Risco associado às etapas de gestão de resíduos hospitalares

Nas diferentes etapas de gestão dos resíduos, vários grupos profissionais estão envolvidos, embora com um contacto diferenciado com os mesmos. Os principais riscos ocorrem quando a gestão não é efectuada da melhor forma, sendo muitas vezes o descuido de alguns profissionais (e.g. perfurantes em sacos de plástico) causa de problemas em outros trabalhadores (e.g. funcionários que efectuam a recolha dos sacos). Contudo, alguns riscos podem ocorrer mesmo quando são tomadas as necessárias precauções para uma correcta gestão de resíduos (e.g. risco de picada na deposição da agulha no contentor).

Produção e separação na fonte

Os profissionais de saúde (e.g. médicos, enfermeiros, técnicos de laboratório) são os grandes produtores de RH, transformando os materiais que utilizam em resíduos. O principal risco destes profissionais está relacionado com a exposição aos resíduos antes destes serem depositados nos respectivos recipientes (Reinhardt e Gordon, 1991). Tanto a rápida deposição nos recipientes, como a correcta separação, são etapas fundamentais para diminuir os riscos de todos os produtores de resíduos e daqueles que posteriormente os manipulam.

Os pacientes são, também, um grupo de risco, durante a produção e separação na fonte dos RH. Este grupo está sujeito, sobretudo, ao desenvolvimento de infecções nosocomiais, por apresentarem, na maioria dos casos, as resistências à infecção bastante debilitadas. Outro grupo de risco é constituído pelos visitantes das UPCS, sempre que a gestão dos resíduos não é efectuada de forma correcta.

Os trabalhadores da manutenção das UPCS podem ser considerados, também, um grupo de risco, devido às exposições ocupacionais quando realizam a manutenção ou reparação de equipamento que foi contaminado por resíduos (e.g. derrames, salpicos).

Durante a produção e separação na fonte dos RH, os riscos para a saúde estão relacionados com os problemas associados aos vários tipos de resíduos, como foi referido anteriormente, resíduos infecciosos, cortantes e perfurantes, resíduos químicos perigosos, resíduos farmacêuticos, resíduos com características genotóxicas e resíduos radioactivos.

Gestão de RH: conhecimentos, opções e percepções dos profissionais de saúde

As classificações adoptadas para os RH muitas vezes são bastante vagas, apresentando definições pouco claras, o que permite diversas interpretações na sua transposição para a prática (assunto que foi abordado no capítulo 2.1). Este facto leva a que, na maior parte dos casos, seja assumido um risco que não tem em consideração os factores de risco. A Figura 4.3 ilustra esquematicamente este problema.

Resíduos equiparados a urbanos Resíduos hospitalares perigosos Ideia de segurança Definições detalhadas Ris co de sc o nhe ci d o

Risco conhecido Sem risco

Sem risco

Risco desconhecido

Figura 4.3. Avaliação de risco nos RH (adaptado de Muhlich, 2000a).

Como se pode visualizar, pela Figura 4.3, os quantitativos de resíduos em que o risco é desconhecido são bastante significativos, sendo a decisão em engloba-los nos RU ou nos RH perigosos, bastante importante, tanto em termos de riscos para a saúde, como em termos económicos.

De acordo com Muhlich (2000a), devem ser adoptadas definições que tenham por base a contaminação dos materiais, definindo os agentes patogénicos, em oposição a definições em que os resíduos sejam classificados de acordo com o local de produção e/ou com a actividade que os origina (como foi referido no capítulo 2.1). Contudo, são ainda necessários estudos mais detalhados sobre os factores de risco, permitindo classificações e definições dos RH menos subjectivas e mais fundamentadas.

Recentemente foi realizado um estudo pela Environment Agency do Reino Unido sobre a Avaliação de Risco Inerente ao Manuseamento e Deposição dos RH (EA, 2002), relatório referido anteriormente. Este estudo, que decorreu entre Outubro de 1997 e Outubro de

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2001, pretende ser uma base para os processos de decisão e para os documentos relacionados com a gestão dos RH.

Um outro importante estudo foi efectuado nos EUA, em 1990, pela Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR)1_{. Sendo pela primeira vez realizada uma} avaliação do papel que os RH perigosos podem ter nas infecções e doenças humanas. Como anteriormente referido, os resíduos infecciosos e os cortantes e perfurantes estão normalmente associados aos riscos para a saúde induzidos pelos RH. Geralmente distinguem-se os não cortantes (e não perfurantes) dos cortantes (e perfurantes), pelo facto dos resíduos não cortantes nem perfurantes não criarem habitualmente, no indivíduo, um portal de entrada por contacto, sendo assim reduzida a probabilidade de infecção.

Contudo, na Tabela 4.3 apresentam-se exemplos de infecções que podem ter origem na exposição a RH, algumas não sendo causadas por resíduos cortantes ou perfurantes. Como se pode confirmar, os fluidos corporais são os veículos usuais de transmissão, principalmente o sangue.

Tabela 4.3. Exemplos de infecções causadas pela exposição a RH, agentes que as induzem e veículos de transmissão (Pruss et al., 1999).

Tipos de infecção Exemplos de organismos que induzem a infecção

Veículos de transmissão Infecções gastroentéricas Enterobacteria, e.g. Salmonella, Shigella

spp.; Vibrio cholerae; helminths Fezes e/ou vómitos

Infecções respiratórias Mycobacterium tuberculosis; sarampo;

Streptococcus pneumoniae Secreções inaladas; saliva

Infecção ocular Herpesvirus Secreções dos olhos Infecções genitais Neisseria gonorrhoeae; herpesvirus Secreções genitais Infecções da pele Streptococcus spp. Pús

Antraz Bacillus anthracis Secreções da pele Meningite Neisseria meningitidis Fluído cerebrospinal

SIDA VIH Sangue, excreções sexuais

Febres hemorrágicas Junin, Lassa, Ebola e vírus Marburg Todos os produtos com sangue e secreções

Septicemia Staphylococcus spp. Sangue Bacteriemia Coagulase-negativo Staphylococcus spp.

Staphylococcus aureus; Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella, e Streptococcus spp.

Sangue

Candidemia Candida albicans Sangue

Hepatite A viral Vírus da hepatite A Fezes

Hepatite B e C virais Vírus das hepatites B e C Sangue e fluidos corporais

Em EA (2002), é referida a possibilidade de exposição dos profissionais de saúde através das mucosas e da pele, a vírus existentes no sangue. No entanto, a informação relacionada com a frequência de exposição é ainda muito limitada. Na literatura existem poucos dados disponíveis sobre a relação entre os RH e possíveis infecções, sendo a grande maioria dos

1

O estudo foi mandatado na secção 11009 do Medical Waste Tracting Act, em 1988 (que passou a lei em 1 de Novembro de 1988).

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estudos relativos à transmissão do VIH, do VHB (vírus da Hepatite B) e do VHC (vírus da Hepatite C).

No estudo realizado pela ATSDR (1990) é referido que a transmissão da SIDA ou da hepatite B, que surge nos estudos científicos, não está relacionada com ferimentos motivados pela gestão dos RH, com excepção dos induzidos pelos resíduos cortantes.

Também, no estudo efectuado pela Environment Agency do Reino Unido (EA, 2002) chegou-se à conclusão que os médicos, enfermeiros e o restante pessoal de saúde estão particularmente expostos aos problemas induzidos pelos resíduos cortantes e perfurantes no momento da sua produção e contentorização, sendo menos prováveis os acidentes quando é efectuada a manipulação dos sacos e contentores.

Uma estimativa do número de ferimentos devido a resíduos cortantes, nos trabalhadores dos serviços de saúde e de outros serviços (e.g. relacionados com os resíduos), dentro e fora dos hospitais, foi estimada pela ATSDR (1990), podendo ser observada na Tabela 4.4. Muitos dos ferimentos foram causados por recapsular as agulhas hipodérmicas antes de serem colocadas nos contentores, por aberturas desnecessárias dos contentores e pela utilização de materiais sem serem à prova de perfuração para a deposição dos resíduos cortantes e perfurantes.

Tabela 4.4. Estimativa do número anual de ferimentos relacionados com os RH cortantes e perfurantes (ATSDR, 1990).

Trabalhadores não hospitalares

Trabalhadores hospitalares Subgrupos nº trab. nº ferimentos nº trab. nº ferimentos Médicos cirurgiões 642 100 500 - 1700 - -

Outros médicos - - 131 000 100 - 400

Pessoal médico das emergências 1 400 000 12 000 - -

Dentistas 126 000 100 - 300 - -

Enfermeiros registados 1 542 300 17 800 - 32 500 841 400 9 800 - 17 900 Enfermeiros c/ licença de prática 723 000 10 200 - 15 400 201 200 2 800 - 4 300 Trabalhadores do laboratório - - 250 200 800 - 7 500 Engenheiros hospitalares 1 _{- - 198 100 12 200}

Veterinários 63 300 50 - 200 - -

Assistentes de veterinários 10 000 400 - 1 600 - - Assistentes de dentistas 181 000 2 600 - 3 900 - - Trabalhadores dos resíduos 200 000 500 - 7 300 - - Trab. da lavandaria (e porteiros) - - 281 500 11 700 - 45 300 1 _{apenas um ferimento apareceu referido na literatura científica.}

A prática de recapsular as agulhas foi um procedimento habitual nas UPCS até meados dos anos 80. Actualmente, é uma prática não aconselhável pelo risco de ferimento que induz nos profissionais de saúde, embora seja ainda efectuada por muitos profissionais. Segundo Jackson et al. (1996), entre 10,6 a 72,2% das agulhas utilizadas eram recapsuladas num hospital na Califórnia (EUA), em 1994. Para este autor não recapsular as agulhas utilizadas é uma solução simples para um problema complexo (e.g. dificuldade de opção quando o contentor específico está longe e é necessário transportar a agulha usada para fora do local de tratamento).

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Diversos estudos têm focado este problema. Roudot-Thoraval et al (1999), estudaram os custos e benefícios de um programa de formação (tanto ao nível económico, como em número de acidentes) e a substituição de dispositivos de flebotomia, de forma a assegurar que o recapsular das agulhas não era realizado. Concluíram que as medidas preventivas reduzem os ferimentos por picada de agulha (reduziram em 75% o procedimento de recapsular as agulhas e em 50% os ferimentos), embora os custos do programa sejam elevados.

Como foi referido anteriormente, um ferimento nem sempre causa infecção e a existência de infecção não implica o desenvolvimento de doença. No entanto, o risco de infecção por ferimentos através de cortantes contaminados (como agulhas hipodérmicas) é bastante elevado nos profissionais de saúde, particularmente nos enfermeiros. A Tabela 4.5 mostra a estimativa do risco de infecção pelo VIH ou pelos VHB e VHC, após picada de agulha hipodérmica.

Tabela 4.5. Risco de infecção após punção de uma agulha hipodérmica (Pruss et al., 1999).

Infecção Risco de infecção VIH VHB (vírus da Hepatite B) VHC (vírus da Hepatite C)a 0,3% 3% 3-5% a. dados do Japão.

Contudo, os níveis de risco podem ser avaliados estimando o número de infecções que, durante um período de 20 anos podem ser desenvolvidas através de ferimentos causados por picadas de agulhas provenientes dos RH no local de produção. Segundo EA (2002), em Inglaterra e País de Gales, o número de infecções registadas no período referido foram:

ƒ VIH: 1 indivíduo; ƒ VHB: 32 indivíduos; ƒ VHC: 21 indivíduos.

A presença nas UPCS de bactérias resistentes aos antibióticos e aos desinfectantes químicos, podem contribuir também para os problemas gerados pela deficiente gestão dos RH. No entanto, culturas concentradas de patogénicos e cortantes e perfurantes contaminados (particularmente agulhas hipodérmicas), são provavelmente os itens dos resíduos que representam um risco mais acentuado para a saúde.

No entanto, os riscos para saúde inerentes à produção e separação na fonte dos RH não estão apenas relacionados com os agentes infecciosos e com os cortantes e perfurantes, mas, também, com a exposição a resíduos químicos perigosos, a resíduos farmacêuticos, a resíduos com características genotóxicas e a resíduos radioactivos, como referido anteriormente.

Recolha, armazenamento e transporte

Nestas etapas da gestão dos RH os principais grupos de risco são os trabalhadores das UPCS que não lidam directamente com os doentes, ou seja, dos serviços de suporte (como

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funcionários da limpeza e da lavandaria), trabalhadores que manuseiam os resíduos (e.g. quem recolhe os resíduos, quem os transporta) e o público em geral.

Os funcionários da limpeza são normalmente os que manipulam os sacos e os contentores de RH, recolhendo-os do local onde são utilizados e transportando-os para as zonas de armazenamento dos serviços e posteriormente para o armazenamento central ou tratamento. Em algumas situações, a recolha de resíduos nos serviços é realizada pelos AAM.

O principal risco para os trabalhadores que efectuam a recolha e o transporte são os resíduos depositados indevidamente, em recipientes não adequados (e.g. cortantes e perfurantes colocados em sacos ou em caixas de cartão), ou ultrapassando os dois terços da capacidade dos recipientes (e.g. sacos demasiadamente cheios que impeçam o seu correcto encerramento).

Os trabalhadores que efectuam o transporte dos resíduos dos locais de produção até ao seu destino (muitas vezes fora das UPCS), estão também sujeitos a riscos quando os resíduos estão mal acondicionados. Podem estar expostos a agentes infecciosos ou a químicos, por derrames, ou a picadas de agulhas, quando estas não estão correctamente acondicionadas e perfuram o recipiente onde foram depositadas. As luvas de latex protegem os trabalhadores em relação aos resíduos húmidos, contudo, não existem luvas que protejam das picadas de agulhas (Reinhardt e Gordon, 1991).

A estimativa do número de ferimentos induzidos pelos RH cortantes e perfurantes, em trabalhadores hospitalares e não hospitalares, foi anteriormente apresentada na Tabela 4.4. O número de ferimentos é bastante elevado, tanto nos trabalhadores dos resíduos, como nos funcionários das lavandarias, apenas sendo excedido, em termos proporcionais, pelos ferimentos registados nos enfermeiros.

Alguns casos isolados de acidentes, e subsequente infecção, causados pelos RH, aparecem referidos na literatura. Um exemplo, salientado por Pruss et al. (1999), é o caso de um empregado de limpeza de um hospital dos EUA que após uma picada de agulha desenvolveu bacteriemia estafilocócica e endocardite.

Também, Cimino (1975) efectuou um estudo baseado na análise dos boletins de saúde dos trabalhadores dos resíduos do Departamento Sanitário da Cidade de Nova York, entre 1968 e 1969. Este autor concluiu que os ferimentos por picadas de agulhas eram causados pela presença de agulhas não contentorizadas nos resíduos recolhidos dos hospitais, dos consultórios médicos e dentários, e por agulhas provenientes de toxicodependentes. Todos os trabalhadores que referiram ter tido lesões por picadas de agulhas foram submetidos a profilaxia com gamaglobulina, não sendo detectado qualquer caso de hepatite.

Em 1990, num estudo realizado por Tumberg e Frost (1990), foram observados 940 operadores de RU para avaliar a exposição ocupacional aos materiais potencialmente contaminados desses resíduos. Foram recebidas 438 respostas (47%). Foi estimada a prevalência da exposição a resíduos contaminados com sangue e a ferimentos com agulhas

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hipodérmicas, 32% dos que responderam indicaram que já tinham tido contacto directo com resíduos com sangue nas suas roupas ou sapatos, 13% referiram que a sua pele já tinha entrado em contacto com sangue (dos resíduos), e 5% que os seus olhos e face tinham já estado expostas a sangue.

Ferimentos ocupacionais por picadas de agulhas foram referidos por 21% dos que responderam, em que 10% (240 dos trabalhadores da recolha de resíduos) referiram ter tido uma picada de agulha no ano anterior ao estudo. As picadas por agulhas foram referidas, tanto pelos trabalhadores da recolha dos resíduos, como pelos operadores das estações de transferência e dos aterros sanitários. Apesar dos ferimentos referidos, nenhum foi relacionado com a transmissão de doenças infecciosas (Tumberg e Frost, 1990).

No estudo efectuado pela Environmental Agency do Reino Unido (EA, 2002), foram englobados os riscos associados às picadas de agulhas, à exposição das mucosas e da pele, e à exposição bacteriana, tanto no manuseamento de sacos e contentores, como nos locais de armazenamento e transferência de resíduos. Concluiu-se que o maior risco encontra-se associado às picadas de agulhas, embora este risco no manuseamento dos sacos e contentores, seja bastante inferior ao existente na produção e deposição destes resíduos.

Além disso, é também referido que pelo facto das actividades de manuseamento de resíduos nos locais de armazenamento e transferência, serem mais intensivas e menos cuidadas, os trabalhadores que realizam estas funções estão bastante expostos aos riscos relacionados com os resíduos cortantes e perfurantes (especialmente às picadas de agulhas) (EA, 2002).

Segundo Pruss et al. (1999), as maiores taxas de lesões ocupacionais dos trabalhadores que estão expostos aos RH encontram-se, especialmente, nos funcionários da limpeza e nos trabalhadores dos resíduos, a proporção anual nos EUA é de 180 por 1000 indivíduos, enquanto que nos enfermeiros e no pessoal auxiliar é de 10-20 por 1000 trabalhadores. Contudo, no primeiro grupo profissional, a maioria das lesões estão relacionadas com maus jeitos e torções devido a esforços excessivos, embora uma percentagem significativa esteja relacionada com cortes e punções por resíduos cortantes.

O risco de infecções por vírus, como a SIDA ou as hepatites B ou C, através de ferimentos por cortantes contaminados (como agulhas hipodérmicas), pode ser significativo em trabalhadores hospitalares que não estão em contacto com doentes e em operadores da gestão de resíduos fora das UPCS, tal como também se verifica em indivíduos que varrem os locais de deposição dos resíduos. Contudo, estes riscos não se encontram suficientemente documentados (Pruss et al. 1999).

Como os ferimentos que envolvem RH ocorrem, em alguns casos, muito mais tarde (e.g. algumas horas ou dias depois), pensa-se que devido à natureza frágil do VIH quando removido de um indivíduo infectado, a probabilidade de ocorrer transmissão, na prática, seja bastante baixa(Turnberg, 1996).

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Também, muitas situações de ferimentos ou de intoxicações nas UPCS resultam de manuseamentos impróprios de substâncias perigosas (e.g. resíduos químicos perigosos, resíduos com características genotóxicas). Trabalhadores em risco são, entre outros, auxiliares e pessoal da manutenção, devido a doenças respiratórias ou dérmicas motivadas pela exposição através de vapores, aerossóis e líquidos (Pruss et al., 1999).

Tratamento, valorização e deposição

Os operadores dos equipamentos de tratamento dos RH (e.g. estações de incineração, estações de autoclavagem) são também um grupo de risco, sobretudo devido à manipulação dos resíduos que não foram acondicionados de forma apropriada.

Os riscos bacterianos, associados à manipulação, tratamento e deposição final dos RH, são muito semelhantes aos associados aos RU. Os riscos induzidos pelas bactérias são menos significativos que os relacionados com a exposição a vírus, sendo a sua frequência, e respectivas consequências, extremamente reduzidas (EA, 2002).

Weber et al. (1999) fide WHO (2004), referem problemas de saúde induzidos por microrganismos nos trabalhadores de uma estação de tratamento de RH, nos EUA. Neste artigo é descrita a investigação realizada nesta estação de tratamento em que três trabalhadores contraíram tuberculose, tendo outros 10 sido também infectados, embora sem manifestação da doença. No estudo foram detectadas algumas deficiências na unidade de tratamento, nomeadamente em relação ao equipamento respiratório de protecção individual, à falta de informação dos trabalhadores, às condições de trabalho e ao equipamento de controlo da qualidade do ar interior.

Um outro trabalho, efectuado por Leese et al., (1999) fide WHO (2004), procurou averiguar se os operadores dos equipamentos de tratamento de RH estavam expostos, com frequência, a salpicos de sangue. Os autores concluíram que a exposição a salpicos de sangue era uma realidade e que representava um risco real para os trabalhadores.

Os riscos inerentes à saúde estão também associados com problemas ambientais, devido a uma gestão incorrecta dos resíduos. É o caso da potencial poluição das águas subterrâneas ou superficiais, devido a uma deficiente gestão dos aterros sanitários em exploração ou encerrados. Se esta água for utilizada para consumo sem um tratamento adequado, os consumidores são um grupo de risco (WHO, 1991-93).

O mesmo se verifica quando os resíduos são incinerados sem os devidos cuidados de controlo das emissões atmosféricas. Neste caso, as emissões podem conter quantidades elevadas de substâncias perigosas (e.g. ácido clorídrico, furanos e dioxinas) que põem em risco a população em geral e, em particular, os habitantes da proximidade (WHO, 1991-93). Este facto é confirmado pelos resultados do estudo efectuado a nível europeu. Em 1997 os incineradores hospitalares eram responsáveis pela emissão de 14% do total de dioxinas produzidas na Europa, contudo, em Portugal essa percentagem aumentava para 35%, ou

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seja, no nosso país os incineradores hospitalares produziam 35% do total de dioxinas emitidas (EDI, 1997).

Além disso, os processos de tratamento nos incineradores de RH e nos incineradores de RU (incineradores que tratam uma pequena quantidade de RH) são muito semelhantes (e.g. equipamento semelhante, mesma redução de massa e volume) (EA, 2002). As principais diferenças entre estes dois incineradores estão relacionadas com as zonas de recepção dos resíduos. Nos incineradores de RH, o seu manuseamento, o treino dos trabalhadores, o equipamento de protecção individual, bem como outras medidas, tudo é específico para os RH. Nos incineradores de RU, em que os RH representam uma pequena porção dos resíduos tratados, a implementação de medidas semelhantes em muitos casos não é efectuada (EA, 2002).

Numa recente revisão da literatura, efectuada por Saffron et al. (2003), sobre o impacte na saúde humana das práticas de gestão de resíduos2_{, os autores concluíram que não existem} evidências que confirmem qualquer relação causal entre a incineração, o aterro sanitário e a compostagem, e problemas induzidos na saúde. Na Tabela 4.6 podem ser visualizados os