Vigilância hospitalar de intussuscepção entre neonatos.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Hospital-based

surveillance

of

intussusception

among

infants

夽

Eder

Gatti

Fernandes

a,∗

_,

_Eyal

_Leshem

b

_,

_Manish

_Patel

c

_,

_Brendan

_Flannery

d

_,

Alessandra

Cristina

Guedes

Pellini

e

_,

_Maria

_Amelia

_Veras

f

_e

_Helena

_Keico

_Sato

g

a_Programa_de_Treinamento_em_{Epidemiologia}_Aplicada_aos_Servic¸os_do_Sistema_Único_de_Saúde_do_Estado_de_São_Paulo

(Episus-SP),SecretariadeEstadodaSaúdedeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasil

b_Servic¸o_de_{Inteligência}_{Epidemiológica,}_Departamento_de_Recursos_Humanos_e_{Desenvolvimento}_de_Carreira,_Centers_for

DiseasesControlandPrevention,Atlanta,EstadosUnidos

c_Divisão_de_Doenc¸as_Virais,_Centers_for_Diseases_Control_and_Prevention,_Atlanta,_Estados_Unidos d_Centers_for_Diseases_Control_and_Prevention,_Atlanta,_Estados_Unidos

e_Divisão_de_Emergências_em_Saúde_Pública,_Secretaria_de_Estado_da_Saúde_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil f_Departamento_de_Medicina_Social,_Faculdade_de_Ciências_Médicas_da_Santa_Casa_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil g_Divisão_de_{Imunizac¸ão,}_Secretaria_de_Estado_da_Saúde_de_São_Paulo,_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem14denovembrode2014;aceitoem2dejunhode2015

KEYWORDS Rotavirusvaccines; Intussusception; Surveillance; Brazil

Abstract

Objective: Intussusceptionsurveillancewasinitiatedafterthenationwideintroductionoflive attenuatedmonovalentrotavirusvaccine(RV1).Theobjectiveistoassesstheepidemiologyof intussusceptionandcomparethenumberofcasesbeforeandaftertheintroductionofrotavirus vaccine.

Methods: CasesofintussusceptionoccurringbetweenMarch2006andJanuary2008were iden-tifiedthroughaprospectiveenhancedpassivesurveillancesystemestablishedinsentinelstate hospitals.Retrospectivereviewofmedicalrecordswasusedtoidentifycases,whichoccurred insentinelhospitalsbetweenJanuary2001andFebruary2006.

Results: From2001-2008,331intussusceptioncaseswereidentified, 59.5%were male,with peakincidenceamongthose18-24weeksofage.Overall<10%ofcaseswereamonginfants 6-14weeksofage(whenthefirstdoseofRV1isadministered).Themostfrequentlyobservedsigns orsymptomsofintussusceptionincludedvomiting(89.4%),bloodystool(75.5%),andabdominal distention (71.8%). A majority(92.1%)ofthe case-patients required surgeryfor treatment; 31.8%ofthosewhounderwentsurgeryrequiredbowelresection,and13(3.9%)died.Among the 21hospitals thatreportedcases throughouttheentire surveillance period(2001-2008),

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.06.008

夽 _Como_citar _este_artigo: _Fernandes_EG,_Leshem _E, _Patel_M, _Flannery_B, _Pellini _AC,_Veras_MA,_et _al. _{Hospital-based} _surveillance_of

intussusceptionamonginfants.JPediatr(RioJ).2016;92:181---7.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](E.G.Fernandes).

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thenumberofintussusceptioneventsduring2007(n=26)and2008(n=19)wasnotgreaterthan theaverageannualnumber(n=31,range24---42)duringbaselineyears2001-2005.

Conclusions: Althoughthisanalysisdidnotidentifyanincreaseinintussusceptioncasesduring thetwoyearsafterRV1introduction,theseresultssupporttheneedforspecialepidemiologic methodstoassessthepotentiallinkbetweenrotavirusvaccineandthisveryrareadverseevent. ©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Allrightsreserved.

PALAVRAS-CHAVE Vacinacontra rotavírus; Intussuscepc¸ão; Vigilância; Brasil

Vigilânciahospitalardeintussuscepc¸ãoentreneonatos

Resumo

Objetivo: Avigilânciadaintussuscepçãofoiiniciadaapósaintroduçãodavacinamonovalente vivaatenuadacontrarotavírus(RV1)emtodoopaís.Oobjetivoéavaliaraepidemiologiada intussuscepçãoecompararaquantidadedecasosantesedepoisdaintroduçãodavacinacontra rotavírus.

Métodos: Oscasosdeintussuscepc¸ãoentremarc¸ode2006ejaneirode2008foramidentificados pormeiodeumsistemadevigilânciapassivoprospectivoaprimoradoestabelecidoem hospitais--sentinelaestaduais.Aanáliseretrospectivadeprontuáriosmédicosfoiusadaparaidentificar oscasosqueocorreramemhospitais-sentinelaentrejaneirode2001efevereirode2006.

Resultados: De2001-2008,identificamos331casosdeintussuscepção,59,5%dosquais ocorre-ramempacientesdosexomasculino,compicodeincidênciaentreaquelescom18-24semanas de idade.Em geral,<10%dos casos ocorreramentre neonatos com6-14semanas de idade (quandoa1a_dose_de_RV1_é_{administrada).}_Os_sinais_ou_sintomas_de_intussuscepc_¸ão_observados commaisfrequênciaincluíamvômito(89,4%),fezescomsangue(75,5%)edistensãoabdominal (71,8%).A maioria(92,1%)dospacientesprecisoude cirurgiapara otratamento;31,8% dos quesesubmeteramàcirurgiaprecisaramderessecçãointestinale13(3,9%)vieramaóbito. Entreos21hospitaisquerelataramcasosdurantetodooperíododevigilância(2001-2008),a quantidadedecasosdeintussuscepçãoem2007(n=26)e2008(n=19)nãofoimaiordoquea quantidademédiaanual(31,faixade24-42)duranteosanos-basede2001-2005.

Conclusões: Embora esta análise não tenha identificado um aumento nos casos de intussuscepçãonosdoisanosapósaintroduçãodaRV1,esses resultadosjustificama neces-sidadedemétodosepidemiológicosespeciaisparaavaliarapossívelassociaçãoentreavacina contrarotavíruseesseeventoadversomuitoraro.

Introduc

¸ão

O rotavírus é a principal causa de diarreia grave, repre-senta∼ 453.000óbitosanualmente entrecrianc¸as com<5

anosem todo omundo.1 _A_Organizac_¸ão_Mundial_de _Saúde

(OMS) recomendou a introduc¸ão global de uma das duas vacinas licenciadas contra o rotavírus [RotaTeq ou RV5 (Merck®_, _PA, _EUA) _e _Rotarix _ou _RV1 _(Rotarix®_,

GlaxoS-mithKline Biologicals, Rixensart, Bélgica)] nos programas nacionaisdeimunizaçãoparaaprevençãodadoençagrave por rotavírus.2 _Em _marc_¸o _de _2006, _o _Ministério _da _Saúde

introduziua RV1,vacinamonovalente vivaatenuada deri-vadadacepahumana G1P[8],em todosos27estadospor meiodeseuProgramaNacionaldeImunizac¸ão(PNI).

Umproblemaimportantenos programasdeimunização comvacinacontrarotavírusé anecessidadedo monitora-mento da segurança a respeito daintussuscepção, forma de obstrução intestinal que ocorre a uma taxa histórica deaproximadamente50em100.000neonatos.3

Descobriu--seque uma vacinacontra rotavírus anterior(Rotashield, WyethVaccines,PA,EUA)combaseemumacepadiferente

(rhesus) das vacinas atualmente recomendadas pela OMS estava associada a um risco maior de intussuscepc¸ão: ∼ 10 casos a mais a cada 100.000 neonatos vacinados.4 Grandes ensaios clínicos não detectaram um risco de intussuscepc¸ão associado a quaisquer das vacinas atual-mente usadas;5,6 _contudo,_a _vigilância _após _a_autorizac_¸ão

no México e na Austrália observou um pequeno risco de intussuscepc¸ão após a 1a

dose.7,8 _No _México, _foi

encon-trada uma associação entre a RV1 e a intussuscepção: a vacina causou 1-4 casosde intussuscepção a mais a cada 100.000 neonatos vacinados.8,9 _Na _Austrália,_uma_possível

aglomerac¸ão temporal de episódios de intussuscepc¸ão foi observadaduranteossetediasapósa1a_dose_tanto_da_RV1

quantodaRV5,emboranãotenhahavidoaumentonorisco geralem12mesesdeidade.7_No_Brasil,_não_foi_identificado

aumento norisco após a primeira dose, porém um possí-velbaixoriscofoiidentificadoapósasegundadosedeRV1 (1,5casoamaisacada100.000neonatosvacinados).9_Não

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excluído.10 _As _quedas_marcadas _em _diarreia_grave _e _fatal

foramdemonstradasempaísesqueadotaramavacinacom antecedênciaapósaintroduc¸ãodavacinacontrarotavírus.11

Comoos benefícios comprovados davacinação superaram com folga o baixo risco de intussuscepção observado em alguns ambientes, as agências reguladoras continuaram a recomendar a vacinação contra o rotavírus a todas as crianças do mundo.2 _O _{monitoramento} _contínuo _após _a

autorizac¸ão daseguranc¸ae daeficácia dasvacinas contra rotavírus é fundamental para avaliar o perfil de risco--benefíciodasvacinascontrarotavírus.

Nosso objetivo era monitorar e caracterizar os casos de intussuscepção em um subgrupo de hospitais que par-ticipam deste estudo e comparar o número de casos de intussuscepção antes e depois da introdução da vacina contrarotavírus.

Material

e

métodos

Definic¸ãodecasodeintussuscepc¸ão

Oscasosdeintussuscepc¸ãoforamdefinidoscomoresidentes

no Estado de São Paulo, com menos de um ano e

diag-nosticados com base no Nível I de certeza diagnóstica,

conformedefinidopeloscritériosdoGrupodeTrabalho Cola-borativoemIntussuscepc¸ãodaUniversidadedeBrighton.12

O diagnóstico de intussuscepc¸ão é classificado como de Nível1casoconfirmadoporenemaopacocomaroubário, ultrassom(comreduc¸ãoconfirmadaemultrassomouenema posteriores),cirurgiaounecropsia.

Ambienteefontesdedados

SãoPauloéumestadobrasileiroaltamenteindustrializado.

Tambéméomaispopuloso:maisde41milhõesdepessoas

(41.579.695em2011).Acoortederecém-nascidostem dimi-nuídoaolongodosúltimosanos.Em2001,686.533crianc¸as

nasceramemSãoPaulo,aopassoque605.558nasceramem

2008.13_A_cobertura_de_vacinas_de_duas_doses_contra

rotaví-rusentrecrianc¸ascommenosdeumanoatingiu85,1%em 2007 e 86,3% em 2008.14 _No_Estado_de _São_Paulo _existem

9.549 leitos pediátricosclínicos e 1.048 leitos pediátricos cirúrgicosdistribuídospelos893hospitaispúblicose priva-dos.

Osdadossobreintussuscepçãoforamobtidosde58 hos-pitais no Estado de São Paulo de 2001 até 2008. Esses hospitais-sentinela foram escolhidos dentre aqueles com serviçosdecirurgiapediátricaqueatendiamcomoos princi-paishospitaisparaondepacientescomobstruçãointestinal eramencaminhadosemcadaregiãometropolitanaou gru-posdemunicípios(fig.1).Nemtodosesseshospitaisfizeram vigilância durante todo o período do estudo, 2001-2008. Assim,paracompararosperíodospré-epós-vacina,usamos apenas dados de 21 dos 58 hospitais que faziam vigilân-cia de intussuscepção em todo o período de 2001-2008. Esseshospitaistinham10,2%dosleitospediátricosclínicos e 12,7%dos leitospediátricos cirúrgicosdoEstado deSão Paulo,porémrepresentaram30%dosdiagnósticosdealtade obstruçãointestinalidentificadosentrecriançascommenos deumanointernadasemhospitaispúblicosdeSãoPaulode 2001a2005.

Vigilância de casos de intussuscepção no Estado de São Paulo/Brasil

Vigilância Hospitalar n = 331 casos

21 Hospitais Notificações de 2001 a 2008

Figura1 Vigilância de casos de intussuscepc¸ão entre neo-natoscomidade<12mesesem 58hospitaisdoEstadodeSão Paulo,Brasil,2001-2008.

Foram usadas duas abordagens para averiguar casos

de intussuscepc¸ão. Para estabelecer uma referência pré--vacina,oscasosdeintussuscepc¸ãointernadosentrejaneiro

de2001 e fevereiro de2006 foramidentificados em cada

hospital-sentinelapormeiodeanáliseretrospectivade diag-nósticosdealtacodificadoscomoobstruçãointestinal(K56) de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 10◦ _edic_¸ão _(CID-10) _e _{diagnósticos} _de _intussuscepc_¸ão _em livros de registro radiológicos ou cirúrgicos. A busca foi

feitaem 2006e osdados foramobtidosa partir de

pron-tuários médicos com formulários padronizados. Os casos

queocorreram entre marc¸o de2006 e dezembrode 2008

foramidentificadospor meiode umsistema devigilância

prospectiva estabelecido em hospitais-sentinela

estadu-ais privados e públicos. A equipe médica e cirúrgica em

hospitais-sentinelaparticipoudeumtreinamentoinicialna identificaçãodecasosdeintussuscepçãocomadefiniçãode casoNívelIvalidadadaUniversidadedeBrighton.Foipedido queaequipedohospital,principalmentecirurgiões pediá-tricos,informassecasoseletronicamentecomumformulário padrão de coleta de dados. Visitas e ligações periódicas eramfeitasnohospitalparaincentivarosrelatoseresolver preocupações. Uma análise periódica de registros cirúrgi-coseradiológicoserafeitaparagarantiracompletudedos relatórios.

Análiseestatística

Resumimos as características demográficas e clínicas de

casos de pacientes de todos os hospitais com

estatísti-casdescritivas. Para examinarpossível variação sazonal e distribuiçãoetáriadecasosdeintussuscepção,traçamosa quantidadedeinternaçõesporintussuscepçãoemSãoPaulo poranoesemanadeidade.Nessaanálise,usamoscasosde todosos58hospitaisdevigilância.

Tambémnosinteressamospormudanc¸asnaquantidade

decasos de intussuscepc¸ão antese depois daintroduc¸ão

da vacina. Assim, trac¸amos a quantidade de casos de

intussuscepc¸ão por ano nesses 21 hospitais que fizeram

vigilância durante todo o período de 2001-2008. Como a

abrangência da vacina contra o rotavírus entre neonatos

foi alta após 2006,14 _comparamos _o _número _de _casos _de

(4)

rotavírus foi introduzida. Também trac¸amoso númerode casosdeintussuscepc¸ãodesses21hospitaisporanocivil,de acordocomquatrofaixas etárias:<6semanas,6-14 sema-nas, 15-24 semanas e 25-52 semanas. Todas as análises estatísticas foramfeitas com o Epi-Info3.5.1 (Epi InfoTM_,

GA,EUA)eoMicrosoftExcel2007(Microsoft®_,_WA,_EUA).

Ética

OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadaIrmandadeda SantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,númeroderegistro 38053.

Resultados

Característicasclínicasedemográficasdoscasos

Entre2001e2008identificamos331casosdeintussuscepção noEstadodeSão Paulo(fig. 1). Ocorriam commaior pro-babilidadeem neonatos do sexomasculino (59,5%)e com idade médiade 26semanas (tabela 1),com pico de inci-dência em neonatos com 18-24 semanas (fig. 2). Apenas 9,1%doscasosdeintussuscepçãoocorreramentrecrianças com<15semanas,quandoa1a

dosedavacinacontra rota-vírusnormalmente é administradanoBrasil, aopassoque 36,6%ocorreramentrecrianc¸ascom15-24semanas,quando a2a

dosedavacinacontrarotavírusnormalmenteé adminis-trada,e54,4%entrecrianc¸ascom25-52semanas.Oscasos deintussuscepc¸ão ocorreramdurante oanotodosem evi-dênciadepicosazonal(dadosnãoapresentados).

Os sinais ou sintomas observados com mais frequên-cia(tabela 1) incluíam vômito (89,4%), fezes com sangue (75,5%) e distensão abdominal (71,8%). A duração média dossintomasantesdoatendimentomédicofoide∼1dia. Odiagnósticodeintussuscepçãofoifeitopor ultrassonogra-fia,enema opacoe cirurgia em 44,1%, 21,5%e 34,1% dos pacientes,respectivamente.Amaioria(92,1%)dos pacien-tesrecebeutratamentocirúrgicoparaintussuscepçãoepelo menos31,8%dospacientessubmetidosacirurgiaprecisaram deressecçãointestinal.Entre os331 pacientesinternados paraintussuscepçãoduranteoperíododoestudo,13(3,9%) vieramaóbito.Entreossobreviventes,aduraçãomédiade internaçãofoide∼5dias(faixa:0-76dias).

Distribuic¸ãotemporaldecasos

Entre os331 pacientes, 246 (74,3%)eram de21 hospitais

queidentificaramerelataramintussuscepc¸ãodurantetodo

o período de vigilância de 2001-2008. As características

demográficaseclínicasemgeraldoscasosdesses21

hospi-taiseramsemelhantesàquelas doscasosde hospitaisque

relataram casos apenas em parte do período de

vigilân-cia(dados não apresentados). Ao restringir a análise aos

casos dos 21 hospitais com relatos estáveis durante todo

operíododevigilância de2001-2008,nãoobservamos um

aumentononúmerodecasosde intussuscepc¸ãorelatados

duranteo período de vigilânciaposterior à introduc¸ão da

vacina. O número de casos de intussuscepc¸ão observados

em 2007(n=26)e 2008 (n=19)foi, decertaforma,

infe-rior ao número médio anual de casos de intussuscepc¸ão

Tabela1 Característicasdemográficaseclínicasdecasos deintussuscepc¸ãointernados.EstadodeSãoPaulo,Brasil, 2001a2008(n=331)

Casosdeintussuscepc¸ão

Sexomasculinon(%) 197(59,5)

Idade(semanas)

Mediana 26

Faixa 1-52

Durac¸ãodossintomasantesdainternac¸ão(dias)

Mediana 1

Faixa 0-7

Sinaisesintomas,númerototal(%)a

Vômito 288/322(89,4) Fezescomsangueb _191/253_(75,5)

Distensãoabdominal 183/255(71,8) Hematoqueziac _182/293_(62,1)

Sanguedetectadonoexameretal 113/202(55,9) Palidez 123/234(52,6)

Febre 135/307(44,0)

Massaabdominal 105/273(38,5) Letargia 69/223(30,9) Massaretal 30/209(14,4)

Métododediagnóstico(%)

Ultrassom 146(44,1)

Enemaopaco 71(21,5)

Cirurgia 113(34,1)

Necrópsia 1(0,3)

Tratamentodefinitivo(%)

Enemacomarouopaco 26(7,9) Cirurgiaabdominal 305(92,1) Semressecc¸ãointestinal 159(52,1) Comressecc¸ãointestinal 97(31,8) Desconhecida 49(16,1)

Durac¸ãodainternac¸ão---dias

Mediana 5

Faixa 0-76

Óbito(%) 13/331(3,9)

a _Dados_em_falta_não_incluídos.

b _Fezes_com_sangue:_fezes_misturadas_com_sangue_{(‘‘geleia}_de

framboesa’’).

c _{Hematoquezia:}_passagem_de_sangue_fresco_pelo_ânus.

(n=32 casos por ano, faixa de 24-42 casos por ano) em

2001-2005(fig.3).

Discussão

Os esforc¸os para gerar capacidade de monitoramento de

intussuscepçãopelaDivisãodeImunizaçãodoEstadodeSão Pauloidentificaram váriasliçõesimportantesparaos

futu-ros esforc¸os de monitoramento de seguranc¸a da vacina

contra rotavírus no Brasil. Primeiro, a distribuic¸ão

etá-ria de intussuscepc¸ão em São Paulo é semelhante à

de outras regiões do mundo, com<10% dos casos entre

(5)

25

20

15

10

5

Internações por intussuscepção (nº de casos)

0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

Idade na internação (semanas)

23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Figura2 Distribuic¸ãoetáriadeneonatoscomintussuscepc¸ãoporsemanadeidadeem58hospitaisdoEstadodeSãoPaulo,Brasil, 2001-2008.n=331.

45

Introdução da RV1

40

35

30

25

20

15

10

5

0

2001 2002 2003 2004 2005

Ano de internação

Internações por intussuscepção

(nº de casos)

2006 2007 2008

Figura 3 Tendências nas internações anuais por intussuscepção de neonatos com idade<12 meses entre 2001-2008.Osdadossãode21hospitais-sentineladavigilância hospitalarde intussuscepção do Estadode SãoPaulo, Brasil. n=246.

administradaa primeiradose davacinacontrarotavírus ---dose com omaior risco potencialde intussuscepc¸ão.Esse achadoindicaqueserianecessárioexpandiravigilânciapara

umgrande númerode hospitaisa fim deidentificar casos

suficientesparaavaliaroriscodeintussuscepc¸ãodepoisde

uma dose de vacinac¸ão contra o rotavírus. Um aumento

quatroacincovezesmaiordoriscodeintussuscepc¸ãoem relac¸ãoaohistóricopodenãoserdetectadoaoavaliar

ten-dências de intussuscepc¸ão entre todos os neonatos com

menosdeumano,quenormalmenteapresentamtaxas

his-tóricasde ∼ 40-50 em 100.000.18 Segundo,a cirurgiaé o

tratamentomaiscomumparaaintussuscepc¸ãonoBrasilem comparac¸ãocomambientesmaisdesenvolvidos,emqueo tratamentonãocirúrgicocomenemacomar/opacoéusado maisfrequentemente.19---21_Esse_achado_tem_implicac_¸ões_em

ambientespobresemrecursosnosentidodequeumarede decontatoscomcirurgiõesehospitaiscomcentros cirúrgi-cospoderiaaprimoraravigilânciadaintussuscepçãoapósa introduçãodavacina.Terceiro,emboratenhasidofeitauma interpretaçãocautelosa,nãoobservamosumaumento subs-tancialnaquantidadedecasosdeintussuscepçãoduranteo períodoapósaintroduçãodavacina,quandocercade85% dosneonatosreceberamvacinaçãonoBrasil.

O Brasilfoi umdos paísesque adotarama vacinacom antecedência e que documentaram grandes reduções nas internações e nos óbitos relacionados a diarreia entre crianças com menos de cinco anos desde a introdução de uma vacina contra rotavirus.14 _Embora _ensaios

clíni-cos de vacinas contra rotavírus não tenham identificado um risco maior de intussuscepção relacionado à vacina, avaliações após a autorização no México e na Austrá-lia constataram baixo risco depois da primeira dose de ambas as vacinas contra rotavírus, totalizando ∼ 1 a 4casosa maisdeintussuscepçãoa cada100.000 crianças vacinadas.7---9 _Embora _tenha _sido _feita _uma _interpretac_¸ão

cautelosa,comonossavigilâncianãopretendiaquantificar oriscodeintussuscepçãoassociadoàRV1,ficamos tranqui-lizadospelaausênciadeumgrande aumentoemcasosde intussuscepçãoemumnívelpopulacionalapósaintrodução davacinanoEstadodeSãoPaulo,Brasil.

A análise de tendências não pode excluir um risco de magnitude semelhante àquele observado no México e na Austrália após a 1a

dose, principalmente porque as taxas históricasdeintussuscepc¸ãosãomuitobaixas(∼10-20em 100.000neonatos duranteassemanas6-12, quandoa pri-meiradoseéadministradanoBrasil).3,9_Pode_ser_útil_avaliar

astendênciasemfaixasetáriasestreitas,porémotamanho daamostranormalmenteéinsuficienteparaexcluirorisco comseguranc¸a,mesmoemconjuntosdedadosnacionaisde paísescomgrandescoortesdenatalidade,comoosEstados Unidos.3

(6)

caso-controle,paraavaliaramagnitudedoriscode1-2 even-tosadversosexcedentesacada100.000criançasvacinadas. Asplataformas devigilânciasemelhantes àsestabelecidas peloEstadodeSãoPaulo sãooeixoprincipaldesses estu-dosepidemiológicos.A buscapor casosdeintussuscepção permanece ativa e independe da situação da vacinação. De fato, vários desses hospitais de São Paulo melhora-ram ederam continuidade àvigilância como partede um estudodeâmbitonacionalnoBrasilqueavaliouoriscode intussuscepçãoapósaRV1comomodelodesériedecasos e caso-controle autocontrolados. Nesse estudo de âmbito nacional, nenhum risco de intussuscepção foi encontrado apósa primeiradose davacinacontrarotavírusnoBrasil, porémumriscodenívelbaixofoidetectadoapósasegunda dose.9 _Iniciar _esse _tipo _de _vigilância _hospitalar _ativa _de

resultadosespecíficoscomointussuscepçãoseriaimportante parao monitoramentodasegurança em outrosambientes sem qualquer plataforma nacional de monitoramento da segurançaexistente,principalmentecomrelaçãoàgeração decapacidadedemonitoramentodasegurançae estabele-cimentodeplataformasquepossamserusadasemestudos especializadosparaavaliarorisco à medidaque surgirem novaspreocupaçõesdesegurança.

Em nossacoorte,90% doscasosdeintussuscepc¸ão pre-cisaramdecirurgia.Essedado écomparávelapadrõesde tratamentoemambientespobresemrecursos,aopassoque empaísesindustrializadosapenas10-50%dospacientes pre-cisamdetratamentocirúrgico.15,19---21_As_razões_para_as_taxas

elevadasdetratamentocirúrgicoentreoscasosétemapara umafutura investigac¸ão. Osatrasos noatendimento e no tratamentotambémpoderãoexplicaroaumentoda morta-lidadeintra-hospitalarde4-5%emalgumasregiõesdoBrasil9

e∼12-13%naÁfrica,15 emcomparac¸ãocom1%noMéxico9 e<1%empaísesindustrializados.19---21_Melhorar_o_diagnóstico

eaintervençãoprecocecomtécnicasdereduçãonão inva-sivaspodereduziramorbidezeamortalidadenoBrasil.É necessáriofazerestudosadicionaisqueidentifiquemfatores deriscoderesultadosgravescomrelaçãoàintussuscepção noBrasil.

Essa avaliação tem várias limitações. Primeiro, nosso estudoconsiderouserviçosdesentinela.Oscasosrelatados nãorepresentamtodososcasosdeintussuscepçãodoEstado deSãoPauloduranteoperíodoestudado.Osserviços sele-cionadostêm30%dosleitospediátricosdosistemapúblico desaúdedoEstadodeSãoPaulo, queabrange ∼ 60%das pessoas. Sem um denominador populacional preciso, não podemos calcular incidências. Os resultados em números absolutos podem ser influenciados por mudanças popula-cionais, como queda na taxa de natalidade ao longo do tempo.Segundo,usarmétodosdevigilânciadiferentesantes edepois daintrodução davacinalimita nossacapacidade decompararcomconfiançaataxadeeventosentreosdois períodos,principalmenteporcausadediferençasnos méto-dosdeaveriguaçãodecasos.Nossosresultadosapenasnão podemserusadospararefutarumaassociaçãocasualentre avacinaçãocontraorotavíruseintussuscepçãoenãopodem sercomparadosdiretamentecomdadosdemonitoramento apósaautorizaçãonoMéxicoe naAustrália.7,8_Terceiro,_o

históricodevacinac¸ãodoscasosnãoestavadisponível. Ade-mais,acompletudeeaprecisãodosdadosquedescrevemo quadroclínicoeomanejodecasosdeintussuscepc¸ão refle-temacompletude dosrelatóriosem prontuáriosmédicos.

Quarto,aintussuscepçãoéumeventoraro,principalmente entreneonatoscommenosdetrêsmeses;mudanças relati-vamentepequenasemnúmerosabsolutosemfaixasetárias maisestreitas,comoneonatosentre6-14semanas,podem resultaremumaumentooureduçãonatendênciaporacaso. Por último, a vigilância hospitalar pode não representar todososcasosdeintussuscepção,principalmenteem ambi-entespobresemrecursos,nosquaisoacessoatratamento einstalaçõesdediagnósticopediátricoélimitado.

Desde2006, asvacinas contra orotavírus foram intro-duzidas em mais de 30 países.22 _Embora _os _benefícios _da

vacinação contra o rotavírus em termos de redução de diarreia gravee fataltenhamsuperadocom folgaobaixo risco de intussuscepção, o monitoramento contínuo de intussuscepção após a introdução da vacinaé importante paragarantir asegurança davacinaemanter a confiança públicanoprograma devacinaçãocontrarotavírus. Nossa experiênciaemestabelecervigilânciadeintussuscepçãono monitoramentoapósaautorizaçãodasegurançadavacina contra rotavírus em São Paulo deve fornecer informações valiosas para outros países semelhantes que estão intro-duzindo a vacinacontra rotavírus e não têm sistemas de monitoramentodesegurançaexistentes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.ParasharUD,BurtonA,LanataC,Boschi-PintoC,ShibuyaK, Ste-eleD,etal.Globalmortalityassociatedwithrotavirusdisease amongchildrenin2004.JInfectDis.2009;200:S9---15. 2.MeetingoftheStrategicAdvisoryGroupofExpertson

immuni-zation,October2009-conclusionsandrecommendations.Wkly EpidemiolRec.2009;84:517-32.

3.YenC,TateJE, Steiner CA,CorteseMM, PatelMM, Parashar UD.TrendsinintussusceptionhospitalizationsamongUSinfants beforeandafterimplementationoftherotavirus vaccination program,2000-2009.JInfectDis.2012;206:41---8.

4.MurphyTV,GargiulloPM,MassoudiMS,NelsonDB,JumaanAO, OkoroCA,etal.Intussusception amonginfantsgivenanoral rotavirusvaccine.NEnglJMed.2001;344:564---72.

5.Ruiz-PalaciosGM,Pérez-SchaelI,VelázquezFR,AbateH,Breuer T, Clemens SC, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccineagainstsevererotavirusgastroenteritis.NEnglJMed. 2006;354:11---22.

6.Vesikari T, MatsonDO, DennehyP,Van DammeP, Santosham M, Rodriguez Z, et al. Safetyand efficacy ofa pentavalent human-bovine(WC3) reassortant rotavirus vaccine.N Engl J Med.2006;354:23---33.

7.Buttery JP, Danchin MH, Lee KJ, Carlin JB, McIntyre PB, Elliott EJ, et al. Intussusception following rotavirus vaccine administration: post-marketing surveillance in the National ImmunizationPrograminAustralia.Vaccine.2011;29:3061---6. 8.VelázquezFR,ColindresRE,GrajalesC,Hernández MT,

Mer-cadillo MG, Torres FJ, et al. Postmarketing surveillance of intussusception following mass introduction of the attenua-tedhumanrotavirus vaccine inMexico. Pediatr Infect DisJ. 2012;31:736---44.

(7)

10.Shui IM, Baggs J, Patel M, Parashar UD, Rett M, Belongia EA, et al. Risk of intussusception following administration of a pentavalent rotavirus vaccine in US infants. JAMA. 2012;307:598---604.

11.Richardson V, Hernandez-Pichardo J, Quintanar-Solares M, Esparza-AguilarM, Johnson B, Gomez-Altamirano CM, et al. Effectofrotavirusvaccinationondeathfromchildhooddiarrhea inMexico.NEnglJMed.2010;362:299---305.

12.Bines JE, Kohl KS, Forster J, Zanardi LR, Davis RL, Hansen J,et al.Acute intussusception ininfantsand childrenas an adverseeventfollowingimmunization:casedefinitionand gui-delinesofdatacollection,analysis,andpresentation.Vaccine. 2004;22:569---74.

13.Fundac¸ãoSistemaEstadualdeAnálisedeDados.Portalde Esta-tísticas do Estado de São Paulo. 2012. [acessado em 17de dezembrode2012].Disponívelem:http://www.seade.gov.br/ index.php?option=comjce&Itemid=39&tema=5.

14.doCarmoGM,YenC,CortesJ,SiqueiraAA, deOliveiraWK, Cortez-EscalanteJJ,et al.Declineindiarrheamortalityand admissionsafterroutinechildhood rotavirusimmunization in Brazil:atime-seriesanalysis.PLoSMed.2011;8:e1001024.

15.SteeleAD,PatelM,CunliffeNA,BreseeJS,BorgsteinE,Parashar UD.WorkshoponintussusceptioninAfricancountries---Meeting report.Vaccine.2012;30:A185---9.

16.Lloyd-Johnsen C, Justice F, Donath S, Bines JE. Retrospec-tivehospitalbasedsurveillanceofintussusceptioninchildren

inasentinelpaediatrichospital:benefitsand pitfallsforuse inpost-marketingsurveillanceofrotavirus vaccines.Vaccine. 2012;30:A190---5.

17.KhumjuiC,Doung-ngernP,SermgewT,SmitsuwanP,Jiraphongsa C.Incidenceofintussusceptionamongchildren0-5yearsofage inThailand,2001-2006.Vaccine.2009;27:F116---9.

18.PatelMM,HaberP,BaggsJ,ZuberP,BinesJE,ParasharUD. Intus-susceptionandrotavirusvaccination:areviewoftheavailable evidence.ExpertRevVaccines.2009;8:1555---64.

19.Tate JE, Simonsen L, Viboud C, Steiner C, Patel MM, Curns AT, et al. Trends in intussusception hospitalizations amongUSinfants,1993-2004:implicationsformonitoringthe safetyof thenew rotavirus vaccination program.Pediatrics. 2008;121:e1125---32.

20.BinesJE,LiemNT,JusticeFA,SonTN,KirkwoodCD,deCampoM, etal.RiskfactorsforintussusceptionininfantsinVietnamand Australia:adenovirusimplicated,butnotrotavirus.JPediatr. 2006;149:452---60.

21.BuettcherM,BaerG, BonhoefferJ,Schaad UB,HeiningerU. Three-yearsurveillanceofintussusceptioninchildrenin Swit-zerland.Pediatrics.2007;120:473---80.