Infe cção pe lo vírus influe nza A e B

Se g undo Bro be rg e t al., [78] a se ro lo g ia co nsiste na ide ntificação de antico rpo s no so ro do s pacie nte s, se ndo amplame nte utilizada para e stimar a ve rdade ira incidê ncia o u pre valê ncia de um ag e nte pato g é nico po r e xpo sição / infe cção de um indivíduo , po pulação o u grupo .

A influe nza co ntinua a se r a maio r causa de mo rbimo rtalidade ve rificada g lo balme nte , co m grande s se g me nto s da po pulação infe ctada anualme nte [78] e , po rtanto , e xiste m razõ e s impo rtante s para re unir dado s se ro e pide mio ló g ico s so bre e sta do e nça. As ve rdade iras taxas de infe cção só po de m se r e stimadas a partir de análise s re tro spe ctivas de amo stras se ro ló g icas da po pulação e m g e ral. Estas amo stras re ve lam a dive rsidade de e xpo siçõ e s a dife re nte s e stirpe s circulante s do s vírus, alé m da e xistê ncia de uma re actividade cruzada. Os dado s se ro ló g ico s po de m e sclare ce r so bre a taxa de

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infe cção assinto mática quando aco mpanhado s pe lo s dado s clínico s. Finalme nte , o s e studo s se ro ló g ico s po de m fo rne ce r info rmaçõ e s so bre a e ficácia das vacinas se as e stirpe s vacinais não co incidire m co m as e stirpe s circulante s, pe rmitindo que a re spo sta à vacina se ja dife re nciada da infe cção . Uma das maio re s vantage ns do s e studo s se ro ló g ico s mo de rno s co nsiste e m disting uir e ntre uma infe cção natural e a imunização e ajudar na mo de lação das é po cas de g ripe e futuras pande mias [78]. Os e studo s se ro ló g ico s apre se ntam várias limitaçõ e s. Uma das limitaçõ e s do s e studo s se ro ló g ico s é a he te ro g e ne idade das amo strage ns po pulacio nais, se ndo que , po r e xe mplo , o s e studo s pio ne iro s não re fe re m dado s so bre a po pulação pe diátrica. Outra re strição é a variabilidade do s e nsaio s se ro ló g ico s quando se co mparam re sultado s de dife re nte s labo rató rio s [79]. Esta situação é justificada, po r e xe mplo , pe las dife re nças no s pro to co lo s e mé to do s de análise aplicado s [79]. Embo ra e xistam re sultado s publicado s que de mo stram co mo a co mparabilidade do s e nsaio s se ro ló g ico s po de se r me lho rada atravé s do uso de padrõ e s de antico rpo s. E, alguns pro je cto s utilizam a partilha de padrõ e s inte rnacio nais no s te ste s se ro ló g ico s [79]. Muito s e studo s se ro ló g ico s base iam-se na utilização de amo stras pro ve nie nte s de banco s de so ro , uma ve z que e stas são facilme nte ace ssíve is e , na maio ria do s caso s, não re que re m co nse ntime nto para se re m usadas. To davia, to do s o s e studo s publicado s usam so ro s de re fe rê ncia, e stirpe s virais e / o u valo re s de cut-o ff para de te rminação de caso s po sitivo s lig e irame nte dife re nte s e ntre si [78].

Uma dive rsidade de te ste s se ro ló g ico s para o diag nó stico de influe nza e stão dispo níve is, e ntre e le s o te ste de fixação do co mple me nto (CF), o te ste de inibição da he mag lutinação (HI), a he mó lise radial simple s (SRH), o te ste de ne utralização (N), a imuno flo re scê ncia (IF), e o s e nsaio s imuno e nzimático s EIA e ELISA [80]. Po ré m, a maio r parte de ste s te ste s são labo rio so s, difíce is de inco rpo rar e m pro ce dime nto s auto mático s e re que re m uma fo nte pro ntame nte dispo níve l de e ritró cito s apro priado s. A de te cção de antico rpo s e spe cífico s no so ro atravé s de ELISA é mais se nsíve l que , po r e xe mplo , o s e nsaio s HI e CF[81], razão pe la qual é mais ade quado para a de te rminação da pre valê ncia de antico rpo s co ntra o vírus influe nza A e B.

Os antig é nio s da matriz e nucle o pro te ína usado s no s te ste s ELISA são altame nte co nse rvado s de ntro de ambo s o s vírus influe nza A e B [81] o que pe rmite de te ctar o s antico rpo s induzido s pe lo s vírus circulante s, durante o s último s ano s se m re que re r um e nsaio e spe cífico para o subtipo . Alé m disso , o s te ste s ELISA não re que re m o re ajuste anual do s antig é nio s virais. Esta té cnica-padrão para a co nfirmação labo rato rial da influe nza re que r, ide alme nte , um so ro do pacie nte na fase ag uda (co lhido o mais bre ve

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po ssíve l apó s o início da do e nça) e o utro na fase co nvale sce nte (co le ctado 10 a 14 dias apó s o s prime iro s sinto mas). A ne ce ssidade de uma se g unda amo strag e m de sangue do pacie nte limita a utilidade do mé to do [82]. Outra re strição co nsiste na impo ssibilidade de calibração e validação do s re sultado s quantitativo s na ausê ncia de um padrão inte rnacio nal [81]. Uma ve z que a praticabilidade do s vário s te ste s ELISA para a me dição do s antico rpo s Ig G e IgM dispo níve is co me rcialme nte é variáve l e po r ve ze s inade quada. Alé m disso , discre pâncias co nside ráve is e ntre o s re sultado s o btido s co m dife re nte s te ste s to rnam indispe nsáve l a re alização de uma me lho r padro nização do s dado s o btido s. De ste mo do , no pre se nte e studo , as co nce ntraçõ e s das imuno g lubo linas Ig G e Ig M co ntra o s vírus influe nza A e B fo ram de te rminadas co mo unidade s arbitrárias VIROTECH (VE).

Assim, o s re sultado s o btido s indicam que o vírus influe nza A apre se nta maio r re pre se ntatividade na RAM, o que po de rá se r justificado pe la o co rrê ncia de uma pande mia durante o pe río do e m e studo . Durante a o co rrê ncia de surto s g ripais, o vírus da influe nza A po de se r ide ntificado co m maio r fre quê ncia e m re lação ao s de mais vírus re spirató rio s [83]. A me no r pre valê ncia do vírus influe nza B, é e xplicada po r se tratar de uma e stirpe de mutação mais le nta, e po r te r o Ho me m co mo único ho spe de iro [84]. Este s re sultado s de mo nstram que 13,1% (IAV) e 9,6% (IBV) da po pulação e studada apre se nta co nce ntraçõ e s po sitivas da imuno g lo bulina Ig M. Este s valo re s re fe re m-se ao s indivíduo s e m fase ag uda da infe cção e stá, e po rtanto , o s prime iro s antico rpo s a se re m de te ctado s são o s Ig M, po r se re m pro duzido s nas fase s iniciais da infe cção , de se ncade ando uma re spo sta imune primária [85]. Ge ralme nte , e ste s antico rpo s – també m de sig nado s antico rpo s pre co ce s - apare ce m e m to rno de 5 dias apó s o co ntacto co m o antig é nio , de sapare ce ndo apó s algumas se manas o u me se s. A pre se nça de antico rpo s Ig M po de indicar infe cção , co ntudo não é suficie nte para o diag nó stico , razão pe la qual també m fo ram de te rminadas as co nce ntraçõ e s da imuno g lo bulina Ig G, de mo do a to rnar o diag nó stico mais se g uro , atravé s da avaliação da pro po rção de ambo s o s antico rpo s.

Este é o prime iro e studo do g é ne ro no co nte xto da inve stig ação cie ntífica na RAM e , não have ndo qualque r te rmo de co mparação dispo níve l so bre a maté ria, to rno u-se difícil a análise do s re sultado s o btido s. Ig ualme nte , o s artig o s cie ntífico s co nsultado s apre se ntam dado s co ntraditó rio s e lacunas info rmativas, situação que també m dificulto u a co mparação do s dado s.

Alg uma info rmação pe rtine nte da biblio g rafia dispo níve l so bre a maté ria fo i co mpilada de fo rma pe rce ptíve l (tabe la 20). As té cnicas aplicadas não são idê nticas, à

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e xce pção do e studo ho landê s, no e ntanto , po de mo s co mparar o s re sultado s pe rce ntuais de caso s po sitivo s o btido s.

Tabe la 20. Re fe rê ncias biblio g ráficas co m valo re s pe rce ntuais de caso s po sitivo s e m IAV e IBV.

Re fe rê ncia Lo cal Ano

Dim e nsão

da am o stra Té cnica Am ostra Re sultado s

[84 ] Brasil 2004 488 Im uno flo re scê ncia

indire cta Esfre g aço nasal 25,8% po sitivo s IAV 0,6% po sitivo s IBV [86 ] Gré cia 2000 150 ELISA po r im uno captura Esfre g aço nasal 8,7% po sitivo s IAV 2,7% po sitivo s IBV

[87 ] USA 1999 196 Cultura viral Aspirado

nasal

22% po sitivo s IAV 4,1% po sitivo s IBV

[88 ] Ho landa 1999 77 ELISA So ro 45% po sitivo s IAV

35% po sitivo s IBV

Pre se nte e studo

Po rtugal

(Made ira) 2012 981 ELISA So ro

10,7% po sitivo s IAV 8,2% po sitivo s IBV

A dife re nça no s re sultado s o btido s re lativame nte ao s o utro s trabalho s me ncio nado s po de se r justificada, e sse ncialme nte pe la nature za do s mé to do s labo rato riais e mpre g ue s na de te cção da infe cção viral (Imuno flo re scê ncia indire cta, ELISA po r imuno captura e cultura viral), pe lo s dife re nte s tipo s de bio psia usada (e sfre g aço nasal, aspirado nasal e so ro ) e pe la dime nsão da amo stra.

Na RAM o bse rvo u-se uma maio r pre valê ncia de caso s infe ctado s co m o IAV co mparativame nte ao IBV - re sultado que e stá de aco rdo co m o s e studo s utilizado s na co mparação e po de rá se r justificado pe lo facto do IBV dispo r de ape nas um único re se rvató rio (ho spe de iro ), e po rtanto não apre se nta a variabilidade g e né tica do IAV [53].

A análise do quo cie nte o btido e ntre o s valo re s pe rce ntuais de cada um do s vírus, pe rmite co nstatar que o s re sultado s do e studo ho landê s [88] são o s que mais se apro ximam do pre se nte trabalho , facto que po de rá de ve r-se à utilização da me sma me to do lo g ia e tipo de amo stra. Co ntudo , as dife re nças no núme ro de caso s po sitivo s de te ctado s e ntre o s 2 e studo s po de rão e star re lacio nadas co m a utilização de dife re nte s antig é nio s virais que re ve ste m as micro placas de ELISA o u às co ndiçõ e s climaté ricas mais pro pícias à e pide mio lo g ia na Ho landa. A prime ira hipó te se po de rá se r re fo rçada pe lo facto de , a par da actualização das vacinas a cada ano , també m as micro placas “ELISAs Viro te ch Influe nza” são actualizadas para o s no vo s antig é nio s do pato gé nio actual [89]. Estas actualizaçõ e s, são fundame ntadas na capacidade de mutação g e né tica do vírus, co m o subse que nte surg ime nto de subtipo s de influe nza anualme nte [89].

-76- 5.1.1. Pre valê ncia

Durante o pe río do e m e studo re g isto u-se na RAM uma o co rrê ncia de 41,4 caso s co m pro babilidade de infe cção pe la influe nza A po r cada 100.000 habitante s e de 31,5 caso s de infe cção po r IBV. Co m o o bje ctivo de co mpre e nde r a fre quê ncia da infe cção (co mum o u rara) pro vo cada po r e ste s vírus na po pulação made ire nse e fe ctuo u-se uma análise co mparativa co m dado s publicado s, o s quais apre se ntam re sultado s e xpre sso s e m núme ro de caso s po sitivo s po r 100.000 habitante s [90; 91; 92; 93]. Os dado s re po rtado s não dife re nciam e ntre IAV e IBV; assim para te rmo de co mparação , o pto u-se po r juntar o s dado s o btido s no pre se nte e studo . De ste mo do o bte ve -se 72,9 caso s po r 100.000 habitante s (41,4 co m IAV e 31,5 co m IBV). De aco rdo co m a tabe la 21, não o bstante a dive rsidade de dado s o btido s, ve rifico u-se que o s re sultado s do pre se nte e studo se apro ximam do s re sultado s de [90] e [93]. A justificação mais plausíve l para a discre pância de valo re s po de rá re sidir, co mo re fe rido ante rio rme nte , no s mé to do s labo rato riais e mpre g ue s, tipo s de amo stras, pro ve niê ncia das amo stras, tipo de e stirpe s circulante s no s ano s e m e studo , as faixas e tárias e studadas, as variaçõ e s sazo nais e pre valê ncia da do e nça na áre a g e o g ráfica [79].

Tabe la 21. Re fe rê ncias biblio g ráficas co m núme ro de caso s infe ctado s pe lo vírus influe nza po r 100.000 habitante s.

Re fe rê ncia Lo cal Ano

Dim e nsão da am ostra Re sultado s (nº de casos po r 100.000 habitante s) [90 ] França 2012 1446 75 [91 ] Espanha 2009 * 37,67 [92 ] Austrália 2002 682 18,6 [93 ] Po rtugal 2000 329 74 Pre se nte

e studo Made ira 2012 981 72,9

* não re fe rido

Duas razõ e s po de m se r apo ntadas para a apare nte se me lhança e ntre o pre se nte e studo e e m França no impacto da do e nça [90]: as caracte rísticas antig é nicas do tipo de vírus e m circulação ; e as caracte rísticas do ho spe de iro e a sua capacidade de re po sta à infe cção [94]. Em re lação ao s dado s o btido s po r [93], a e xplicação mais críve l, po de rá de ve r-se , e ntre o utro s facto re s, à pre do minância do s vírus influe nza do tipo B na é po ca de g ripe 2000/ 2001, e mbo ra o co rra a pre se nça simultâne a de vírus influe nza tipo AH1 e AH3

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[93]. Alé m da pro ximidade g e né tica das po pulaçõ e s assim co mo as se me lhante s

co ndiçõ e s climaté ricas.

De aco rdo co m a tabe la 14 ce rca de 4,4% e 5,8% da po pulação infe ctada po r IAV e IBV, re spe ctivame nte , adquiriu a infe cção pe la prime ira ve z. Esta ilação é fundame ntada pe lo indicado r de infe cção re ce nte - Ig G ne g ativa e Ig M po sitiva - de mo nstrando que o indivíduo co ntacto u pe la prime ira ve z co m o vírus [95]. Durante a prime ira infe cção pe lo vírus - primo -infe cção - para a qual o o rganismo não te m qualque r aptidão imuno ló g ica, o s níve is sé rico s do s antico rpo s de scre ve m uma curva asce nde nte , aume ntando de fo rma mais o u me no s ace le rada [95], co nfo rme a fig ura 32.

Fig ura 32. Re spo sta im une ao vírus co m pro dução das im uno glo bulinas Ig M e IgG [96].

A primo -infe cção e stimula a pro dução de imuno g lo bulinas M, de te ctáve is a partir do quarto dia apó s o início do s sinto mas, ating indo o s níve is mais e le vado s po r vo lta do sé timo o u o itavo dia e de clinando le ntame nte , to rnando -se inde te ctáve is apó s alguns me se s. Re lativame nte às imuno glo bulinas Ig G e stas são de te ctadas a níve is baixo s e a partir do quarto dia, e le vam-se g radualme nte até ating ire m valo re s mais e le vado s duas se manas apó s o início da infe cção (quando a Ig M já de sce u para um valo r quase ne g ativo ), mante ndo -se de te ctáve is po r vário s ano s, co nfe rindo imunidade co ntra o vírus, pro vave lme nte durante to da a vida do indivíduo [95]. A maio ria do s do e nte s re co rre ao auxílio mé dico quando o de cré scimo do s valo re s de Ig M já o co rre u, se ndo muitas ve ze s ne g ativo s, e pe rante valo re s aume ntado s de Ig G [95].

Fre que nte me nte , a inte rpre tação da re spo sta imuno ló g ica do ho spe de iro é muito co mplicada, não pe rmitindo um diag nó stico de finitivo da infe cção , uma ve z que na maio ria do s caso s não é po ssíve l dife re nciar uma infe cção re ce nte de uma infe cção antig a

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[95]. O diag nó stico da re -infe cção para se r re alizado é ne ce ssário co mparar o s re sultado s co m um valo r ante rio r, a fim de co nstatar a e ve ntual subida e m quatro ve ze s na co nce ntração de IgG, o u se ja, quando um indivíduo apre se nta sinto mato lo g ia, e não te mo s dispo níve l dado s ante rio re s, o diag nó stico da do e nça é difícil, se não me smo , impo ssíve l. No rmalme nte é difícil disce rnir se se trata re alme nte de uma re -infe cção , visto que o do e nte manté m as Ig Gs to da a vida, indicando co ntacto co m o vírus [95].

5.1.2. Caracte rísticas de m o g ráficas

5.1.2.1. Estrutura e tária

Os vírus influe nza são passíve is de causar e pide mias anuais re co rre nte s e me no s fre que nte me nte pande mias, ating indo to do s o s g rupo s e tário s num curto e spaço de te mpo [53] e ao co ntrário da maio ria do s vírus, po de m causar infe cçõ e s re co rre nte s. No s EUA, o vírus influe nza causa ce rca de 36 mil mo rte s e e stima-se que , se ja re spo nsáve l, e m mé dia, po r 200 mil ho spitalizaçõ e s/ ano [97], se ndo as maio re s taxas de infe cção o bse rvadas no s g rupo s po pulacio nais co nside rado s de risco (ido so s co m mais de 65 ano s, crianças me no re s de 5 ano s, po rtado re s de do e nças cró nicas o u imuno de primido s) [60]. Aume nto s sig nificativo s nas taxas de ho spitalizaçõ e s asso ciadas à g ripe são re g istado s e ntre as pe sso as co m idade supe rio r a 65 ano s e infe rio r a 5 ano s [60]. Acre sce nte -se que , o s indivíduo s co m idade s e ntre o s 5 e 49 ano s apre se ntam as taxas de ho spitalizaçõ e s mais baixas asso ciadas à influe nza. Ne ste co nte xto , co mple me nte -se que , de mo do similar a [60], també m num e studo re alizado e m Po rtugal fo i re g istado um aume nto e xpo ne ncial das taxas de mo rtalidade de rivadas do vírus no s g rupo s e tário s acima do s 55 ano s de idade [98]. Em Po rtugal são atribuídas à g ripe sazo nal, e m cada é po ca g ripal, 1000 a 2000 mo rte s [99] so bre tudo e m ido so s e do e nte s cró nico s. Ce rca de 5 a 15% da po pulação po rtug ue sa co ntrai a do e nça to do s o s ano s [99]. No pre se nte e studo , as maio re s taxas de pre valê ncia de infe cção pro vo cada pe lo vírus influe nza fo ram ve rificadas nas faixas e tárias e xtre mas, o u se ja, do s 0 ao s 14 ano s e no s indivíduo s co m idade supe rio r a 65 ano s - re sultado que e stá e m co nco rdância co m e studo s análo g o s [62; 98].

Num trabalho re alizado po r Simo nse n e t al., [100] fo ram e studadas 26 é po cas de g ripe , te ndo -se ve rificado que ce rca de 57% das ho spitalizaçõ e s de vidas a pne umo nia e influe nza o co rre m e ntre o s indivíduo s co m idade supe rio r a 65 ano s, situação co rro bo rada pe lo facto de , crianças co m idade infe rio r a 1 ano , adulto s co m idade supe rio r a 65 ano s, mulhe re s g rávidas, e pe sso as de qualque r idade co m do e nças co -mó rbidas co nstituíre m