Sintomatologia

A dor é o sintoma mais comum associado às LME do membro superior. As causas da dor são variadas. O tecido muscular pode ser danificado com o desgaste provocado pelas atividades profissionais conjuntamente com as atividades quotidianas. Pode haver trauma numa área (movimentos bruscos, acidentes traumáticos, quedas, fraturas, entorses e luxações no músculo) que pode causar dor musculoesquelética. Outras causas de dor incluem tensão postural, movimentos repetitivos, uso excessivo e imobilização prolongada. As alterações na postura podem causar problemas de alinhamento da coluna vertebral e encurtamento muscular, e como tal, fazer

29 com que outros músculos sejam mal utilizados e se tornem dolorosos (Paarup, Baelum, Manniche, Holm, & Wedderkopp, 2012; Ricco, Cattani, & Signorelli, 2016; Ricco, Pezzetti, & Signorelli, 2017). Assim, os indivíduos com lesão musculoesquelética costumam queixar-se de dores no corpo. Podem sentir como se os músculos estivessem a ser puxados ou sobrecarregados. Os sintomas variam de pessoa para pessoa, de acordo quadro clínico existente e a localização da lesão (Barbieri, Nogueira, Bergamin, & Oliveira, 2012; Cherry, Meyer, Chen, Holt, & McDonald, 2001; Sjolander, Daerga, Edin-Liljegren, & Jacobsson, 2008).

Em alguns casos, pode haver rigidez articular, rigidez muscular e edema da área afetada. Alguns trabalhadores também podem experimentar parestesias, alterações na cor da pele e alterações na transpiração das mãos (P. W. Buckle & Devereux, 2002). Segundo Oliveira J. Oliveira (2002), as LMERT do membro superior podem ainda apresentar outros sintomas como distúrbios circulatórios, crepitações, transtornos emocionais, depressões e insónias.

De acordo com Putz- Anderson (1988), os principais sintomas relacionados com as LMERT do membro superior caracterizam-se por:

- Dor localizada, podendo irradiar para outras áreas corporais;

- Parestesias (sensação de dormência/“formigueiro” na área afetada ou em áreas adjacentes);

- Sensação de peso;

- Fadiga ou desconforto localizado;

- Sensação de diminuição, ou mesmo, perda de força.

Na generalidade dos casos, estes sintomas surgem gradualmente, agravam-se durante os picos de trabalho, e aliviam com as pausas e com o repouso, por exemplo nas férias. Se a exposição ao risco se mantiver, como acontece na maioria dos casos, uma vez que o trabalhador desenvolve a sua atividade diariamente, os sintomas que inicialmente são intermitentes, tornam-se gradualmente persistentes, mantendo-se mesmo nos períodos de repouso e começam a interferir com a capacidade de realizar as atividades laborais e também as atividades quotidianas. Quando a situação evolui para uma doença crónica, pode surgir edema nas zonas afetadas e hipersensibilidade a estímulos como o “toque” ou diferenças de temperatura (DGS, 2008).

O processo de desenvolvimento das LMERT pode assim ser considerado, um processo evolutivo de sintomas. Assim, no sentido de categorizar os doentes que apresentam sintomas de LMERT com quadro clínico não específico, vários autores dividiram este processo em estádios, de acordo com as caraterísticas dos sintomas. Na Tabela 3 são apresentados os quatro estádios considerados por Browne (1984), corroborados posteriormente por outros autores (E. Oliveira, 2007; Przysiezny, 2000; Romani, 2001).

Como já foi referido, as LMERT do membro superior abrangem um vasto conjunto de lesões distribuídas pelas diferentes áreas anatómicas. Neste sentido e não se pretendendo fazer uma abordagem exaustiva da fisiopatologia destas lesões, nem de todos os quadros clínicos das mesmas, descreve-se em seguida a sintomatologia normalmente apresentada na presença das LMERT mais

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Estado de Arte frequentes, localizadas no membro superior: Tendinite da Coifa dos Rotadores, Epicondilite, Síndrome do Túnel Cárpico e Doença de De Quervain.

Tendinite da Coifa dos Rotadores

A coifa dos rotadores é um conjunto de quatro músculos (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e pequeno redondo) que envolvem a articulação do ombro e são de extrema importância para o seu movimento (Figura 9).Os tendões destes músculos unem-se num só tendão - o tendão da coifa dos rotadores - que se insere na cabeça do úmero. Nesta patologia ocorre uma inflamação, com possível degenerescência, dos músculos e dos tendões da coifa (Lewis, 2008) A rotura da coifa dos rotadores é a principal causa de omalgia e de incapacidade relacionada com o ombro e são responsáveis por 4.5 milhões de consultas anuais nos Estados Unidos da América (Roy, Adahan, & Bélair, 2014). Os pacientes com esta patologia, podem ter um início abrupto de dor no ombro ou uma dor gradual, tipo moinha, que não melhora com o passar do tempo. Nas duas situações, a dor irradia lateralmente ao longo do deltoide e para à região superior do braço. A falta de força no membro superior é um sintoma menos frequente na patologia da coifa dos rotadores que surge durante a abdução do braço (A. Armstrong, 2014; Fish, Gerstman, & Lin, 2011).

31 Tabela 3 – Estágios das LMERT, de acordo com a sintomatologia apresentada (adaptado de Browne, 1984)

Estágio Descrição dos sintomas

I  Sensação de peso desconforto na zona afetada;  Dor localizada, sem irradiação;

 Melhoria dos sintomas com o repouso;  Sem sinais inflamatórios;

 O paciente não apresenta sinais clínicos, apenas pode existir manifestação de dor no exame clínico, aquando da compressão da massa muscular envolvida;

 Não há interferência com a produtividade;

II  Dor persistente e mais intensa, aparecendo de forma intermitente;  Dor tolerável, podendo ser acompanhada de parestesias e de calor, com

ligeiros distúrbios de sensibilidade;

 Melhoria dos sintomas com o repouso, mas a recuperação demora mais tempo;

 Há alguma interferência com a atividade laboral, uma vez que os sintomas podem aparecer durante a jornada de trabalho, reduzindo a produtividade;  Podem aparecer sintomas, durante atividades quotidianas, fora do

contexto de trabalho;

III  A dor é intensa e persistente, com irradiação para as zonas próximas;  A perda de sensibilidade, dormência, parestesias e perda de força muscular

são frequentes, inclusive no período noturno;

 O repouso não faz desaparecer os sintomas, mas pode atenuá-los;  Os sinais clínicos como edema e alterações de sensibilidade encontram-se

presentes, sendo comum a ocorrência de dor noturna. O sistema nervoso autónomo poderá sofrer alterações, provocando palidez e sudação;  A produtividade é bastante afetada, conduzindo muitas vezes à

impossibilidade de concretização das tarefas profissionais;  Os sintomas manifestam-se também nas atividades do dia-a-dia. IV  A dor manifesta-se de forma contínua e intolerável;

 Ocorrem paroxismos de dor, mesmo sem realização de qualquer movimento;

 Ocorre diminuição ou mesmo perda de força;

 Clinicamente o edema torna-se persistente, com possíveis atrofias e deformidades;

 A capacidade de trabalho é anulada, tornando o trabalhador incapacitado;  As tarefas da vida quotidiana, são igualmente afetadas, ficando o

trabalhador incapacitado para as realizar;

 Neste estadio, podem surgir alterações a nível do quadro psicológico, como ansiedade, angústia e depressão;

Figura 9 – Tendinite do ombro (Fonte: Site “Tua Saúde”, acedido em 01.08.2018)

O diagnóstico da tendinite da coifa dos rotadores é feito através da anamnese com uma boa caracterização da dor. Os exames complementares são a ressonância magnética e a ecografia do ombro. A radiografia simples do ombro só serve para situações tardias da lesão (Rutten et al., 2010; Saggini et al., 2010; Teefey et al., 2000).

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Estado de Arte Epicondilite

A epicondilite é uma doença inflamatória e degenerativa dos tendões dos músculos extensores ou flexores do punho e dos dedos na sua inserção no cotovelo, no epicôndilo umeral (Figura 10). Pode ser dividida em epicondilite lateral ou “cotovelo de tenista” quando afeta os músculos extensores e em epicondilite medial ou “cotovelo de golfista” no caso de afetar os músculos flexores (Descatha, Leclerc, Chastang, Roquelaure, & Study Grp Repetitive, 2003; Park, Lee, & Lee, 2008)

Figura 10 – Cotovelo normal e com epicondilite (Fonte: Site “Fisioterapia para Todos”, acedido em 01.08.2018) O diagnóstico é habitualmente clínico. Os sintomas podem incluir dor na face lateral do cotovelo, que pode ser agravada pela execução de movimentos repetitivos, transporte de pesos ou extensão do punho contra resistência. A dor é muitas vezes acompanhada de diminuição da força de preensão, com uma evolução gradual e crónica (Tosti, Jennings, & Sewards, 2013). Esta condição musculoesquelética pode ser o resultado da aplicação repetida de força de tração em contínuo, originando microrroturas na origem do curto extensor radial do carpo, com formação de um tecido angiofibroblástico. A sintomatologia mais característica desta lesão é a presença de dor no epicôndilo quando se procede à extensão contra resistência do dedo médio da mão (Waseem, Nuhmani, Ram, & Sachin, 2012). Pode também verificar-se edema ou sensibilidade da zona dolorosa quando se realiza a palpação (Freitas, 2008)

.

Poderá ser necessário realizar exames complementares de diagnóstico como a radiografia simples do cotovelo para exclusão de artrose ou de outras lesões ósseas, ou em alternativa a ecografia ou a Ressonância Magnética Nuclear para visualização e avaliação da extensão da lesão ao nível do tendão (Berry, 2013; Levin et al., 2005; Miller, Shapiro, Schultz, & Kalish, 2002).

Síndrome do Túnel Cárpico (STC)

No punho, os nervos e os tendões passam através de um espaço denominado canal (ou túnel) cárpico (Figura 11). Como o canal cárpico é relativamente estreito, um nervo importante que passa através deste espaço, denominado nervo mediano, pode ficar irritado ou comprimido. A síndrome do canal cárpico (ou do túnel cárpico) é uma lesão de um nervo periférico (neuropatia), provocada

33 pela compressão do nervo mediano do túnel cárpico, que se encontra localizado no punho (Ractz, 2011; Seeley, 2005).

Figura 11 – Síndrome do túnel cárpico (Fonte: Site “Projeto eu consigo”, acedido em 01.08.2018)

Esta afeção apresenta um conjunto de sintomas, designadamente adormecimento, parestesias, dor e fraqueza na mão, causados por uma compressão do nervo mediano no canal cárpico. Esta síndrome pode afetar uma ou ambas as mãos. Os sintomas podem surgir inicialmente de noite e são mais evidentes, no polegar, no dedo indicador, no dedo médio e em metade do dedo anelar porque o nervo mediano é responsável pela sensibilidade nestas áreas. A dor no bordo externo do punho, pode ter um início súbito ou insidioso, surgindo na base do polegar, na zona que corresponde ao primeiro compartimento extensor e, de uma maneira geral, irradia em direção ao polegar. Os doentes às vezes notam que têm diminuição da força de preensão, podendo deixar cair os objetos da mão (Merlo et al., 2003; L. M. Santos & Araujo, 2010).

O trabalho manual e os movimentos repetidos sem o tempo adequado de recuperação, são os principais responsáveis pela inflamação e edema do túnel do cárpico e as dores podem aumentar com a híper solicitação do punho e mão, o transporte de cargas e o apoio prolongado sobre o punho (Maghsoudipour et al., 2008)

Este distúrbio musculoesquelético afeta mais frequentemente os trabalhadores do sexo feminino do que os do sexo masculino, possivelmente pelo facto dos indivíduos do sexo feminino terem normalmente canais cárpicos mais estreitos, e realizarem mais trabalhos manuais (Boz, Ozmenoglu, Altunayoglu, Velioglu, & Alioglu, 2004).

O diagnóstico é basicamente clínico, com base nos sintomas e em exame físico, associado aos testes de Phalen e Tinel (Field et al., 2004).O diagnóstico é normalmente confirmado através da realização de exames neurofisiológicos (denominados estudos de condução nervosa – eletromiografia) do nervo mediano na mão afetada, e através de ecografia de alta resolução (Visser, Smidt, & Lee, 2008) Tenossinovite De Quervain

Esta doença é uma perturbação muito comum que envolve a articulação do punho.Os movimentos de extensão e abdução do polegar são permitidos principalmente por dois músculos que têm origem no antebraço e se encaixam no polegar (Figura 12): abdutor longo e extensor curto do polegar. Os tendões destes músculos deslizam sobre uma bainha fibrosa que serve para reduzir o atrito durante o movimento (Bianchi & Martinoli, 2007; Kijima & Viegas, 2009).Quando ocorre a

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Estado de Arte inflamação destes tendões, associada à inflamação da bainha protetora que cobre esses mesmos tendões, indica a presença de uma tenossinovite De Quervain. A inflamação da bainha causa um aumento no volume e uma estenose (estreitamento) do diâmetro interior onde deslizam os tendões, sendo por isso comprimidos provocando mialgias. (Adams & Habbu, 2015; Ilyas, Ast, Schaffer, & Thoder, 2007).

Figura 12 – Síndrome de De Quervain (Fonte: Site “Saúde e Bem Estar”, acedido em 02.08.2018)

No início da inflamação, a sintomatologia comummente apresentada é dor ligeira na base do dedo polegar, próxima da zona do punho, que pode ter início súbito ou insidioso. Com o avanço da condição, a dor, intermitente e inicialmente localizada apenas na estrutura afetada, mantém-se durante o desenvolvimento da atividade desencadeadora e pode irradiar para o antebraço, sendo por vezes difícil para o doente localizar um ponto específico de dor. Nesta fase a dor prolonga-se no tempo, persistindo aquando da realização de outras atividades e mantém-se mesmo em situações de repouso.

Conforme a síndrome de De Quervain avança, o paciente pode ter dificuldades em agarrar e segurar alguns objetos, e ter a sensação de que o tendão “trava” quando mexe o dedo polegar. Também é possível sentir tumefação (inchaço) na região onde se localizam os tendões e as bainhas tendíneas (Frontera, Silver, & Rizzo, 2008; Naidoo & Haq, 2008; Keith T Palmer, 2003).

A grande maioria dos casos desta síndrome aparece associada ao excesso de movimento dos tendões, podendo surgir ou agravar-se devido a movimentos repetitivos da articulação do punho. Atividades laborais que envolvem trabalhos manuais, tarefas rotineiras, posições viciosas prolongadas e situações de sobrecarga, podem desencadear esta patologia (Gigante, Martinotti, & Cirla, 2012; Gold, d'Errico, Katz, Gore, & Punnett, 2009; Le Manac'h et al., 2011; Stahl et al., 2015). É uma patologia que acomete indivíduos adultos, entre os 30 e os 50 anos de idade, sendo o sexo feminino mais afetado do que o sexo masculino (Treaster & Burr, 2004). Embora na maioria dos casos seja um problema unilateral, atingindo mais frequentemente a mão dominante, não raramente, a tendinite de De Quervain pode ser bilateral (Papadimitriou et al., 2012).

O diagnóstico da tendinite de De Quervain é essencialmente clínico. Após o clínico avaliar os sintomas descritos pelo paciente, pode ser realizado o teste físico de Finkelstein, muito útil na confirmação do diagnóstico da tendinite ou tenossinovite de De Quervain (Kutsumi et al., 2005). Perante uma clínica sugestiva, o diagnóstico de tendinite de De Quervain deve ser confirmado

35 através da realização de exames, nomeadamente de ecografia e ressonância magnética (Arend, 2012; Diop et al., 2008). O Raio x (Rx) não é necessário para o diagnóstico desta patologia, mas pode ser útil para exclusão de outras patologias que possam ter uma apresentação clínica semelhante, ou no caso de antecedentes de patologias prévias, como a fratura do punho (Kaneko, Takasaki, & May, 2009).