Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto Rua Dr. Roberto Frias, s/n 4200-465 Porto PORTUGAL VoIP/SIP: feup@fe.up.pt ISN: 3599*654 Telefone: +351 22 508 14 00 Fax: +351 22 508 14 40 URL: http://www.fe.up.pt Correio Electrónico: feup@fe.up.pt
Ana Cristina Trindade Raposo
Orientador: Professor Doutor José Castela Torres da Costa
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Coorientador: Professor Doutor João Manuel Abreu dos Santos Baptista
Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto
Metodologia de validação de lesão
musculoesquelética do membro
superior relacionada com a atividade
i AGRADECIMENTOS
A realização desta tese só foi possível com o apoio, colaboração e amizade de várias pessoas, às quais gostaria de expressar os meus mais sinceros agradecimentos:
Ao meu orientador, professor Doutor Torres da Costa pelo seu pragmatismo e encorajamento, pelo aconselhamento e conhecimentos transmitidos, e pela disponibilidade ao longo de todo este trabalho.
Ao meu coorientador, professor Doutor Batista pelo apoio incansável, disponibilidade e paciência, nos momentos mais difíceis.
À FEUP, por me ter aceite para realizar este projeto, e a todos os colaboradores com os quais precisei de interagir à distância, pela disponibilidade e prontidão demonstradas na resolução de questões administrativas e pedagógicas.
A toda a equipa da DemSSO, em especial à Doutora Olívia Pinho e Raquel Martins pela amizade e apoio incondicional.
À IGAMAOT, pelo tempo de trabalho ocupado com esta tese, e em especial aos colegas da EM PEM e EM RE pelo amizade e apoio.
À minha família e amigos pela confiança, compreensão e apoio incondicional, em especial ao meu marido e às minhas filhas Laura e Mariana, pelos momentos de ausência e de menor disponibilidade.
A todos os que, direta ou indiretamente, sem o saberem, contribuíram de alguma forma para a materialização deste meu objetivo académico.
iii RESUMO
As lesões musculoesqueléticas continuam a estar entre as afeções mais comuns relacionadas com o trabalho, afetando milhões de trabalhadores, com um custo de biliões de euros para as entidades patronais, sendo os membros superiores uma das zonas mais comprometidas. Apesar de estar “formalmente” reconhecida a relação entre a lesão musculoesquelética e o trabalho, a complexidade das relações entre os fatores causais, dificulta o estabelecimento, de forma inequívoca, de uma relação direta, cientificamente provada, entre uma lesão e a atividade laboral. Emerge assim, a necessidade de mais investigação que permita avaliar o nexo de causalidade, bem como melhorar a metodologia de diagnóstico nos exames de medicina no trabalho, com vista à promoção da melhoria das condições de trabalho e da produtividade.
O presente trabalho pretendeu contribuir para a clarificação da aparente relação de nexo de causalidade, através da análise da sintomatologia e da avaliação diagnóstica dos trabalhadores, combinada com a avaliação das condições de trabalho, bem como concluir sobre qual a estratégia mais adequada a implementar no local de trabalho.
Assim, de forma a atingir os objetivos a que se propôs esta investigação, foi delineado e desenvolvido um estudo numa unidade industrial do ramo agroalimentar, especializada em lacticínios e seus derivados, no sector específico da produção de queijo, onde se identificou trabalho repetitivo e trabalhadores com queixas ao nível do membro superior. A amostra deste estudo de investigação incluiu 134 trabalhadores, que participaram em ambas as avaliações do estudo, representando 80,7% dos trabalhadores do setor de produção de queijo e um grupo de controlo de 401 trabalhadores do setor terciário. Os resultados da aplicação de três métodos de avaliação dos trabalhadores (questionário nórdico musculoesquelético, exame médico objetivo e ecografia), bem como da aplicação de três métodos de avaliação de risco do posto de trabalho (OCRA, RULA e análise biomecânica), foram analisados e relacionados entre si, em dois momentos temporais distintos: 2011/2012 e 2013/2014. Os resultados obtidos, sugerem que esta atividade específica, poderá constituir fator de risco para o desenvolvimento de lesão musculoesquelética, tendo sido encontrados valores de prevalência de lesão musculoesquelética do membro superior, no global, entre 24% e 55%, em que o segmento mais atingido foi o punho/mão com prevalências entre 18% e 45%, seguido do segmento ombro onde se verificaram prevalências entre 17% e 38%, e por fim o segmento cotovelo onde as prevalências encontradas se situaram entre 8% e 18%. Foi também determinada a incidência anual de lesões musculoesqueléticas do membro superior, indiciando um aumento do desenvolvimento ou agravamento destas afeções, nomeadamente na região anatómica do punho/mão, onde se verificaram os valores mais elevados entre 3% e 12%, seguida da zona do ombro que apresentou valores de incidência anuais entre 4% e 8% e por último a zona do cotovelo com valores entre 1% e 7%.
As conclusões deste estudo reforçam a importância da utilização conjunta de vários métodos de avaliação de lesão musculoesquelética do membro superior, verificando-se que, por exemplo, uma percentagem considerável de trabalhadores assintomáticos revelou sinais de doença musculoesquelética no exame médico ou alterações no exame ecográfico. Neste contexto, foram também observadas relações estatisticamente significativas entre os métodos de avaliação dos trabalhadores e os métodos de avaliação de risco, considerados neste estudo.
Como limitações deste estudo podem ser referidas: o facto de o diagnóstico ser sempre probabilístico, mediante o número de critérios que forem considerados; a inexistência de estudos que garantam que os métodos selecionados foram os mais adequados e a dificuldade em obter uma amostra mais significativa.
Em termos de perspetivas futuras, propõe-se o desenvolvimento de estudos consubstanciados por uma análise quantitativa exaustiva, utilizando as novas metodologias de avaliação de risco na área da biomecânica, integradas com as metodologias clássicas de avaliação de risco e com as metodologias de avaliação dos trabalhadores, com vista ao melhor entendimento da etiologia destas afeções. Propõe-se também o desenvolvimento de pesquisas que contribuam para clarificar o custo-benefício destas metodologias integradas.
A finalizar, importa reiterar a importância do estabelecimento de critérios de diagnóstico apropriados e consensuais, que permitam uma melhor avaliação e comparação dos resultados obtidos em diferentes universos laborais, e a subsequente definição de estratégias eficazes no campo da prevenção das lesões musculoesqueléticas relacionadas com o trabalho. Palavras-chave: lesões musculoesqueléticas, membro superior, prevalência, incidência, avaliação de risco, OCRA, RULA, questionário nórdico, exame médico, ecografia, biomecânica.
expensive for employers. The upper limbs are one of the most affected areas. Although the relationship between these disorders and work is "formally" recognized, the causal factors complexity, makes difficult the establishment, scientifically proven, of a direct relation between the disorder and work. So, there is a need for further research, in order to evaluate the cause-effect relation, as well as to improve the diagnostic methodology in medical examinations at work, and to promote the quality of working conditions and productivity.
The present study aimed to contribute to clarifying the cause-effect relation between the upper limb musculoskeletal disorders and a specific work activity, by analyzing the symptomatology and the diagnostic evaluation of the workers, combined with the evaluation of the working conditions, as well as to conclude on the most appropriate strategy to be implemented in the workplace.
Thus, to reach the objectives of this research, the study was developed in a food factory, specialized in dairy products and its derivatives, in a specific production sector (cheese sector), where repetitive work and workers with complaints on their upper limbs were identified. The sample of this research study included 134 workers, who participated in both evaluations, representing 80.7% of workers in the cheese production sector and a control group of 401 workers from the tertiary sector. The results of the application of three methods of evaluation of the workers (Nordic musculoskeletal questionnaire, clinical examination and ultrasonography), as well as the application of three methods of workplace risk assessment (OCRA, RULA and biomechanical analysis) were analyzed and compared at two different moments: 2011/2012 and 2013/2014.
The results, suggest that this specific work, could be a risk factor to the development of upper limb musculoskeletal disorders, with global prevalence rates achieved between 24% and 55%, presenting the wrist/hand the highest prevalence values between 18% and 45%, followed by the shoulder anatomic region with prevalence rates between 17% and 38%, and finally the elbow segment with prevalence values between 8% and 18%, in all cases higher than the control group prevalence. It was also found the annual incidence of musculoskeletal disorders of the upper limbs indicating an increase in the development or aggravation of these affections, namely in the of the wrist/hand region, where the highest values of incidence were found, between 3% and 12%, followed by shoulder region with annual incidence values between 4% and 8%, and finally the elbow segment with incidence values 1% and 7%.
This study also contributed to reinforcing that integrated methodologies should be taking account in the evaluation of upper limb musculoskeletal disorders, regarding, for example, the considerable proportion of asymptomatic workers who presented clinical findings or ultrasonography abnormalities. In this context, significant statistical relationships were also observed between the diagnosis considering the integrated evaluation methodologies, and the risk assessment methods.
As study limitations can be mentioned: the diagnosis is always probabilistic, by means of the number of criteria considered; the lack of studies in this area, ensuring that the selected methods were the most appropriate, and the small sample size. As future recommendations regarding future studies, we propose the development of studies based on exhaustive analysis, using the new risk assessment methods in the biomechanical area, integrated with the classic risk assessment methods and with evaluation methodologies of musculoskeletal disorders, in order to better understand the development of these affections, as well prospective investigations to understand the cost-benefit of these integrated methodologies.
Finally, it is important to reiterate the importance of establishing appropriate and consensual accepted diagnostic criteria that will allow better comparison of results and the definition of effective strategies in the prevention of upper limb work-related musculoskeletal disorders.
Keywords: upper limb musculoskeletal disorders, incidence, prevalence, risk assessment, OCRA, RULA, questionnaire, clinical examination, ultrasonography, biomechanics.
v
Índice
1 INTRODUÇÃO... 1 1.1 Enquadramento... 1 1.2 Objetivos ... 5 1.3 Metodologia e Constrangimentos ... 6 1.4 Estrutura e Organização ... 7 2 ESTADO DA ARTE ... 9 2.1 Pesquisa Bibliográfica ... 92.2 Importância das Lesões musculoesqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT)... 9
2.3 Fatores de Risco das LMERT ...19
2.4 LMERT do membro superior ...25
2.4.1 Caracterização ...26
2.4.2 Sintomatologia ...28
2.4.3 Riscos físicos e biomecânicos ...35
2.4.4 Incidência e Prevalência ...38
2.5 As LMERT do membro superior e o Setor Alimentar...43
2.6 Gestão do Risco ...46
2.6.1 Enquadramento legal e normativo ...47
2.6.2 Análise do trabalho ...50
2.6.3 Avaliação do Risco ...52
2.6.4 Vigilância da saúde, formação e informação dos trabalhadores ...57
2.6.5 Medidas de Prevenção...59
3 METODOLOGIA ...67
3.1 Desenho do Estudo ...67
3.2 Caracterização do projeto ...68
3.2.1 Caracterização do local e atividade em estudo ...68
3.2.2 Definição da população, da amostra e do grupo de controlo ...69
3.2.3 Variáveis da investigação ...70
3.2.4 Instrumentos de recolha de dados ...72
3.3.2 Análise descritiva dos dados ...83
3.3.3 O cálculo de rácios de prevalência e incidência ...83
3.3.4 Testes estatísticos ...84
3.3.5 Indicadores sugestivos de doença musculoesquelética ...88
4 RESULTADOS ...90
4.1 Caracterização sociodemográfica da amostra ...90
4.1.1 Situação profissional ...91
4.1.2 Tarefas quotidianas ...92
4.1.3 Estado de saúde...93
4.2 Caracterização e validação do grupo de controlo ...94
4.3 Avaliação de Risco no Posto de Trabalho ...95
4.3.1 Método RULA ...96
4.3.2 Método OCRA ...97
4.3.3 Comparação entre os métodos OCRA e RULA ...98
4.3.4 Análise Biomecânica ...98
4.4 Sintomatologia ...111
4.4.1 Prevalência de sintomas ...116
4.4.2 Prevalência de sintomas na amostra versus grupo de controlo...119
4.4.3 Incidência de sintomas...121
4.5 Exame Médico ...122
4.5.1 Prevalência de sinais sugestivos de doença musculoesquelética ...122
4.5.2 Incidência de sinais sugestivos de doença musculoesquelética ...127
4.6 Ecografia ...129
4.6.1 Prevalência de alterações ecográficas ...129
4.6.2 Incidência de alterações ecográficas ...132
4.7 Comparação de dados da observação dos trabalhadores ...133
4.8 Relação estatística entre lesão musculoesquelética do membro superior e fatores de risco ..139
4.8.1 Sintomatologia e fatores de risco ...139
4.8.3 Ecografia e fatores de risco ...154
4.9 Validação de lesão musculoesquelética ...158
4.9.1 Diagnóstico considerando um indicador sugestivo de doença musculoesquelética ...159
4.9.2 Diagnóstico considerando dois indicadores sugestivos de doença musculoesquelética ...160
4.9.3 Diagnóstico considerando três indicadores sugestivos de doença musculoesquelética...161
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ...163
5.1 Avaliação de risco no posto de trabalho...163
5.2 Prevalência ...164
5.3 Incidência ...171
5.4 Validação de lesão musculoesquelética ...172
6 CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS FUTURAS...177
6.1 Principais conclusões ...177
6.2 Medidas a implementar e Perspetivas Futuras ...180
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...182
ix
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 – Modelo conceptual do mecanismo de patogénese das LMERT ...10
Figura 2 – Proporção das LMERT nas Doenças Ocupacionais ...13
Figura 3 –Relevância de LMERT, no contexto de problemas de saúde no trabalho ...15
Figura 4 –Principais fatores de risco no desenvolvimento de LMERT ...16
Figura 5 –Problemas de saúde relacionados com o trabalho, em Portugal...18
Figura 6 – Estruturas afetadas pelas LMERT ...19
Figura 7 – Fatores de Risco de LMERT ...25
Figura 8 – Localização de algumas LMERT ...26
Figura 9 – Tendinite do ombro ...31
Figura 10 – Cotovelo normal e com epicondilite ...32
Figura 11 – Síndrome do túnel cárpico ...33
Figura 12 – Síndrome de De Quervain ...34
Figura 13 - Fluxograma da seleção dos artigos conforme a recomendação PRISMA ...39
Figura 14 - Etapas principais do processo de produção de queijo ...69
Figura 15 – Calibrador utilizado ...80
Figura 16 – Estrutura dos testes para Sintomatologia ...84
Figura 17 – Estrutura dos testes para o Exame Objetivo ...85
Figura 18 – Estrutura dos testes para a Ecografia ...85
Figura 19 – Fatores de risco individuais ...86
Figura 20 – Fatores de risco físicos ...87
Figura 21 – Distribuição da amostra por sexo ...90
Figura 22 – Distribuição da amostra por posto de trabalho ...91
Figura 23 – Distribuição da amostra face às tarefas do dia-a-dia ...92
Figura 24 – Distribuição da amostra face às tarefas do dia-a-dia, por sexo ...92
Figura 25 – Distribuição da amostra face aos hábitos tabágicos ...93
Figura 26 – Distribuição da amostra face à prática de atividade física regular ...93
Figura 27 – Distribuição da amostra face à tensão arterial ...94
Figura 28 – Distribuição da amostra face à toma de medicação regular ...94
Figura 32 – Avaliação OCRA - Postos de Trabalho ...97
Figura 33 – Filmagem e digitalização do movimento -“Pesagem” ...99
Figura 34 – Posição absoluta do movimento “Pesagem” ...99
Figura 35 – Ângulos das articulações do movimento “Pesagem” ...100
Figura 36 – Velocidade linear do movimento “Pesagem” ...100
Figura 37 – Velocidade angular das articulações, no movimento “Pesagem” ...100
Figura 38 – Velocidade angular da oscilação dos segmentos, no movimento “Pesagem” ...101
Figura 39 – Aceleração linear no movimento “Pesagem”...101
Figura 40 – Aceleração angular das articulações, no movimento “Pesagem” ...102
Figura 41 – Aceleração angular da oscilação dos segmentos, no movimento “Pesagem” ...102
Figura 42 – Filmagem e digitalização do movimento “Embalamento Barra” ...103
Figura 43 – Posição absoluta do movimento “Embalamento Barra” ...103
Figura 44 – Ângulos das articulações do movimento “Embalamento Barra” ...104
Figura 45 – Velocidade linear do movimento “Embalamento Barra” ...104
Figura 46 – Velocidade angular das articulações, no movimento “Embalamento Barra” ...105
Figura 47 – Velocidade angular da oscilação dos segmentos, no movimento “Embalamento Barra” ...105
Figura 48 – Aceleração linear do movimento “Embalamento Barra”...106
Figura 49 – Aceleração angular das articulações, no movimento “Embalamento Barra” ...106
Figura 50 – Aceleração angular da oscilação dos segmentos, no movimento “Embalamento Barra” ...107
Figura 51 – Filmagem e digitalização do movimento “Paletização” ...107
Figura 52 – Posição absoluta do movimento “Paletização” ...108
Figura 53 – Ângulos das articulações do movimento “Paletização” ...108
Figura 54 – Velocidade linear do movimento “Paletização” ...109
Figura 55 – Velocidade angular das articulações, no movimento “Paletização” ...109
Figura 56 – Velocidade angular da oscilação dos segmentos, no movimento “Paletização” ...110
Figura 57 – Aceleração linear do movimento “Paletização” ...110
Figura 58 – Aceleração angular das articulações, no movimento “Paletização” ...111
Figura 59 – Aceleração angular da oscilação dos segmentos, no movimento “Paletização” ...111
Figura 61 – Sintomas de LME na última semana ...113
Figura 62 – Melhoria dos sintomas nas férias e no fim de semana...114
Figura 63 – Realização de tratamento ...114
Figura 64 – Impedimento, restrição ou recolocação no trabalho ...115
Figura 65 – Incapacidade Temporária Absoluta (ITA) ...115
Figura 66 – Prevalência de sintomatologia de LME MS, nos dois momentos de avaliação ...116
Figura 67 – Prevalência de sintomatologia de LME MS, por segmento, nos dois momentos de avaliação ...116
Figura 68 – Sintomas de LME e de LME MS no grupo de controlo ...119
Figura 69 – Prevalência de LME MS no grupo de controlo, por segmento ...120
Figura 70 – Prevalência de LME MS no grupo de controlo, por segmento ...120
Figura 71 – Comparação da prevalência de sintomas de LME MS entre o grupo de controlo e amostra, por segmento...121
Figura 72 – Prevalência de sinais de doença musculoesquelética do MS - exame médico ...123
Figura 73 – Prevalência de sinais de doença musculoesquelética do MS, por segmento ...123
Figura 74 – Prevalência de doença musculoesquelética específica ...126
Figura 75 – Prevalência de doenças musculoesqueléticas específicas, por segmento afetado, na 1 avaliação ...127
Figura 76 – Prevalência de doenças musculoesqueléticas específicas, por segmento afetado, na 2 avaliação ...127
Figura 77 – Prevalência de alterações ecográficas no MS ...129
Figura 78 – Prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento ...130
Figura 79 –Comparação de prevalências – Global MS ...134
Figura 80 –Comparação de prevalências- Ombro ...134
Figura 81 –Comparação de prevalências - Cotovelo...134
Figura 82 –Comparação de prevalências - Punho e Mão ...135
Figura 83 – Casos sem sintomas e com sinais de doença musculoesquelética, por região anatómica e por sexo ...137
Figura 84 – Casos sem sintomas e com alterações ecográficas, por região anatómica e por sexo...137
Figura 85 –Comparação de incidências – Global MS ...138
xiii
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1– Designações das Lesões Musculoesqueléticas ...12
Tabela 2– Patologias musculoesqueléticas mais comuns por região anatómica afetada ...28
Tabela 3 – Estágios das LMERT, de acordo com a sintomatologia apresentada ...31
Tabela 4 – Fração atribuível de vários riscos no desenvolvimento de LMERT do membro superior ...36
Tabela 5 – Fatores e cofatores de risco causais de LMERT em vários segmentos do membro superior ...38
Tabela 6 – Critérios Aplicados na revisão sistemática ...40
Tabela 7 – Critérios utilizados para o diagnóstico de doenças musculoesqueléticas específicas do membro superior ...41
Tabela 8 - Incidência e Prevalência de LMERT em vários segmentos dos membros superiores ...42
Tabela 9 – Incidência e Prevalência de doenças musculoesqueléticas específicas dos membros superiores ...43
Tabela 10 – Principais Diretivas Europeias no âmbito da Prevenção de LMERT ...47
Tabela 11 – Identificação e avaliação do risco de LMERT dos membros superiores...55
Tabela 12 - Alguns métodos observacionais de avaliação integrada do risco (B1), para os membros superiores ...56
Tabela 13 – Medidas Técnicas para a prevenção e LMERT ...64
Tabela 14 – Medidas Organizacionais para a prevenção e LMERT...66
Tabela 15– Critérios de exclusão, para seleção da amostra do estudo ...70
Tabela 16 – Variáveis do trabalho de investigação ...72
Tabela 17 – Níveis de ação do método RULA ...76
Tabela 18– Níveis de ação do método OCRA ...78
Tabela 19– Categorias das variáveis qualitativas do estudo ...82
Tabela 20– Categorias das variáveis quantitativas do estudo ...82
Tabela 21– Tipos de variáveis e representações gráficas ...83
Tabela 22 – Distribuição da amostra por grupos etários, altura e peso ...90
Tabela 23 – Estatística descritiva referente a idade e características antropométricas ...90
Tabela 24 – Estatística descritiva das variáveis relacionadas com a situação profissional ...91
Tabela 25 – Estatística descritiva referente a idade e características antropométricas do grupo de controlo ...94
Tabela 29 – Sintomas de LMERT na amostra em estudo ...112
Tabela 30 – Sintomas de LME MS na amostra em estudo ...112
Tabela 31 – Comparação relativa entre sintomatologia LME, LMERT e LMERT MS...113
Tabela 32 – Sintomatologia de LME MS multissegmento, na amostra em estudo ...113
Tabela 33 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento afetado e por frequência dos sintomas ...117
Tabela 34 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento afetado e por duração dos sintomas ...117
Tabela 35 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento afetado e por sexo ...117
Tabela 36 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento afetado e por grupos etários ...118
Tabela 37 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento e por altura ...118
Tabela 38 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento e por peso ...118
Tabela 39 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento afetado e por antiguidade na empresa ...119
Tabela 40 – Rácios de prevalência de sintomas de LME MS, por segmento afetado e por posto de trabalho ...119
Tabela 41 – Incidência de sintomas, por segmento ...121
Tabela 42 – Sinais de doença musculoesquelética no MS, na amostra em estudo ...122
Tabela 43 – Sinais de doença musculoesquelética multissegmento do MS, na amostra em estudo ...122
Tabela 44 – Rácios de prevalência de positivos de LME MS no exame médico, por segmento e por sexo ...124
Tabela 45 – Rácios de prevalência de positivos de LME MS no exame médico, por segmento e por grupo etário ...124
Tabela 46 – Rácios de prevalência de positivos de LME MS no exame médico, por segmento e por altura ...124
Tabela 47 – Rácios de prevalência de positivos de LME MS no exame médico, por segmento e por peso ...125
Tabela 48 – Rácios de prevalência de positivos de LME MS no exame médico, por segmento afetado e por antiguidade na empresa ...125
Tabela 49 – Rácios de prevalência de positivos de LME MS no exame médico, por segmento e por posto de trabalho ...126
Tabela 50 – Incidência de doença musculoesquelética, por segmento...128
Tabela 51 – Incidência por tipo de doença musculoesquelética ...128
Tabela 52 – Alterações ecográficas multissegmento do MS ...129
Tabela 53 – Alterações ecográficas no MS ...129
Tabela 54 – Rácios de prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento e por sexo ...130
Tabela 55 – Rácios de prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento e por grupos etários ...131
Tabela 56 – Rácios de prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento e por altura...131
Tabela 57 – Rácios de prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento e por peso ...131
Tabela 58 – Rácios de prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento e por antiguidade na empresa ...132
Tabela 59 – Rácios de prevalência de alterações ecográficas no MS, por segmento e por posto de trabalho ...132
Tabela 60 – Incidência de alterações ecográficas, por segmento ...133
Tabela 61 – Comparação relativa entre Sintomas e Exame Médico, por segmento do MS - 1ª avaliação ...135
Tabela 62 – Comparação relativa entre Sintomas e Exame Médico, por segmento do MS - 2ª avaliação ...136
Tabela 63 – Comparação relativa entre Sintomas e Ecografia, por segmento do MS - 1ª avaliação ...136
Tabela 64 – Comparação relativa entre Sintomas e Ecografia, por segmento do MS - 2ª avaliação ...137
Tabela 65 – Testes estatísticos para comparação de métodos – 1ª avaliação ...139
Tabela 66 – Testes estatísticos para comparação de metodologias – 2ª avaliação ...139
Tabela 67 – Testes estatísticos para sintomatologia – 1ª avaliação ...143
Tabela 68 – Testes estatísticos para sintomatologia – 2ª avaliação ...145
Tabela 69 – Testes estatísticos para o exame médico objetivo – 1ª avaliação ...149
Tabela 70 – Testes estatísticos para o exame médico objetivo – 2ª avaliação ...151
Tabela 71 – Testes estatísticos para doenças musculoesqueléticas – 1ª avaliação ...153
Tabela 72 – Testes estatísticos para doenças musculoesqueléticas – 2ª avaliação ...154
Tabela 73 – Testes estatísticos para a ecografia– 1ª avaliação ...156
Tabela 74 – Testes estatísticos para a ecografia– 2ª avaliação ...158
Tabela 75 – Grupos, com resposta positiva a LME MS ...159
Tabela 79 – Diagnóstico com dois indicadores sugestivos de doença musculoesquelética - Ombro ...160 Tabela 80 – Diagnóstico com dois indicadores sugestivos de doença musculoesquelética - Cotovelo ...160 Tabela 81 – Diagnóstico com dois indicadores sugestivos de doença musculoesquelética – Punho/Mão ...161 Tabela 82 – Diagnóstico com três indicadores sugestivos de doença musculoesquelética - Ombro...161 Tabela 83 – Diagnóstico com três indicadores sugestivos de doença musculoesquelética - Cotovelo ....162 Tabela 84 – Diagnóstico com três indicadores sugestivos de doença musculoesquelética – Punho/Mão ...162 Tabela 85 – Testes estatísticos entre indicadores sugestivos de doença musculoesquelética e métodos RULA e OCRA ...162
xvii SIGLAS/ABREVIATURAS
ACT - Autoridade para as Condições do Trabalho APA – Agência Portuguesa do Ambiente
ART - Assessment of Repetitive Tasks
CEN - Comité Europeu de Normalização (CEN), DP - Doenças profissionais
EASHW/ EU-OSHA - European Agency for Safety and Health at Work/ Agência Europeia para a Segurança e a Saúde no Trabalho
EODS - European Occupational Diseases Statistics EPI – Equipamentos de Proteção Individual
ETUTB - European Trade Union Technical Bureau for Health and Safety
EUROFUND - Fundação Europeia para a Melhoria das Condições de Vida e de Trabalho HAL - Hand Activity Level
HARM - Hand Arm Risk-assessment Method HSE - Health and Safety Executive
IEA - International Ergonomics Association ILO - International Labour Organization LFS - European Labour Force Survey LME - Lesões musculoesqueléticas
LME MS - Lesões musculoesqueléticas do membro superior LMERT - Lesões musculoesqueléticas relacionadas com o trabalho
LMERT MS - Lesões musculoesqueléticas do membro superior relacionadas com o trabalho MS – Membro Superior
NIOSH - National Institute for Occupational Safety and Health
NRC/IOM - National Research Council / Institute of Occupational Medicine OCRA - Occupational Repetitive Actions
OIT/ILO - Organização Internacional do Trabalho/International Labor Organization OSHA - Occupational Safety and Health Administration
OWAS - Ovako Working Posture Analysing System
REBA - Rapid Entire body Assessment RULA - Rapid Upper Limb Assessment
SHST - Segurança, Higiene e Saúde no Trabalho SI - Strain Index
STC - Síndrome do Túnel Cárpico
SWEA - Model for assessment of repetitive work by the Swedish Work Environment Authority WHO - World Health Organization/ Organização Mundial de Saúde
1
Raposo, Ana
1 INTRODUÇÃO
1.1 Enquadramento
O trabalho é uma necessidade social para o ser humano, contudo a relação entre o trabalho e alguns problemas de saúde, foi reconhecida há mais de 3000 anos. O código de Hammurabi, que foi elaborado entre 1750 e 1792 a.C., integrava já medidas penais aplicáveis a responsáveis por alguns tipos de acidentes, dentro da lógica então prevalecente do “olho por olho, dente por dente” (Freitas, 2008). Os primeiros relatos de doenças associadas a algumas profissões específicas como alfaiates, lavadeiras e escrivães, datam de há mais de 400 anos. Em 1713, o médico italiano Bernardini Ramazzini, conhecido como o pai da medicina do trabalho, publicou a obra “De Morbis Artificum Diatriba”, na qual são descritas várias doenças relacionadas com diferentes profissões que, segundo o autor, exigiam das pessoas posturas e esforços físicos, e onde faz alusão específica a queixas dolorosas dos membros superiores associadas a tipos de atividades de trabalho (Vern Putz-Anderson et al., 1997).
Em finais do século XVIII, com a Revolução Industrial e o progresso tecnológico surgem as primeiras fábricas com condições de segurança pouco favoráveis ao trabalhador, acrescidas de longas jornadas de trabalho (Castro Lacaz, 2000).
Ao longo do séc. XVIII e início do séc. XIX, consolidam-se as teorias Tayloristas e Fordistas propondo como formas de organização do trabalho a divisão do trabalho, a especialização operária e a produção em massa através de linhas de montagem. Estas formas de trabalho, promoveram a execução de movimentos repetitivos associados a esforço excessivo, com o objetivo de melhorar a qualidade do produto, promover a produtividade e diminuir custos (Kim & Nakata, 2014). O homem era considerado apenas uma parte de todo o processo produtivo. Começaram então a surgir relatos, de lesões musculoesqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT), ainda que durante muito anos tenham sido consideradas como uma consequência inevitável da atividade praticada (Gerr, Letz, & Landrigan, 1991).
A hegemonia destas teorias manteve-se até ao início dos anos 70, mas foi no final da década de 50 que, no Japão, país que mais evoluiu em termos de mecanização e racionalização do trabalho, foi percebida a dimensão e a gravidade do problema. Os distúrbios cérvico-braquiais de natureza ocupacional, designação destas lesões naquele país, seriam atribuídos à elevada sobrecarga de trabalho intensivo e a alta velocidade, exigida por máquinas operadas manualmente, jornadas de trabalho extremamente longas, movimentos bruscos e repetitivos dos membros superiores e à inexistência de pausas para repouso (Sleator, Gore, & Vidler, 1998).Segundo um estudo realizado em 1982, entre quase dois milhões de trabalhadores, 10 %, em média, eram sintomáticos. A maior prevalência de distúrbios cérvico-braquiais (21%) foi encontrada em trabalhadores de linhas de montagem e reportada aos membros superiores (Nakaseko, Tokunaga, & Hosokawa, 1982).
A mecanização e o avanço tecnológico, ao longo do século XX, garantiram uma produção centenas de vezes superior, quando comparada com o início do século (Landes & Desacorrentado, 1994). Ao contrário do que acontecia no início da Revolução Industrial, o homem passou a ser considerado a peça principal
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Introdução do sistema de produção das organizações, sendo quem determina a produtividade e, consequentemente, o progresso e o sucesso da organização (Yaedú, 2005). Em 2012, estimou-se que 60% dos Europeus faziam movimentos repetitivos dos membros superiores nas suas atividades profissionais (EUROFUND, 2012). A sobre utilização de músculos e tendões ao longo do tempo conduz a microtraumas nestas estruturas e nas adjacentes (H. P. Ribeiro, 1997). Contudo, a competitividade e a busca incessante por maior produtividade ao menor custo, impõe ritmos próprios, intensos e prolongados, nos quais os tempos de descanso e recuperação são reduzidos ao mínimo, originando ambientes ergonomicamente inadequados (Augusto, Sampaio, Tirado, Mancini, & Parreira, 2008; I. Nunes, 2006). A execução da tarefa condiciona o trabalhador, a nível postural, no raio de ação e nos esforços musculares que tem de realizar (Freitas, 2008). Estes condicionamentos associados à inexistência de análise ergonómica na conceção dos postos de trabalho são promotores da degeneração osteoarticular e consequentemente ao aparecimento das lesões musculoesqueléticas (Pascual & Naqvi, 2008).
Nas últimas décadas do século XX, as LMERT revestiram-se de grande importância mas, apesar dos esforços para a redução dos fatores de risco, estas lesões continuam, atualmente, no grupo de doenças profissionais mais prevalente da União Europeia, e dos mais prevalentes no resto do mundo, atingindo trabalhadores de vários setores profissionais e apresentando, em alguns casos, prevalências superiores a 30 % (Akodu, Akinfeleye, Atanda, & Giwa, 2015; Alrowayeh et al., 2010; Devi & Vats, 2018; M. R. Khan & Singh, 2018; Rubikankariya, 2017; Yousefi, Habibi, & Tanaka, 2017). Constituem assim, um importante problema de saúde pública e interferem com o bem-estar e qualidade de vida dos trabalhadores, sendo uma das maiores causas de absentismo profissional de média e longa duração nos países desenvolvidos e em vias de desenvolvimento (Baldwin, 2004; Bataller-Cervero et al., 2016; Garbin et al., 2017; D. Oliveira, 2018). Para além da incapacidade funcional que podem provocar no trabalhador, implicam custos elevados às entidades patronais, às famílias e consequentemente à sociedade em geral (Roquelaure, 2016; Tukala, 2010).
Atualmente tem vindo a assistir-se a um aumento gradual dos níveis de automação com o advento da quarta revolução industrial, facto que se prevê resultar numa substituição gradual do trabalho humano, principalmente de algumas tarefas mais técnicas, pela robotização (Hawksworth, Berriman, & Goel, 2018). No âmbito das lesões musculoesqueléticas, e numa abordagem linear, esta transferência de tarefas para robôs conduziria a uma diminuição significativa, ou até ao desaparecimento, das lesões musculoesqueléticas, uma vez que o desemprego aumentaria exponencialmente. De facto alguns estudos indicam uma relação entre a introdução da automação e da robótica e a diminuição das lesões musculoesqueléticas, principalmente em atividades que exigem elevados níveis de força (Menges, Sarrey, & Henaff, 2018; Safa, Cardenas, Leblanc, Rose, & Shahi, 2016). Não obstante, encontram-se na literatura outros estudos referindo que, apesar dessa substituição estar de facto a acontecer, as empresas estão a criar empregos onde as características humanas são essenciais, dado que nem todas as tarefas podem ser totalmente automatizadas, e que está a aumentar a percentagem de empresas que pretende manter ou aumentar o número de colaboradores (MAN, 2018). A automação poderá não eliminar em definitivo as lesões musculoesqueléticas, o que tem vindo a ser comprovado por alguns estudos que verificaram até um aumento de incidência de lesões musculoesqueléticas em indústrias muito automatizadas, onde se verificou um aumento da exigência cognitiva dos trabalhadores para a monitorização e supervisão das
3 tarefas automatizadas ou semi automatizadas, bem como em alguns casos diminuíram os tempos de descanso, tenho em conta que algumas tarefas não podem ser automatizadas e são tarefas intermédias do ciclo de produção (Locks et al., 2018; Wixted, Shevlin, & O’Sullivan, 2018).
As LMERT incluem um conjunto de entidades e/ou doenças de natureza inflamatória e degenerativa do sistema locomotor. São patologias que refletem alterações a nível dos músculos, nervos, tendões, ligamentos, articulações e cartilagens (Laura Punnett & Wegman, 2004). Os membros superiores são das zonas corporais mais afetadas por estas patologias embora possam também ser atingidas outras zonas corporais, dependendo da atividade desenvolvida pelo trabalhador (Luís Cunha Miranda, Carnide, & Fátima Lopes, 2010). A atividade exercida e as características específicas de cada local de trabalho, podem ser consideradas como fatores preponderantes na génese das LMERT. No entanto, para além dos riscos físicos relacionados predominantemente com a atividade de trabalho, existem também fatores de risco individuais, psicossociais e organizacionais (Leite et al., 2019; I. Nunes, 2006; Schneider, 2010; AS Uva, Carnide, Serranheira, Miranda, & Lopes, 2008; Ziaei et al., 2017). Dos fatores de risco físicos destacam-se os movimentos repetitivos durante longos períodos de tempo, a movimentação excessiva de carga, as posturas estáticas ou não neutras, e a exposição a vibrações (Luís Cunha Miranda et al., 2010; Das, Kumar, & Sharma, 2018; Delleman, Haslegrave, & Chaffin, 2004; Neumann, Kolus, & Wells, 2019; Nikpey, Ghalenoei, Safary Variani, Gholi, & Mosavi, 2013; Laura Punnett & Wegman, 2004; Florentino Serranheira, Lopes, & Uva, 2005). Considerando que 60 % dos Europeus fazem movimentos repetitivos com os membros superiores (EUROFUND, 2012), este facto pode justificar que as LMERT do membro superior estejam entre as causas mais frequentes das doenças profissionais (Schneider, 2010). Nos países da Europa do Sul, entre 2007 e 2016, as LMERT sofreram um ligeiro aumento apresentando em 2016, valores na ordem dos 15 % (BLS, 2016; Stocks et al., 2015).
O relatório do Observatório Europeu dos Riscos revelou, em 2010, um elevado número de dias de trabalho perdidos nos Estados-Membros da União Europeia, devido a lesões musculoesqueléticas do membro superior, bem como níveis elevados de absentismo (Schneider, 2010). Os dados do Reino Unido confirmam este relatório, apresentando indicadores do ano 2017 onde se constata que os trabalhadores que sofrem de lesões musculoesqueléticas do membro superior ficaram em média 17,2 dias de baixa médica, e que no ano de 2016/2017 foram perdidos 8,9 milhões de dias de trabalho (HSE, 2017). Apesar dos diferentes sistemas nacionais de saúde existentes a nível Europeu e mundial, alguns estudos estimaram que os custos diretos associados a indeminizações pagas aos trabalhadores, pela ocorrência de lesões musculoesqueléticas do membro superior relacionadas com o trabalho constituem mais de um quarto dos custos totais da entidade patronal (Bevan, 2015; Kotejoshyer, Punnett, Dybel, & Buchholz, 2019), e que, na totalidade, os custos associados às lesões musculoesqueléticas do membro superior se situam, entre 0,5 e 2% do Produto Interno Bruto (Devereux & Buckle, 1999; Roquelaure, 2016; Schneider, 2010).
Todas as razões anteriormente expostas, fundamentam a importância do estudo deste tema, bem como a necessidade do desenvolvimento de ferramentas eficazes ao nível da prevenção. Apesar dos esforços ao nível da prevenção, a dimensão do problema continua a apresentar números muito elevados, devido a perdurarem ainda muitas dificuldades no que diz respeito ao reconhecimento do problema, tanto a nível legal como a nível social. Os denominados cofatores de risco como as características
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Introdução antropométricas, o estilo de vida (onde se incluem as atividades extraprofissionais e hábitos tabágicos), a genética, antecedentes patológicos e o estado de saúde, são fatores que individualmente ou conjuntamente têm impacte e podem contribuir para a génese ou agravamento das LMERT e para os quais existe muita dificuldade em valorizar ou desvalorizar a nível legal, para além da maior parte destas lesões não entrarem na categoria de “doenças profissionais” (Buscemi, Chang, Liston, McAuley, & Schabrun, 2017; Cole & Rivilis, 2004; Leino-Arjas, 1999; JB Malchaire & Cock, 1999).
A nível social existem dificuldades de aceitação socioprofissional, podendo conduzir muitas vezes à desvalorização e negação da doença na fase inicial, bem como relutância dos trabalhadores em reportar a sua situação, por receio de represálias (H. P. Ribeiro, 1997). A nível organizacional também se verifica, por vezes, que algumas organizações não diminuem significativamente o número de casos de LMERT após a implementação de estratégias de prevenção, o que gera desmotivação para prosseguir com as ações definidas (Douillet & Aptel, 2000).
A nível mundial, observa-se uma reduzida participação/notificação das doenças profissionais pelos médicos em geral, estimando-se que mais de 60% ficam por notificar, e mais ainda no caso das LMERT (HSED, 2008).
O mesmo se verifica em Portugal, onde os processos relacionados com doenças profissionais são tramitados pelo Instituto da Segurança Social (ISS) através do Centro Nacional de Proteção contra os Riscos Profissionais (CNPRP), sendo consideradas doenças profissionais apenas as que constam da lista do Decreto-Regulamentar nº 76/2007 de 17 de Julho, e ainda “qualquer lesão corporal, perturbação funcional ou doença não incluída na referida lista, desde que se prove ser consequência, necessária e direta da atividade exercida e não resulte do normal funcionamento do organismo” (artigo 283.º da Lei n.º 7/2009, de 12 de Fevereiro – Código do Trabalho). Ora, no caso das LMERT, a principal dificuldade reside no reconhecimento da relação das LME com a atividade laboral. Com já foi referido, existem vários fatores de viés, e para além disso não estão definidos, nem são consensuais, os valores a partir dos quais a exposição aos principais fatores de risco de LMERT, de forma individual ou associados, são determinantes para a ocorrência destas lesões.
A etiologia multifatorial das LMERT torna difícil um claro reconhecimento destas lesões, bem como o estabelecimento, de forma inequívoca, de uma relação de nexo de causalidade entre a lesão musculoesquelética e a atividade laboral que provavelmente a provoca (Schneider, 2010; Torres da Costa, Santos Baptista, & Vaz, 2015).
Até à data, a maior parte dos trabalhos desenvolvidos não são consensuais nos critérios para o diagnóstico das LMERT, o que torna difícil a comparação dos estudos, bem como apresentam muitas limitações no estabelecimento de nexo de causalidade com as metodologias aplicadas. (T. J. Armstrong et al., 1993; Zare, Biau, Brunet, & Roquelaure, 2017).
Estas dificuldades, bem como as elevadas prevalências que se continuam a verificar no que diz respeito às LMERT do membro superior, alicerçaram o presente estudo, onde se colocou a principal questão de investigação:
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- O trabalho repetitivo e as posturas não ergonomicamente neutras no meio laboral, podem ser causa de doença musculoesquelética do membro superior?
Uma outra questão complementar, mais específica, foi também colocada:
- Quais as metodologias que devem ser utilizadas para a avaliação de doença musculoesquelética do membro superior associada à exposição profissional?
Para dar resposta a estas questões, colocaram-se as seguintes hipóteses de estudo:
1. A prevalência das lesões musculoesqueléticas do membro superior para uma atividade laboral que envolva trabalho repetitivo é superior à da população ativa em geral.
2. A incidência das lesões musculoesqueléticas do membro superior para uma atividade laboral que envolva trabalho repetitivo aumenta com os anos de trabalho nessa mesma atividade.
3. Utilizando vários métodos de avaliação de lesões musculoesqueléticas do membro superior, numa atividade laboral que envolva trabalho repetitivo, os resultados obtidos com a aplicação desses métodos tendem a ser concordantes;
4. Os resultados da análise ergonómica dos postos de trabalho críticos numa atividade laboral que envolva trabalho repetitivo estão relacionados com a presença ou ausência de lesões musculoesqueléticas do membro superior;
Estas hipóteses serviram de base para o desenvolvimento do trabalho de investigação da presente tese.
1.2 Objetivos
A problemática das lesões musculoesqueléticas dos membros superiores, atendendo à multiplicidade de fatores que podem influenciar o desenvolvimento e/ou agravamento destas lesões, torna crucial o desenvolvimento de metodologias consensuais que permitam demonstrar os fatores preponderantes da sua etiologia.
Assim, a presente tese tem como objetivo central verificar se existe uma relação de nexo de causalidade entre as lesões musculoesqueléticas do membro superior e uma atividade laboral específica, através da aplicação de vários métodos de avaliação dos trabalhadores e de avaliação do posto de trabalho, bem como concluir sobre qual a estratégia mais adequada a implementar no local de trabalho.
No sentido de direcionar esforços sinérgicos para alcançar o objetivo central, foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos:
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Introdução 1. Avaliar o risco no posto de trabalho, utilizando várias metodologias.
2. Determinar a prevalência e a incidência de lesão musculoesquelética do membro superior, tendo em conta os vários métodos de avaliação dos trabalhadores.
3. Avaliar as lesões musculoesqueléticas do membro superior, estabelecendo vários critérios com os indicadores sugestivos de doença musculoesquelética.
4. Relacionar a avaliação das lesões musculoesqueléticas do membro superior através dos indicadores sugestivos de doença musculoesquelética com a avaliação de risco do posto de trabalho.
1.3 Metodologia e Constrangimentos
O presente trabalho de investigação foi estruturado em 4 fases:
• Primeira fase destinada à revisão bibliográfica, e a partir da qual se definiram os limites do âmbito do estudo e a abordagem que melhor permitiria alcançar os objetivos propostos. Foi assim realizada uma revisão bibliográfica de forma contínua e integrada, no sentido de apresentar de forma sistemática o conhecimento relacionado com as temáticas a desenvolver. Este trabalho de revisão acompanhou todas as fases do trabalho, de forma a atualizar a informação e a responder às novas questões levantadas ao longo do projeto.
• Segunda fase onde foi realizado todo o trabalho de campo em dois momentos temporais distintos, desfasados de aproximadamente dois anos (2011/2012 e 2013/2014), compreendendo as seguintes tarefas:
- Levantamento da história clínica, bem como as ocupações extraprofissionais, para todos os participantes no estudo;
- Aplicação de um inquérito com resposta assistida;
- Exame físico ao membro superior, realizado por um médico ortopedista;
- Análise imagiológica do membro superior por radiologia e ecografia, para complementar a informação recolhida no inquérito e no exame realizado por um médico ortopedista;
- Aplicação de dois métodos de avaliação ergonómica dos postos de trabalho críticos;
- Análise biomecânica, com base na aquisição de imagens de movimentos realizados em alguns postos de trabalho.
• Terceira fase que contemplou a análise descritiva e o tratamento estatístico dos dados.
• Quarta e última fase, onde se procedeu à discussão dos resultados, considerações finais e perspetivas futuras.
7 Ao longo deste trabalho de investigação, foram surgindo alguns constrangimentos, os quais se tentou ultrapassar da melhor forma possível. No entanto, dada a sua relevância, importa que sejam aqui referidos.
O primeiro constrangimento resulta tão simplesmente da assunção, ou não, da existência de “doenças profissionais”. Na realidade, quando utilizamos a expressão “doença”, devemos ter em consideração que uma mesma doença pode ter diferentes etiologias. Assim, para a maioria das doenças consideradas “profissionais”, ou seja, que à luz da legislação portuguesa estejam associadas a fatores laborais, não podemos ignorar que as mesmas podem ter na sua génese fatores etiológicos naturais.
O segundo constrangimento prende-se com o diagnóstico. O diagnóstico é sempre probabilístico, mediante o número de critérios que forem considerados. Não existe um parâmetro que sirva de padrão. Por exemplo no caso das ecografias, depende da qualidade do ecógrafo, da experiência do técnico e da valorização que cada profissional dá, uma vez que, algumas alterações podem ser valorizadas por um profissional e por outro não.
O terceiro constrangimento tem a ver com a garantia de que foi utilizada a metodologia adequada para avaliação de risco. Como já foi mencionado no enquadramento, não existem estudos que indiquem qual a melhor metodologia para avaliação de fatores de risco físico de caracter ergonómico para as LMERT. Assim, a metodologia adotada, tentou ultrapassar aos constrangimentos acima referidos, através de: - Utilização de 3 métodos para a avaliação de lesão musculoesquelética;
- Repetição no tempo o que permite dar uma ideia sobre a prevalência e a incidência;
- Utilização de dois métodos de avaliação de risco do posto de trabalho e de um método de análise de imagem para validação dos métodos anteriores.
1.4 Estrutura e Organização
Em termos de compilação, este trabalho está organizado da seguinte forma:
Capítulo 1. Introdução: é efetuado um enquadramento e contextualização do trabalho de investigação. Capítulo 2. Estado de Arte: aqui é realizada uma pesquisa da literatura sobre os conhecimentos atuais sobre a temática em questão.
Capítulo 3. Metodologia: descrevem-se neste capítulo, os materiais e os métodos adotados para este trabalho de forma a alcançar o objetivo principal e os objetivos específicos estabelecidos.
Capítulo 4. Resultados e Discussão: neste capítulo apresentam-se os principais resultados do estudo, faz-se o tratamento e análifaz-se dos resultados, e comparam-faz-se os resultados obtidos com estudos nacionais e internacionais, à luz dos conhecimentos atuais sobre a temática em questão.
Capítulo 5. Conclusões e Perspetivas Futuras: neste capítulo, apresentam-se as conclusões e as sugestões para trabalhos futuros.
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Raposo, Ana
2 ESTADO DA ARTE
Neste capítulo apresentam-se estudos científicos relevantes relacionados com o tema da presente tese, no sentido de se poder compreender a abordagem atual da relação entre a atividade profissional e o desenvolvimento de lesões musculoesqueléticas no membro superior.
2.1 Pesquisa Bibliográfica
Após a definição do problema de investigação, foi realizada uma pesquisa da literatura em bases de dados eletrónicas (PubMed, MedLine, Science Direct, Scopus, Web of Science, Google Académico, entre outras), bibliotecas de faculdades, e outras fontes. A pesquisa incidiu sobre documentos publicados entre 2000 e 2019, tendo sido também incluídas algumas publicações anteriores a 2000, referenciadas nos documentos consultados e consideradas relevantes para o presente trabalho. Uma vez que este trabalho de investigação contemplou a análise detalhada dos vários segmentos do membro superior, foram realizadas pesquisas bibliográficas específicas para as regiões anatómicas ombro, cotovelo e punho/mão.
Paralelamente, foi também realizada uma pesquisa, a fim de assegurar que não existiam outros trabalhos, já desenvolvidos, com a mesma especificidade ou objetivos, da presente tese.
Foi ainda realizada uma revisão sistemática no sentido de selecionar bibliografia pertinente, que contemplasse a temática em questão, nomeadamente sobre prevalência e incidência das LMERT, publicada entre agosto de 2012 e outubro de 2018. A razão do período selecionado prende-se com o facto de já ter sido realizada uma revisão sistemática para os anos compreendidos entre 2000 a 2012, e de essa revisão ser referenciada e utilizada no presente trabalho. A metodologia aplicada na revisão sistemática realizada para este estudo, foi a metodologia PRISMA (Liberati et al., 2009), que consiste na aplicação de uma checklist com 27 itens a verificar e de um diagrama de quatro fases, que asseguram a realização de uma revisão sistemática mais objetiva. Os recursos utilizados foram as bases de dados eletrónicas do Serviço de Documentação e Informação da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto (SDI-FEUP), através do sistema EDS da ESBCO.
2.2 Importância das Lesões musculoesqueléticas relacionadas com o
trabalho (LMERT)
Os distúrbios musculoesqueléticos ocorrem quando a fadiga ultrapassa a capacidade de recuperação do organismo. Ao longo do tempo, se a fadiga continuar a ultrapassar a capacidade de recuperação, o desequilíbrio musculoesquelético persiste, e desenvolve-se uma lesão musculoesquelética (Allen, James, & Snodgrass, 2012).
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Estado de Arte O termo lesões musculoesqueléticas (LME) engloba condições inflamatórias e degenerativas que afetam os músculos, tendões, ligamentos, articulações, nervos periféricos e vasos sanguíneos de apoio, com a consequente dor ou desconforto (Chakrabarty et al., 2016).
Não é necessariamente a natureza dos movimentos de um indivíduo que causa a dor musculoesquelética (geralmente movimentos usuais, como flexão, preensão, retenção, torção, aperto e alcance), mas sim o facto desses mesmos movimentos serem feitos de forma repetitiva, muitas vezes com alterações bruscas de velocidade e força, e sem tempo de recuperação suficiente (Lipscomb et al., 2015; F. Macdonald & Waclawski, 2006; Santana, De Marchi, Junior, Girondoli, & Chiappeta, 2012; Unge et al., 2007).
Assim, quando se solicita a um indivíduo a execução de um trabalho que está fora das capacidades e limitações do seu corpo, está a colocar-se o seu sistema musculoesquelético em risco, situação que se agrava caso não haja tempo de recuperação suficiente (Berberoglu & Tokuc, 2013; Ohlander, Keskin, Weiler, Stork, & Radon, 2016).
Na Figura 1 é esquematizada a forma como se traduz esse desequilíbrio, de acordo com Armstrong (1993).
Figura 1 – Modelo conceptual do mecanismo de patogénese das LMERT (adaptado de Armstrong, 1993) As posições não neutras adotadas durante a atividade laboral podem causar desequilíbrio muscular e alteração postural. Estas posturas compensatórias geram dor, e na literatura é descrita uma associação entre essas posturas incómodas e os sintomas musculoesqueléticos (Melzer & Iguti, 2010).
11 Os distúrbios musculoesqueléticos e as patologias causadas pela sobrecarga biomecânica afetam a coluna vertebral, tendões, nervos e músculos, bem como o sistema circulatório. Podem ser atribuídos a posturas incorretas e compulsórias, exposição prolongada a repetidos microtraumas e stress funcional, ou a sobrecargas, que podem ocorrer durante a atividade laboral. A repetitividade, a sobrecarga e/ou as posturas adotadas durante o trabalho, originam modificações e stress nas estruturas moles que se agravam com a falta de repouso, aumentando a fadiga, assim como a diminuição da capacidade funcional do trabalhador com o consequente aumento do risco de lesões (Bell & Steele, 2012; B. Feng, Liang, Wang, Andersen, & Szeto, 2014; Gardner, Dale, VanDillen, Franzblau, & Evanoff, 2008; Janwantanakul, Pensri, Jiamjarasrangsi, & Sinsongsook, 2010; Noh & Roh, 2013; C. Nordander et al., 2009).
As LMERT formam um vasto grupo de patologias que podem ser originadas por fatores físicos, biomecânicos, organizacionais, psicossociais, individuais e pessoais dos trabalhadores, mas sobretudo a esforços consecutivos, intensos e repetitivos que se podem agravar quando não existe um intervalo de recuperação adequado (S. S. Bao et al., 2016; Occhionero, Ghersi, Prandini, Korpinen, & Gobba, 2017; J. S. Silva, Jr., Buzzoni, & Morrone, 2016).
Assim, são designadas por LMERT as lesões de estruturas corporais, como músculos, articulações, tendões, ligamentos, nervos, ossos e o sistema de circulação sanguínea local, causadas ou agravadas principalmente pelo trabalho ou pelo ambiente de trabalho (I. L. Nunes, 2009).
Incidem geralmente nos membros superiores e na coluna vertebral, mas podem afetar outras partes do corpo, como os joelhos ou os tornozelos, dependendo da atividade de risco desenvolvida pelo trabalhador (Alexopoulos, Tanagra, Konstantinou, & Burdorf, 2006; Antonucci, Forcella, Bonfiglioli, Boscolo, & Violante, 2016; Bernaards, Ariëns, & Hildebrandt, 2006; Hutting, Engels, Staal, Heerkens, & Nijhuis-van der Sanden, 2015; Pandy, 2013).
As lesões musculoesqueléticas associadas ao trabalho adquiriam, nas últimas décadas, grande importância nos EUA, na Europa e no resto do mundo. De facto, no decorrer dos processos de trabalho, o trabalhador sofre muitos efeitos nocivos para a saúde. O curto prazo pode resolver, em grande parte falaciosamente, as eventuais LMERT, com descanso ou pausas depois do trabalho, mas os efeitos nocivos a longo prazo podem resultar em danos irreversíveis. A maioria das lesões musculoesqueléticas tem natureza cumulativa com danos resultantes da exposição repetida ao stress mecânico, de alta ou baixa intensidade por um longo período de tempo (Nikpey et al., 2013). O resultado do desenvolvimento de LMERT é perda de produtividade, encargos financeiros e desvantagem social, não só para os trabalhadores, mas também para os empregadores e a sociedade em geral, como um todo (Sekulová & Simon, 2011). No entanto, a verdadeira dimensão das LMERT está longe de ser determinada. A variabilidade dos instrumentos de medida utilizados nos estudos destas afeções, a carência de métodos padronizados e até mesmo das definições de LMERT em termos conceptuais, para além dos fatores psicossociais e individuais, podem conduzir a uma subvalorização e a um enviesamento dos resultados obtidos. Prova disto, são as diferentes designações de lesões musculoesqueléticas adotadas em vários países (Tabela 1), reveladoras de distintas correntes associadas à génese e fatores causais destas afeções, ainda que o termo mais
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Estado de Arte genérico utilizado internacionalmente seja “Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMSDs)” ou apenas “Work Musculoskeletal Disorders (WMSDs).
Tabela 1– Designações das Lesões Musculoesqueléticas (adaptado de Serranheira, 2007) País Designação específica
EUA Cumulative Trauma Disorders (CTD) Reino Unido/ Canadá Repetitive Strain Injuries (RSI) Japão/Suécia
França/Canadá Brasil Austrália Portugal
Occupational Cervicobrachial Disorders (OCD)
Lésions Attribuables au Travail Répetitif (LATR)/ Troubles musculo-squelettiques (TMS)
Lesões por Esforços Repetitivos (LER)/ Distúrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho (DORT)
Occupational Overuse Syndrome (OOS)
Lesões Musculosesqueléticas Ligadas ao Trabaho (LMELT)/Lesões Musculosesqueléticas Relacionadas com o Trabaho (LMERT)
Sendo as LMERT uma preocupação global em temos de saúde, alguns organismos internacionais, como a International Ergonomics Association (IEA) e a European Trade Union Technical Bureau for Health and Safety (ETUTB), produziram alguma documentação técnica relacionada com a avaliação do risco de LME (Colombini & Occhipinti, 2006), nomeadamente um conjunto de normas que têm como objetivo contribuir para o estabelecimento de definições, princípios e orientações sobre as características e capacidade humana relacionadas com a aplicação de força, posturas no trabalho, repetitividade de gestos, bem como sobre a necessidade de períodos de recuperação de forma a reduzir a prevalência destas lesões. Contudo, apesar do conhecimento adquirido sobre a fisiopatologia e epidemiologia das LMERT, sabe-se que estes distúrbios musculoesqueléticos, estão entre as doenças ocupacionais mais prevalentes nos países da União Europeia, representando 38,1% de todas as entidades nosológicas registadas (Schneider, 2010), que afetam quase 60 milhões de trabalhadores nos países europeus (Sekulová & Simon, 2011) e mais de um terço de todas as doenças ocupacionais dos Estados Unidos e Japão (Bernard, 1997; Laura Punnett & Wegman, 2004).
Na Europa realizam-se inquéritos pan-europeus que se repetem com alguma regularidade, com o objetivo de contribuir para a conceção e o estabelecimento de melhores condições de vida e de trabalho, promovidos pela Fundação Europeia para a Melhoria das Condições de Vida e de Trabalho (EUROFUND) e pelos seus parceiros.
Para um melhor entendimento desta problemática apresentam-se de seguida, os resultados pertinentes de vários estudos estatísticos realizados a nível mundial por várias organizações governamentais relacionadas com a promoção da saúde nos locais de trabalho:
- O Quarto Inquérito Europeu sobre as Condições de Trabalho, realizado em 2005, pela Fundação Europeia para a Melhoria das Condições de Vida e de Trabalho (EUROFUND, 2005) revelou que 35,4% dos inquiridos na União Europeia consideram que o seu trabalho afetou negativamente a sua saúde, e que entre 2001 e 2005 houve um aumento de LMERT. No que diz respeito aos fatores de risco, 45,5% dos trabalhadores da União Europeias relataram trabalhar em posições dolorosas ou cansativas em pelo menos um quarto do tempo da jornada de trabalho, 35% afirmou levantar cargas pesadas e 62,3% relataram movimentos repetitivos da mão ou do braço no decurso da sua atividade profissional.
13 - No mesmo ano, 2005, os dados do European Occupational Diseases Statistics (EODS), referentes a 12 Estados-Membros, revelaram que as doenças musculoesqueléticas representaram cerca de 38% do total das doenças ocupacionais (Figura 2), e destas as mais frequentes foram as associadas aos membros superiores, nomeadamente a epicondilite do cotovelo, tenossinovite da mão ou punho e síndrome do túnel cárpico. Relativamente ao sexo, as LMERT afetaram mais o sexo feminino do que o sexo masculino, facto atribuído ao tipo de trabalho que realizavam (41% das mulheres trabalhadoras da União Europeia realizavam trabalhos repetitivos permanentes em comparação com 37% dos trabalhadores masculinos).
Figura 2 – Proporção das LMERT nas Doenças Ocupacionais (EODS, 2005)
- Já em 2007, no inquérito realizado pelo European Labour Force Survey (LFS), cerca de 60% dos entrevistados com problemas de saúde relacionados com trabalho, identificaram as lesões musculoesqueléticas como sendo o problema de saúde mais grave, relacionado com o trabalho (EUROSTAT, 2007). Destas, 49,6% foram relacionadas com lesões dos membros superiores, das quais 20,1% afetaram os ombros, braços e mãos (Venema, Heuvel, & Geuskens, 2009).
- No mesmo inquérito, mas realizado em 2013 (EUROSTAT, 2013), 60,1 % dos entrevistados com problemas de saúde relacionados com trabalho, identificaram as lesões musculoesqueléticas como sendo o problema de saúde mais grave, relacionado ao trabalho, o que denota que estas afeções continuam a afetar mais de metade da população ativa. - O mais recente inquérito Europeu sobre as Condições de Trabalho, realizado em 2015 (EUROFUND, 2015), revelou que 30% dos Europeus consideram que a sua atividade profissional implica a realização de movimentos repetitivos da mão ou do braço, quase todo o tempo da jornada de trabalho, 30% considera que o seu trabalho implica posições fatigantes ou dolorosas em mais de metade do tempo da sua jornada de trabalho e 32% transporta ou desloca cargas pesadas, durante mais de 25% do seu tempo laboral. Estes riscos posturais desempenham um papel fundamental na génese das lesões musculoesqueléticas.
5,1 20,9 12,8 14,3 7,1 38,1 0,5 Cancro Doenças neurológicas Doenças dos orgão sensoriais Doenças respiratórias Doenças de pele
Doenças Musculoesqueléticas Infeções
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Estado de Arte - No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), referente ao ano 2013, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), revelou que 3 568 095 trabalhadores afirmaram ter sido diagnosticados com lesões musculoesqueléticas, e de acordo com os dados Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) referentes a 2014, as LMERT foram a segunda causa de afastamento de trabalho, sendo também as mais frequentes nas estatísticas da Previdência Social (Cerqueira, 2010).
- Também nos EUA, os distúrbios musculoesqueléticos foram responsáveis por 32% dos casos de absentismo em 2016. As LMERT foram consideradas as principais responsáveis por uma média de 11 dias de baixa médica/ano. Em termos de setores laborais, os trabalhadores das indústrias de manufatura e de armazéns de logística que implicam mais carga e movimentação de materiais, apresentaram a maior percentagem de casos destas afeções (BLS, 2015). - Na Grã-Bretanha, as LMERT representam aproximadamente 39% de todos os problemas de saúde relacionados com o trabalho. Estimou-se que em 2016/2017 foram perdidos 8,9 milhões de dias de trabalho devido a estas lesões, o equivalente a uma média de 17,6 dias perdidos por cada caso, sendo que as LMERT dos membros superiores corresponderam a 44 % do total de dias de trabalho perdidos e foram as responsáveis por um maior período de afastamento do trabalho (17,2 dias) (HSE, 2017).
- No Canadá, nos últimos 10 anos, os problemas musculoesqueléticos têm persistentemente representado a principal natureza das lesões de trabalho. Em 2016, foram responsáveis por 42% dos dias de trabalho perdidos, onde os membros superiores representaram 41% das queixas (WSIB, 2016).
- Estimou-se que, na Austrália, no ano de 2015/2016, 90% das queixas graves de problemas de saúde no trabalho apresentadas por trabalhadores, referiram-se a lesões musculoesqueléticas. As mais comuns foram lesões traumáticas nas articulações, ligamentos e músculos ou tendões, representando 43% do total das queixas, sendo o stresse corporal a causa primordial das queixas apresentadas. As queixas foram apresentadas maioritariamente por operários, e relativamente à zona do corpo mais afetada foram mais frequentes as queixas dos membros superiores, com 26% referentes ao braço/cotovelo, 20% à coluna lombar e 13% referentes ao ombro e pescoço (SWA, 2016, 2017).
- A Coreia e o Japão demonstram fenómenos semelhantes no que diz respeito ao aumento das proporções de LMERT. Devido à alta prevalência de LME entre a população em geral, o argumento de que estas afeções são, ou foram, consequência do trabalho, está a ser bastante equacionado tanto pela comunidade académica como pelas agências governamentais. Um estudo realizado com 329 enfermeiros, através da aplicação de um questionário, revelou uma prevalência auto referida de LMERT, num período de 12 meses, de 91,9%, sendo os membros superiores a zona mais afetada. Segundo os autores a elevada prevalência de queixas na região lombar, nos ombros, braços, punho/mão (mais de 50% das queixas), sugere que os enfermeiros japoneses estão em maior risco em comparação com os seus homólogos de outros países (Kim & Nakata, 2014).
