J. Pediatr. (Rio J.) vol.91 número5

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JPediatr(RioJ).2015;91(5):407---409

www.jped.com.br

EDITORIAL

IV

fluid

choices

in

children:

have

we

found

the

solution?

夽

,

夽夽

Escolhas

de

fluidos

IV

em

crianc

¸as:

encontramos

a

soluc

¸ão?

Karen

Choong

a,∗

e

Sarah

McNab

b,c,d

a_Departamento_de_Pediatria,_Cuidados_Intensivos,_{Epidemiologia}_Clínica_e_{Bioestatística,}_McMaster_University,

Hamilton,Canadá

b_Departamento_de_Medicina_Geral,_Royal_Children’s_Hospital,_Melbourne,_Australia c_Departamento_de_Pediatria,_University_of_Melbourne,_Melbourne,_Austrália d_Murdoch_Children’s_Research_Institute,_Melbourne,_Austrália

Na última década, foram publicados aproximadamente 15ensaiosclínicoscontroladoserandomizados(RCTs)a res-peito do debate sobre fluidos de manutenc¸ão isotônicos em comparac¸ão comos hipotônicos,dos quais o últimoé o deValadãoetal.,1_publicado_nesta_edic_¸ão_do_Jornal _de

Pediatria.EssespesquisadoresfizeramumRCTcentralizado duplo-cegoquecomparouumasoluçãoisotônica(150mEq/L ou, basicamente, uma solução de NaCla 0,9%) com uma soluçãohipotônicade30mEq/L(NaCla0,2%)emcrianças submetidas à apendicectomia do momento da internação até 48 horas após a operação, devido à preocupação de queascriançassubmetidasacirurgiaseencontreemrisco específico de hiponatremia hospitalar. Com 50 pacientes incluídos no protocolo (23 e 27 em cada grupo, respec-tivamente), não encontraram diferença estatisticamente significativa no sódio sérico entre os dois grupos nas 24 ou48horas. Tambémnãoobservaramdiferençanos resul-tados secundários de hipervolemia nem outros distúrbios

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.05.001

夽 _Como _citar _este _artigo: _Choong _K, _McNab _S. _IV _fluid

choi-ces in children: have we foundthe solution? J Pediatr (Rio J). 2015;91:407---9.

夽夽_Ver_artigo_de_Valadão_et_al._nas_páginas_428---34.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](K.Choong).

eletrolíticos. Os autores concluíram, portanto, com base nesses resultados,que assoluçõeshipotônicas ou isotôni-cassãoadequadasparaasescolhasdefluidosintravenosos demanutençãoemcriançassubmetidasàapendicectomia. Ahistória do debateacerca daescolha maisadequada defluidosintravenososdemanutençãoemcriançasevoluiu derelatosdecasospreocupanteseestudosobservacionais nosanos 1990 e impulsionou revisões com base em pare-ceresnoiníciodosanos 2000quesugeriram umpotencial nocivodeencefalopatiahiponatrêmicaemortalidadecom fluidoshipotônicos.2_Aqueles_a_favor_de_soluc_¸ões_isotônicas

argumentaram que fluidos que contêm maior quantidade de sódio e, portanto, maior tonicidade diminuemo risco dehiponatremiaiatrogênicaesuassequelasnocontextode incapacidadedeexcretarágualivre,3_ao_passo_que_aqueles

afavordesoluc¸õeshipotônicasargumentaramquea hipona-tremiaiatrogênicaestárelacionadaàadministrac¸ãodeum volumeexcedentedefluidos, enãoaumefeitodilucional dolivreconsumodeágua,equeofluidoisotônicoaumenta o risco de hipernatremia.4 _As _conclusões _de _{especialistas}

naáreanomomentoforam,invariavelmente,umalertaem buscade evidênciasmaisrigorosas nessa importanteárea antesderecomendac¸õesmaisdefinitivassobrecomoas prá-ticassegurasdefluidospodemserfeitas.5,6_{Posteriormente,}

um número cada vez maior de ensaios clínicos controla-dos e randomizados (RCTs) e no mínimo seis análises e metanálisessistemáticaspublicadosnosúltimos10anosnos fornecerammaiorquantidadedeevidênciasparaencerrar

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408 ChoongK,McNabS

essedebate.5,7-10_Os_achados_e_as_conclusões_desse_conjunto

deevidênciasforamcoerentes.Comparadascomfluidosde manutenção hipotônicos, as soluções isotônicas reduzem significativamenteoriscodehiponatremiaiatrogênica, prin-cipalmentenas primeiras 24 horas após a administração, comalgumasevidências deque essa redução persiste até 48 horas.10,11 _As _soluc_¸ões _isotônicas _protegem _contra _a

hiponatremia sem um grande risco de hipernatremia em pacientesclínicosecirúrgicos,bemcomocrianc¸asgravee nãogravemente doentes.10,12 _Embora _haja _menos _ensaios

clínicosque comparem o efeito dovolume defluido com oaumentodetonicidade,aevidênciaatéomomento tam-bémsugerequeahiponatremiaiatrogênicaestárelacionada àtonicidadedasoluc¸ãodemanutenc¸ão,enãoaovolume.13

Emoutraspalavras,restringiraingestãodefluidos hipotô-nicosnão protege contraa hiponatremia em comparac¸ão com soluc¸ões isotônicas. Na verdade, restringiro volume daingestãode fluidoisotônico, embora reduzao riscode hiponatremia,podenãoevitarsuaocorrência.11 _Desde_que

arevisãoCochranedesseassuntofoipublicadaem dezem-brode2014eincluiudezRCTsem970crianc¸as,maiscinco RCTsforampublicados,alémdotestedeValadãoetal.,1_e

envolverammaisde1.100pacientes.11,12,14-16 _O_número_de

criançasincluídasemensaiosclínicosquecomparamfluidos hipotônicos a isotônicosmais que dobrou noano passado e esse número continua a fortalecer a evidência a favor das soluções isotônicas. Ao contrário das recomendações originaisdeHollidayeSegaredaspreocupaçõespropostas anteriormente,4_os_fluidos_isotônicos_provaram_ser_seguros

e estar associados a uma reduc¸ão norisco de hiponatre-miahospitalar.Sugeriu-sequeessareduc¸ãonoriscopode, na verdade, ser subestimada, pois muitos estudos até o momentoexcluírampacientes comhiponatremia noinício doperíodo.8

Então, por que osresultados doensaio1 _de_Valadão _et

al.sãocontráriosaessaevidência?Emboraosautores con-cluam que seus resultados sugerem que não há aumento norisco com ambos ostipos defluido, advertimoscontra essainterpretaçãocom basenotamanhode suaamostra. Essefoiumpequenoestudonãoprojetadoparaoprimeiro resultado declarado. Houve três e quatrosaídas em cada grupo;comoessanãoeraaintençãodetrataraanálise,a contribuiçãoparaosresultadosnãoéclara.Umadiferença entreosgrupospodenãotersidodetectada,poisomomento dasmediçõesdesódioséricofoi24e48horasapósacirurgia (nãoaintervenção)eahiponatremianormalmente é rela-tadaematé24horasdaintervenção.10,12_Ambos_os_grupos

tambémreceberamumaquantidadesignificativadefluidos isotônicosanteseduranteaoperação,oquepossivelmente diluiusuacapacidadededetectarumadiferençanosódio sérico.Comparar a média do sódio sérico nessa pequena amostra,emvez daincidênciadehiponatremia,podenão ser o resultado mais adequado para avaliar a segurança dofluidohipotônicoemcomparaçãocomofluidoisotônico seconsiderarmos umaregressão noviés médio.17 _A _única

diferençasignificativadetectadaentreosdoisgrupospara asquaisosautoreschamamnossaatençãoéomaior equilí-briodefluidosantesdaoperaçãonogrupohipotônico,que elessugerem,emsuadiscussão,tercontribuídoparaa hipo-natremia no início do período.Contudo, como a duração daintervenção foi 48 horas após a cirurgia e seus dados nãomostraram diferença na ingestão ou no equilíbriode

fluido pós-operatório, essa observac¸ão podeter sido uma casualidade.

Emboraosódiosériconãotenhasidosignificativamente diferentenosdoisgrupos,ahiponatremiasedesenvolveuem váriospacientesapósexposiçãoafluidoshipotônicos,assim comoisotônicos,eempacientesnormonatrêmicosnoinício. Éimportanteobservarquemetade(n=24)dosparticipantes dessetesteerahiponatrêmiconoinício,dosquais15(62,5%) normalizaramseusódioséricoduranteoperíododoestudo, independentemente da solução administrada. Contudo, a proporção depacientescom hiponatremia em cada grupo noinícionãoéclara.Issoilustraqueoequilíbriodesódio não é simplesmente influenciado pela captação de sódio e pelatonicidadede fluidos intravenosos demanutenção, porém é multifatorial. O efeito dilucional de um equilí-briopositivodeágualivredepoisdaadministraçãoe/oua capacidadeprejudicadadeexcretarágualivrecomo resul-tado daexcreçãonãoosmótica dohormônioantidiurético (ADH) e a hiponatremia translocacional com aumento na diferençaosmolarpodemserosmecanismosresponsáveis.18

Infelizmente,semmedic¸õesdeADH,osmolaridadeurinária e eletrólitos neste estudo, não podemos explicar com-pletamente os possíveis mecanismos para os resultados observados.

Apesarderecomendaraosautoresquefaçamesseteste, advertimososleitoresanãoconcluírem,combasenafalta dediferençaevidente,queassoluçõeshipotônicassãotão seguras quanto as soluções isotônicas. As principais evi-dências atéhoje indicam que assoluçõesde manutenção isotônicassãomaissegurasdoqueosfluidoshipotônicosna proteçãocontrahiponatremiahospitalarmoderadaagrave em pacientes pediátricosclínicos e cirúrgicos. Se a hipo-natremiafossepuramenteumproblemadediluição,então todas as soluções hipotônicas deveriam ser abandonadas. Embora o fluido isotônico não seja a única solução para corrigir o baixo nível de sódio, certamente é a escolha empírica maissegura. As preocupações quanto ao poten-cialdedanoassociadoaofluidointravenosocommenosde 77mmol/L,juntamentecomumconjuntocadavezmaiorde evidênciasdeensaioclínico, resultaramemumamudança na práticaenas diretrizesclínicas nacionais.19 _Nosso

pró-ximo debate é sobre que fluido isotônico é melhor, uma soluc¸ão salina equilibrada ou NaCla 0,9%.20 _Até_hoje, _os

estudos nãoavaliaram o potencial de acidose metabólica hiperclorêmicaquandofluidosisotônicossãoadministrados ataxasdemanutenção.Essaé umasequelabem reconhe-cidadaexpansãodevolumecomsoluçãosalinaa0,9%euma preocupaçãocadavezmaior,seconsiderarmossuapossível associaçãocommorbidezemortalidadenapopulação grave-mentedoente.21 _Destacamos_que_não_há_soluc_¸ão_ideal_que

possagarantir acorreção dasanormalidadeseletrolíticas. Aindividualizaçãodasprescriçõesdefluidosdeacordocom afisiologiadopaciente,avigilânciacommonitoramentoe o ajuste posológico da composição e do volumedo fluido deacordocomosobjetivos terapêuticossãocomponentes essenciaisdaspráticassegurascomfluidosintravenososem crianças.

Conflitos

de

interesse

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IVfluidchoicesinchildren 409

Referências

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