R e v is ta d a S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 1 9 (2 ) : 1 0 1 - 1 0 3 , A b r - J u n , 1 9 8 6
I I R E U N I Ã O A N U A L S O B R E P E S Q U I S A A P L I C A D A E M D O E N Ç A D E C H A G A S
N o v e m b r o 1 9 8 5 A r a x á , M G , B ra s il
CO N CLU SÕ ES
Sob os auspícios d a F u n d a ç ã o C arlo s C hagas e com o apoio d a S uperintendência de C am p an h as de Saúde P ú b lica (S U C A M ) e do B anco de D esenvol vim ento de M in as G erais, realizou-se em A rax á, M G , de 20 a 22 de novem bro de 1985, a II R eunião A nual sobre P esq u isa A p licad a em D o e n ç a de C h ag as, sendo coordenador o D r. J. R om eu C an çad o (ru a dos O toni, 927 - 6? a n d ar, B elo H o rizo n te, M G , C E P 30150). D entre as atividades do conclave, destacaram -se dois sim pósios, com a particip ação de seis especialistas em cada um , e discussão pelo plenário, sobre tr a ta m e n to e s p e c ífic o e o p r o b l e m a m é d ic o - tr a b a lh is ta .
A n teced en d o a II R eunião, n a tarde do d ia 20, sob a coord en ação do D r. Jo ã o C arlo s P in to D ias,
deseiwoWeu-se uma sessão de intercâmbio de expe
riência e d ebates sobre d o e n ç a d e C h a g a s tr a n s fu s io -n a l, com a co lab o ração de vários centros hem oterá- picos n acionais e de outros países sul-am ericanos.
O sim pósio sobre o p r o b l e m a m é d ic o - tr a b a lh is ta esteve sob a co o rd en ação do D r. E d iso n R eis L opes, e o ou tro , sobre o t r a ta m e n to e s p e c ific o , foi coordenado pelo D r. Z igm an B rener.
O s p articipantes d as três reuniões elaboraram , depois dos d eb ates, as recom endações e conclusões que adiante transcrevem os.
D O E N Ç A D E C H A G A S T R A N S F U S IO N A L
D u ran te a II R eunião A n u al, foi discutido, em m esa-redonda, o pro b lem a d a D o e n ç a d e C h a g a s T r a n s fu s io n a l, c o n s id e r a n d o
-1. T e r sido a tran sm issão transfusional d a doença de C hagas sugerida por M a z z a já em 1936;
2. T e r a su a confirm ação docu m en tad a p o r F re ita s e co lab o rad o res, em 1952;
3. T e r a quim ioprofilaxia seguram ente estabelecida p o r N ussenzw eig e co lab o rad o res, em 1953; 4. Q u e a seleção sorológica dos doadores está dispo
nível d esd e 1913, através d a reação de G u erreiro e M ach ad o ;
5. Q u e a estim ativa atu al p a ra o B rasil é de que o co rra cerca de 2 0 .0 0 0 novos casos anuais de infecção trip an o sso m ó tica, p o r esta v ia de tra n s m issão;
P o r concluir-se que o p roblem a, ap e sa r do cin qüentenário de su a identificação, perm anece sem solução definida e a exigir m edidas concretas p a ra sua e rrad icação , foram feitas as seguintes proposições:
1 . 0 p roblem a d a doen ça de C hagas transfusional
(D C T ) é pertinente ao E sta d o e ao Sistem a O peracional de Saúde (S O S P ), em todos os seus níveis e expressões.
2. O problem a deve ser discutido e apresentado objetivam ente à população, à com unidade m édico- assistencial e à U niversidade. R ecom enda-se, em especial, seja contem plado no currículo, nas áreas de H em atologia e H em o terap ia e M edicina Pre ventiva.
3. C om pete ao P o d er Público legislar especifica m ente sobre a m atéria, com assessoria d ireta da C om unidade C ientífica principalm ente dos espe cialistas em H em atologia-H em oterapia, M edicina T ropical e P reventiva, e do M inistério da Saúde
(Piosangue); é fundamental que se aprimorem os
m ecanism os de cum prim ento dessa legislação, através do sistem a operacional de saúde, dos órgãos de vigilância sanitária e d a Ju stiç a com um . E m especial, recom enda-se que o IN A M P S só credencie e só efetue pagam entos aos Serviços que cum prirem as norm as estabelecidas na Lei. 4. A profilaxia d a D C T encontra-se eq uacionada em
dois princípios básicos, que não se excluem m as se com pletam : a seleção de doadores pela sorologia, e a quim ioprofilaxia com violeta de genciana ou substâncias análogas. E sta s m edidas são suficien tem ente eficazes e de baixo custo, segundo m uitas observações e hoje podem ser com plem entadas pelo sistem a “ H em o cen tro ” , que intercam bia sangue e hem oderivados de alta qualidade com os serviços filiados. T o d as estas m edidas devem ser estim uladas, sem que se p erca a perspectiva de investigação de outras soluções.
5. A seleção de doadores pela sorologia deve ser perseguida e im plantada em todo o P aís, devido às m igrações constantes, e não só n a área endêm ica. A o E sta d o com pete fundam entalm ente oferecer e sta sorologia atrav és do S O S P . R ecom enda-se em especial seja um a sorologia de boa qualidade (em particular, de alta sensibilidade) e com pelo m enos d u as té cnicas diferentes. O s Serviços de H em o terap ia devidam ente estruturados deverão responsabilizar-se pela sorologia, que deve ser praticada a cad a doação, cabendo ao E stado o controle de qualidade d essas reações. É ideal que um a rede in tegrada de laboratórios oficiais se estabeleça p a ra oferecer sorologia acessível a to da a com unidade, m antendo-se um L aboratório C en tral com funções de supervisão, referência, form a
C o m u n ic a ç ã o , I I R e u n i ã o A n u a l S o b r e P e s q u is a A p l i c a d a e m D o e n ç a d e C h a g a s. R e v is t a d a S o c ie d a d e B r a s i le i r a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 1 9 : 1 0 1 - 1 0 3 , A b r - J u n , 1 9 8 6
ção e treinam ento de pessoal. A triagem sorológica deve tam bém co m pletar o diagnóstico de o utras doenças com um em ente transm itidas p o r hem ote- rap ia em nosso m eio, especialm ente a sifilis e a hepatite B.
6. N a s pequenas com unidades ou localidades que nâo disponham de Serviços devidam ente estru tu rados, o cad astram en to dos doadores deve ser dinâm ico, com repetição periódica da sorologia, em especial nas áreas endêm icas.
7. T odos os doadores (o u candidatos), cuja sorologia seja positiva p a ra doen ça de C hagas devem ser atendidos pelo S O S P , no grau de com plexidade pertinente.
8. A quim ioprofilaxia com violeta de genciana, em bancos de sangue n a área endêm ica, deve ser estim ulada, principalm ente nos casos em que a sorologia foi im possível ou de b a ix a confiabilida de. O grupo de trab alh o d esta c a que esta m edida é eficiente, de b aixo custo e de fácil execução. Insiste que se tra ta de um procedim ento inócuo, na im ensa m aioria dos caso s, n ão havendo razões objetivas p a ra sua recu sa p o r p arte d a classe m édica e d a população.
9. C om pete ao M inistério d a S aúde e aos órgãos de Vigilância S anitária o controle de qualidade dos equipam entos e fárm acos em pregados n a quim io profilaxia d a D C T .
10. O grupo recom enda aprofundam ento n as investi gações de novas drogas e procedim entos n a qui m ioprofilaxia d a D C T , especialm ente buscando dim inuir o tem po de exposição do sangue suspeito ao fárm aco. E sp era-se que este tem po, hoje esta belecido em 24 horas p a ra a violeta de g enciana a
1:4.000, p o ssa ser d e fato reduzido p a ra duas horas, ou m enos, aum entando a aplicabilidade do m étodo p ara pequenos serviços, onde é difícil a estocagem de sangue, bem com o p a ra situações de em ergência, em que as transfusões requerem ra p i dez.
T R A T A M E N T O E S P E C ÍF IC O O s participantes do S im pósio sobre T r a t a m e n to E s p e c ific o d a D o e n ç a d e C h a g a s , realizado na II R eunião A nual de P esquisa A p licad a em D o en ça de C hagas de A ra x á , em novem bro de 1985, levando em conta aspectos d am o rb id ad e dessa doença e a existên cia de dois m edicam entos que atuam nas infecções pelo T . c r u z i e são com ercializados no B rasil (nifurtim ox e benzonidazol), fazem as seguintes re com endações:
1. I n d ic a ç õ e s d o tr a ta m e n to
a) fase aguda induzida p o r infecções n aturais pelo vetor, pós-transfusionais, congênitas, aciden tais de laboratório, transplante d e órgãos e reagudização por agentes im unossupressivos;
b ) n a s infecções crônicas recentes (na p rática, to d a crian ça com infecção chagásica);
c) casos de form a in determ inada e form a card íaca incipiente, e m c a r á te r d e in v e s tig a ç ã o c lín ic a , q u an d o puderem ser em pregados m étodos p ara- sitológicos e /o u sorológicos p a ra av aliação dos resultados;
d) form a digestiva com co ração norm al ou com prom etim ento incipiente, sendo que no ca so de m egaesôfago recom enda-se realizar tratam en to sintom ático que assegure a ab so rção da droga. S erão aqui aplicados os m esm os requi sitos incluídos no item anterior;
e) com o agente preventivo em casos de tran sp lan tes de órgãos.
E m to d a s e s s a s c ir c u n s tâ n c ia s o m e d ic a m e n to s e r á m in i s t r a d o s o b a e s tr ita s u p e r v is ã o m é d ic a .
2. E s c o l h a d o m e d ic a m e n to e p o s o lo g ia
A m bos os m edicam entos apresentam lim ita ções q uanto à eficácia e to lerabilidade. E n tretan to , com base nos dados de observ ação clínica, considera- se o benzonidazol com o a prim eira opção, reservando- se o nifurtim ox p a ra os casos de in tolerância àquele m edicam ento.
R ecom enda-se a seguinte posologia p a ra o benzonidazol: em crian ças, 5 a 10 m g/kg de peso corpóreo, p o r dia, d urante 6 0 d ias, sendo a dose total fracionada em duas aplicações de 1 2 /1 2 h oras; em adultos, 5 m g/kg de p eso corpóreo, p o r dia, d urante 6 0 d ias sendo a dose total fracionada em duas aplicações de 1 2 /1 2 horas.
P a ra o nifurtim ox a posologia recom enda é p ara crian ças, 15 m g/kg de peso corpóreo, p o r dia, d urante 90 d ias, sendo a do se to tal fracio n ad a em três aplica ções de 8 /8 horas; p a ra adultos, 8 a 10 m g/kg de peso corpóreo, p o r dia, d urante 90 d ias, sendo a dose total fracio n ad a em três aplicações de 8 /8 h oras.
3.E f e i t o s c o la te r a is
C om o benzonidazol pode-se o b serv ar derm o- p a tia do tipo alérgico, de intensidade variável, o co r rendo geralm ente em to m o de 9? dia. E ssa alteração é reversível. Q u a n d o a d erm o p atia for inten sa e acom p an h ad a de febre e linfadenopatia, a m ed icação deve ser interrom pida. A lteraçõ es hem atológicas (neutro- penia, agranulocitose) podem igualm ente o correr, tendo sido o bservada em um paciente p ú rpura hem or rágica trom bocitopênica. E sses distúrbios hem atoló- gicos im plicam em suspensão definitiva do m edica m ento. U m a m anifestação tóxica, d o se-dependente, é constituída pela polineuropatia sensitiva.
C o m o nifurtim ox as m anifestações tóx icas são anorexia e conseqüentem ente em agrecim ento, poli neuropatia sensitiva, m anifestações psíquicas, insônia, epigastralgia e derm o p atia alérgica.
C o m u n ic a ç ã o , I I R e u n i ã o A n u a l S o b r e P e s q u is a A p l i c a d a e m D o e n ç a d e C h a g a s . R e v is t a d a S o c ie d a d e B r a s ile ir a d e M e d i c i n a T r o p ic a l 19 : 1 0 1 - 1 0 3 , A b r - J u n , 1 9 8 6
A experiência acum ulada até o presente com alguns m ilhares de p acientes tratad o s com benzoni- dazol, desde 1971, não perm itiu o reconhecim ento de casos de linfom as nesses doentes.
R e c o m e n d a - s e f a z e r h e m o g r a m a e n tr e 2 a 3
s e m a n a s d e t r a ta m e n to q u a n d o e s tiv e r s e n d o u s a d o o b e n z o n i d a z o l
4. C r ité r io d e c u r a
A determ in ação de cu ra na fase aguda e crônica recente está b a se a d a na negativação do xenodiagnós- tico e /o u hem ocultura assim com o das reações soroló- gicas, que ocorre na m aioria dos casos.
O s critérios de cura na fase crônica parecem ser m ais com plexos e constituem ainda m atéria de investi gação científica. A observação dos p acientes tratad o s, através de m étodos parasitológicos (xenodiagnóstico, hem ocultura), de reações sorológicas convencionais - IF I, R F C , E L IS A , H A E etc. - e reações sorológicas que detectam anticorpos p rotetores ou “ líticos” lise m ediada pelo com plem ento = L M C o ), tem perm itido com provar a cura em ce rta percentagem de pacientes. R ecom enda-se prolongar a o bservação dos pacientes tratad o s, a fim de possibilitar m elhor av aliação da atividade cu rativ a das drogas utilizadas.
R ecom enda-se, tam bém , o aco m panham ento dos pacientes (curados e n ão-curados) com a finalida de de estudar a evolução clínica.
O P R O B L E M A M É D IC O -T R A B A L H IS T A
O s participantes d a II R eunião de P esquisa A plicada em D o en ça de C hagas, realizad a em A rax á, M G , no período de 20 a 22 de novem bro de 1985, resolveram referendar as seguintes recom endações relativas às norm as de trab alh o , aplicáveis à doen ça de C hagas:
1. N o re fe r e n te a o e x a m e m é d ic o a d m is s io n a l: 1 . 1 . 0 exam e clínico deve ser prioritário, confor
m e determ inam o artigo 168 d a C onsolidação das Leis do T rab alh o (C L T , 1943) e a p o rtaria 3.214 do M inistério do T rabalho (1 978)* considerando que até o presente m o m ento o chagásico, freqüentem ente, tem so frido discrim inação injusta. Infere-se que a realização de pro vas laboratoriais, identifica- doras de infecção chagásica, não devem constituir rotina. E n tretan to , em casos que envolvam profissões de alto risco (p. ex., pilotos de aviões) p oderão, tais provas, a critério m édico serem solicitadas.
1.2. D e te c ta d a a card io p atia chagásica crônica, se esta for leve**, o candidato poderá exercer o trab alh o em qualquer atividade que não exija m aior esforço físico, desde que este não apresente risco p a ra si ou p ara outros. 2. N o re fe re n te a o e x a m e p e r ió d ic o (exigido pela
legislação citad a no item 1.1.) d o tr a b a lh a d o r , q u a n d o re c o n h e c id a a in fe c ç ã o c h a g á s ic a : 2.1. Se o trab alh ad o r p ertencer à form a indeterm i
nad a, co nceituada segundo os critérios da I R eunião de P esq u isa A plicada em doença de C hagas (R evista d a Sociedade B rasileira de M edicina T ropical, 18:46, 1985), não há qualq u er obstáculo ao exercício do trabalho, exceto se ex ercer funções de alto risco p ara si e p a ra outros. N e sta hipótese, deye ser sub m etido a exam es com plem entares de avaliação funcional card íaca. Se estes não indicarem evidências de com prom etim ento cardíaco, o indivíduo deve ser considerado apto para qu alq u er tipo de trabalho.
2.2. Se p ertencer à form a card íaca leve, deverá seguir a m esm a conduta do item 1.2., acim a referido.
* E sta po rtaria, na sua N o rm a R egulam entadora 7 (N R 7), determ ina o seguinte:
" 7 .1 . Serão obrigatórios os exam es m édicos adm issional... 7 .1 .4 . ...p ara a função que dev erá ex ercer ou ex erce". ** C onsidera-se card io p atia leve aquela caracterizad a por
sintom atologia m o d erad a ou nula; área card íaca norm al; e eletrocardiogram a evidenciando alterações com o: blo qu eio de ram o direito (isolado ou associado a hem iblo- qu eio an terio r esquerdo), extra-sistoles ventriculares m o- n om órficas, bloqueio A V de 1? grau, e alteração prim ária d a rep o larizaçào ventricular.
