7. Química Clínica
7.1. Equipamentos Automáticos e Metodologias Utilizadas
O Cobas 8000 (figura 21) é um equipamento composto por vários módulos ligados em cadeia, no qual é realizado o doseamento da maior parte dos parâmetros de bioquímica em amostras de soro e urina, bem como LCR e outros líquidos biológicos. No laboratório de Química Clínica existem dois equipamentos Cobas 8000, um que serve o laboratório de rotina e outro que serve o laboratório de Urgência. Cada um destes equipamentos é constituído por: um módulo core, que permite a entrada e saída de amostras, reagentes e controlos; um módulo ISE para a realização
do ionograma; um módulo de química clínica – c 701; um módulo de imunoquímica – e 602 (no cobas da rotina existem dois módulos e 602). Os dois equipamentos Cobas 8000 estão ligados à cadeia pré-analítica (cobas p 671 e p 612) descrita anteriormente.
Os vários módulos do Cobas 8000 utilizam diferentes metodologias para a determinação dos diversos parâmetros.
No módulo da química clínica (c 701) é utilizada a espectrofotometria, que mede a capacidade de absorção de luz (absorvância) de uma substância em solução, através da medição da intensidade da luz de um feixe que atravessa a amostra, a um determinado comprimento de onda. A absorvância de uma determinada substância é diretamente proporcional à sua concentração.
A determinação dos vários parâmetros baseia-se em diferentes tipos de ensaio, consoante o analito que se pretende dosear:
Ensaio enzimático; Ensaio colorimétrico;
Ensaio enzimático colorimétrico; Ensaio cinético;
Ensaio cinético colorimétrico; Ensaio imunoturbidimétrico
No módulo de imunoquímica (e 602), a metodologia utilizada é a eletroquimioluminescência (ECLIA), que consiste na emissão de luz como resultado de uma reação eletroquímica que ocorre à superfície de um elétrodo.
Neste imunoensaio inicialmente são adicionados dois anticorpos específicos, um marcado com biotina e outro com ruténio, que se ligam ao antigénio presente na amostra, formando um complexo (imunoensaio do tipo sandwich). Em seguida são adicionadas micropartículas paramagnéticas (fase sólida) revestidas com estreptavidina, que se liga à biotina. As micropartículas são fixadas magneticamente à superfície do elétrodo e a aplicação de uma corrente elétrica dá início à reação quimioluminescente, que resulta de reações de oxidação-redução entre o ruténio e um composto orgânico adicionado à solução, o TPA (tripropilamina). A luz medida é diretamente proporcional à concentração do analito na amostra.
Através desta técnica são também realizados imunoensaios do tipo competitivo, no qual é adicionado o antigénio em estudo marcado com ruténio, que vai competir com o antigénio presente na amostra (não marcado) pela ligação ao anticorpo marcado com biotina. Neste caso, a luz medida é inversamente proporcional à concentração do analito na amostra. (4,16)
No módulo ISE, a metodologia utilizada é a potenciometria, que mede a diferença de potencial elétrico entre dois elétrodos numa célula eletroquímica. A célula eletroquímica é constituída por um elétrodo de referência (mantém um potencial constante) e um elétrodo indicador (cujo potencial se pretende medir), mergulhados numa solução. Neste caso, o elétrodo indicador utilizado é um elétrodo seletivo de iões (ISE – Ion Selective Electrode), que tem uma membrana seletiva para o ião que se pretende dosear. A membrana está em contacto com a amostra e com uma solução eletrolítica interna, que contém uma concentração conhecida do ião em estudo. Os iões específicos vão interagir com a membrana de cada um dos lados, gerando um potencial, a partir do qual é possível calcular a concentração do ião em estudo. (1,16)
7.1.2. ARCHITECT i1000SR
O ARCHITECT i1000SR (figura 22) é um equipamento automático destinado à realização de imunoensaios em amostras de sangue total, soro e urina. Este equipamento permite realizar uma grande variedade de testes, sendo que no laboratório de Química
e para testes de serologia infeciosa, entre outros. A técnica utilizada é o imunoensaio de micropartículas por
quimioluminescência (CMIA),
anteriormente descrita no capítulo 5.3.2. (57)
7.1.3. ADAMS A1C HA-8180T
O ADAMS A1C HA-8180T, descrito no capítulo 6.4.1, é utilizado para a determinação da hemoglobina glicada (Hb A1c) em amostras de sangue total colhidas em tubo com K2 EDTA.
7.1.4. Aution MAX AX-4030 e sediMAX
O Aution MAX AX-4030 e o sediMAX são dois equipamentos automáticos utilizados no exame sumário de urina. O Aution MAX realiza o exame físico-químico e o sediMAX a análise do sedimento urinário. No laboratório de Química Clínica estes dois equipamentos encontram-se ligados em cadeia (figura 23), o que permite combinar os resultados obtidos em cada um deles e visualizá-los simultaneamente.
No Aution MAX são utilizadas diferentes técnicas fotométricas para a realização dos testes físicos e químicos. Para a determinação dos parâmetros químicos, utilizam-se tiras de teste cujos resultados são lidos por refletância em bicromatismo (um feixe de luz incide sobre as áreas sólidas de reagentes das tiras e a intensidade da luz refletida é medida
Figura 22 - Equipamento ARCHITECT i1000SR
a um duplo comprimento de onda). Relativamente às características físicas, a cor é igualmente determinada por refletância (em quatro comprimentos de onda), a densidade é determinada através do índice de refração (calculado através da medição do ângulo de desvio que a luz sofre ao incidir na amostra - ângulo de refração), e a turvação da amostra é medida através da dispersão da luz. (16,58)
Para a realização da análise do sedimento, o sediMAX contém um microscópio e uma câmara incorporados. Este equipamento homogeneiza e dispensa a amostra num slide, procedendo depois à sua centrifugação. Após a centrifugação, a câmara fotografa vários campos microscópicos do sedimento e as imagens são depois transmitidas e observáveis através do software do equipamento. Este sistema ótico do sediMAX consegue detetar uma grande variedade de elementos que possam estar presentes no sedimento urinário. (59)
7.1.5. Radioimunoensaio (RIA)
A técnica de RIA consiste num imunoensaio no qual são utilizados isótopos radioativos como marcadores, sendo que o mais utilizado é o 125I (Iodo 125). Consoante o analito que se pretende dosear, são realizados diferentes tipos de imunoensaio: imunoensaio competitivo ou imunoensaio do tipo sandwich (não competitivo). Nesta técnica são utilizados vários calibradores com concentrações conhecidas e crescentes, de forma a construir uma curva de calibração, a partir da qual é possível determinar a concentração do analito em estudo.
A deteção e leitura da radiação emitida pelo 125I é feita num contador de radiação
gama, o Gamma-C12. Nos imunoensaios competitivos, o sinal obtido é inversamente propocional à quantidade do analito presente na amostra, enquanto nos imunoensaios do tipo sandwich o sinal é diretamente proporcional à concentração.
A técnica de radioimunoensaio tem vindo a ser cada vez menos utilizada uma vez que, sendo uma técnica manual, está sujeita a um maior número de erros, apresenta algum risco para o operador devido à manipulação de substâncias radioativas e, para além disso, são necessárias incubações de várias horas. No entanto, as interações antigénio-anticorpo que ocorrem nestes imunoensaios são muito específicas e é uma técnica que apresenta uma elevada sensibilidade, o que permite determinar baixas concentrações de analitos. (1,16)
No laboratório de Química Clínica, a técnica de RIA é utilizada para a determinação dos parâmetros apresentados tabela 3.
Tabela 3 - Parâmetros determinados por RIA e amostras utilizadas Parâmetro Amostra Aldosterona Soro Urina Androstenediona Soro Cortisol Urina Cromogranina Soro
Fator de crescimento insulin-like tipo I (IGF-I) Soro
17α-Hidroxiprogesterona Soro
Metanefrinas Soro
Renina Plasma EDTA
7.2. Proteínas
Proteínas TotaisA maior parte das proteínas plasmáticas é sintetizada no fígado, sendo que as imunoglobulinas constituem a principal exceção. As proteínas plasmáticas dividem-se em dois grupos: a albumina, que é a principal proteína do plasma, e as globulinas.
A concentração sérica das proteínas totais reflete o estado nutricional do doente e permite também obter informações acerca de eventuais patologias hepáticas e renais, entre outras. Níveis séricos de proteínas totais diminuídos em relação ao valor de referência (hipoproteinemia) podem resultar de uma perda acentuada de proteínas (doença renal, enteropatia) ou de uma síntese diminuída (doença hepática, má nutrição, má absorção intestinal). Por outro lado, a hiperproteinemia pode ocorrer em situações de desidratação ou devido a um aumento da síntese de proteínas, nomeadamente proteínas monoclonais, como no MM. (1,18)
O doseamento das proteínas é também efetuado na urina (1ª da manhã, urina ocasional, ou urina de 24 horas), sendo muito útil na avaliação da função renal. O rim tem um papel crucial na manutenção da homeostase proteica no organismo, filtrando as proteínas plasmáticas ao nível do glomérulo e reabsorvendo a maior parte ao nível dos túbulos renais.
Um valor elevado de proteínas na urina (proteinúria) pode resultar de danos ao nível dos glomérulos ou dos túbulos renais, ou ainda de um aumento da concentração plasmática de proteínas livremente filtradas pelo rim, como a proteína de Bence-Jones. (1,16)
Albumina
A albumina é sintetizada no fígado e constitui a proteína mais abundante no plasma. A determinação da concentração da albumina no soro foi anteriormente abordada no capítulo 5.1.1.1.
O doseamento da albumina é também efetuado na urina (microalbumina). Quando a função renal está normal, apenas uma pequena quantidade de albumina é filtrada pelo glomérulo e excretada na urina (< 30 mg/24h).
Um valor aumentado da excreção urinária de albumina (> 30 mg/24h e ≤ 300 mg/24h) designa-se microalbuminúria. A microalbuminúria constitui um indicador inicial de lesão glomerular, que pode ocorrer na diabetes e em várias formas de glomerulonefrite, entre outras patologias. Assim, a determinação da concentração da albumina na urina tem grande importância no acompanhamento de doentes com Diabetes Mellitus, uma vez que a deteção de microalbuminúria constitui um sinal precoce de nefropatia diabética, uma das principais complicações da diabetes. (1,16,60)
Proteína C Reativa (PCR)
A proteína C reativa é sintetizada no fígado e é uma das primeiras proteínas de fase aguda a aumentar em resposta a um processo inflamatório. A determinação da concentração sérica da PCR é utilizada como marcador de inflamação ou infeção agudas, estando aumentada em infeções bacterianas, após um enfarte agudo do miocárdio (EAM) e em situações de trauma ou stress, entre outras. (16,18)