Evolução dos diagnósticos de enfermagem de crianças com cardiopatias congênitas.

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EVOLUÇÃO DOS DI AGNÓSTI COS DE ENFERMAGEM

DE CRI ANÇAS COM CARDI OPATI AS CONGÊNI TAS

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Viv iane Mar t ins da Silv a2 Thelm a Leit e de Ar auj o3 Mar cos Venícios de Oliv eir a Lopes3

Ob j et i v o u - se d escr ev er a ev o l u ção d o s d i ag n ó st i co s d e en f er m ag em em cr i an ças p o r t ad o r as d e car diopat ias congênit as. Est udo longit udinal desenvolvido nos m eses de j ulho a novem br o de 2004. A am ost r a foi com post a por 45 crianças int ernadas em um hospit al da rede pública do m unicípio de Fort aleza, acom panhadas durant e quinze dias de int ernam ent o. No período efet ivaram - se seis avaliações diagnóst icas. Foram encont rados 21 diagnóst icos de enferm agem . Ent re os diagnóst icos, seis evidenciaram m aiores oscilações em suas t raj et órias de ocor r ência no t em po: Padr ão r espir at ór io ineficaz, I nt oler ância à at iv idade, Desobst r ução ineficaz das v ias aéreas, Hipert erm ia, Padrão de sono pert urbado e Risco para int olerância à at ividade. Foram const ruídos cinco m od elos p ar am ét r icos n o d om ín io d o t em p o, com v ist as a p r ed izer a ocor r ên cia d esses d iag n óst icos d e enfer m agem . Conclui- se que o conhecim ent o da evolução t em por al das r espost as do indivíduo pode dir ecionar os cuidados de enfer m agem par a as r eais necessidades do client e.

DESCRI TORES: car diopat ias congênit as; diagnóst ico de enfer m agem ; cont inuidade da assist ência ao pacient e

EVOLUTI ON OF NURSI NG DI AGNOSES FOR CHI LDREN

W I TH CONGENI TAL HEART DI SEASE

We aim ed t o descr ibe t he ev olut ion in nur sing diagnoses for childr en w it h congenit al hear t disease. This longit udinal st udy w as car r ied out fr om July t o Nov em ber of 2004. The sam ple consist ed of 45 childr en int er ned in a public hospit al in For t aleza, Br azil, follow ed dur ing fift een day s. I n t his per iod, w e accom plished six diagnost ic ev aluat ions and found 2 1 nur sing diagnoses. Six of t hese show ed gr eat er oscillat ions in t heir o ccu r r en ce o v er t i m e: I n ef f ect i v e b r ea t h i n g p a t t er n , Act i v i t y i n t o l er a n ce, I n ef f ect i v e a i r w a y cl ea r a n ce, Hypert herm ia, Sleep pat t ern dist urbance, Risk for act ivit y int olerance. Five param et ric m odels were const ruct ed in t he t im e dom ain, w it h a v iew t o pr edict ing t he occur r ence of t he nur sing diagnoses. Know ledge about t he t em por al ev olut ion in indiv iduals’ r esponses can guide nur sing car e t ow ar ds t he client ’s r eal needs.

DESCRI PTORS: hear t defect s, congenit al; nur sing diagnosis; cont inuit y of pat ient car e

EVOLUCI ÓN DE LOS DI AGNÓSTI COS ENFERMEROS

DE NI ÑOS CON CARDI OPATÍ AS CONGÉNI TAS

Se obj et iv ó descr ibir la ev olución de los diagnóst icos enfer m er os en niños por t ador es de car diopat ías con gén it as. Est u dio lon git u din al desar r ollado en los m eses de j u lio a n ov iem br e del 2 0 0 4 . La m u est r a f u e com puest a por 45 niños ingresados en un hospit al de la red pública del m unicipio de Fort aleza, Brasil, acom pañados durant e quince días de int ernam ient o. En el período, llevam os a cabo seis evaluaciones diagnóst icas, encont rando 21 diagnóst icos enfer m er os. Ent r e los diagnóst icos, seis evidenciar on m ayor es oscilaciones en sus t r ayect or ias de ocur r encia en el t iem po: Pat r ón r espir at or io ineficaz, I nt oler ancia a la act iv idad, Lim pieza ineficaz de las vías aéreas, Hipert erm ia, Det erioro del pat rón de sueño y Riesgo de int olerancia a la act ividad. Se const ruyeron cinco m odelos param ét ricos en el dom inio del t iem po, con vist as a predecir la ocurrencia de esos diagnóst icos enfer m er os. Concluim os que el conocim ient o de la ev olución t em por al de las r espuest as del indiv iduo puede dir igir los cuidados de enfer m er ía par a las r eales necesidades del client e.

DESCRI PTORES: car diopat ías congénit as; diagnóst ico de enfer m er ía; cont inuidad de la at ención al pacient e

1 _{Trabalho ext raído da Dissert ação de Mest rado. inserido no Proj et o PAI SC/ CNPQ 50639/ 03- 5;}2_{Enferm eira, Dout oranda em Enferm agem , e- m ail:} vivianem art insdasilva@hot m ail.com ; 3_{Enferm eiro, Doutor em Enferm agem , Docente, em ail: thelm a@ufc.br, m arcos@ufc.br. Universidade Federal do Ceará} Rev Latino- am Enferm agem 2006 j ulho- agosto; 14( 4)

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I NTRODUÇÃO

E

n t r e o s l a ct e n t e s co m ca r d i o p a t i a s congênit as, cer ca de 99% m anifest am os sint om as característicos de defeitos cardíacos ainda no prim eiro ano de vida. Em 40% dos portadores das cardiopatias congênit as, o diagnóst ico é est abelecido em at é um a sem ana de idade e 50% , em até um m ês de idade( 1)_.

O período neonat al para o pacient e com cardiopat ia congênit a pode ser cr ít ico em vir t ude da gr avidade de defeit os com um ent e pr esent es e das m udanças f i si o l ó g i ca s d a ci r cu l a çã o f et a l p a r a o n eo n a t a l . Su sp eit a- se d e car d iop at ia con g ên it a n o p er íod o n e o n a t a l e m p r e se n ça d e q u a t r o si n a i s cl ín i co s p r in cip ais: sop r o car d íaco, cian ose, t aq u ip n éia e arrit m ia cardíaca( 2)_.

Os cu id ad os d e en f er m ag em p r est ad os a um a cr iança com car diopat ia congênit a dev em ser est abelecidos e execut ados t ão logo se suspeit e do diagn óst ico de def eit o car díaco con gên it o. Par a o desenvolvim ento do plano assistencial, é indispensável o cuidadoso lev ant am ent o de infor m ações, v olt ado pr incipalm ent e par a avaliação da função car díaca e d et ecção d e sin ais e sin t om as car act er íst icos d e com plicações da cardiopat ia de base.

A lit erat ura apont a diversos diagnóst icos de enferm agem present es em crianças com cardiopat ias con g ên it as in t er n ad as em u n id ad es clín icas e d e r ecuper ação pós- cir úr gica: nut r ição desequilibr ada: m enos do que as necessidades corporais, risco para infecção, desobstrução ineficaz das vias aéreas, troca d e g a se s p r e j u d i ca d a , h i p e r t e r m i a , r i sco p a r a t em p er at u r a cor p or al d eseq u ilib r ad a, d or ag u d a, cr escim ent o e desenv olv im ent o r et ar dados, padr ão d e so n o p e r t u r b a d o , r i sco p a r a co n st i p a çã o e i n t e g r i d a d e d a p e l e p r e j u d i ca d a( 3 - 5 )_{. Ao se r e m}

considerados os problem as colaborat ivos, encont ram -se g e r a l m e n t e a s co m p l i ca çõ e s p o t e n ci a i s: pneum onia, hipoxem ia e efeit os adversos da t erapia m edicam ent osa( 6). É im port ant e dest acar que alguns est udos desenv olv idos com cr ianças, por t ador as de ca r d i o p a t i a co n g ê n i t a , a v a l i a r a m u m a sp e ct o esp ecíf ico d o cu id ad o a essa clien t ela com o, p or e x e m p l o , o a t r a so n o cr e sci m e n t o e desenv olv im ent o( 7)_.

A l i t er a t u r a co n su l t a d a t a m b ém d est a ca associações est at íst icas im por t ant es pr incipalm ent e ent re os diagnóst icos de enferm agem hipert erm ia e d eso b st r u çã o i n ef i ca z d a s v i a s a ér ea s, n u t r i çã o

d e se q u i l i b r a d a : m e n o s d o q u e a s n e ce ssi d a d e s co r p o r a i s e cr e sci m e n t o e d e se n v o l v i m e n t o r e t a r d a d o s, p a d r ã o r e sp i r a t ó r i o i n e f i ca z e d esob st r u ção in ef icaz d as v ias aér eas, e p ad r ão respirat ório ineficaz e hipert erm ia( 6)_.

Por out ro lado, essas pesquisas são est udos pontuais que avaliaram o perfil diagnóstico num único m om ent o dur ant e o per íodo de int er nação. Não se encont r ou est udos que analisassem a ev olução dos d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m e su a s p o ssív e i s alt erações com o t ranscorrer do t em po.

A an álise m in u ciosa e p r of u n d a d e d ad os cl ín i co s é n e ce ssá r i a p a r a a co m p r e e n sã o d o s pr ocessos saúde- doença que est ão pr esent es num a dada sit uação. E essa análise t em sido um a t ar efa con st an t e n o t r abalh o de en f er m agem( 8 )_{. Todav ia,}

com o exposto anteriorm ente, existem poucos estudos q u e a b o r d a m a a n á l i se d e d i a g n ó st i co s d e enferm agem em crianças com cardiopat ia congênit a e, p r ov av elm en t e, a n ecessid ad e d e u m a an álise clín ica com p lex a sej a u m d os m ot iv os p ar a isso. Adem ais, os diagnóst icos de enfer m agem t êm sido ut ilizados em diversos países, porém , as enferm eiras não estão fam iliarizadas com o processo de raciocínio diagnóst ico( 9)_.

An t es de se defin ir u m qu adr o r est r it o de d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m d e cr i a n ça s co m car diopat ia con gên it a, sen t iu - se a n ecessidade de desenvolver um est udo de acom panham ent o para se an al i sar co m m ai o r p r o f u n d i d ad e a ev o l u ção d o qu adr o diagn óst ico. Com isso, pode- se dir ecion ar m el h o r as açõ es d e en f er m ag em co m a cr i an ça port adora de cardiopat ia congênit a e daí prosseguir com as dem ais et apas do processo de enferm agem , realizando assim int ervenções efet ivas, baseadas em reflexão e prát ica cient íficas.

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MATERI AL E MÉTODOS

O e st u d o é d e n a t u r e za o b se r v a ci o n a l , l o n g i t u d i n a l . No s e st u d o s o b se r v a ci o n a i s, o investigador assum e papel passivo na observação dos fenôm enos ocor r idos com os suj eit os do est udo( 10)_.

Quanto à tem poralidade do processo de produção dos dados, opt ou- se pelo est udo longit udinal, vist o que se propõe a obt er os dados em escala t em poral de seg u im en t o, d ep en d en d o, essa, d os ob j et iv os d o est u do. As t en dên cias in iciais e as m u dan ças n as v ar iáv eis de int er esse são av aliadas com o passar do t em po( 11)_.

O estudo foi realizado em um hospital da rede pública do m unicípio de Fort aleza- Ceará, pert encent e à SER VI - Secr et ar ia Ex ecut iv a Regional VI . Essa i n st i t u i çã o co n st i t u i - se cen t r o d e r ef er ên ci a em doenças cardiopulm onares e at ende client ela advinda de todo o Estado do Ceará. A população foi constituída por crianças com diagnóst ico m édico de cardiopat ia con g ên it a, in t er n ad as n o r ef er id o h osp it al, q u e é e sp e ci a l i za d o e m d o e n ça s ca r d i o p u l m o n a r e s. A am ost r a f oi det er m in ada a par t ir da aplicação da fórm ula n = [ ( z_α+ z_β)2_{. 2 . p( 1 - p) ] / d}2_{. Onde, n =}

t am anho da am ost r a; z_α= coeficient e de confiança escolhido, expresso em núm ero de desvios padrão; z_β= poder do t est e; p = proporção de ocorrência do fenôm eno em est udo; d = diferença a ser det ect ada ent r e os diagnóst icos de enfer m agem consider ados priorit ários e os dem ais diagnóst icos( 12)_.

Par a est e est udo, opt ou- se pelos seguint es parâm et ros: um coeficient e de confiança de 95% ( zα

= 1,96) e um poder de teste de 80% ( z_β = 0,84) . A proporção est im ada, represent ada pela proporção de o co r r ê n ci a d o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m , encontrados em estudo anterior, foi de 70% ( p = 0,7) , considerando a m aior prevalência det ect ada ent re os diagnóst icos de enfer m agem int egr ant es do quadr o d i a g n ó st i co( 3 , 6 )_{. A d i f e r e n ça d e f r e q ü ê n ci a d o s}

diagnóst icos de enfer m agem ent r e as cr ianças com e sem os diagnóst icos consider ados pr ior it ár ios foi est abelecida em 40% ( d = 0,4) . Para isso, levou- se em cont a a difer ença m édia ent r e as pr ev alências d os d iag n óst icos m ais f r eq ü en t es ( 6 3 , 6 3 % ) e as pr ev alên cias dos dem ais diagn óst icos en con t r ados ( 26,98% )( 3,6)_.

Co m b a se n o s p a r â m e t r o s e x p o st o s, a am ost ra foi calculada em 41 crianças port adoras de cardiopat ias congênit as. Durant e a colet a, a am ost ra d o est u d o f oi am p liad a p ar a 4 5 cr ian ças q u e se

int er nar am no per íodo de colet a e at ender am aos seguint es crit érios de inclusão: idade at é 12 m eses; d i a g n ó st i co m é d i co co n f i r m a d o d e ca r d i o p a t i a co n g ê n i t a a ci a n ó t i ca o u ci a n ó t i ca ; n ã o t e r si d o subm et ida a correção cirúrgica cardíaca definit iva ou p a l i a t i v a ; a cei t a çã o p r év i a d o r esp o n sá v el p a r a part icipação no est udo; adm issão na unidade há, no m ínim o, 48 horas.

Os crit érios foram est abelecidos para dar ao estudo m aior uniform idade no perfil dos participantes, possibilit ando a análise t em poral dos diagnóst icos de enferm agem ident ificados. Opt ou- se por t rabalhar a criança no prim eiro ano de vida por constituir a faixa d e id ad e com m aior f r eq ü ên cia d e in t er n ação n a inst it uição onde o est udo foi realizado. Det erm inou-se um período m ínim o de 48 horas de int ernam ent o para evit ar perdas durant e o processo de colet a de dados, pois, nesse período, é est abelecida a condut a cl ín i ca a se r se g u i d a . O p e r ío d o m é d i o d e int er nam ent o da cr iança na inst it uição do est udo é de cer ca de v in t e dias. Par a m in im izar as per das durante a coleta de dados, estabeleceu- se um tem po de acom panham ento de quinze dias para participação no est udo.

Com o crit érios de exclusão, foram definidos: sit u ações q u e d et er m in assem o n ão alcan ce d os cr it ér ios d e in clu são em su a t ot alid ad e, saíd a d a cr i a n ça d a u n i d a d e l ó cu s d o e st u d o p o r a l t a , t r ansfer ência ou óbit o em per íodo infer ior a quinze d i a s e a co m p a n h a m e n t o d a cr i a n ça p o r p e sso a incapaz de fornecer t odos os dados necessários.

Para elaboração do instrum ento de coleta de dados r ealizou- se lev ant am ent o bibliogr áfico com o o b j et i v o d e i d en t i f i car o s si n ai s e si n t o m as q u e com p õem as car act er íst icas d ef in id or as e f at or es r e l a ci o n a d o s a o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m possivelm ente presentes em crianças cardiopatas. Em seguida, esses dados for am agr upados segundo os oit o dom ín ios apr esen t ados pela Tax on om ia I I da NANDA( 13)_{, que envolvem respost as hum anas físicas/}

f i si o l ó g i ca s. Fo r a m esses: n u t r i çã o , el i m i n a çã o , atividade/ repouso, percepção/ cognição, enfrentam ento/ t olerância ao est resse, segurança/ prot eção, confort o e crescim ent o/ desenvolvim ent o. Os dem ais dom ínios foram excluídos por serem de difícil const at ação na população com faixa de idade aqui t rabalhada. Para validar seu cont eúdo e aparência, o inst rum ent o foi ap r esen t ad o a q u at r o d ocen t es q u e d esen v olv em e st u d o s so b r e d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m e m pacient es cardiopat as, sendo que dois desses at uam Rev Latino- am Enferm agem 2006 j ulho- agosto; 14( 4)

www.eerp.usp.br/ rlae

Evolução dos diagnóst icos de enferm agem ...

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diret am ent e com crianças port adoras de cardiopat ia co n g ê n i t a . As su g e st õ e s d o s d o ce n t e s f o r a m incorporadas ao inst rum ent o que post eriorm ent e foi aplicado sob a form a de teste piloto em cinco crianças port adoras de cardiopat ias congênit as, em condições sem elhant es aos seguidos nest e est udo. Com o não f or am per cebidas in adequ ações do t est e, esse f oi consider ado adequado.

A coleta de dados ocorreu no período de j ulho a novem bro de 2004. I nicialm ent e, o pesquisador se apr esent ou ao r esponsáv el pela cr iança, ex plicou a finalidade do est udo e pediu aut orização para incluí-la. A colet a foi feit a após a plena conscient ização do si g i l o so b r e a s i n f o r m a çõ e s e i d e n t i d a d e s e a a ssi n a t u r a d o t e r m o d e co n se n t i m e n t o l i v r e e esclar ecido. Per m it ida a par t icipação da cr iança, o pesquisador aplicou o instrum ento de coleta de dados p o r m e i o d a t é cn i ca d e e n t r e v i st a , p r o cu r a n d o responder aos itens referentes às inform ações da m ãe. Ap ós a en t r ev ist a, f oi r ealizad o cr it er ioso ex am e clínico de enferm agem , com base no inst rum ent o de colet a, e feit a con su lt a aos r esu lt ados de ex am es bioquím icos, radiológicos e às prescrições e evoluções de t odos os profissionais que com punham a equipe de cuidados da inst it uição.

As 4 5 c r i a n ç a s d a a m o s t r a f o r a m acom panhadas durant e quinze dias de int ernam ent o desde a dat a da sua adm issão. Nesse período, foram efet uadas seis avaliações diagnóst icas num int ervalo de 48 horas ent re elas, t ot alizando 270 observações. O p r o c e s s o d e e l a b o r a ç ã o e i n f e r ê n c i a d o s diagn óst icos e pr oblem as colabor at iv os segu iu as et apas preconizadas pela lit erat ura especializada( 14)_:

colet a, int er pr et ação/ agr upam ent o das infor m ações e n om eação d as cat eg or ias. Par a a d en om in ação d o s d i a g n ó st i co s, u t i l i zo u - se a Ta x o n o m i a I I d a NANDA( 13)_.

No pr ocesso de in f er ên cia diagn óst ica, as histórias clínicas eram individualm ente avaliadas pelos a u t o r e s. Os d i a g n ó st i co s q u e a p r e se n t a v a m concordância ent re t odos foram aceit os. Aqueles em qu e h av ia discor dân cia en t r e os av aliador es er am r eav aliados em su as h ist ór ias clín icas at é qu e se o b t i v e sse u m co n se n so . Esp e ci f i ca m e n t e o s diagnóst icos relacionados à capacidade de t olerância à at iv idade apr esent ar am car act er íst icas peculiar es na am ost ra est udada. A avaliação dessa capacidade foi efet uada pela ident ificação de respost as anorm ais d e f r eq ü ên cia car d íaca, r esp ir at ór ia e d e p r essão art erial às at ividades usuais da criança, not adam ent e

d u r a n t e a a m a m e n t a çã o o u a l i m e n t a çã o p o r m am adeira. O risco para int olerância foi considerado p e l a p r e se n ça d e p r o b l e m a s ci r cu l a t ó r i o s e / o u respirat órios caract eríst icos da doença congênit a de b a se . Em t o d o s o s d i a g n ó st i co s i d e n t i f i ca d o s co n si d e r o u - se a o b se r v a çã o d i r e t a d o s si n a i s e sintom as e o registro feito nos prontuários pela equipe de saúde do hospit al. I nfor m ações pr est adas pelos f a m i l i a r e s e a co m p a n h a n t e s e r a m se m p r e confir m adas por essas duas v ias par a consider ar a respost a hum ana com o present e.

Os dados f or am or gan izados em plan ilh as eletrônicas arm azenadas num arquivo * .xls. A análise d e sé r i e t e m p o r a l e a co n st r u çã o d o s g r á f i co s apr esen t ados f or am desen v olv idas com au x ílio do soft ware Excel 2003©_{. Para a análise descritiva foram}

consider adas as fr eqüências absolut as, per cent uais e int ervalos de confiança ( 95% ) .

Foram const ruídos t rês gráficos de dispersão com a d ist r ib u ição t em p or al d os d iag n óst icos d e en f er m ag em . Em v ir t u d e d e m u it os d iag n óst icos e v i d e n ci a r e m p a d r ã o co n st a n t e d e o co r r ê n ci a , considerou- se desnecessária a análise de um m odelo de t endência par a t odos. Os seis diagnóst icos que apresent aram m aior variabilidade foram selecionados para a definição de um m odelo de regressão para a tendência. A m aior variabilidade foi definida com base na análise dos gráficos de dispersão, construídos para t odos os diagnóst icos, e da est im at iva da variância d as p r op or ções d os m esm os. Com o o p er íod o d e tem po de internam ento na unidade pediátrica de um a cr iança com car diopat ia congênit a é r elat iv am ent e cu r t o , o s f a t o r e s sa zo n a i s e cícl i co s n ã o f o r a m co n si d e r a d o s p a r a a d e f i n i çã o d o s m o d e l o s d e r egr essão.

Os dados dos seis diagnóst icos selecionados f or am plot ados isoladam en t e par a a an álise m ais p r eci sa, co m v i st as a se o b t er u m a eq u ação d e r egr essão par a t endência que m elhor se aj ust asse aos dados para fins de previsão. Foram desenvolvidos cinco m odelos param ét ricos no dom ínio t em poral de equações para cada diagnóst ico selecionado com os respect ivos coeficient es de det erm inação ( R2_{) : linear,}

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plot ados os gráficos com os dados originais, a linha de t endência, a equação e o R2 selecionados par a cad a d iag n óst ico. O ob j et iv o d a an álise d e sér ie t em poral foi produzir equações passíveis de prever a proporção de crianças internadas que desenvolveriam o d iag n óst ico em d et er m in ad o esp aço d e t em p o. D e f i n i u - se co m o t e n d o i n íci o p r e co ce a q u e l e s d i ag n ó st i co s i d en t i f i cad o s em m ai s d e 8 0 % d as cr ian ças j á n a pr im eir a av aliação. As ev olu ções e i n v o l u çõ es d o s d i a g n ó st i co s f o r a m b a sea d a s n o a u m e n t o e d i m i n u i çã o d a s p r o p o r çõ e s d o s diagnóst icos em cada um a das seis avaliações.

O pr oj et o f oi en cam in h ad o à Dir et or ia da I nst it uição, par a aut or ização da colet a de dados, e ao seu Com it ê de Ét ica, com v ist as a at ender aos aspectos contidos na resolução 196/ 96 sobre pesquisa com seres hum anos do Conselho Nacional de Saúde/ Mi n i st ér i o d a Sa ú d e, r eceb en d o , en t ã o , p a r ecer fav or áv el( 17)_{. Foi obt ido o consent im ent o infor m ado}

dos r esponsáv eis pelas cr ianças acom panhadas.

RESULTADOS E DI SCUSSÃO

A faix a de idade das cr ianças v ar iou de 9 dias de vida at é 11 m eses. A m édia de idade foi de 4,74 m eses ( desvio padrão de 3,78 m eses) . Houve, no ent ant o, m aior freqüência de crianças na faixa de idade de até 3 m eses ( 46,7% ) . Quanto ao sexo, 66,7% das cr ianças er am do sex o m asculino, num a r azão d e d o i s m en i n o s p ar a u m a m en i n a. As cr i an ças nasceram , em sua m aioria, de parto norm al ( 59,1% ) , na faixa de 38 a 42 sem anas de gest ação ( 97,7% ) . Não houve regist ros de part o por fórceps ou criança pós- t erm o. Cerca de 68% das crianças apresent aram not a nove na escala de Apgar no quint o m inut o de vida. Os valores da escala variaram de seis a nove pon t os. As car diopat ias acian ót icas r epr esen t ar am 53,3% do total, com intervalo de confiança de 37,9 a 68,3% ; as cianót icas t iveram freqüência de 46,7% , com int ervalo de 31,7 a 62,1% .

Tabela 1 - Dist ribuição do núm ero de diagnóst icos de enferm agem ident ificados em crianças com cardiopat ias congênit as. Fort aleza, 2004

P25 - Percentil 25; P50 - Percentil 50; P75 - Percentil 75

Nas 4 5 cr ian ças acom p an h ad as h ou v e 2 1 diagnóst icos de enferm agem diferent es, no t ot al de 270 avaliações realizadas. Entre esses, seis estiveram acim a do per cent il 75: t r oca de gases pr ej udicada ( 9 1 , 5 % ) , p a d r ã o r e sp i r a t ó r i o i n e f i ca z ( 8 6 , 7 % ) , int olerância à at ividade ( 83,3% ) , risco para infecção ( 82,2% ) , crescim ent o e desenvolvim ent o ret ardados ( 77,8% ) e perfusão t issular ineficaz ( 73,0% ) . Cinco

diagnóst icos de enferm agem apresent aram - se ent re os p er cen t is 5 0 e 7 5 : d éb it o car d íaco d im in u íd o ( 6 4 , 4 % ) , d eso b st r u çã o i n ef i ca z d a s v i a s a ér ea s ( 55,6% ) , risco para int egridade da pele prej udicada ( 43,7% ) , risco para aspiração ( 37,4% ) e volum e de líquidos deficient e ( 21,5% ) ( Tabela 1) .

Al g u n s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m m an i f est ar am - se d e m an ei r a co n st an t e n as sei s m e g a m r e f n E e d s o c i t s ó n g a i

D 1ªAval. 2ªAval. 3ªAval. 4ªAval. 5ªAval. 6ªAval.

o

N % No % No % No % No % No %

a d a c i d u j e r p s e s a g e d a c o r T .

1 40 88,9 40 88,9 41 91,1 42 93,3 42 93,3 42 93,3

z a c if e n i o i r ó t a r i p s e r o ã r d a P .

2 33 73,3 36 80,0 41 91,1 43 95,6 42 93,3 39 86,7

e d a d i v it a à a i c n â r e l o t n I .

3 33 73,3 36 80,0 38 84,4 38 84,4 40 88,9 40 88,9

o ã ç c e f n i a r a p o c s i R .

4 37 82,2 37 82,2 37 82,2 37 82,2 37 82,2 37 82,2

s o d a d r a t e r o t n e m i v l o v n e s e d e o t n e m i c s e r C .

5 35 77,8 35 77,8 35 77,8 35 77,8 35 77,8 35 77,8

z a c if e n i r a l u s s it o ã s u f r e P .

6 32 71,1 33 73,3 33 73,3 33 73,3 33 73,3 33 73,3

o d í u n i m i d o c a í d r a c o t i b é D .

7 28 62,2 29 64,4 29 64,4 30 66,7 29 64,4 29 64,4

s a e r é a s a i v s a d z a c if e n i. o ã ç u r t s b o s e D .

8 14 31,1 19 42,2 24 53,3 29 64,4 32 71,1 32 71,1

a d a c i d u j e r p e l e p e d a d i r g e t n i a r a p o c s i R .

9 20 44,4 20 44,4 20 44,4 20 44,4 19 42,2 19 42,2

o ã ç a r i p s a a r a p o c s i R . 0

1 15 33,3 17 37,8 17 37,8 17 37,8 17 37,8 18 40,0

e t n e i c if e d s o d i u q íl e d e m u l o V . 1

1 10 22,2 10 22,2 10 22,2 10 22,2 9 20,0 9 20,0

l a n o i c r o p o r p s e d o t n e m i c s e r c a r a p o c s i R . 2

1 9 20,0 9 20,0 9 20,0 9 20,0 9 20,0 9 20,0

o d a d r a t e r o t n e m i v l o v n e s e d a r a p o c s i R . 3

1 9 20,0 9 20,0 9 20,0 9 20,0 9 20,0 9 20,0

a i m r e t r e p i H . 4

1 3 6,7 6 13,3 10 22,2 17 37,8 13 28,9 4 8,9

a d a c i d u j e r p e l e p a d e d a d i r g e t n I . 5

1 8 17,8 8 17,8 10 22,2 9 20,0 8 17,8 7 15,6

o d a b r u t r e p o n o s e d o ã r d a P . 6

1 5 11,1 7 15,6 9 20,0 10 22,2 12 26,7 7 15,6

e d a d i v it a à a i c n â r e l o t n i a r a p o c s i R . 7

1 12 26,7 9 20,0 7 15,6 7 15,6 5 11,1 5 11,1

a d a c i d u j e r p l a r o a s o c u m a n a r b m e M . 8

1 4 8,9 6 13,3 7 15,6 8 17,8 8 17,8 7 15,6

e t n e i c if e d s o d i u q íl e d e m u l o v a r a p o c s i R . 9

1 1 2,2 1 2,2 1 2,2 1 2,2 1 2,2 1 2,2

a i é r r a i D . 0

2 2 4,4 - - -

-o ã s e l a r a p o c s i R . 1

2 1 2,2 - - -

-Rev Latino- am Enferm agem 2006 j ulho- agosto; 14( 4) www.eerp.usp.br/ rlae

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a v a l i a çõ e s: r i sco p a r a i n f e cçã o , cr e sci m e n t o e desenvolvim ent o ret ardados, risco para crescim ent o d e sp r o p o r ci o n a l , r i sco p a r a d e se n v o l v i m e n t o ret ardado e risco para volum e de líquidos deficient e. Ou t r os diagnóst icos de enfer m agem apr esen t ar am incidência crescent e, dest acando- se: t roca de gases prej udicada, perfusão t issular ineficaz, int olerância à at iv idade, desobst r ução ineficaz das v ias aér eas e r i sco p a r a a sp i r a çã o . I d e n t i f i ca r a m - se t a m b é m d iag n óst icos com ev olu ção seg u id a d e in v olu ção gr adu al: padr ão r espir at ór io in eficaz, h iper t er m ia, in t eg r id ad e d a p ele p r ej u d icad a, p ad r ão d e son o pert urbado e risco para int olerância à at ividade.

Al g u m a s r e sp o st a s h u m a n a s f o r a m identificadas de m aneira real e potencial nas crianças por t ador as de car diopat ias congênit as: cr escim ent o e desenvolvim ento retardados, risco para crescim ento d e sp r o p o r ci o n a l e r i sco p a r a d e se n v o l v i m e n t o r et a r d a d o , i n t o l er â n ci a à a t i v i d a d e e r i sco p a r a i n t o l e r â n ci a à a t i v i d a d e , i n t e g r i d a d e d a p e l e p r e j u d i ca d a e r i sco p a r a i n t e g r i d a d e d a p e l e prej udicada. Os diagnóst icos de enferm agem diarréia e risco para lesão só se m anifestaram em um a única avaliação. É im port ant e dest acar que a t ot alidade da am ost r a apr esent ou int oler ância à at iv idade ou ao risco para essa, nas avaliações. Tal fat o decorre das div er sas alt er ações h em odin âm icas e r espir at ór ias que podem ser ou são pr oduzidas na im inência de at ividades m ínim as com o a sucção ao seio m at erno. Lact en t es m ais v elh os t am bém podem apr esen t ar ca r a ct e r íst i ca s co m o d e sco n f o r t o r e sp i r a t ó r i o acen t u ad o e alt er ações n a f r eq ü ên cia car d íaca e

r e sp i r a t ó r i a d u r a n t e ch o r o , e v a cu a çõ e s e br incadeir as.

Em su a m a i o r i a , o s d i a g n ó st i co s d e enferm agem apresent aram leves m udanças de níveis com aparent e est abilização do quadro de ocorrência. Os diagnóst icos acim a do per cent il 75 m anifest am -se logo no início do int er nam ent o com t endência à e st a b i l i za çã o a i n d a n e sse p e r ío d o . En t r e o s diagnóst icos de enferm agem acim a do percent il 75, t rês evidenciaram m aiores oscilações de ocorrência: padrão respirat ório ineficaz, int olerância à at ividade e d e so b st r u çã o i n e f i ca z d a s v i a s a é r e a s. Os diagnóst icos ent re os percent is 50 e 75 se verificam em m enor proporção, geralm ent e com m anifest ações m ais t ardias que os prim eiros e com o conseqüência desses, ou de problem as colaborat ivos. Em geral, os d iag n óst icos en t r e os p er cen t is 2 5 e 5 0 ocor r em t a r d i a m e n t e , co m o co m p l i ca çõ e s o u p o ssív e i s com plicações de out r os diagnóst icos, ou pr oblem as colabor at iv os, e apr esent am gr andes m udanças de nív eis.

Fo r a m se l e ci o n a d o s, e n t ã o , a q u e l e s diagnóst icos de enferm agem com m aiores oscilações d e o co r r ê n ci a p a r a co n st r u çã o d e m o d e l o s m at em át icos que per m it issem pr edizer a pr opor ção de crianças com cardiopat ias congênit as passíveis de v ir a desenv olv ê- los num int er v alo de t em po. Par a os dem ais diagnóst icos de enferm agem com quadros m a i s e st á v e i s, p o d e m se r u t i l i za d o s o u t r o s par âm et r os, com o os int er v alos de confiança, que for necem int er v alos de pr opor ções par a ocor r ência desses fenôm enos.

o c i t s ó n g a i

D Regressão

r a e n i

L Polinomial

z a c if e n i o i r ó t a r i p s e r o ã r d a

P - Y=-0,2158X2₊₃_,₅₀₄₅_x₊₂₇_,₉₀₉₍_R2₌₀_,₈₉₂₄₎

e d a d i v it a à a i c n â r e l o t n

I y=0,6573x+33,227(R2₌₀_,₈₇₀₃₎

-s a e r é a s a i v s a d z a c if e n i o ã ç u r t s b o s e

D y=1,8741x+12,818(R2₌₀_,₉₂₃₃₎

-o d a b r u t r e p o n o s e d o ã r d a

P - Y=-0,1399x2₊₂_,₁₈₁₈_x₊₁_,₇₂₇₃₍_R2₌₀_,₇₁₈₃₎

e d a d i v it a à a i c n â r e l o t n i a r a p o c s i

R y=-0,6573x+11,773(R2₌₀_,₈₇₀₃₎

-a i m r e t r e p i

H - Y=-0,3676x2₊₅_,₂₄₀₈_x_-₅_,₃₁₈₂₍_R2₌₀_,₆₉₈₉₎

Tabela 2 - Equações para cálculo de tendência do núm ero de crianças com cardiopatias congênitas a desenvolver det erm inados diagnóst icos de enferm agem , em cert o período de t em po. Fort aleza, 2004

Fo r a m co n st r u íd o s ci n co m o d e l o s param ét ricos no dom ínio t em po, com o obj et ivo de predizer a ocorrência dos diagnósticos de enferm agem padrão respirat ório ineficaz, int olerância à at ividade, desobstrução ineficaz das vias aéreas, padrão de sono p er t u r b ad o, r isco p ar a in t oler ân cia à at iv id ad e e hiper t er m ia.

Com o r ef er id o, as eq u ações m at em át icas f or am an alisadas e selecion ados os m odelos m ais

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Online

m ost rou de fácil aplicabilidade, sendo considerado o m ais adequ ado par a pr oj eção dos diagn óst icos. O d i a g n ó st i co d e e n f e r m a g e m p a d r ã o r e sp i r a t ó r i o i n e f i ca z f o i o ú n i co e n t r e o s d i a g n ó st i co s m a i s freqüentes cuj o m odelo polinom ial de segunda ordem r ev elou m elhor aj ust am ent o de linha de t endência ( Tabela 2) .

Ap e sa r d e se l e ci o n a d o s co m o m a i s adequados, os m odelos polinom iais dos diagnóst icos d e e n f e r m a g e m p a d r ã o d e so n o p e r t u r b a d o e h i p e r t e r m i a a p r e se n t a r a m co e f i ci e n t e s d e determ inação fracos, indicando a existência de outras variáveis na ocorrência desses diagnóst icos, além da v ar iáv el t em po.

Figura 1 - Análise t em poral dos diagnóst icos padrão respirat ório ineficaz ( PRI ) e int olerância à at ividade ( I A) com linha de t endência. Fort aleza, 2004

Fi g u r a 2 - An á l i se t e m p o r a l d o s d i a g n ó st i co s d eso b st r u çã o i n ef i ca z d a s v i a s a ér ea s ( D I VA) e p a d r ã o d e so n o p er t u r b a d o ( PSP) co m l i n h a d e t endência. Fort aleza, 2004

Figura 3 - Análise tem poral dos diagnósticos risco para intolerância à atividade ( RI A) e hiperterm ia ( HPT) com linha de t endência. Fort aleza, 2004

Os diagn óst icos de en f er m agem acim a do percent il 75 denot aram m elhor aj ust am ent o ent re os dados e a linha de t endência linear e polinom ial de segunda ordem . O percentual de influência do tem po so b r e a s cr i a n ça s q u e d e se n v o l v e r a m e sse s d iag n óst icos f oi d e 8 9 % p ar a p ad r ão r esp ir at ór io ineficaz, 93% par a int oler ância à at iv idade e 96% para desobst rução ineficaz das vias aéreas ( Figuras 1 a 3) .

As cu r v a s t e m p o r a i s d e p r o p o r çã o d o s diagnóst icos m ost ram diferenças que, em bora sut is, devem ser at ent adas. O diagnóst ico t roca de gases prej udicada surge precocem ent e em alt a proporção, com pequena variação no t em po. Diferent em ent e do padrão respirat ório ineficaz que, apesar de t am bém su r gir pr ecocem en t e, t em pr opor ção in f er ior, com t en d ên cia cu r v ilin ear, au m en t an d o n u m p r im eir o m om ent o e r eduzindo- se post er ior m ent e, os dados in dicam qu e padr ão r espir at ór io in ef icaz pode ser i n f l u e n ci a d o p e l o d i a g n ó st i co t r o ca d e g a se s prej udicada. Ent ret ant o, essa é um a relação obscura e se faz necessário análise de out ras variáveis que não apenas o t em po para confirm ar t al hipót ese.

I nt olerância à at ividade foi out ro diagnóst ico de enfer m agem ident ificado que ocor r e com m uit a freqüência em crianças com cardiopat ias congênit as. Esse diagnóst ico t am bém surge precocem ent e num a p r o p o r çã o i n f e r i o r, co m t e n d ê n ci a cu r v i l i n e a r, a u m e n t a n d o i n i ci a l m e n t e e co m a p a r e n t e est abilização, indicando possível influência da t r oca d e g a se s p r e j u d i ca d a so b r e o d i a g n ó st i co d e int olerância à at ividade.

O a j u st a m en t o d o m o d el o p o l i n o m i a l d e segunda ordem para os diagnóst icos padrão de sono

&KCU

0Q

2 4+

+#

.KPGCT+#

2 QNKPÏOKQ2 4+

&KCU

0Q

&+8#

252

.KPGCT&+8#

2QNKPÏOKQ252

&KCU

0Q

4+#

* 2 6

.KPGCT4+#

2QNKPÏOKQ*2 6

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p e r t u r b a d o e h i p e r t e r m i a r e v e l o u a i n d a g r a n d e dispersão entre os dados e a linha de tendência. Além d o t e m p o , ce r ca d e 3 0 % d e o u t r a s v a r i á v e i s d e t e r m i n a m a p r o p o r çã o d e cr i a n ça s q u e m anifest ar ão esses diagnóst icos.

É im portante destacar que esses dois últim os d i a g n ó st i co s a v a l i a d o s f o r a m a q u e l e s q u e apr esent ar am var iação com t endência not adam ent e cu r v ilín ea, ou sej a, diagn óst icos cu j as pr opor ções aum ent am e logo em seguida dim inuem , for m ando um a linha de t endência em arco, o que j ust ificou a o p çã o p o r u m a e q u a çã o m a i s co m p l e x a . Os diagn óst icos n ão in clu ídos n essa par t e da an álise apresentam proporção constante, ou um padrão linear com variação m uit o leve. Out ro pont o que deve ser m ais bem t rabalhado em est udos m ais específicos é a det er m inação dos fat or es que cont r ibuem par a o est abelecim ent o de diagnóst icos com o a hipert erm ia e o padrão de sono pert urbado, cuj os m odelos aqui p r o p o st o s t ê m a j u st a m e n t o a i n d a m o d e st o , se considerada apenas a variável t em po.

CONCLUSÕES

En t r e o s d i a g n ó st i co s, se i s d e n o t a r a m m aiores oscilações em suas t raj et órias de ocorrência no t em po: padr ão r espir at ór io ineficaz, int oler ância à at iv idade, desobst r ução ineficaz das v ias aér eas, hipert erm ia, padrão de sono pert urbado e risco para in t oler ân cia à at iv id ad e. For am con st r u íd os cin co m od elos p ar am ét r icos n o d om ín io t em p o, com o obj et ivo de predizer a ocorrência desses diagnóst icos d e en f er m a g em . Os m o d el o s m a t em á t i co s m a i s

a d e q u a d o s se g u i r a m a e st r u t u r a d a s e q u a çõ e s l i n e a r e s e p o l i n o m i a i s d e se g u n d a o r d e m . O aj ust am ent o dessas equações par a os diagnóst icos padrão de sono pert urbado e hipert erm ia apresent ou ainda grande dispersão ent re os dados e a linha de t en dên cia, in dican do qu e, além do t em po, ou t r as v ar iáv eis det er m inam a pr opor ção de cr ianças que m anifest ar ão esses diagnóst icos.

Em bora o estudo tenha contem plado 75% do per íodo m édio de in t er n am en t o das cr ian ças com car diopat ias con gên it as, os dados an alisados pela série t em poral devem ser vist os com ponderação em su a s p r e v i sõ e s p a r a o co m p o r t a m e n t o d o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m d a s cr i a n ça s q u e per m anecem m ais t em po int er nadas.

Par a a pr át ica de enfer m agem , acr edit a- se q u e o co n h e ci m e n t o d a e v o l u çã o t e m p o r a l d a s respost as da criança cont ribui para int ervenções de en f er m ag em or ien t ad as p or d ecisão d iag n óst ica, f a ci l i t a n d o , a ssi m , a e sco l h a d e a çõ e s m a i s adequadas, possibilitando- lhe um m elhor prognóstico. É possív el per ceber qu e as ações de en fer m agem d ev em d ir ecion ar - se àq u elas r esp ost as h u m an as r e l a ci o n a d o s à s a l t e r a çõ e s h e m o d i n â m i ca s q u e su r g e m p r e co ce m e n t e e e m a l t a p r o p o r çã o , conduzindo à necessidade de m aior atenção por parte da equipe de enfer m agem . Esses diagnóst icos são t am bém aqueles que suger em m aior gr av idade do est ado de saúde da cr iança. A at enção dada pelas enferm eiras à verificação de sinais vitais é outro ponto que deve ser reforçado, pois o diagnóstico hiperterm ia t ende a apresent ar alt as proporções após 6 dias de int er nam ent o.

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Recebido em : 8.6.2005 Aprovado em : 2.4.2006

Silva VM, Arauj o TL, Lopes MVO.