desta infeção. Estes casos foram atribuídos ao D. latum, tendo sido proposta como fonte de infeção mais provável o consumo de salmão importado do Chile. (6,26,27)
Na Ásia, a difilobotriose encontra-se amplamente distribuída nas regiões norte e leste do continente. A difilobotriose é frequentemente reportada no Japão, onde a média de casos por ano é de aproximadamente 100 desde os anos 70. (1,3,21) Até 1986, a maioria dos casos era atribuída ao D. latum. No entanto, nesse ano, Yamane et. al demonstraram que existiam diferenças morfológicas entre os exemplares de D. latum encontrados na Finlândia e os encontrados no Japão, propondo assim uma nova espécie, o D. nihonkaiense. Posteriormente, estudos moleculares vieram confirmar que se tratavam efetivamente de duas espécies diferentes e que a maior parte dos casos no Japão era causada por D.
nihonkaiense. (1,2,21)
Durante muito tempo os casos de difilobotriose estavam limitados ao Japão, mas recentemente começaram também a ser reportados na Coreia do Sul e na China. A maior parte destes casos era igualmente atribuída ao D. latum, no entanto, atualmente os estudos moleculares indicam que o D. nihonkaiense é a espécie dominante nestes países. (1,2,28) Na figura 36 está representada a distribuição mundial da difilobotriose causada por D.
nihonkaiense.
Figura 35 - Distribuição mundial dos casos de difilobotriose causada por D. pacificum. Legenda: círculos
pretos - casos autóctones; círculos brancos – casos importados. Adaptado de:(1)
Os casos de difilobotriose são também frequentes na Rússia, particularmente na região mais oriental, junto aos grandes Lagos, onde o D. latum e D. dendriticum se encontram difundidos. (1,3,21) Estas duas espécies apresentam uma distribuição mundial semelhante, que se sobrepõe parcialmente. No entanto, o D. dendriticum encontra-se mais amplamente distribuído e tende a predominar nas regiões do Ártico, enquanto as infeções causadas por D. latum são características das zonas subárticas e mais temperadas, como demonstrado nas figuras 34 e 35, respetivamente. (2,11)
Ainda na Rússia, na região do rio Amur, o D. nihonkaiense (reportado como D.
klebanovskii, embora estudos moleculares tenham confirmado que estas duas espécies são
sinónimas), é considerado uma espécie importante. (2,3)