Expansão do Sistema Municipal de Saúde via APS e ESF

Abertos flexíveis, susceptíveis de revisão, os programas são um quadro e não um espartilho.

Devem ser progressivos – conexão vertical – e coerentes – conexão horizontal -, tanto no interior de uma especialidade

como ao nível do conjunto do saber ensinado. Pierre Bourdieu e François Gros (1989, pp15-18)

Grupo de cooperação técnica da Universidade de Toronto com a equipe de gestão da SMS Curitiba-1995

131

O sistema único foi pautado pela base filosófica da implantação dos sistemas municipais de saúde, assegurada pelos princípios do SUS (universalização, descentralização, integralidade, territorialização e controle social) e pelos slogans “Saúde como direito fundamental” e “Saúde não é mais só curar ou prevenir” – ou seja, saúde é resultado de políticas públicas intersetoriais, bem como do exercício do direito coletivo e individual subjetivo. Nessa perspectiva, a descrição histórica vai apreender aspectos mais específicos da realidade municipal de Curitiba, considerando que a política municipal passou exercer mais autonomia técnica, política e financeira em relação à Sesa-PR.

No início dos anos 1990, Curitiba vivenciava a terceira administração de Jaime Lerner (1988-1992), que apresentou mudanças na tendência da administração da cidade, colocou em segundo plano os discursos e as práticas do planejamento urbano e voltou-se ao desenvolvimento de projetos que enfatizavam a estética, sendo que a política setorial de maior avanço esteve relacionada ao meio ambiente.

O sistema municipal de saúde apresentava um razoável grau de mobilização comunitária e em 1991 realizou a 1.a Conferência Municipal de Saúde, em um contexto de articulação e legitimidade que incluía o início do processo de municipalização da saúde. Com o tema central A Prática da Saúde no Município, esta primeira conferência teve a participação de 600 delegados.

O debate versou sobre política municipal de saúde, a regionalização e a hierarquização das ações de saúde, tendo em vista a municipalização dos serviços de saúde, o controle social, o fundo municipal de saúde, entre outros temas fundamentais. Após o evento, um decreto-lei municipal instituiu o primeiro Conselho Municipal de Saúde de Curitiba. As articulações posteriores envolvendo o espaço institucional e os movimentos organizados da sociedade foram indicando a sua composição, a ser legitimada nas conferências seguintes.

A partir da 1.a Conferência e das diretrizes da política municipal de saúde dela emanadas – como a descentralização político-administrativa –, determinou-se o início de uma profunda reforma na estrutura administrativa dos serviços de saúde na cidade e foram implantados sete núcleos regionais de saúde, responsáveis pela organização do gerenciamento descentralizado da saúde.

Os parâmetros para demarcação dos núcleos regionais foram definidos pela administração municipal levando em conta os limites dos já existentes distritos rodoviários. Assim, a SMS abriu mão de sua definição particular de área regional, que considerava os serviços próprios e de referência secundária e hospitalar, as vias de transporte coletivo, as especificidades e características estruturais demarcadas pelas vias de integração e

132 interdependência da população, o acesso à infra-estrutura de serviços públicos, as condições epidemiológicas e sociais, semelhantes em cada região do município. Porém, a médio prazo se ganhou em integração interinstitucional, linguagem e planejamento integrados em toda a prefeitura.

No período também aconteceu a fusão dos centros de saúde e das clínicas odontológicas em unidades municipais de saúde, além de haver processo seletivo interno para preenchimento das gerências distritais e chefias locais das US, as chamadas autoridades

sanitárias locais – ASL.

Em um período de avanços da territorialização da saúde em Curitiba, congregaram-se esforços na implantação do sistema municipal, estruturado na lógica da atenção primária à saúde e no processo de trabalho sob enfoque do paradigma da promoção da saúde e prática da vigilância à saúde. Essas bases conceituais foram construídas com apoio da consultoria de Eugênio Vilaça Mendes, que coordenou o processo de formação do grupo gerencial, que por sua vez disseminou o conhecimento entre suas equipes, impulsionado novas bases de orientação no processo de trabalho na atenção primária à saúde.

A grande ênfase desse período era a reorientação do modelo de atenção, através da construção social de um novo sistema de saúde. Vai implicar mudanças que se darão na concepção de saúde, no paradigma sanitário e na prática sanitária. Por concepção de saúde entendo o sistema dominante de crenças que existe num determinado momento e em dada sociedade sobre o que é ou como se representa o processo saúde-enfermidade. (MENDES, 1998, p. 21)

Nesse cenário, Curitiba implantou a proposta de atenção à saúde da família tendo como desafio inicial a vinculação de médicos em áreas mais distantes do centro da cidade. A primeira unidade de saúde da família foi implantada em dezembro de 1991, na denominada Vila Pompeia, região sul de Curitiba, com uma equipe formada por um médico, um enfermeiro, quatro auxiliares de enfermagem, um dentista, um THD, dois auxiliares de consultório dentário, um auxiliar administrativo e uma autoridade sanitária local. No ano seguinte, outra equipe foi alocada na mesma USF.

Ampliando as perspectivas que já vinham sendo discutidas pelos técnicos da SMS, uma equipe multidisciplinar visitou o município de Porto Alegre, que desenvolvia uma prática de atenção à saúde com médicos de família por meio de experiência com a residência em medicina geral comunitária no Hospital Conceição.12

12 _{Buscando estabelecer uma parceria para implantar as práticas no âmbito da atenção primária em Curitiba, a}

equipe curitibana convidou o doutor Mario Tavares, do grupo Conceição (Porto Alegre) para auxiliar na implantação do programa Médico de Família.

133 As características territoriais e epidemiológicas da US São José (Núcleo Regional de Santa Felicidade, área oeste de Curitiba), bem como a mobilização da equipe de saúde e da comunidade local, faziam ser viável naquele espaço a implantação da primeira Unidade do Programa de Saúde da Família em Curitiba.

Assim, a implantação de unidades do Programa de Saúde da Família foi acontecendo gradativamente em Curitiba, por meio de trocas de experiências com outras realidades nacionais e mesmo internacionais, como Cuba e Canadá, diferenciadas na sua origem e que assumiram características singulares na efetividade municipal, inclusive pela contribuição de cada equipe e cada realidade comunitária local.

Paralelamente, ia avançando o processo da municipalização da saúde, a partir de 1992 implementado principalmente pela incorporação da infra-estrutura física, a adequação de recursos humanos e o repasse de equipamentos e insumos que, de posse do estado ou do antigo Inamps, passaram a ser administrados pelo município.

A SMS oficializou acordo com a Secretaria Estadual da Saúde/Fundação Caetano Munhoz da Rocha e assinou termo de adesão ao SUS, recebendo do Inamps/MS e da Sesa/FCMR dez unidades de saúde, ações de vigilância sanitária e epidemiológica e a gerência do contrato dos prestadores de serviços básicos.

Implantou-se o novo laboratório municipal e intensificaram-se projetos estratégicos como o Programa Avaliação de Estabelecimentos Prestadores de Serviços de Saúde e o Programa Homeopatia. Nesse momento, a Secretaria Municipal de Saúde contava com 72 unidades de saúde e

A grande ênfase desse período era a reorientação do modelo de atenção, através da construção social de um novo sistema de saúde. Vai implicar mudanças que se darão na concepção de saúde, no paradigma sanitário e na prática sanitária. Por concepção de saúde entendo o sistema dominante de crenças que existe num determinado momento e em dada sociedade sobre o que é ou como se representa o processo saúde-enfermidade. (MENDES, 1995, p. 21)

A gestão do prefeito Rafael Greca (1993-1996) se apresentou como continuadora da estratégia política de Lerner, diferenciando-se porém pelo discurso populista. A reforma urbana, orientada ainda pelo plano diretor de 1965, continuou dando ênfase à política ecológica e à realização de obras de grande efeito para a integração social urbana, como as ruas da cidadania, que sediam a descentralização das políticas setoriais e dos serviços da administração municipal em diferentes pontos da periferia da Cidade.

134 Tal estratégia veio consolidar a descentralização da estrutura de serviços básicos da PMC, iniciada na administração de Roberto Requião, que implantou as freguesias.13 As ruas da cidadania da gestão Greca contavam com infra-estrutura moderna, alocando vários serviços das diferentes secretarias municipais, dando ênfase ao acesso da população às diferentes políticas setoriais, facilitando o diagnóstico e a intervenção nos problemas sociais, considerando necessidades específicas de cada região da cidade.

Em 1993, aconteceu a 2.ª Conferência Municipal de Saúde, com o tema central Em defesa do Sistema Único de Saúde. Buscava-se o fortalecimento da gestão do SUS, das diretrizes da política municipal e do encaminhamento de suas propostas. Neste mesmo período, consolidaram-se os conceitos de vigilância à saúde na prática dos profissionais da atenção básica, destacando-se a implantação do Projeto Nascer em Curitiba.

Tais iniciativas favoreceram descentralização da saúde, deslocando poder para a gestão local, sendo implantados os distritos sanitários da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba em 1994. E ainda foram estruturadas a Central de Marcação de Consultas Especializadas (CMCE) e a Central de Atendimento aos Usuários (CAU), a primeira continuando a ser, nos dias atuais, uma estratégia de encaminhamento e soluções em atenção básica, enquanto a segunda é um espaço de controle social do SUS em Curitiba. Ambas se relacionam com a implementação do processo gerencial participativo que deveria garantir práticas de planejamento com efetiva participação das equipes e da população em uma conjuntura local, configurando o controle social.

Algumas unidades de saúde avançaram nas estratégias de participação da comunidade no planejamento local e na constituição da vigilância à saúde sobre um espaço-população sob sua responsabilidade, para reverter os indicadores epidemiológicos sociais. Assim se reforçava o consenso de que

Curitiba já vinha construindo há décadas um padrão consciente e planejado de política de saúde. Esta política sempre teve uma linha, um fio condutor de direcionalidade estratégica, que sobreviveu a vários governos e atores sociais. (PEDOTTI; MOISÉS, 2000, p. 10)

Nos anos 1990, grandes temas delinearam as propostas de intervenção da SMS, as principais delas tratando dos propósitos e processos sociais de construção do SUS na cidade, das preocupações da equipe gerencial e dos técnicos mais politicamente comprometidos com

13 _{Destinadas ao exercício da participação popular na administração pública, as freguesias assumiram a função de}

subprefeituras nos bairros, concorrendo com a Câmara de Vereadores ao realizar uma interlocução direta com os interesses das representações populares, assim enfraquecendo a representação legislativa.

135 as necessárias mudanças. Com a consolidação do processo de democratização das estruturas de gestão do SUS em Curitiba, firmaram-se parcerias que qualificavam a regionalização e a descentralização dos serviços de saúde, impulsionando a gestão municipal a expandir a sua infra-estrutura de serviços de saúde. Foi ampliada a função do gerenciamento das questões locais, tal gerenciamento sendo entendido como uma função política a despeito da visão da saúde, restrito ao âmbito da competência técnica – o que foi o pressuposto orientador em anos anteriores.

Neste momento, a política municipal de saúde concebeu uma prática que, voltada à prevenção e a promoção da saúde, deveria aliar-se às ações de assistência em um sistema de saúde que demandava novas responsabilidades. A rede básica de serviços, implementada a partir da nova base político-gerencial, envolvia papéis mais firmes da SMS com relação à assistência secundária e terciária, incorporadas à responsabilidade do município pela gestão do SUS.

Assim, a escolha da gestão semiplena demonstrava os avanços na gerência do SUS pela SMS, que se qualificava técnica e politicamente para exercer a regulação dos serviços conveniados, viabilizando os processos de avaliação e auditoria do sistema de saúde.

Problemas determinados pelo adensamento urbano (desemprego, precariedade das habitações na periferia da cidade, conflitos familiares e comunitários, violência doméstica e urbana) passaram a demandar atendimento pelas equipes de saúde. Enfrentar e solucionar tais problemas determina um espaço político intersetorial, pois não é possível concretizar a promoção da saúde sem vinculação com os determinantes da qualidade de vida. Principalmente a gestão de recursos do meio ambiente e a efetiva e resolutiva participação nas políticas sociais são algumas das condições materiais que movem a consciência de cidadania de uma população.

Os Sistemas Locais de Saúde, mais que territórios de ação exclusivamente setorial – o que certamente teria impacto reduzido – gradativamente têm originado o substrato social e institucional para ampla participação de forças, de interlocução de interesses individuais e coletivos, cujo efeito mais visível é o avanço da cidadania plena – representação democrática destes interesses e controle social sobre os processos que a vida urbana engendra. (MOISÉS, 1995, p. 13)

Em 1993, foi inaugurada a segunda USF, com a gestão de Mário Tavares, médico geral comunitário disponibilizado pelo Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar

136 Conceição, de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. Essa instituição implantou a residência em medicina da família e comunidade em meados da década de 1970, com base de referência conceitual no modelo inglês dos general practitioners (GPs).

Em 1994, a Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba celebrou convênio com o Departamento de Medicina da Família e da Comunidade da Universidade de Toronto (DMFC-UT), no Canadá. Isso possibilitou a qualificação de profissionais (médico, dentista, enfermeiro e assistente social) já inseridos nas ESF. Referidos profissionais apreenderam novas bases de princípios da medicina da família e instrumentos de diagnóstico e trabalho com famílias, conteúdos que foram trabalhados nos cursos introdutórios para as equipes saúde da família na SMS Curitiba, mais tarde sendo expandidos para outras regiões do país.

Em 1995, realizou-se a 3.ª Conferência Municipal de Saúde com o tema Saúde e Qualidade de Vida. Havia naquele momento uma ênfase no trabalho de saúde, valorizando-se programas de melhoria da qualidade das habitações, saneamento básico, hábitos de vida saudável, entre outros. No plano das políticas de formação de recursos humanos, destaca-se o curso de especialização em gerência em saúde coletiva, com enfoque na gestão de unidade básica de saúde (Gerus), para todo o grupo de autoridades sanitárias locais da SMS, aproximadamente cem gestores.

Foi um dos períodos de expansão da proposta de trabalho do PSF. Por exemplo, em junho de 1995 a US Dom Bosco mobilizou a equipe para viabilizar a organização do serviço e a discussão das mudanças no processo de trabalho, acentuando a participação dos profissionais que estavam comprometidos com o projeto.

Em 1996, Curitiba assinou convênio do Programa Saúde da Família (PSF) com o Ministério da Saúde, então havendo ampliação dos incentivos financeiros e, em consequência, novas unidades saúde da família.

Em maio de 1996, foi realizado o Seminário Internacional de Atenção à Saúde da Família, desencadeando um processo de reflexão conceitual-metodológica com uma estratégia de educação continuada em serviço, cursos introdutório do PSF, aperfeiçoamento dos protocolos de intervenção, especialização em saúde da família.

Convém ressaltar que, historicamente, o acesso às UMSF tem envolvido os profissionais que são servidores públicos contratados por regime de trabalho estatutário, vinculados ao sistema municipal de saúde inicialmente por meio da lotação em unidades de atenção básica e, quando instaurado o processo seletivo interno, por livre interesse esses profissionais participam das suas etapas, sendo selecionado por nota classificatória, escolhendo vaga ofertada nas diferentes unidades de saúde para sua lotação. Dessa forma, a

137 inclusão na UBS, ou seja, na proposta de atenção primária à saúde, é um meio estratégico para posterior inclusão em uma UMSF.

Em 1996, Curitiba assinou convênio do Programa Saúde da Família com o Ministério da Saúde, possibilitando a ampliação do número de equipes para esse programa. Junto com as equipes de saúde, as lideranças das comunidades em que havia unidades básicas iniciaram um processo de mobilização para transformá-las em unidades do PSF. Em um processo de articulação de forças e mobilização local associado à viabilidade técnico-gerencial da SMS, deu-se a expansão do PSF em 17 US: Santos Andrade, Jardim Gabineto, Tarumã, Cachoeira, Jardim Paranaense, Waldemar Monastier, Vila Verde, Thais Viviane Machado (na época, US Sagrada Família), Barigui, Sabará, Nossa Senhora Aparecida, João Cândido, Xapinhal, Caximba, Capanema, Trindade e São Domingos. Assim o programa foi implantado nas oito regionais de saúde do município. Em algumas unidades, como a US João Cândido, a inauguração já se deu no novo modelo do serviço de saúde (com o PSF). Em outras, os grupos de profissionais foram transformadas de equipes básicas, já atuando, em equipes do PSF.

Convém ressaltar que as equipes que compuseram cada unidade de saúde PSF passaram por um processo seletivo interno, significativamente concorrido, entre os trabalhadores de saúde da SMS. Esse processo que implicou um ampliado compromisso de trabalho em equipe e inserção na comunidade – o que discutiremos em capítulo específico deste trabalho. Nessa etapa de ampliação, ingressaram no PSF 393 profissionais de saúde, entre médicos, enfermeiros, cirurgiões dentistas, técnicos em higiene dental, auxiliares de consultório dentário e auxiliares de enfermagem.

A partir dessa ampliação, foram estabelecidos incentivos financeiros às equipes, bem como as estratégias gerenciais, principalmente no que se refere à necessidade de capacitação continuada das equipes para implementação da prática específica.

Em maio de 1996, realizou-se o Seminário Internacional de Atenção à Saúde da Família, desencadeando um processo de capacitação para profissionais recém-ingressos no PSF de Curitiba. Foram implantadas a Auditoria Ambulatorial e Hospitalar e a Central Metropolitana de Leitos Hospitalares (CMLH), iniciando-se ainda a gestão semiplena do SUS no município.

Assim, foi implantado o Polo de Capacitação, oferecendo a Educação Permanente de Pessoal para Saúde da Família do Estado do Paraná, e em 1997 foi realizado o primeiro curso de especialização em saúde da família na Universidade Federal do Paraná, cuja primeira turma contou com maciça adesão de trabalhadores das ESF da SMS-Curitiba.

138

Com o prefeito Cássio Taniguchi, cuja gestão (1997-2000) também pode ser considerada continuidade da obra inicial de Jaime Lerner, persistiram os projetos em relação a uma cidade planejada, orientada pela competência da administração pública, que se legitimou historicamente perante a opinião pública e determinou avanços nas diferentes políticas setoriais.

No plano dos debates para consolidar o sistema público de saúde no município, em 1997 aconteceu a 4.ª Conferência Municipal de Saúde, cujo tema - Sistema Único de Saúde: Saúde Pública com Qualidade - demonstrava a busca pelo aprimoramento do sistema por meio da qualidade na prestação dos serviços entendida como uma tarefa coletiva da gestão municipal, dos conselheiros de saúde e de toda a sociedade.

No campo da expansão e da organização dos serviços, houve a criação do 8.º Distrito Sanitário, no Bairro Novo, com hospital próprio, o Centro Médico Comunitário Bairro Novo, dispondo de 60 leitos.

O sistema municipal fechou o ano com 97 unidades de saúde, sendo 5 delas estruturadas para atendimento 24 horas.

Em 19 de março de 1998, a SMS assumiu o Modelo de Gestão Plena do SUS, conforme a NOB-SUS/96. Houve significativa redefinição do financiamento, ampliando-se a transferência de recursos financeiros fundo a fundo e a criação do Piso de Atenção Básica (PAB), que mudou a lógica do sistema. O PAB permitiu ao município ampliar os investimentos, correspondendo às exigências do Plano Municipal de Saúde, que priorizava a atenção aos problemas com maior peso epidemiológico e de impacto social. A partir de então, fortaleceu-se a capacidade política do sistema municipal, consolidando-se como gestor único