SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
ultrassonográfica
do
manguito
rotador
após
a
osteossíntese
de
fraturas
da
extremidade
proximal
do
úmero
com
haste
intramedular
bloqueada
夽
Mauro
Emilio
Conforto
Gracitelli,
Eduardo
Angeli
Malavolta,
Jorge
Henrique
Assunc¸ão
∗,
Bruno
Akio
Matsumura,
Kodi
Edson
Kojima
e
Arnaldo
Amado
Ferreira
Neto
UniversidadedeSãoPaulo,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,GrupodeOmbroeCotovelo,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem8desetembrode2016 Aceitoem3deoutubrode2016 On-lineem20dejaneirode2017
Palavras-chave: Fraturasdoombro
Fixac¸ãointramedulardefraturas Manguitorotador
Ultrassonografia
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaraintegridadedotendãodosupraespinalpormeiodaultrassonografia(US) empacientessubmetidosàfixac¸ãodefraturasdaextremidadeproximaldoúmero(FEPU) comhasteintramedularbloqueada.
Métodos:Foramavaliadosporexamedeultrassonografiaaosseismesesdepós-operatórioe clinicamenteaosseise12mesesdepós-operatório31pacientescomFEPUentre50e85anos, tratadoscomhasteintramedularbloqueadainclinada.Oobjetivoprimáriofoiavaliara inte-gridadedotendãosupraespinaleossecundáriosincluíamdescreverosdemaisachadosda ultrassonografia,asescalasdeConstant-Murley,EVAeDasheataxadecomplicac¸õese compararosresultadosclínicosdospacientescomesemroturadomanguitorotador. Resultados: Roturastransfixantesdomanguitorotadorforamobservadasemquatro pacien-tes(13%),comroturadosupraespinalemtrêscasos(10%)edosubescapularemumcaso (3%).Roturasparciaisforamdiagnosticadasemdezcasos(32%).Osresultadospelaescalade Constant-Murleyaos12mesesforamde71,3±15,2pontosparatodaaamostra,de73,2±16,1 pontosparaospacientessemroturadomanguitorotadorede68,7±14,1pontospara aque-lescomroturaparcialoucompleta(p=0,336).Complicac¸ões,exclusivearoturadomanguito rotador,foramobservadasemnovepacientes(29%).
Conclusão:Observou-seumaaltataxadealterac¸õesnostendõesdomanguitorotador,com roturasparciaisem32%doscasosetransfixantesem13%.Noentanto,osresultadosclínicos sãosatisfatórios,nãoinfluenciadospelapresenc¸aderoturadomanguitorotador.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,GruposdeOmbro eCotoveloedoTrauma,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:drjorgeassuncao@gmail.com(J.H.Assunc¸ão). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.007
Ultrasound
evaluation
of
the
rotator
cuff
after
osteosynthesis
of
proximal
humeral
fractures
with
locking
intramedullary
nail
Keywords: Shoulderfractures
Fractureintramedullaryfixation Rotatorcuff
Ultrasonography
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Toevaluatesupraspinatustendonintegritywithultrasound(US)inpatients sub-mittedtoproximalhumeralfracture(PHF)fixationwithalockingintramedullarynail. Methods: Thirty-onepatientswithPHFtreatedwithcurvilinearlockingintramedullarynail, agedbetween50and85years,wereassessedbyUSatsixmonthspostoperativelyand clinicallyatsixand12monthspostoperatively.Theprimaryaimwassupraspinatus ten-donintegrity,evaluatedbyUSatsixmonthspostoperatively.Secondaryaimsincludedthe Constant-Murley,DASHscore,andvisualanalogpainscores,aswellascomplicationsand reoperationrates.
Results: Full-thicknessrotatorcuffruptureswereobservedinfourpatients(13%), supras-pinatusrupturesinthreecases(10%),andsubscapularisrupturesinonecase(3%).Partial ruptureswerediagnosedintencases(32%).TheresultsusingtheConstant-Murleyscoreat 12monthswere71.3±15.2pointsfortheentireseries,with73.2±16.1pointsforpatients withoutrotatorcuffrupturesand68.7±14.1pointsforthosewithpartialorcomplete rup-tures,withoutastatisticallysignificantdifference(p=0.336).Complications,exclusivelyfor rotatorcuffruptures,wereobservedinninepatients(29%).
Conclusion: Ahighrateofrotatorcuffruptureswasdemonstrated,withpartialrupturesin 32%ofcasesandfull-thicknessrupturesin13%.However,clinicalresultsaresatisfactory, andarenotinfluencedbythepresenceofrotatorcuffruptures.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Fraturas da extremidade proximal do úmero (FEPU) são a terceirafratura maiscomum nos idosos.1 Apesar da atual controvérsiasobreasvantagens dotratamento cirúrgico,2,3 fraturasdesviadassãocomumentetratadascomfixac¸ãoou artroplastia,comumaumentode25%nasindicac¸ões cirúrgi-casemcincoanos.4
As hastes intramedulares bloqueadas são usadas para as FEPU desde antes do desenvolvimento das placas bloqueadas;5 porém nãoobtiveramamesmapopularidade, osprincipaismotivosestãorelacionadosaospotenciais ris-cos de rotura do manguito rotador e por não auxiliarem na reduc¸ão das fraturas.6,7 Entretanto, existem vantagens biomecaˆnicas8–10paraousodehasteseelaspodemser usa-dasporviaminimamenteinvasiva,commenordanopotencial àspartesmoles.11
Os resultados clínicos são semelhantes entre os paci-entes submetidos à osteossíntese com placas ou hastes bloqueadas.6,7,12–15 Entretanto, existediscordânciaquantoa qualgeramaiortaxadecomplicac¸ões.6,14,16Oriscoderotura oualterac¸õesdomanguitorotador apósashastes intrame-dularesfoipoucoestudado.7,13,17,18enenhumartigocitauma avaliac¸ãopadronizadaedetalhadadomanguitorotador.
O objetivo primário do estudo foi avaliar a integridade dotendãodosupraespinalpormeiodaultrassonografia(US) em pacientes submetidos à fixac¸ão de FEPUs com haste intramedularbloqueada. O objetivosecundário foi correla-cionar a presenc¸a de rotura do manguito rotador com as escalas de Constant-Murley, Dash e VAS e comparar os
resultadosclínicosdospacientescomesemroturado man-guitorotador.
Métodos
Desenhodoestudo
Estudoprospectivoqueenvolveu31pacientescom fraturas desviadasdaextremidadeproximaldoúmero,submetidosao tratamentocirúrgicocomhasteintramedularbloqueadapor viaanterolateralminimamenteinvasiva.Ospacientesfaziam partedeumestudorandomizadoprévio19eforamoperados entremarc¸ode2011edezembrode2014emumúnicocentro. Ascirurgiasforamfeitaspelomesmocirurgião,comomesmo modelodeimplante.OprotocolofoiaprovadopelaComissão deÉticadenossoservic¸o.
Participantes
comperdadeseguimentoantesdaprimeiraavaliac¸ãoclínica, aostrêsmeses,foramexcluídos.
Intervenc¸ão
A haste intramedular bloqueada usada foi a Centronail® (Orthofix®,Verona,Itália),detitânio,com15cmde compri-mentoe7cmdeespessuraecomsuaextremidadeproximal angulada.
Foifeitaumaviaanterolateraltransdeltoidelongitudinal de5cm,cominícionaextremidadeanterolateraldoacrômio. Omúsculodeltóidefoidissecadoentreasporc¸õesanteriore médiaaté5cmdistalaoacrômio,semliberac¸ãodesua ori-gem,atéaidentificac¸ãodabursasubacromialedomanguito rotador.Foramidentificadosostendõesdosupraespinaledo infraespinal,foramsuturadoscomfiosdepoliéster inabsorví-veis.Acabec¸adoúmerofoireduzidaefixadaprovisoriamente comdoisfiosdeKirschner,demodopercutâneo,daface ante-riordadiáfiseemdirec¸ãoàporc¸ãoposterossuperiordacabec¸a doúmero.Noscasoscomfraturadotubérculomaior,pontos transósseoscomfiosdepoliésterforamfeitoseafraturafoi reduzidapreviamenteàpassagemdahasteintramedular.
Apósareduc¸ãodafraturaefixac¸ãoprovisóriadacabec¸ado úmerocomadiáfise,foifeitooacessoparaainserc¸ãodahaste intramedular.Apo´ısapalpac¸ãodotubérculomenoredo ten-dãodacabec¸alongadobíceps,umfioguiafoiposicionado1cm posterioraosulcointertuberculare1cmmedialàtransic¸ão entreacabec¸adoúmeroeotubérculomaior,foiconfirmado pelaradioscopia com o ombro em30◦ de rotac¸ãoexterna. Apo´ısaconfirmac¸ãodocorretoposicionamentodofio,a aber-turalongitudinalde1,5cmdotendãodosupraespinalfoifeita combisturi,juntoàbordamaismedialdotubérculomaior, semlesarasuainserc¸ão.
Emseguida,ofioguiafoiintroduzidoeoseucorreto posi-cionamentoverificadocomaradioscopia.Foifeitaafresagem de2cmdeprofundidadedacabec¸adoúmero.Nãoforamfeitas afresagemdametáfiseediáfisedoúmero.Ahastefoi intro-duzidaebuscamosmantersuaporc¸ãosuperior5mmabaixo dotopodacabec¸adoúmero.Ahastefoibloqueada proximal-mentecomtrêsparafusosedistalmentecomdois.Aseguir, oobturadordocanalfoiinserido.Suturasembandade ten-sãoforamfeitas aoredor dosparafusosproximais, comos fiosinabsorvíveispassadosnostendõesdosupraespinaledo infraespinal.Aaberturadotendãosupraespinalfoisuturada com,nomínimo,trêspontossimplescomfioinabsorvívelde poliéstern◦2,seguidadasuturadomúsculodeltoide, subcu-tâneoedapele.
Atipoiafoiusadaporquatrosemanaseoinícioda fisi-oterapia ocorreu após 14 dias, com exercícios passivos e ativo-assistidos parao ganhodeamplitude de movimento. Exercíciosativosforaminiciadosapós30diaseosativos resis-tidosapósdoismeses.
Desfechos
Foi adotada como desfecho primário a avaliac¸ão da inte-gridade do tendão do supraespinal, através de exame de ultrassonografia(US)feitoaosseismesesdepós-operatório. Foram considerados desfechos secundários: as escalas de Constant-Murley20eEVAeoquestionárioDash,21osdemais
achadosdoUS,assimcomoascomplicac¸õeseasreoperac¸ões. AescaladeConstant-Murleyfoiavaliadaaos6e12mesesde pós-operatórioeasdemaisescalasaos12meses.Asescalas clínicasforamaplicadasporumavaliadorquenãoparticipava dareabilitac¸ãooudoseguimentoclínicodopaciente.
Exame de ultrassonografia foi feito aos seis meses de pós-operatório para a avaliac¸ão da integridade do man-guitorotador. Osexamesforam feitosnodepartamento de radiologia da instituic¸ão pela mesma equipe de radiolo-gistas musculoesqueléticos. Foi usado o aparelho LogiqE9 (GEHealthcare,Waukesha,WI),comtransdutorlinear ML6-15(6-to15-MHzlinearML-6-15,GEHealthcare).Osachados relacionadosaostendõesdomanguitorotadorforam classifi-cados,deacordocomotendãoacometido,emtendãonormal, tendinopatia,roturaparcial(articular,bursalouintersticial) e transfixante. Na presenc¸a de lesão, foram observadas a retrac¸ãoeextensãodarotura.Foramavaliadostodosos ten-dõesdomanguitorotador.Otendãodacabec¸alongadobíceps foiavaliadoquantoàintegridade,tendinopatiaeestabilidade. Ascomplicac¸õesforamanotadasdeacordocomsua ocor-rênciaeonúmerototalregistradoseparadamenteparacada paciente.Areabordagemcirúrgicaeotipodecirurgiatambém foramregistrados.
Análiseestatística
Avaliamos a normalidade dos dados através do teste de Shapiro-WilkedahomogeneidadeatravésdotestedeLevene. Apresentamos as variáveis contínuas em médias e desvio padrãoeascategóricasemvalorabsolutoepercentual.
Paraaanálisedosdesfechos,ospacientesforamdivididos emdois grupos,de acordocomaausência oupresenc¸ade roturadomanguito.Ospacientescomroturacompletaforam comparadoscomossemrotura.Aquelescomroturasparciais foramagrupadosaoscomroturacompletaparaacomparac¸ão comaquelessemrotura.Acorrelac¸ãoentreavariável inde-pendente (integridade do tendão do supraespinal avaliada pelo US) e as variáveis dependentes (escalas de Constant--MurleyeEVAequestionárioDash)foifeitacomotesteAnova (dadosparamétricos)ouotestedeFriedman(dadosnão para-métricos).
Foi usado paraanálise dosdados oprograma SPSS ver-são20.0 (SPSSInc®,Chicago,IL,EUA)eadotadoonívelde significânciade5%.
Resultados
Foram operados 36 pacientes com haste intramedular blo-queada.Desses,cincoforamexcluídos,quatroporperdade seguimentoeumpelanãofeituradeexamedeUS.Osdados geraisdaamostrapodemservistosnatabela1.Oseguimento foi de 12 meses para todos os pacientes. As figuras 1 e2 demonstramoresultadoclínicoeradiográfico.
Tabela1–Característicasclínicasdospacientessubmetidosàosteossíntesecomhasteintramedularbloqueada
n Manguitorotador p
Semrotura(n=18) Parcial+completa(n=13)
Idade,anos 65,7±9,5 63,5±9,4 0,541
Tabagismo 4 1(25%) 3(75%) 0,284
Sexofeminino 21 13(62%) 8(38%) 0,530
Ladodominante 20 13(65%) 7(35%) 0,291
Osteoporose 9 6(67%) 3(33%) 0,535
Tempoentretraumaecirurgia,dias 10,2±3,5 10,2±4,4 0,995
Roturadomanguito(intraoperatória) 2 2(100%) 0 0,497
Classificac¸ãodeNeer
2partes 15 10(67%) 5(33%)
0,347
3partes 16 8(50%) 8(50%)
Desviocoronal
Varo 16 11(69%) 5(31%)
0,285
Valgo 14 7(50%) 7(50%)
Neutro 1 0 1(100%)
Roturas parciais foram diagnosticadas em 10 casos (32%), todasacometeramotendãodosupraespinalemsua superfí-ciearticular.Doispacientesapresentavamroturadomanguito rotadornointraoperatórioeforamsubmetidosaoreparo.Em nenhumdesseshouvererroturadotendãoeapresentavam umamédiade92pontospelaescaladeConstant-Murley.Os dadosdoUSpodemserobservadosnatabela2.
OsresultadospelaescaladeConstant-Murleyaos12meses foramde71,3±15,2pontos paratodaaamostra,73,2±16,1 pontosparaospacientessemroturadomanguitorotadore 68,7±14,1 pontosparaaqueles comroturaparcialou com-pleta,semdiferenc¸aestatisticamentesignificante(p=0,336). Aosseismeses,amédiadetodaaamostrafoide64,9±17,6 pontos, no grupo sem rotura do manguito rotador foi de 67,7±17,3 pontos eno grupo com rotura foi de 61,1±17,9 pontos,tambémsemdiferenc¸aestatisticamentesignificante (p=0,308). Os pacientes com rotura transfixante do man-guito rotador apresentaram escala de Constant-Murley de 62,0±21,7 pontos aos 12 meses, semdiferenc¸a estatistica-mentesignificanteemrelac¸ãoaogruposemroturas(p=0,138).
Naavaliac¸ãodaforc¸adeabduc¸ãoaos6e12mesestambémnão observamosdiferenc¸asentreosgrupos.
OsresultadospeloquestionárioDashaos12mesesforam de20,0±18,1pontosparatodaaamostra,melhoresnogrupo semroturadomanguitorotador(13,7±15,1versus20,8±21,0), mas semdiferenc¸a estatisticamente significante (p=0,270). Pela escala EVA aos 12 meses, toda a amostra apresentou médiade1,5±1,9pontoseosgruposapresentaramdiferenc¸a dasmédiasinferioraumponto.Osdesfechosclínicospodem serobservadosnatabela3.
Complicac¸ões, exclusive a rotura do manguito rotador, foramobservadasemnovepacientes(29%).Ascomplicac¸ões maiscomunsforam arigidezdoombroemquatro pacien-tes (13%),aperda dareduc¸ãodacabec¸adoúmerosuperior a 10◦ do ângulo cabec¸a-diáfise em três casos (9%), a pro-trusão articulardosparafusos proximaisemtrês pacientes (9%) e a osteonecrose em dois casos (6%). Em nenhum caso ahaste permaneceuemposic¸ãoinadequada,ouseja, acimadotubérculomaior.Dosquatropacientescomrotura transfixantedomanguitorotador,doisapresentavamoutras
Figura2–Avaliac¸ãoclínicapós-operatóriacomtrêsmeses, demostraincisãoanterolateral(A),elevac¸ão(B)erotac¸ão externa(C).
complicac¸ões,com43,5±6,4pontosnaescalade Constant--Murleyaos12 meses.Osdoiscasos comroturaisoladado manguitoapresentavam80,5±0,7pontos.Ataxa derotura domanguitorotador(parcialoucompleta)nospacientescom algumacomplicac¸ão foi de 33%,sem diferenc¸a estatistica-mente significante quando comparada com os casos sem outras complicac¸ões (p=0,535). Seis pacientes (19%) foram submetidosàreabordagemcirúrgica.
Tabela2–Resultadosdoexamedeultrassonografiapara aavaliac¸ãodostendõesdomanguitorotadoredo tendãodacabec¸alongadobíceps
Tendão n(%)
Supraespinal
Roturacompleta 3(10%)
Roturaparcialarticular
<50% 6(20%)
>50% 1(3%)
Roturaintersticial 3(10%)
Tendinopatia 16(52%)
Normal 2(6%)
Subescapular
Completa1/3proximal 1(3%)
Tendinopatia 19(61%)
Normal 11(35%)
Infraespinal
Tendinopatia 13(42%)
Normal 18(58%)
Cabec¸alongadobíceps
Rotura 3(10%)
Tendinopatia 14(45%)
Normal 14(45%)
Discussão
Demonstramos bons resultados clínicos para os pacientes comFEPUtratadoscomhasteintramedularbloqueada,com umamédiade71pontospelaescaladeConstant-Murleyem todaaamostra.NossosresultadosforaminferioresaosdeZhu
etal.6eKonradetal.12massemelhantesaosdediversosoutros autores.7,13,16,22,23Noentanto,suataxadecomplicac¸õeséalta, ocorreuem29%denossaamostra,superioràrelatadaporZhu etal.6(4%)massemelhanteouinferioraoutrosestudos.7,12,24 Pudemosobservarumaaltataxa de alterac¸õesdo man-guito rotador na análise ultrassonográfica. O tendão mais acometidofoiosupraespinal,em94%doscasos,seguidopelo subescapular (64%) e pelo infraespinal (42%). O tendão da cabec¸alonga dobícepsapresentavaalterac¸õesem55%dos pacientes. Observamosroturas completasemquatro casos (13%),superioresàsrelatadasporGradletal.7(3%)eBoudard etal.13(3,3%),quedescrevemapenasroturastransfixantesdo supraespinal.Fjalestadetal.25descrevemroturas(parciaise completas)em28%depacientestratadosdemodo conserva-dor,avaliadospelaressonânciamagnética.
Apresenc¸adealterac¸õesdomanguitorotadorapósasFEPU ocorreindependentementedométododetratamento,é des-critarotura em 25%de pacientes tratadoscom placas não bloqueadas,fixac¸ãopercutâneaoudemodonãooperatório.26 Éevidenteoriscodealterac¸õespós-operatóriasdotendãodo supraespinalapósafixac¸ãocomhasteintramedular bloque-ada.Paraaintroduc¸ãodomaterialdesínteseénecessáriaa incisãoeasuamicrocirculac¸ãoficadiminuída,mesmoapós suasutura.27
Figura3–Avaliac¸ãoultrassonográficadomanguitorotador.A,roturadotendãosupraespinal;B,tendãoinfraespinal; C,tendãosubescapular;D,cabec¸alongadobíceps.
Tabela3–Resultadosdasescalasclínicas,comparadosdeacordocomapresenc¸aounãoderoturadomanguitorotador
Escalas Manguitorotador
Total Semrotura(n=18) Parcial+completa(n=13) p
Constant-Murley,pontos
6meses 64,9±17,6 67,7±17,3 61,1±17,9 0,308
12meses 71,3±15,2 73,2±16,1 68,7±14,1 0,336
EVA,pontos
12meses 1,5±1,9 1,2±1,7 1,8±2,1 0,416
Dash,pontos
12meses 20,0±18,1 13,7±15,1 20,8±21,0 0,270
70anos,25,6%podemapresentarroturatransfixantedo man-guitorotadoreaté16,9%deindivíduosassintomáticospodem apresentarroturascompletas.30
Comopontospositivosdonossoestudo,podemoscitarque oUSfoifeitoemumúnicocentro,comamesmaequipede radiologistasmusculoesqueléticosecomomesmoaparelho, oqueaumentaavalidadeinternadenossamedida.Também podemoscitarqueéoprimeiroestudoadetalharaanálise domanguitorotadorapósaosteossíntesedasFEPUcom has-tesintramedularesbloqueadas, descrevenãosóapresenc¸a deroturastransfixantes.Alémdisso,nossasériefoibaseada emumestudoprospectivo,comdesfechosfeitosemtempo padronizado.
Comolimitac¸ões,podemoscitarqueoexamedeUSnão foipreviamentevalidado oucomparadocomaressonância magnéticaapósfraturasdaextremidadeproximaldoúmero. Apesardeainspec¸ãodomanguitorotadortersidofeitaem todas as cirurgias, não é possível descartara presenc¸a de roturasparciaisarticularespelaavaliac¸ãointraoperatória.A presenc¸aderoturapréviadomanguitorotadornãopodeser confirmadapornossoestudo,pois nãoháanálisepor ima-gem antes da fratura. Outra limitac¸ão está relacionada às análisesdesubgrupo.Oagrupamentodasroturasparciaise
completastevecomoobjetivodiminuiroviésdacomparac¸ão entregrupospequenos,mas,devidoàpequenaamostra,essa comparac¸ãopodeestarsujeitaafalsosnegativos.Porfim,o modelodehasteusado,inclinado,apresentamaiorriscode dorrelacionadaaomanguitoemaiorrisco dereoperac¸ões, conformedemonstradoporLopiz etal.24 Nossosresultados
mostramqueasafecc¸õesdomanguitorotadorestiveram pre-sentesem64,1%daamostra,41,2%tendinopatia,11,0%rotura parciale12,2%roturacompleta.
Conclusões
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1. PalvanenM,KannusP,NiemiS,ParkkariJ.Updateinthe epidemiologyofproximalhumeralfractures.ClinOrthop RelatRes.2006;442:87–92.
2. RanganA,HandollH,BrealeyS,JeffersonL,KedingA, MartinBC,etal.Surgicalvsnonsurgicaltreatmentofadults withdisplacedfracturesoftheproximalhumerus:the PROFHERrandomizedclinicaltrial.JAMA.
2015;313(10):1037–47.
3. HandollHH,BrorsonS.Interventionsfortreatingproximal humeralfracturesinadults.CochraneDatabaseSystRev. 2015;11:CD000434.
4. BellJ-E,LeungBC,SprattKF,KovalKJ,WeinsteinJD, GoodmanDC,etal.Trendsandvariationinincidence, surgicaltreatment,andrepeatsurgeryofproximalhumeral fracturesintheelderly.JBoneJointSurgAm.
2011;93(2):121–31.
5. LinJ,HouSM,HangYS.Lockednailingfordisplacedsurgical neckfracturesofthehumerus.JTrauma.1998;45(6):1051–7. 6. ZhuY,LuY,ShenJ,ZhangJ,JiangC.Lockingintramedullary
nailsandlockingplatesinthetreatmentoftwo-part proximalhumeralsurgicalneckfractures:aprospective randomizedtrialwithaminimumofthreeyearsoffollow-up. JBoneJointSurgAm.2011;93(2):159–68.
7. GradlG,DietzeA,KääbM,HopfenmüllerW,MittlmeierT.Is lockingnailingofhumeralheadfracturessuperiortolocking platefixation?ClinOrthopRelatRes.2009;467(11):
2986–93.
8. FüchtmeierB,MayR,HenteR,MaghsudiM,VölkM, HammerJ,etal.Proximalhumerusfractures:acomparative biomechanicalanalysisofintraandextramedullaryimplants. ArchOrthopTraumaSurg.2007;127(6):441–7.
9. KitsonJ,BoothG,DayR.Abiomechanicalcomparisonof lockingplateandlockingnailimplantsusedforfracturesof theproximalhumerus.JShoulderElbowSurg.
2007;16(3):362–6.
10.YoonRS,DziadoszD,PorterDA,FrankMA,SmithWR, LiporaceFA.Acomprehensiveupdateoncurrentfixation optionsfortwo-partproximalhumerusfractures:a biomechanicalinvestigation.Injury.2014;45(3):510–4. 11.SosefN,vanLeerdamR,OttP,MeylaertsS,RhemrevS.
Minimalinvasivefixationofproximalhumeralfractureswith anintramedullarynail:goodresultsinelderlypatients.Arch OrthopTraumaSurg.2010;130(5):605–11.
12.KonradG,AudigéL,LambertS,HertelR,SüdkampNP.Similar outcomesfornailversusplatefixationofthree-partproximal humeralfractures.ClinOrthopRelatRes.2012;470(2):602–9. 13.BoudardG,PomaresG,MilinL,LemonnierI,CoudaneH,
MainardD,etal.Lockingplatefixationversusantegrade nailingof3-and4-partproximalhumerusfracturesin patientswithoutosteoporosis.Comparativeretrospective studyof63cases.OrthopTraumatolSurgRes.
2014;100(8):917–24.
14.HardemanF,BollarsP,DonnellyM,BellemansJ,NijsS. Predictivefactorsforfunctionaloutcomeandfailurein angularstableosteosynthesisoftheproximalhumerus. Injury.2012;43(2):153–8.
15.VieciliL,TurcoDL,RamalhoJHA,FinelliCA,ToriniAP. Tratamentodasfraturasemduaspartesdocolocirúrgicodo úmerocomousodehasteintramedularmetafisária
bloqueadaproximalmentecomestabilidadeangular.RevBras Ortop.2015;50(1):22–9.
16.WangG,MaoZ,ZhangL,ZhangL,ZhaoY,YinP,etal. Meta-analysisoflockingplateversusintramedullarynailfor treatmentofproximalhumeralfractures.JOrthopSurgRes. 2015;10:122.
17.RochetS,ObertL,SarlieveP,ClappazP,LepageD,GarbuioP, etal.Functionalandsonographicshoulderassessmentafter Seidelnailing:aretrospectivestudyof29cases.RevChir OrthopReparatriceApparMot.2006;92(6):549–55. 18.VerdanoMA,PellegriniA,SchiaviP,SomenziL,ConcariG,
CeccarelliF.Humeralshaftfracturestreatedwithantegrade intramedullarynailing:whataretheconsequencesforthe rotatorcuff?IntOrthop.2013;37(10):2001–7.
19.GracitelliMEC,MalavoltaEA,Assunc¸ãoJH,KojimaKE,dos ReisPR,SilvaJS,etal.Lockingintramedullarynailscompared withlockingplatesfortwo-andthree-partproximalhumeral surgicalneckfractures:arandomizedcontrolledtrial.J ShoulderElbowSurg.2016;25(5):695–703.
20.ConstantCR,MurleyAH.Aclinicalmethodoffunctional assessmentoftheshoulder.ClinOrthopRelatRes. 1987;214:160–4.
21.OrfaleAG,AraújoPMP,FerrazMB,NatourJ.Translationinto BrazilianPortuguese,culturaladaptationandevaluationof thereliabilityoftheDisabilitiesoftheArm,Shoulderand HandQuestionnaire.BrazJMedBiolRes.2005;38(2):293–302. 22.vonRüdenC,TrappO,HierholzerC,ProhaskaS,WurmS,
BührenV.Intramedullarynailingvs.lockingplate osteosynthesisinproximalhumeralfractures:Long-term outcome.Unfallchirurg.2014;118(8):686–92.
23.PopescuD,Fernandez-ValenciaJA,RiosM,Cu ˜néJ,DomingoA, PratS.Internalfixationofproximalhumerusfracturesusing theT2-proximalhumeralnail.ArchOrthopTraumaSurg. 2009;129(9):1239–44.
24.LopizY,Garcia-CoiradasJ,Garcia-FernandezC,MarcoF. Proximalhumerusnailing:arandomizedclinicaltrial betweencurvilinearandstraightnails.JShoulderElbowSurg. 2014;23(3):369–76.
25.FjalestadT,HoleMØ,BlücherJ,HovdenIAH,StirisMG, StrømsøeK.Rotatorcufftearsinproximalhumeralfractures: anMRIcohortstudyin76patients.ArchOrthopTraumaSurg. 2010;130(5):575–81.
26.WilmannsC,BonnaireF.Rotatorcuffalterationsresulting fromhumeralheadfractures.Injury.2002;33(9):781–9. 27.GiererP,ScholzM,BeckM,SchaserKD,VollmarB,
MittlmeierT,etal.Microcirculatorysequelaeoftherotator cuffafterantegradenailinginproximalhumerusfracture. ArchOrthopTraumaSurg.2010;130(5):687–91.
28.KeenerJD,HsuJE,Steger-MayK,TeefeySA,ChamberlainAM, YamaguchiK.Patternsoftearprogressionforasymptomatic degenerativerotatorcufftears.JShoulderElbowSurg. 2015;24(12):1845–51.
29.KeenerJD,GalatzLM,TeefeySA,MiddletonWD,
Steger-MayK,Stobbs-CucchiG,etal.Aprospectiveevaluation ofsurvivorshipofasymptomaticdegenerativerotatorcuff tears.JBoneJointSurgAm.2015;97(2):89–98.
