Rev. bras. ortop. vol.52 número1

rev bras ortop.2017;52(1):61–68

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Avaliac¸ão

dos

resultados

do

tratamento

artroscópico

da

capsulite

adesiva

do

ombro

夽

Alberto

Naoki

Miyazaki,

Pedro

Doneux

Santos,

Luciana

Andrade

Silva

_,

Guilherme

do

Val

Sella,

Leonardo

Carrenho

e

Sergio

Luiz

Checchia

FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP),DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,GrupodeCirurgia doOmbroeCotovelo,SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem29deoutubrode2015 Aceitoem11deabrilde2016 On-lineem29dejulhode2016

Palavras-chave: Dordeombro Artroscopia Bursite

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosdasliberac¸õesartroscópicasfeitasempacientescom capsu-liteadesivarefratáriaaotratamentoconservador.

Métodos:Trabalhoretrospectivofeitoentre1996e2012,com56ombros(52pacientes) sub-metidosacirurgia;38eramdosexofemininoe28tinhamoladodominanteacometido. A média deidade foi de51 (29-73)anos. Oseguimentomédio,de 65(12-168)meses e otempomédiodepré-operatório,de8,9(2-24)meses.Pelaclassificac¸ãodeZukermann, 23casosforamconsideradosprimáriose33secundários.Comopacienteemdecúbitolateral, fizemosaliberac¸ãocircunferencialdacápsulaarticular:desbridamentoarticular,abertura dointervalorotador,liberac¸ãodoligamentocoracoumeral,capsulotomiaanterior, poste-rior, inferiorefinalmente,anteroinferior.A tenotomiadosubescapularfoifeitaquando necessária.Todosforamsubmetidosafisioterapiaintensanopós-operatórioimediato.Em 33ombrosfoiimplantadoocatéterinterescalênicoparainfusãodeanestésico.Osresultados funcionaisforamavaliadospeloscritériosdoescoredaUniversityofCaliforniaatLosAngeles (UCLA).

Resultados: Obtivemosmelhoriadoarcodemovimento:aumentomédiode45◦_{deelevac¸ão,}

41◦_{derotac¸ãolateraleoitoníveisvertebraisderotac¸ãomedial.PeloescoredaUCLA,tivemos}

25resultadosexcelentes(45%),25bons(45%),doisrazoáveis(3%)equatroruins(7%).Os pacientesquefizeramcapsulotomiainferiorevoluírammelhordoqueosquenãofizeram. Apenas8,8%dospacientesqueusaramcateterdeinfusãoanestésicoforamsubmetidosa manipulac¸ãonopós-operatório.Setepacientesapresentaramcomplicac¸ões.

Conclusão:Houvemelhoriadadoredoarcodemovimento.Acapsulotomiainferiorleva amelhoresresultados.Ousodocatéterinterescalênicodeinfusãoanestésicadiminuio númerodereabordagens.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidopeloGrupodeCirurgiadoOmbroeCotovelo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Faculdadede CiênciasMédicasdaSantaCasadeSãoPaulo(FCMSCSP)SãoPaulo,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:lucalu@terra.com.br(L.A.Silva).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.001

62

Clinical

evaluation

of

arthroscopic

treatment

of

shoulder

adhesive

capsulitis

Keywords: Shoulderpain Arthroscopy Bursitis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: Toevaluatetheresultsofarthroscopicreleasesperformedinpatientswith adhe-sivecapsulitisrefractorytoconservativetreatment.

Methods:Thiswasaretrospectivestudy,conductedbetween1996and2012,whichincluded 56shoulders(52patients)thatunderwentsurgery;38werefemale,and28hadthe domi-nantsideaffected.Themeanagewas51(29-73)years.Themeanfollow-upwas65(12-168) monthsandthemeanpreoperativetimewas8.9(2-24)months.AccordingtoZukermann’s classification,23caseswereconsideredprimaryand33secondary.Withthepatientinthe lateraldecubitusposition,circumferentialreleaseofthejointcapsulewasperformed:joint debridement;rotatorintervalopening;coracohumeralligamentrelease;anterior,posterior, inferior,andfinallyantero-inferiorcapsulotomy.Asubscapularistenotomywasperformed whennecessary.Allpatientsunderwentintensephysicaltherapyintheimmediate pos-toperativeperiod.In33shoulders,aninterscalenecatheterwasimplantedforanesthetic infusion.FunctionalresultswereevaluatedbytheUCLAcriteria.

Results: Improvedrangeofmotionwasobserved:meanincreaseof45◦_{ofelevation,41}◦_of

externalrotationandeightvertebrallevelsofmedialrotation.AccordingtotheUCLAscore excellentresultswereobtainedin25(45%)patients;good,in24(45%);fair,intwo(3%);and poor,infour(7%).Patientswhohadundergoneinferiorcapsulotomyachievedbetterresults. Only8.8%ofpatientswhousedtheanestheticinfusioncatheterunderwentpostoperative manipulation.Sevenpatientshadcomplications.

Conclusion: Therewasimprovementinpainandrangeofmotion.Inferiorcapsulotomy leadstobetterresults.Theuseoftheinterscaleneinfusioncatheterreducesthenumberof re-approaches.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Otermocapsuliteadesivafoidescritopelaprimeiravezpor Neviaserem1945,comoumaafecc¸ãoinflamatóriadacápsula articulardoombroquecursacomcontraturadessaeresulta emrigidezedor.1

Otratamentodadoenc¸atemcomoobjetivoocontroleda dorearecuperac¸ãodoarcodemovimento.Inicialmenteé con-servador,principalmentenafaseaguda,2,3_{contacomvárias}

possibilidadesterapêuticas,como fisioterapia,usode corti-costeroidese/ouanti-inflamatóriosnãoesteroidais(Aines)e bloqueiodonervosupraescapular.4–7_Chechiaetal.7_e

Robin-sonetal.,5_{emartigosderevisão,demonstrambonsresultados}

quandotrataramospacientescomfisioterapiaassociadosa anti-inflamatórios(hormonaisenãohormonais)ebloqueios seriadosdonervosupraescapular.

O tratamento invasivo está indicado em caso de falha dotratamentoconservadorfeitoporumperíodomínimode seismeses;masessetempopodevariardeseissemanas a 12meses,deacordocomaliteraturaestudada.8–13_Os

proce-dimentosdescritoscomoinvasivossãoadistensãohidráulica dacápsula(aliteraturadivergesobresuaefetividade,devidoàs altastaxasderecorrência),amanipulac¸ãoarticularsob anes-tesiaealiberac¸ãocapsular,quepodeserfeitaporviaaberta ouartroscópica.4–6,14

Amanipulac¸ãosobanestesia,quefoiamplamenteusada, hoje cai emdesuso devido àssuascomplicac¸ões: fraturas,

lesãodolábioglenoidal,neuropraxias,rupturadomanguito rotador,persistênciadador.14–17

Uma das primeiras descric¸ões da técnica cirúrgica de liberac¸ão doombro porvia abertafoi de Ozakiet al.18 _que

preconizaram a ressecc¸ão do ligamento coracoumeral e a aberturadointervalorotador.Aliteraturamostraquea cirur-giaabertatembonsresultados,masagregaumamorbidade maior emrelac¸ão àtécnica artroscópica:hádificuldade de liberac¸ãodacápsulaposterior,osangramento intraoperató-rioémaior,assimcomooquadrodedorpós-operatória,oque prolongaoperíododeinternac¸ãohospitalar,alémda necessi-dadederestric¸ãodemovimentosatéacicatrizac¸ãodotendão subescapular.4,5,8,14,19

Trabalhosrecentesmostramexcelentesresultados,tanto em relac¸ão ao alívio da dor quanto ao ganho de arco de movimento com a liberac¸ão artroscópica na capsulite adesiva. Atualmente é considerado um método reprodutí-vel, que possibilita um melhor acesso a toda a cápsula articular do ombro, com baixos índices de complicac¸ões, uma vez que a liberac¸ão é feita gradualmente sob visão direta, por meio de um método minimamente invasivo, o que, élógico, requer um treinamento adequado.8–11,19–21

Na literatura,são citadas como complicac¸ões desse proce-dimento os riscos de lesão iatrogênica do nervo axilar,22

lesão condral pela inserc¸ão articular dos instrumentos em um articulac¸ão com espac¸o reduzido9 _e

rev bras ortop.2017;52(1):61–68

63

Oobjetivodoestudoéavaliarosresultadosdasliberac¸ões artroscópicasfeitasnonossoservic¸oempacientescom cap-suliteadesivarefratáriaaotratamentoconservador.

Casuística

e

métodos

Foramanalisadosretrospectivamente56ombrosde52 paci-entes,submetidosàliberac¸ãoartroscópicadevidoacapsulite adesivadoombro,refratáriosaotratamentoconservador.As cirurgiasforamfeitasentrefevereirode1996emaiode2012 peloGrupo deOmbro eCotoveloda Faculdadede Ciências MédicasdaSantaCasadeSãoPaulo–PavilhãoFernandinho Simonsen.

Foramincluídospacientescomcapsuliteadesivadoombro, refratáriosaotratamentoconservador,comseguimento pós--operatóriomínimo de umano,sem outrasalterac¸õesque justificassem aperda de arco de movimento (osteoartrose, consolidac¸ãoviciosa,necrose,entreoutras).Osdados clíni-coseepidemiológicosdospacientespodemserencontrados natabela1.

Ospacientesforamsubmetidosatratamentoconservador numperíodomédiode 8,9meses(2 a24). Amaioria deles (66%)foitratadacombloqueioseriadodonervo supraescapu-larassociadoafisioterapia,comumamédiadebloqueiosde 12,2.2–23_{Acirurgiafoiindicadaquandohouvefaltaderesposta}

aotratamentoconservador,istoé,houvemelhoriadoquadro dedor,masopacientepermaneciacomlimitac¸ãoda mobili-dadearticular,oquedificultaassuasatividadesdodiaadia oumesmolaborais.Tambémfoiindicadaquandoopaciente nãoconseguiacompareceraoconsultóriocomaregularidade necessáriaparaafeituradosbloqueios,istoé,acada15dias atéquehouvesseamelhoriacompletadoquadro,oqueocorre numperíodomédiodesetemeses.7

Oseguimentopós-operatóriomédiofoide65meses(12a 168)eaidadedessespacientesvarioude29a73anos(média de51,2);38pacienteseram dosexofeminino(73%)e14do masculino(27%).Em28(54%)pacientesomembrodominante foisubmetidoaliberac¸ãoartroscópicaeemquatropacientes (trêsdosexofemininoeumdomasculino)oacometimento foibilateraleambososombrosforamsubmetidosaesse pro-cedimento(8%).

Com relac¸ão à etiologia,23 ombros foram classificados, segundoZuckermaneRokito,24_{comocapsuliteprimária(41%)}

e33comosecundária(59%),20deorigemsistêmica.Desses, 15pacienteseramdiabéticos(29%dototal),12tinhamcausas intrínsecas(92,3%)eumtinhacausaextrínseca(3,7%).

Ospacientesforamsubmetidosaváriosprocedimentos fei-tosporviaartroscópica,quevariaramsegundoanecessidade eoaprimoramentodatécnicacirúrgica,conformeobservado natabela2.Comopacienteposicionadoemdecúbitolateral, cumprimosasseguintesetapas:peloportalanteriorfizemos odesbridamentoarticular,aaberturadointervalorotador,a liberac¸ãodoligamentocoracoumeraleacapsulotomia ante-rior.Emseguidatrocamosdeportal.Peloposteriorfizemosas capsulotomiasposterioreinferiorefinalmente,devoltaao portalanterior,acapsulotomiaanteroinferior,comauxíliode pinc¸acirúrgicatipobasketparaevitarlesãodonervoaxilar. Nofimdessesprocedimentosconseguimosumaliberac¸ão cir-cunferencialdacápsulaarticular.Avaliamosclinicamente a

rotac¸ãolateralesejulgarmosqueoganhonãofoisuficiente, fizemosatenotomiaparcialdosubescapular(fig.1).

Desdeoprimeirodiadepós-operatórioopacienteé sub-metidoaumtrabalhodefisioterapiaintensivacomanalgesia potente.Usamosem33ombros(59%)cateterinterescalênico para ainfusãoanestésica(bupovacaína). Naalta eleé reti-rado eo pacienteencaminhadoparasessõesambulatoriais defisioterapiaeorientac¸õesparaexercíciosdealongamento capsulardomiciliar.Nossospacientesficaraminternadosem médiaquatrodias.Nasprimeirassemanas,orientamoso paci-enteafazerquatroacincosessõesdefisioterapiaporsemana econformeaevoluc¸ãomodificamosoagendamento.Namédia ospacientesfizeram53,4sessões(12a139).

Naavaliac¸ãodosnossosresultadosusamosométodode análisefuncionaldoombro da UniversityofCalifornia atLos Angeles(UCLA)25_{eaamplitudedemovimentodoombroé}

afe-ridasegundooscritériosdaAmericanAcademyofOrthopaedic Surgeons.26

Na análise estatísticaforam usados osprogramas: SPSS (StatiscalPackageforSocialSciences)versão17,Minitab16eExcel Office2010eforamaplicadososseguintestestes:Anova,tde Studentpareado,deigualdadededuasproporc¸ões,correlac¸ão de Pearson.Para aobtenc¸ãodosresultado, consideramoso intervalode95%comoestatisticamentesignificante(p<0,05). Estetrabalhofoiaprovadopelacomissãodeéticado hos-pitalsobonúmeroCAAE:14412713.2.0000.5479.

Resultados

Ospacientesobtiveramumamelhoriadoarcodemovimento. Omovimentopré-operatórianamédiaerade96◦_{deelevac¸ão,}

16◦_{derotac¸ãolateraleL5derotac¸ãomedialeapósaliberac¸ão}

artroscópicaasmédiaspassarampara141◦ _{deelevac¸ão,57}◦

derotac¸ãolateraleT9derotac¸ãomedial(p<0,001).

Quandocomparamososresultadosdopós-operatóriocom omembrocontralateraldospacientes,excluídosospacientes queforam submetidosaliberac¸ão artroscópicabilateral,os pacientesapresentaramumdéficitmédiode3◦ _{deelevac¸ão}

(p=0,03).

Emrelac¸ão aosprocedimentos,ospacientessubmetidos a capsulotomia inferior tiveram na média 8◦ _{de elevac¸ão}

(p=0,057,próximodamargemdesignificância),13◦_derotac¸ão

lateral(p=0,003),quatroníveisvertebrais(p=0,002)e3,2 pon-tosnaescaladeUCLA(p=0,021)amaisdoqueospacienteem quenãoafizemos.

Ospacientessubmetidosàtenotomiaparcialdo subesca-pular(25%)tinhamnamédiaumarotac¸ãolateral(p=0,010)e umaelevac¸ão(p=0,062)pré-operatóriasinferiores.Aelevac¸ão médiadessegrupoerade86◦_{earotac¸ãolateralde5}◦_,inferior

aos99◦_e20◦_{deelevac¸ãoerotac¸ãolateralmédiasdospacientes}

emquenãofizemosesseprocedimento.

Sobre aanalgesia pós-operatória,apenas 8,8%dos paci-entes emque usamoscateterde infusãoanestésico foram submetidos a manipulac¸ão durante o seguimento pós--operatório em comparac¸ão com os 31,8% dos outros pacientes,oquecomprovaasuaefetividadenaprevenc¸ãode umnovoprocedimento(p=0,028).

64

r

e

v

b

r

a

s

o

r

t

o

p

.

2

0

1

7;

5

2(1)

:61–68

Tabela1–Dadosclínicosdospacientes

Sexo Idade Dominancia Comorbidades Lesõesassociadas Sintomas Tratpré-op. Amplitudedemovimento UCLApós-op. Seguimento Complicac¸ões

T/anos T/meses T/meses Pré-op. Pós-op. Escore Resultado T/meses

Elev. R.L. R.M. Elev. R.L. R.M.

1 F 56 - DMII,HAS - 36 11 90◦ ₃₅◦ _{L5 140}◦ ₄₅◦ _{T6 31 Bom 23 Neurop.radial}

2 F 43 + HAS,DMII - 36 18 95◦ ₁₀◦ _{L4 130}◦ ₄₀◦ _{T10 27 Razoável 50}

-3 F 55 + DMI - 26 11 90◦ ₂₀◦ _{Glut 150}◦ ₆₀◦ _{T11 33 Bom 26}

-4 F 44 + - - 7 5 70◦ ₂₀◦ _{Glut 150}◦ ₆₀◦ _{T8 33 Bom 14}

-5 F 56 - HAS - 17 11 90◦ ₀◦ _{L5 125}◦ ₃₀◦ _{T8 30 Bom 36}

-6 F 61 - HAS,DMII - 12 10 100◦ ₁₅◦ _{L3 150}◦ ₄₅◦ _{T7 31 Bom 72}

-7 F 47 + Eplip. - 24 18 70◦ ₃₀◦ _{S1 120}◦ ₄₀◦ _{T12 15 Ruim 128 Re-op+LMR}

8 F 45 + - - 22 13 90◦ ₀◦ _{S1 130}◦ ₅₀◦ _{S1 25 Razoável 138 DSR}

- - - 15 15 100◦ ₁₀◦ _{T12 150}◦ ₆₀◦ _{T10 31 Bom 72}

-9 F 45 - HAS,DMII - 18 15 90◦ ₀◦ _{Glut 150}◦ ₆₀◦ _{T7 35 Excelente 124}

-+ - - 13 11 90◦ ₁₀◦ _{Glut 150}◦ ₆₀◦ _{L5 31 Bom 124 DorAC}

10 F 47 + Asma - 18 14 30◦ _-10◦ _{GT 90}◦ ₂₀◦ _{GT 15 Ruim 51 Re-op+DSR}

11 M 64 - DMII,HAS - 22 14 70◦ ₂₅◦ _{GT 130}◦ ₄₀◦ _{L1 30 Bom 76}

-12 F 49 + DMI - 42 7 90◦ ₀◦ _{Glut 120}◦ ₃₀◦ _{T10 30 Bom 75}

-13 F 52 + - POL.M.R. 13 13 100◦ ₃₀◦ _{L2 140}◦ ₆₀◦ _{T9 32 Bom 64}

-14 M 36 + Tab. PoFtTM+Glenóide 34 23 125◦ ₀◦ _{L4 140}◦ ₄₀◦ _{T10 28 Bom 67}

-15 F 42 + HAS,Tab. Ft.colocirúrgumero

ttdocons.

49 10 90◦ ₄₀◦ _{Glut 120}◦ ₆₀◦ _{L3 30 Bom 42}

-16 F 56 + - - 24 22 90◦ ₂₀◦ _{S1 100}◦ ₂₀◦ _{L3 18 Ruim 16}

17 F 55 + DMII,HAS,

CAmama

- 24 24 80◦ ₄₅◦ _{Glut 130}◦ ₄₅◦ _{Glut 15 Ruim 27}

-18 M 55 - - P.O.TendiniteCalc. 60 9 85◦ ₁₀◦ _{L5 130}◦ ₇₀◦ _{T12 30 Bom 22}

-19 F 67 + - - 8 8 70◦ ₀◦ _{GT 150}◦ ₄₅◦ _{T10 34 Bom 115}

-20 F 60 + Hipot. - 2,5 2,5 110◦ ₆₀◦ _{L5 140}◦ ₆₀◦ _{T8 32 Bom 84}

-21 M 60 + HAS,Dep. - 3,5 3 60◦ _-10◦ _{S1 150}◦ ₆₀◦ _{L4 35 Excelente 84}

-22 F 55 + - - 5 5 110◦ ₁₀◦ _{L4 160}◦ ₆₀◦ _{T2 35 Excelente 39}

-23 F 57 + DM,Coron. - 24 8 80◦ ₁₀◦ _{S1 140}◦ ₆₀◦ _{L5 35 Excelente 79}

-24 F 57 - HAS - 13 6 90◦ ₂₀◦ _{L4 150}◦ ₈₀◦ _{T5 35 Excelente 27}

-25 M 57 - DMII - 3 3 90◦ ₁₀◦ _{S1 150}◦ ₈₀◦ _{T6 35 Excelente 70}

-26 F 53 - - - 9,5 7 80◦ ₀◦ _{L5 150}◦ ₆₀◦ _{T7 35 Excelente 83}

-27 M 51 + DMI Tend.Calc. 36 12 100◦ ₀◦ _{L5 150}◦ ₆₀◦ _{T10 35 Excelente 69}

-28 F 45 + - - 12 8 80◦ ₁₀◦ _{L3 150}◦ ₆₀◦ _{T7 30 Bom 74}

-29 M 50 - - - 10 10 90◦ ₀◦ _{L5 140}◦ ₆₀◦ _{T10 34 Excelente 92}

-30 F 49 + - - 24 24 100◦ ₂₀◦ _{L5 140}◦ ₆₀◦ _{T8 35 Excelente 118}

-31 F 44 - - - 6 6 100◦ ₂₀◦ _{L5 160}◦ ₇₀◦ _{T5 35 Excelente 86}

-32 M 43 + - Sd.Impacto 16 4 130◦ ₄₅◦ _{L1 140}◦ ₆₀◦ _{L1 35 Excelente 122}

-33 M 43 + DMI - 13 5 120◦ ₀◦ _{L3 150}◦ ₆₀◦ _{T10 35 Excelente 128}

-34 M 42 - DMI - 11 8 130◦ ₂₀◦ _{L3 150}◦ ₆₀◦ _{T8 35 Excelente 95}

-35 F 42 - - - 30 6 140◦ ₄₅◦ _{T10 150}◦ ₆₀◦ _{T6 35 Excelente 70}

-36 M 29 - Tab. Ft.TM(trat.

conservador)

-r

e

v

b

r

a

s

o

r

t

o

p

.

2

0

1

7;

5

2(1)

:61–68

65

Tabela1–(Continuac¸ão)

Sexo Idade Dominancia Comorbidades Lesõesassociadas Sintomas Tratpré-op. Amplitudedemovimento UCLApós-op. Seguimento Complicac¸ões

T/anos T/meses T/meses Pré-op. Pós-op. Escore Resultado T/meses

Elev. R.L. R.M. Elev. R.L. R.M.

37 F 35 - Hipot. - 5 3 80◦ ₀◦ _{S1 160}◦ ₄₅◦ _{T5 35 Excelente 16}

-38 F 73 - HAS,DMII ArtroseAC 4 3 130◦ ₆₀◦ _{S1 140}◦ ₆₀◦ _{L4 34 Excelente 12}

-39 F 65 - - - 3 3 70◦ ₀◦ _{S1 150}◦ ₇₀◦ _{T7 34 Excelente 25 Nerurop.axilar}

40 M 58 + - - 5 5 120◦ ₃₀◦ _{L4 140}◦ ₃₀◦ _{L1 32 Bom 69}

-41 F 52 - Dep. - 4 4 40◦ _-20◦ _{Glut 160}◦ ₈₀◦ _{T5 34 Excelente 107 Neurop.radial}

42 F 55 - Hipot. - 8 6 100◦ _-10◦ _{L4 150}◦ ₆₀◦ _{T6 33 Bom 44}

-43 F 57 - DLP Tend.Calc. 12 6 120◦ ₄₅◦ _{L5 150}◦ ₇₀◦ _{T7 33 Bom 14}

-44 F 56 + DLP - 12 8 120◦ ₆₀◦ _{T12 160}◦ ₈₀◦ _{T3 35 Excelente 19}

-45 M 52 + HAS,Hipot. - 7 2 100◦ ₂₀◦ _{L4 150}◦ ₈₀◦ _{T7 34 Excelente 85}

-M - HAS,Hipot. - 3 3 120◦ ₃₀◦ _{L5 150}◦ ₈₀◦ _{T6 35 Excelente 54}

-46 F 51 - - FTdepunho+imob. 8 6 90◦ ₁₀◦ _{L2 150}◦ ₇₀◦ _{T5 35 Excelente 96}

-F + - - 6 2 130◦ ₄₅◦ _{L3 140}◦ ₇₀◦ _{T6 34 Excelente 49}

-47 F 49 + - Sd.Impacto 6 2 150◦ ₂₀◦ _{L4 140}◦ ₇₀◦ _{T5 32 Bom 52}

-48 F 53 + Sd.Pânico Tend.calc.dosub. 5 2 100◦ ₁₀◦ _{L4 150}◦ ₇₀◦ _{T5 33 Bom 72}

-49 F 48 - Tab. - 5 7 90◦ ₀◦ _{L3 130}◦ ₇₀◦ _{T5 28 Bom 14}

-50 M 46 + - POSLAP 8 12 140◦ ₄₅◦ _{T8 145}◦ ₇₀◦ _{T5 35 Excelente 19}

-51 F 51 + CAdemama POFtEpifisária 12 12 90◦ _-10◦ _{Glut 130}◦ ₃₀◦ _{T9 29 Bom 21}

-52 F 50 + DMI - 6 8 80◦ ₀◦ _{Glut 110}◦ ₆₀◦ _{T10 30 Bom 13}

-Médias 51,2 15,3 8,9 96◦ ₁₆◦ _{L5 141}◦ ₅₇◦ _{T9 31,4 64,8}

Fonte:ArquivosSantaCasadeSãoPaulo.

66

Figura1–Passoscirúrgicosdaliberac¸ãoartroscópicaparatratamentodacapsuliteadesiva.Cortesagitaldoombroesquerdo quemostra(a)aliberac¸ãodoligamentocoracoumeral(seta),(b)capsulotomiaanteriorfeitapeloportalanterior,

(c)capsulotomiaposterossuperiore(d)anteroinferior,juntoaonervoaxilar,ambasfeitaspeloportalposterior, e(e)tenotomiadoumquartosuperiordotendãodomúsculosubescapular,novamentepeloportalanterior.

populac¸ãodiabéticaenãodiabéticaeentrecapsulites primá-riasesecundárias.

Combasenosresultadosdocritériodeavaliac¸ãodaUCLA25

obtivemos 25 ombros classificados como excelentes (45%), 25comobons(45%),doiscomorazoáveis(3%)equatrocomo ruins(7%).Setepacientesapresentaramcomplicac¸ões(12,5%), entreelasduasneuropraxiasdoradial,umaneuropraxiado axilar,duasreoperac¸ões,duas distrofiassimpáticoreflexas, umalesãodomanguitorotadoreumadoracromioclavicular.

Discussão

Oobjetivoprimordialdotratamentodacapsuliteadesivado ombroéalívioda dorerestaurac¸ãodaamplitudede movi-mentonomenortempopossível.

Otratamentoinicialdeveserfeitodeformaconservadora, poisaliteraturamostraqueafisioterapiaassociadaamétodos adjuvanteslevaabonsresultados.Eleépreconizado,pela mai-oriadosautores,porumperíodomínimodeseismeses,mas podevariardeseissemanasa12meses.5,8,9,12,13,27 _Nonosso

estudootempomédiodeevoluc¸ãoatéaindicac¸ãocirúrgicafoi de8,9(2a24)meses.Tratamososquadrosdecapsulite ade-sivacomfisioterapiaassociadaaobloqueioseriadodonervo supraescapular,comissoalcanc¸amos84%debonsresultados emnossasériepublicadaem2006;7_{37(66%),doatualestudo,}

foramsubmetidosaessetratamentocommédiade12(2a23) bloqueiosdonervoatéaindicac¸ãodacirurgia.Éimportante

Tabela2–Procedimentosfeitosduranteaartroscopia

Procedimentos Númerodeombros %

Aberturadointervalorotador 56 100

Liberac¸ãodoligamentocoracoumeral 55 98

Capsulotomiaanterior 52 93

Capsulotomiaposterior 44 78

Capsulotomiainferior 20 36

Tenotomiadosubescapular 14 25

Acromioplastia 24 43

Mumford 11 19

Drenagemdetendinitecalcária 2 3,5

Fonte:ArquivosSantaCasadeSãoPaulo.

lembrarqueobloqueiodonervoéfeitoambulatorialmente, deformapoucoinvasiva,masdeveserfeitoregularmentea cada 15diasetemseu efeitoanalgésicoinicial,emmédia, apartirdoquartobloqueio.7_{Poressesmotivos,muitos}

pacien-tesrecusaram-seaseguirotratamentoepreferiramacirurgia, apesardaorientac¸ãoinicialparaotratamentoconservador.

Quantoaosprocedimentosinvasivos,nossapreferênciaé pelaliberac¸ãoartroscópica,emdetrimentodeoutrastécnicas, portermenoresíndicesdecomplicac¸õeselevaraexcelentes resultados.

Gerberetal.19_{relatamumganhode38}◦_{deelevac¸ãoe18}◦

derotac¸ãolateral;Warneretal.9_{umaumentode49}◦ _de

rev bras ortop.2017;52(1):61–68

67

espinhaisnarotac¸ãomedial;Cohenetal.21_umaumentode

64◦_{deflexãoanterior,43,5}◦_{derotac¸ãolateraledeoitoníveis}

espinhaisnarotac¸ãomedial;outrosautorestambémrelatam bonsresultados.8,12,13,20_{Osnossosresultadosmostraramuma}

melhorianaelevac¸ãode45◦_,de38◦ _{narotac¸ãolateral ede}

oitoníveisespinhaisnarotac¸ãomedial,comumaamplitude finaldemovimentomédiode141◦_{deelevac¸ão,57}◦_derotac¸ão

lateraleT9derotac¸ãomedial,resultadosquevãodeencontro aosdaliteratura.

Asmédiasdeelevac¸ão,rotac¸ãolateralemedialdomembro contralateral desses pacientes, com a exclusão dos paci-entes submetidos a liberac¸ão bilateral, foram de 143◦_{, 56}◦

e T9 respectivamente. Na comparac¸ão da elevac¸ão média pós-operatória, com aexclusão dos pacientes que fizeram liberac¸ãobilateral,houveapenasumdéficitde3◦ _(p=0,030).

Isso nos mostra que, emboracom um pequeno déficit de elevac¸ão,conseguimos,namédia,restauraroarcode movi-mentodessespacientes.

Comrelac¸ãoaosprocedimentosfeitosdurantealiberac¸ão artroscópica,oscasosiniciaisselimitaramaaberturado inter-valorotador,ressecc¸ãodoligamentocoracoumeral,liberac¸ões capsularesanterioreseposteriores,commanipulac¸ão articu-larfinalpararoturadacápsulainferior.Pollocketal.,20_noseu

estudo,fizeramartroscopialogoapósamanipulac¸ão articu-lardoombroeconstataramumafalhade30%derupturada cápsulainferiorcomesse procedimento.Apartir dos estu-dosdaanatomiaartroscópicadonervoaxilar,10,28,29_houveum

melhorconhecimentoedesenvolvimentodetécnicasseguras deliberac¸ãocapsularinferioredessaformaasliberac¸ões cir-cunferênciaspassaramaserpadrãononossoservic¸o.Nossos 20(36%)pacientessubmetidosàcapsulotomiainferiortiveram melhoresresultadosemcomparac¸ãocomorestantedos paci-entes,tantonamédiafinaldeelevac¸ão(146◦_x138◦_,p=0,057),

rotac¸ãolateral(65◦_x52◦_{,p=0,003)emedial(T7xT11,p=0,002)}

comodoUCLA25_{médiopós-operatório(33,4}

×30,2,p=0,021). Acreditamosquecom acapsulotomiacircunferencial dimi-nuímososriscosdascomplicac¸õesdemanipulac¸ãoarticulare recidivaerestauramosumarcodemovimentomaisfuncional emummenortempo.Quantoàtenotomiadosubescapular, fizemosoprocedimentonaporc¸ãointra-articulardotendão que évisualizada durante a artroscopia e ela foi indicada duranteoprocedimentocirúrgico,apósaliberac¸ãocapsular completa,quandonãoconseguíamosalcanc¸aromesmovalor emgrausdarotac¸ãolateraldoladocontralateral.

Pollocketal.20_eCinaretal.30_{demonstraramemseus}

tra-balhosresultadospioresempacientesdiabéticoscomrelac¸ão aosnãodiabéticos após a liberac¸ãoartroscópica.Nonosso estudo,osresultadosdotratamentoartroscópicoforam seme-lhantesnessasduaspopulac¸ões,semsignificânciaestatística, tantoemrelac¸ãoaoarcodemovimentoquantoaoUCLA2_final,

oqueacompanhouosresultadosencontradoscomo trata-mentoconservador.7_{Sobreoarcodemovimentofinalmédio,}

osdiabéticosapresentaramumadiscretalimitac¸ãoemrelac¸ão aospacientesnãodiabéticoscomelevac¸ão(p=0,551),rotac¸ão lateral(p=0,357)emedial(p=0,154)pós-operatóriade140◦_,

54◦ _{eT11.Já osnão diabéticos,142}◦_,58◦ _{eT9. Emrelac¸ão}

aoUCLA25 _{médiofoide31,4paraambos(p=0,995),embora}

nenhumdessesdadossejasignificanteestatisticamente. Umoutroponto muito importante notratamento cirúr-gicoda capsuliteadesiva éareabilitac¸ão pós-operatória.O

protocolodefisioterapiadeveseriniciadanoprimeirodiade pós-operatórioemregimeintensivo,associadoaumapotente analgesia,paramanteroganhodemovimentoconseguidono intraoperatório.Ousodecateterinterescalênicodeinfusão anestésicanos primeirosdias de pós-operatório é preconi-zadoporalgunstrabalhos.2,9,13_Edwardetal.31_{concluíramque}

obloqueiointerescalênicocontinuoésuperioraobloqueiode aplicac¸ãoúnica,oqueproporcionamaioralíviodador, mini-mizaousodeopioidessuplementares,melhoraaqualidade dosonoeaumentaasatisfac¸ãodopacienteapóscirurgiado ombro.Essaanalgesiafacilitaotrabalhodereabilitac¸ão fisi-oterápica,o quegeraumresultadomelhor. Noestudo,dos 33 ombros (59%) que usaram esse cateter, apenas 8,8% pacientes necessitaram de manipulac¸ão articular durante o seguimento pós-operatório, em um deles o cateter saiu doespac¸o interescalênico eperdeuseu efeito deanalgesia no segundo dia dopós-operatório. Em contrapartida 31,8% dosquenãousaramocateternecessitaramdemanipulac¸ão articulardevidoaperda demovimentonoseguimento pós--operatório,oquecomprovaaefetividadedessaanalgesiana prevenc¸ãodarecidiva(p=0,028).Essamanipulac¸ãoéfeitacom nomáximo30diasdepós-operatório.

Sobre as complicac¸ões, sete pacientes apresentaram complicac¸ões:doispacientesdesenvolveramneuropraxiado radial,comreversãodoquadroapósdoisetrêsmeses.Essa complicac¸ão, provavelmente,foi ocasionada durante o blo-queioanestésicointerescalênico.Esse pacientenãofez uso de cateter interescalênico de infusão anestésica. Um paci-enteevoluiu nopós-operatóriocomquadrode neuropraxia do axilar. Houverecuperac¸ão completa de sua func¸ão em quatromeses.Essepacientenãofoisubmetidoà capsuloto-miainferior,esimàmanipulac¸ãopararupturada cápsula inferior.Julgamosqueprovavelmenteduranteamanipulac¸ão houveumatrac¸ãodonervoaxilar,queprovocouossintomas. Emboracitadacomoumapossívelcomplicac¸ãoda capsuloto-miainferior,1_{nãotivemoscasodelesãoouneuropraxiadesse}

nervonos pacientes submetidos aesse procedimento. Por-tanto,concluímosqueacapsulotomiainferior,desdequefeita comatécnicacorreta,ésegura.

Com relac¸ão ao restante das complicac¸ões,tivemosum paciente comdorresidual naarticulac¸ãoacromioclavicular (caso9),dois(casos8e10)evoluíramcomdistrofia simpático--reflexanomembrosuperioroperadoeumapresentouuma lesãodomanguitorotador.Essepaciente(caso7)foi subme-tidoaduasartroscopiasparatratamentodacapsuliteadesiva com liberac¸ão articular e durante seu seguimento (após a segunda cirurgia),como mantinhaumquadrodelimitac¸ão demovimentoedor,foisolicitadoumexamede ressonân-cia nuclear magnética efoi constatadalesão domanguito rotador.Nosdoisprocedimentoscirúrgicospréviosopaciente foisubmetidoamanipulac¸ãoarticularparacomplementara liberac¸ãocapsular,oquepodetercontribuídoparaocasionar alesão.

68

ruim segundo o UCLA25 _{tinha uma lesão osteocondral da}

cabec¸aumeral,observadaduranteainspec¸ãoartroscópica,o quepodeterinfluenciadonegativamentenasuareabilitac¸ão. Umapaciente(caso17),apesardeoarcodemovimentotersido satisfatoriamenterestaurado,persistecomdore encontrava--seinsatisfeita comos resultados.Os doispacientes (casos 2e8) comresultadosregularesobtiverammelhoriadoarco demovimento,contudo mantiveram restric¸ãoedoràs ati-vidadesdiárias, eumdelesapresentouquadro dedistrofia simpático-reflexa(caso8).

Conclusão

Aliberac¸ãoartroscópicadospacientescomcapsuliteadesiva doombrorefratáriosaotratamentoconservador éeficiente paramelhoriadadoredoarcodemovimento.

Ospacientessubmetidos acapsulotomiainferior obtive-ramosmelhoresresultados.

Tivemos menores taxas de reabordagem nos pacientes quefizeramusodocateterinterescalênicodeinfusão anes-tésica, o que demonstraa suaimportânciana reabilitac¸ão pós-operatória.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. NeviaserJS.Adhesivecapsulitisoftheshoulder.JBoneJoint SurgAm.1945;27:211–22.

2. ReevesB.Thenaturalhistoryofthefrozenshoulder syndrome.ScandJRheumatol.1975;4(4):193–6.

3. GreyRG.Thenaturalhistoryofidiopathicfrozenshoulder. JBoneJointSurgAm.1978;60(4):564.

4. EndresNK,ElHassanB,HigginsLD,WarnerJP.Thestiff shoulder.In:RockwoodCAJr,MatsenFA3rd_,WirthMA, LippittSB,editors.Theshoulder.4th_{ed.Philadelphia:} Saunders;2009.p.1405–28.

5. RobinsonCM,SeahKT,CheeYH,HindleP,MurrayIR.Frozen shoulder.JBoneJointSurgBr.2012;94(1):1–9.

6. FerreiraFilhoAA.Capsuliteadesiva.RevBrasOrtop. 2005;40(10):565–74.

7. ChecchiaSL,FregonezeM,MiyazakiAN,SantosPD,SilvaL, OssadaA,etal.Tratamentodacapsuliteadesivacom bloqueiosseriadosdonervosupraescapular.RevBrasde Ortop.2006;41(7):245–52.

8. LafosseL,BoyleS,KordasiewiczB,Aranberri-GutiérrezM, FritschB,MellerR.Arthroscopicarthrolysisforrecalcitrant frozenshoulder:alateralapproach.Arthroscopy.

2012;28(7):916–23.

9. WarnerJJ,AllenA,MarksPH,WongP.Arthroscopicreleasefor chronic,refractoryadhesivecapsulitisoftheshoulder.JBone JointSurgAm.1996;78(12):1808–16.

10.JeroschJ.360degreesarthroscopiccapsularreleasein patientswithadhesivecapsulitisoftheglenohumeral joint-indication,surgicaltechnique,results.KneeSurgSports TraumatolArthrosc.2001;9(3):178–86.

11.HarrymanDT2nd,MatsenFA3rd,SidlesJA.Arthroscopic managementofrefractoryshoulderstiffness.Arthroscopy. 1997;13(2):133–47.

12.SegmüllerHE,TaylorDE,HoganCS,SaiesAD,HayesMG. Arthroscopictreatmentofadhesivecapsulitis.JShoulder ElbowSurg.1995;4(6):403–8.

13.BaumsMH,SpahnG,NozakiM,SteckelH,SchultzW,Klinger HM.Functionaloutcomeandgeneralhealthstatusin patientsafterarthroscopicreleaseinadhesivecapsulitis. KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2007;15(5):638–44.

14.TastoJP,EliasDW.Adhesivecapsulitis.SportsMedArthrosc. 2007;15(4):216–21.

15.LoewM,HeichelTO,LehnerB.Intraarticularlesionsin primaryfrozenshoulderaftermanipulationundergeneral anesthesia.JShoulderElbowSurg.2005;14(1):16–21.

16.KohKH,KimJH,YooJC.Iatrogenicglenoidfractureafter brisementmanipulationforthestiffnessofshoulderin patientswithrotatorcufftear.EurJOrthopSurgTraumatol. 2013;23Suppl2:S175–8.

17.MagnussenRA,TaylorDC.Glenoidfractureduring

manipulationunderanesthesiaforadhesivecapsulitis:acase report.JShoulderElbowSurg.2011;20(3):e23–6.

18.OzakiJ,NakagawaY,SakuraiG,TamaiS.Recalcitrantchronic adhesivecapsulitisoftheshoulder.Roleofcontractureofthe coracohumeralligamentandrotatorintervalinpathogenesis andtreatment.JBoneJointSurgAm.1989;71(10):1511–5.

19.GerberC,EspinosaN,PerrenTG.Arthroscopictreatmentof shoulderstiffness.ClinOrthopRelatRes.2001;(390):119–28.

20.PollockRG,DuraldeXA,FlatowEL,BiglianiLU.Theuseof arthroscopyinthetreatmentofresistantfrozenshoulder. ClinOrthopRelatRes.1994;(304):30–6.

21.CohenM,AmaralMV,BrandãoBL,PereiraMR,MonteiroM, MottaFilhoGR.Avaliac¸ãodosrersultadosdotratamento artroscópicodacapsuliteadesiva.RevBrasOrtop. 2013;48(3):272–7.

22.JeroschJ,FillerTJ,PeukerET.Whichjointpositionputsthe axillarynerveatlowestriskwhenperformingarthroscopic capsularreleaseinpatientswithadhesivecapsulitisofthe shoulder?KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.

2002;10(2):126–9.

23.JeroschJ,AldawoudyAM.Chondrolysisoftheglenohumeral jointfollowingarthroscopiccapsularreleaseforadhesive capsulitis:acasereport.KneeSurgSportsTraumatol Arthrosc.2007;15(3):292–4.

24.ZuckermanJD,RokitoA.Frozenshoulder:aconsensus definition.JShoulderElbowSurg.2011;20(2):322–5.

25.EllmanH,HankerG,BayerM.Repairoftherotatorcuff. End-resultstudyoffactorsinfluencingreconstruction.JBone JointSurgAm.1986;68(8):1136–44.

26.HawkinsRJ,BokosDJ.Clinicalevaluationofshoulder problems.In:RockwoodCAJr,MatsenFA3rd,editors.The shoulder.2nd_{ed.Philadelphia:Saunders;1998.p.175–80.}

27.GreenS,BuchbinderR,HetrickS.Physiotherapyinterventions forshoulderpain.CochraneDatabaseSystRev.

2003;(2):CD004258.

28.PriceMR,TillettED,AclandRD,NettletonGS.Determiningthe relationshipoftheaxillarynervetotheshoulderjoint capsulefromanarthroscopicperspective.JBoneJointSurg Am.2004;86(10):2135–42.

29.YooJC,KimJH,AhnJH,LeeSH.Arthroscopicperspectiveof theaxillarynerveinrelationtotheglenoidandarmposition: acadavericstudy.Arthroscopy.2007;23(12):1271–7.

30.CinarM,AkpinarS,DerincekA,CirciE,UysalM.Comparison ofarthroscopiccapsularreleaseindiabeticandidiopathic frozenshoulderpatients.ArchOrthopTraumaSurg. 2010;130(3):401–6.