Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número4

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RevBrasAnestesiol.2017;67(4):418---421

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Bloqueio

do

quadrado

lombar

guiado

por

ultrassom

para

analgesia

pós

cesariana:

série

de

casos

Ilana

Sebbag

∗

_,

_Fatemah

_Qasem

_e

_Shalini

_Dhir

WesternUniversity,SchulichSchoolofMedicineandDentistry,DepartmentofAnesthesia,London,Ontario,Canadá

Recebidoem23deoutubrode2015;aceitoem24denovembrode2015 DisponívelnaInternetem15deabrilde2017

PALAVRAS-CHAVE Bloqueiodoquadrado lombar;

Cesariana;

Analgesiamultimodal

Resumo

Introdução:Amaioriadasmulheresagendadasparacesarianarecebeanestesiaraquidianapara oprocedimento.Tipicamente,osopioidesadministradosporviaespinhal(VE)sãoadministrados aomesmotempocomoumcomponentedaanalgesiamultimodalparaproporcionaralíviodador noperíodopós-operatóriode16-24horas.Obloqueiodoquadradolombar(QL)éumatécnica deanalgesia regionalquebloqueia osramos nervososT5-L1 etem um papel crescentena analgesiapós-operatóriadecirurgiasabdominaisinferiores,podeserumapotencialopçãopara osopioidesVE.Seforconsideradoeficaz,essebloqueioteráavantagemdeumareduçãonos efeitosadversosassociadosaosopioideseproporcionaráqualidadesemelhantedeanalgesia.

Métodos: Obloqueiobilateraldoquadradolombarfoifeitoemtrêsmulheresquereceberam raquianestesiaparapartocesárioeoconsumodeopioidesnopós-operatórioeasatisfac¸ãodas pacientesforamavaliados.

Resultados: Emtodasastrêspacientes,nãohouveconsumoadicionaldeopioideduranteas primeiras24horasapósobloqueio.Aescaladeavaliac¸ãonumérica(EAN)paradorfoiinferior a6duranteasprimeiras24horas.Todasasmulheresficarammuitosatisfeitascomaqualidade doalíviodador.

Discussão: ObloqueiodoQLpodeserumadjuvantepromissorparaanalgesiapós-cesariana. Estudosrandomizadosecontroladossãonecessáriosparacompararaeficáciadobloqueiodo quadradolombarcomopioidesadministradosporviaintratecal.

KEYWORDS

Quadratuslumborum

block;

Cesareandelivery; Multimodalanalgesia

Ultrasoundguidedquadratuslumborumblockforanalgesiaaftercesareandelivery: caseseries

Abstract

Introduction:Themajorityofwomenhavingplannedcesareansectionreceivespinal anesthe-sia for theprocedure.Typically, spinalopioids areadministered duringthe sametime asa

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](I.Sebbag). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.002

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Bloqueiodoquadradolombarparaanalgesiapóscesariana 419

componentofmultimodalanalgesiatoprovidepainreliefinthe16---24hperiod postoperati-vely.ThequadratuslumborumblockisaregionalanalgesictechniquethatblocksT5-L1nerve branchesandhasanevolvingroleinpostoperativeanalgesiaforlowerabdominalsurgeriesand maybeapotentialalternativetospinalopioids.Iffoundeffective,itwillhavetheadvantage ofareductioninopioidassociatedadverseeffectswhileprovidingsimilarqualityofanalgesia.

Methods:Weperformedbilateralquadratuslumborumblockin3womenwhoreceivedaspinal anestheticforacesareandeliveryandevaluatedtheirpost-operativeopioidconsumptionand patientsatisfaction.

Results:Inall3patients,therewasnoadditionalopioidconsumptionduringthefirst24hafter theblock.NumericRatingScale(NRS)forpainwaslessthan6forthefirst24h.Womenwere allverysatisfiedwiththequalityofpainrelief.

Discussion: Quadratus lumborum block may be a promising anesthetic adjuvant for post--cesareananalgesia.Furtherrandomizedcontrolledtrialsareneededtocomparetheefficacy ofthequadratuslumborumblockwithintrathecalopioids.

Introduc

¸ão

A administrac¸ão de morfina por via intratecal é conside-radaopadrão-ouroparaoalíviodadorapóscesariana. O usogeneralizadodemorfina édevidoao seuperfil farma-cocinéticofavorável,facilidadedeadministrac¸ão(durante bloqueioespinhalparaanestesiacirúrgica)ebaixocusto.1,2

Noentanto,aadministraçãodemorfinaporvia subarac-nóideanãoéisentadeefeitosadversos.Emboraadepressão respiratóriadose-dependentesejaacomplicaçãomais pre-ocupante, outros efeitos colaterais de menor potencial ofensivo,comoprurido,náusea,vômitoeretençãourinária, podemcausarincômododuranteopuerpério.

O bloqueio do plano transverso abdominal (PTA) tem sido usado para analgesia após procedimentos cirúrgicos abdominais e pélvicos, inclusive parto cesário. Porém, a abordagem anterior do PTA apresentou efeito analgésico limitado devido à curta durac¸ão (até 10horas) e ao per-filanalgésicosobretudoparietal.3,4_A_abordagem_posterior,

ou bloqueio do quadrado lombar (QL), descrita pela pri-meiravezem2007porBlanco,apresentoupropagac¸ãopara oespac¸oparavertebral,oquepossibilitouumbloqueiomais extensoeprolongado,comopotencialdeproporcionar alí-viodadorvisceral.5

Como nos esforc¸amos para proporcionar uma melhor analgesianopós-operatórioecom efeitoscolaterais míni-mos,fizemosobloqueiodoQLemtrêspacientessubmetidas àcesarianasobraquianestesiaparaforneceranalgesia,cuja durac¸ãofossealémdaqueladosopioidesadministradospor viaespinhal.

Métodos

Obtivemosdetodasaspacientesassinaturasemtermosde consentimentoinformadoparaapublicac¸ão.

Asparturientesreceberamtratamentopadrão,deacordo comosprotocoloseasrotinasdohospital.

Após acirurgia,aspacientesforamtransferidaspara a saladerecuperac¸ãoeposicionadasem decúbitolateral.A

Figura1 Anatomiadesuperfíciedaparedeabdominal poste-rioreflanco.CB,(sub)rebordocostal;IC,cristailíaca.

pelefoipreparadacomclorexidinaa2%paraesterilizac¸ão. Sobmonitoramentocomultrassom,comumtransdutor esté-ril curvilíneo de 5-2MHz (SonoSite M-Turbo, Bothell, WA, EUA),a paredeabdominal lateral foiescaneada posterior esuperiormenteàcristailíaca ipsilateral(fig.1),seguiua fásciatransversal atéque o músculoquadrado lombar foi identificado(fig.2).Ropivacaínaa0,25%(30mL)foiinjetada comagulhaTuohyde18G(fig.2),15mLnoaspectoanterior domúsculo (abordagemde Borglum)6 _e ₁₅_mL_no _aspecto

posterior (QL tipo 2, abordagem de Blanco).2 _O _mesmo

procedimento foi repetido do lado contralateral, com o mesmovolumedeanestésicolocal.

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420 I.Sebbagetal.

EO

IO

TA

QL

Agulha

Figura2 Sonoanatomiadobloqueiodoquadradolombar.EO, oblíquoexterno;IO,oblíquointerno;TA,transversoabdominal.

em 6/6h). Morfina oral (5mg) foi prescrita mediante solicitac¸ão.

Osescoresdaescaladeavaliac¸ão numérica(EAN)para dor foramregistrados a cada hora (h) durante as primei-ras24hdepós-operatórioe asatisfac¸ãodaspacientesfoi registradaapós24hdepós-operatório.

Alémdisso, oconsumo deopioide duranteasprimeiras 24hfoiregistrado.

Caso1

Paciente de 34 anos, G3P1, com gestação única e apresentaçãocefálicaàs37+6semanasdegestação, apre-sentava também diminuição da movimentação fetal e contraçõesirregulares.Amonitoraçãofetalcontínua reve-lou desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetalpara50s.Operfilbiofísicorevelou2/8paralíquidos. Partocesáriofoirecomendadoefeitodentrodeumahora desdea chegadaaohospital.O bloqueiodoneuroeixofoi feitocomagulhaWhitacre(25G)emposiçãosentada.Após a visualização do líquido cefalorraquidiano claro, bupiva-caínaa0,75%(10,5mg),fentanil(15␮g)emorfina(150␮g)

foraminjetadosporviaintratecal.Apósotérminoda cirur-gia,oferecemosàpaciente obloqueiodoQLdevidoasua preocupac¸ão com a necessidadede opioide parenteral no pós-operatório,bem comocom amá experiência anterior denáuseaevômitoinduzidosporopioideparenteral.

Caso2

Paciente de 36 anos, G3P2, com gestação única às 39+4 semanasde gestação,apresentou-se paracesariana eletiva de repetição. O bloqueio do neuroeixo foi feito com agulha Whitacre (25G) em posição sentada. Após a visualizaçãodolíquidocefalorraquidianoclaro,bupivacaína a0,75%(10,5mg),fentanil(15␮g)emorfina(150␮g)foram

injetadosporviaintratecal.Apósotérminodacirurgia, ofe-recemosàpacienteobloqueiodoQLcomoadjuvantepara analgesianopós-operatório.

Caso3

Paciente de 33 anos, G3P2, com gestação única às 39+2semanas degestação, apresentou-separa cesariana eletiva de repetição. O bloqueio do neuroeixo foi feito com agulha Whitacre (25G) em posição sentada. Após a visualizaçãodolíquidocefalorraquidianoclaro,bupivacaína a0,75%(11,25mg),fentanil(15␮g)emorfina(150␮g)foram

injetadosporviaintratecal.Apósotérminodacirurgia, ofe-recemosàpacienteobloqueiodoQLcomoadjuvantepara analgesianopós-operatório.

Resultados

Os escores da EAN para dor (1-10) e de satisfac¸ão das pacientes com a qualidade da analgesia obtida (insatis-feito/satisfeito/muito satisfeito) foram registados, como descritonatabela1.

Nenhumadaspacientesrecebeuoutrosopioidesdurante asprimeiras24hapósacirurgia.

Discussão

A analgesia após cesariana pode ser um desafio devido a várias razões, inclusive fatores culturais e expectativas daspacientes.Embora aadministrac¸ãodemorfinaporvia intratecalsejaamplamenteusada comsucessonamaioria dos casos, a comunidade científica tem observado recen-temente uma associac¸ão entre a dor crônica e o uso de opioidesintratecais. Indíciosrecentesrevelamqueo poli-morfismogenéticodoreceptor-␮podelevaràvariabilidade

farmacogenética, resultar em alterac¸ão daresposta anal-gésicaàmorfinaintratecale,possivelmente,determinara susceptibilidade à hiperalgesia induzidapor opioides.7,8 _A

hiperalgesiaéumconhecidofatorderiscoparao desenvol-vimentodedorcrônicanopós-operatórioefoirelatadaem até10%dasmulheresapósopartocesário.9---11

Alémdisso,aduraçãodaanalgesiacommorfina intrate-cal é incerta.Estudos anteriores com população cirúrgica obstétrica e não obstétrica não conseguiram demonstrar umarelaçãolinearentreadosedemorfinaeaduraçãoda analgesia.1,2 _Apesar _da_dose_de _morfina_intratecal,_a

mai-oria das mulheres em um estudo randomizadocontrolado (ERC) para determinar a dose continuoua usar a analge-siacontroladapelopaciente(ACP)viabombademorfinaIV em dose baixa, masconstante.1 _Esses _resultados_sugerem

queaadministrac¸ãodeopioidesporviaintratecalpodenão forneceranalgesiasuficiente.

Além disso, eventos adversos, como prurido, náusea, sonolência e depressão respiratória, estão associados a dosescrescentesdemorfina.

UmrelatodecasorecentesobreousodebloqueiodoQL paratratamento dedorcrônicaabdominaldestacouo seu potencialusoparaaprevenc¸ãoeatéotratamentodador crónicanapopulac¸ãoobstétrica.12

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Bloqueiodoquadradolombarparaanalgesiapóscesariana 421

Tabela1 EANparador(1-10)esatisfac¸ãodaspacientes

EAN

T=1 EAN

T=2

EAN

T=3

EAN

T=4

EAN

T=5

EAN

T=6

EAN

T=9

EAN

T=12 EAN

T=18 EAN

T=21 EAN

T=24

Satisfac¸ão

Caso1 0 0 0 ---b ₁ ₁ _0-2a ₀ _2-3a _---b _4-6a _Muito

satisfeita Caso2 0 0-2a _2-3a _2-3a _2-3a _2-3a _---b _---b ₁ _---b ₂ _Muito

satisfeita

Caso3 0 0 0 0 ---b ₀ ₀ _0-4a ₀ _---b _---b _Muito

satisfeita

EAN,escaladeavaliac¸ãonumérica(0-10);T,númerodehoraspós-bloqueiodoquadradolombar.

a _O_primeiro_número_indica_dor_em_repouso;_o_segundo_número_indica_dor_ao_movimento._Nos_tempos_que_indicam_um_número,_apenas

adoremrepousofoiregistrada.

b _A_paciente_estava_dormindo_ou_não_estava_presente_no_seu_quarto.

(QLtipo2).5_De_fato,_seu_grupo_publicou_recentemente_um

ERCcomparandooconsumodeopioideapóscesarianaem25 pacientesquereceberambloqueiodoQLcombupivacaína a0,125%(0,2mL.kg−1₎_versus₂₃_pacientes_que_receberam

bloqueio simulado.13 _Os _{pesquisadores} _descobriram _que _o

consumodemorfinafoisignificativamentemenornogrupo QLduranteasprimeiras6-12hapósobloqueio,masos esco-resdedorforamsignificativamentediferentesem48hapós oprocedimento.Avalidadeexternadesseestudoé questio-nável,porqueemvezdecompararemobloqueiodoQLcom morfinaintratecal,consideradoopadrão-ourodaanalgesia apóscesariana,ospesquisadoresusaramanalgesia parente-ralcomadministraçãodemorfinacontroladapelopaciente. Além disso, Borglum et al., em estudo de RM, reve-laram que a maior parte do AL administrado na borda lateral do músculo QL espalha-se em direção anterolate-ral,divergedopontodeinjeçãoeanulaopropósitodese obterumapropagaçãoparavertebral.14_Ademais,_os

pesqui-sadoressugeriramumaabordagemtransmuscular,comoAL depositadoanteriormenteaomúsculoQL.Essaabordagem foiassociadaaumapropagac¸ãoanterolateralmenos redun-dante e apresentou ampla propagac¸ão tóracolombar.6 _De

acordocomnossapesquisa,aabordagemdeBorglumainda nãofoiavaliadacompopulac¸ãoobstétrica.

Emnossostrêscasos,metadedadosedoALfoi deposi-tadanoaspectoanteriordomúsculo(Borglum)emetadeno aspectoposteriordomúsculo (QL2,Blanco),como obje-tivodeaprimorarapropagac¸ãotantocefalocaudalquanto paravertebral.

Nossos resultados mostraram que essa técnica foi associada àdor mínima durante asprimeiras24h de pós--operatório.Alémdisso,descobrimosqueotempode anal-gesiacomobloqueiodoQLfoimaiordoqueopublicadopara analgesiacommorfinaintratecal.Nossaspacientesnão pre-cisaramdeopioideduranteasprimeiras24hapósacirurgia. Estudosrandomizadoscontroladosquecomparemo blo-queio do QL com morfina intratecal são necessários para confirmarnossos resultados deeficácia analgésica prolon-gadacomobloqueiodoQLparaanalgesiapós-cesariana.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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