SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Taxa
de
infecc¸ão
em
pacientes
adultos
com
fratura
exposta
atendidos
no
hospital
de
pronto
socorro
e
no
hospital
universitário
Ulbra
do
município
de
Canoas,
Rio
Grande
do
Sul
夽
Marcelo
Teodoro
Ezequiel
Guerra,
Fernando
Machado
Gregio
∗,
Adriane
Bernardi
e
Cyntia
Cordeiro
de
Castro
UniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),HospitalUniversitário,Canoas,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem26deagostode2016 Aceitoem1desetembrode2016 On-lineem6dedezembrode2016
Palavras-chave: Fraturasexpostas Infecc¸ão
Emergências
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Identificarataxadeinfecc¸ãoempacientesadultoscomfraturaexpostaatendidos emdoishospitaisterciáriosnomunicípiodeCanoas,RioGrandedoSul.
Métodos:Estudo quantitativodescritivo feito no Hospitalde Pronto Socorro de Canoas (HPSC).Foramelegíveisospacientesentre18e60anosinternadoscomfraturaexposta nosetordetraumatologiaeortopediadaemergênciadoHPSC,dejaneiroamaiode2014,e
queforamacompanhadosporumano.
Resultados:Foramincluídos133pacientescomfraturaexposta,amaioriadosexo mascu-lino(92,48%),commédiade36anos.HouvepredomíniodefraturasdotipoIIIdeGustilo eAnderson.Ataxadeinfecc¸ãofoide18,80%,maisfrequenteemfraturasdotipoIIIde GustiloeAnderson(72%).Asbactériasmaisfrequentementeidentificadasnasinfecc¸ões foramStaphylococcusaureuseEnterobacteraerogenes.
Conclusão:Ataxadeinfecc¸ãoemfraturasexpostasdepacientesatendidosinicialmentena emergênciadoHPSCfoide18,80%.Asinfecc¸õesocorrerampredominantementeemfraturas dotipoIIIdeGustiloeAnderson.Asbactériascommaiorincidêncianasinfecc¸õesforam StaphylococcusaureuseEnterobacteraerogenes.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeLuteranadoBrasil(Ulbra),HospitalUniversitário,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, Canoas,RS,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:fmgregio@gmail.com(F.M.Gregio). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.004
Infection
rate
in
adult
patients
with
open
fractures
treated
at
the
emergency
hospital
and
at
the
ULBRA
university
hospital
in
Canoas,
Rio
Grande
do
Sul,
Brazil
Keywords: Openfractures Infection Emergencies
a
b
s
t
r
a
c
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Objective: Toidentifytheinfectionrateinadultpatientswithopenfracturestreatedattwo tertiaryhospitalsinthecityofCanoas,RioGrandedoSul,Brazil.
Methods: ThisquantitativedescriptivestudywasconductedatHospitaldeProntoSocorro deCanoas.Eligibleparticipantswereadultsaged18to60yearswithopenfractureswho wereadmittedtotheorthopedictraumaservicefromJanuarytoMay2014andfollowed-up foroneyear.
Results: Atotalof133patientswithopenfractureswereincluded;mostweremen(92.48%), withameanageof36years.TherewasapredominanceofGustilo-AndersontypeIII frac-tures. Theinfectionratewas18.80%,being morefrequent inGustilo-Andersontype III fractures(72.00%).ThemostcommonlyobservedbacteriawereStaphylococcusaureusand Enterobacteraerogenes.
Conclusion:Theinfectionrateinopenfracturesofpatientsinitiallytreatedattheemergency departmentofHPSCwas18.8%.TheinfectionsoccurredpredominantlyinGustilo-Anderson typeIIIfractures.ThebacteriawiththehighestincidenceininfectionswereStaphylococcus aureusandEnterobacteraerogenes.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Patologiastraumáticasapresentamincidênciacrescentetanto nosdiagnósticoscomonasinternac¸õeshospitalares,1devido
aoaumento da violência edos acidentes automobilísticos,
principais causas desses traumas em adultos. Como
con-sequência, há um aumento dos gastos com emergência,
comumentemaisonerososdoqueamaioriados
procedimen-tosconvencionais.2,3
Afraturaexposta,tambémdenominadafraturaaberta,é
umadasconsequênciasdotrauma.Nessescasos,os
segmen-tosdafraturasecomunicamcomoambientecontaminado
através de uma perfurac¸ão da pele4 e de tecidos moles
adjacentes,5nãoimportaoquãopequenasejaarupturada
cobertura.6 A fratura exposta pode ser uma lesão isolada
ouocorreremconjuntocomumemaranhadodeferimentos
múltiplos,4geralmenteéacompanhadadeumgrandenúmero
decomorbidadesassociadas.
Estima-se que a incidência de fratura aberta de ossos
longossejade11,5casospor100.000pessoasporano.7
Fra-turasexpostassão maiscomunsnosexomasculino etêm
distribuic¸ãoetáriabimodal,atíbiaéoossomaisacometido poressalesão.6
Apresenc¸adeumafraturaexpostaresultaemumagama
de situac¸ões clínicas, entre as quais a complicac¸ão mais
comum e maisgrave é a infecc¸ão.8,9 Com base nos
crité-rios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Brasil
(Anvisa),queenvolvemcaracterísticasclínicas,histológicas
edeimagem,apresenc¸adeumdoscritériosalteradosjáé
determinanteparaodiagnósticodeinfecc¸ão.10Aprevalência deinfecc¸õesestáintimamenterelacionadaàgravidadeda fra-turadopaciente,11,12ouseja,deacordocomaclassificac¸ãode
GustiloeAnderson,13quantomaiorograudalesão,maiora probabilidadedeocorrerinfecc¸ão.14
Dadaagrandezadosnúmerosdevítimasdefraturaexposta edesuacomplexidade,faz-senecessáriooestudodosíndices sobrefraturaexpostaemservic¸osterciáriosparapossibilitar ummelhorplanejamentoeorganizac¸ãodaassistênciaaesses
pacientes.Dessemodo,esteestudotevecomoobjetivo
iden-tificarataxa deinfecc¸ãoempacientesadultoscom fratura
expostaatendidosemdoishospitaisdomunicípiodeCanoas,
RioGrandedoSul.
Material
e
métodos
Estudo descritivo, com base em amostragem consecutiva,
feitoemumhospitaldeemergênciaeoutrohospitalterciário
domunicípiodeCanoas.OestudofoiaprovadopeloComitê
de Ética em Pesquisa de ambas as instituic¸ões (protocolo
n◦ 447594.15.2.0000.5349). Foram assegurados o anonimato
dos participantes e o uso dos dados apenas pelo autor
principaleexclusivamenteparafinsdeestudo.
Foram elegíveis para o estudotodos os pacientes entre
18 e 60 anos atendidos e internados com fratura exposta
pelatraumatologiaeortopedianaemergênciadohospital,de
1dejaneiroa24demaiode2014,equeforamacompanhados
porumano nasinstituic¸ões.Foramexcluídosos pacientes
que nãopuderamseravaliados peloperíodode umano,a
contardadatadeinternac¸ão,eospacientesquenãoforam
internadospelatraumatologiaeortopediadainstituic¸ão.
Osdadosdospacientesforamcoletadosdosprontuários
médicosnoshospitaisdejulho aagostode2015peloautor
principalcomumformulárioespecíficoparacoleta.Os
Tabela1–Relac¸ãoentresexoetipodefraturadeacordocomaclassificac¸ãodeGustiloeAnderson
Tipo
I II IIIA IIIB IIIC
Sexo n % n % n % n % n %
Feminino 1 3,10 1 2,60 3 8,10 3 17,60 2 25,00
Masculino 31 96,90 38 97,40 34 91,90 14 82,40 6 75,00
TesteexatodeFisher,p<0,065.
segundoaclassificac¸ãodeGustiloeAnderson,13presenc¸ade infecc¸ãodafratura expostasegundo critériosdaAnvisa10 e perfilbacteriológico.
UmbancodedadosfoigeradonoprogramaMicrosoftOffice Excel2007,osdadosforamdigitadospeloautorprincipaldo trabalho.Apósadigitac¸ão,todososdadosforamconferidos comosquestionáriosoriginaisdecoleta,fez-setambéma
aná-lisedeconsistênciaecoerência dosdados.Osdadosforam
entãoarmazenadosemumbancoprópriocom oprograma
Excel.
Asvariáveisquantitativasforamapresentadaspormédiae desviopadrão(DP)easvariáveiscategóricasporfrequências absolutas(n)erelativas(%).Aassociac¸ãoentreasvariáveis categóricasfoiavaliadacomotesteexatodeFisher,método adequadoparaessaavaliac¸ãoquandomaisde25%dosvalores seencontramabaixodoníveldesignificância(p<0,05).Paraas variáveiscomdistribuic¸ãonormal,asmédiasforam compara-dascomaanálisedevariância(Anova).Asanálisesestatísticas foramfeitasnoprogramaStatisticalPackagefortheSocial Scien-ces(SPSS),versão18.0(SPSSInc.,IBMCompany,Chicago,IL, EUA)eoníveldesignificânciausadofoide5%(p<0,05).
Resultados
De1de janeiroa24de maiode 2014,519pacientesforam
atendidoseinternadospelatraumatologiaeortopediado hos-pitaldeemergência,commédiade1,08casopordia.Desses,
154pacientes apresentavamfratura expostaeforam
anali-sadosparainclusãonoestudo.Vinteeumpacientesforam
excluídospornãoapresentaracompanhamentodeumano,a
contaradatadeinternac¸ão,oqueresultouem133pacientes comfraturaexpostaincluídosnoestudo.
Amédiade idadedospacientescomfraturaexpostafoi
de 36 anos (DP: 12,60anos) ea maioria era dosexo
mas-culino(n=123;92,48%).Amédiadeidadefoi de35,50anos (DP:12,45anos)entreoshomense41,60anos(DP:14,50anos)
entreasmulheres.
OtipodefraturamaisprevalentefoiotipoIII,representou
46,70% de todos os casos (62 pacientes). Dessas, 59,70%
(37pacientes)eramdotipoIIIA,27,40%(17)IIIBe12,90%(oito) IIIC.OtipoIfoiomenosprevalente,com24,70%(32),seguido dotipoII,com29,30%(39).
AsfraturasdotipoIIICforamasmaisfrequentesentreas mulheres(25%),enquantoasfraturasdotipoIIforamasmais
frequentesentreoshomens(97,40%).Nãohouveassociac¸ão
entresexoeotipodefratura(p<0,065)(tabela1).
Vinteecincopacientes(18,80%)tiveraminfecc¸ão.Desses, um(4%)foiclassificadocomfraturadotipoI,seis(24%)com
100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00%
T
a
xa de inf
e
cção
30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
I II IIIA IIIB IIIC
Tipo
Sem infecção Com infecção
Figura1–Relac¸ãoentretaxadeinfecc¸ãoetipodefratura deacordocomaclassificac¸ãodeGustiloeAnderson. TesteexatodeFisher,p<0,001.
fraturadotipoIIe18(72%)comfraturadotipoIII.Asfraturas
classificadas como tipo IIIBapresentaram a maiortaxa de
infecc¸ão (36%),enquanto asclassificadascomo tipoI
apre-sentaramamenortaxa deinfecc¸ão(4%). Houveassociac¸ão
significativaentreotipodefraturaeocorrênciadeinfecc¸ão (p<0,001)(fig.1).
Foram encontradas 27 culturas positivas em 17
pacien-tes (68%) infectados. Nessas culturas foram identificados
11 micro-organismos, descritosna tabela2. Desses,33,30%
eramgermesgram-positivose66,70%eramgram-negativos.
Arelac¸ão entreousodeantibióticoprofilático ea ocor-rênciadeinfecc¸ãoestáapresentadanatabela3.Vinteeoito pacientescomfraturatipoIIIusaramdoisoumais antibióti-cos,enquanto13pacientescomfraturatipoIouIIusaramdois oumaisantibióticosprofiláticos.
Tabela2–Prevalênciadosmicro-organismos
Bactéria n %
Enterobacteraerogenes 5 18,50
Staphylococcusaureus 5 18,50
Acinetobactersp 3 11,10
Enterococcussp 3 11,10
Pseudomonasaeruginosas 3 11,10
Floramista 2 7,40
Serratiasp 2 7,40
Bacilogram-nãofermentador 1 3,70
Enterobactercloacae 1 3,70
Escherichiacoli 1 3,70
Tabela3–Relac¸ãoentreousodeantibiótico(ATB)profiláticoeaocorrênciadeinfecc¸ão
Infecc¸ão p
Não(n=108) Sim(n=25)
n % n %
ATBprofilático 0,615
Não 5 4,60 2 8,00
Sim 103 95,40 23 92,00
NúmerodeATBsprofiláticos <0,001
0 5 4,60 2 8,00
1 76 70,40 7 28,00
2 24 22,20 12 48,00
3 3 2,80 4 16,00
Discussão
Opresenteestudoinvestigouaassociac¸ãoentreaincidência deinfecc¸õesefraturasexpostasemdoisservic¸osterciários domunicípiodeCanoas,naregiãosuldopaís. Evidenciou--setambémaescassezdepesquisasnaliteraturabrasileira. Foiencontradaumataxadeinfecc¸ãode18,80%emfraturas expostasdepacientesatendidosinicialmentenaemergência eacompanhadosporumanonoshospitaisnosquaisforam feitososestudos.Asinfecc¸õesocorrerampredominantemente emfraturasdotipoIIIdeGustiloeAnderson.
Otrabalhotemtrêslimitac¸ões.Emprimeirolugar,ocurto períododoestudo,pois,em25demaiode2014,foiinstituído um protocolo de antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia na emergência, o que poderiainterferir nos resultados da pesquisa.Assim,oestudofoiinterrompidoem24demaiode 2014.Emsegundolugar,foramexcluídosdoestudopacientes comfraturaexpostaquenãoforaminternadospela traumato-logiaeortopediadohospitaldeprontosocorro.Esseshospitais sãoreferência noSetorde Ortopedia eTraumatologiapara 140municípiosgaúchos.Porém,algunspacientes têm con-vênios privados e preferem seratendidos em hospitaisde suaescolha.Alémdisso, pacientesdecidadesquenãosão referênciadomunicípiodeCanoasmuitasvezessãolevados pelaSAMUaumadasduasinstituic¸õesdesaúdeparareceber oprimeiroatendimento,retornamdepois aoseu município de origem para acompanhamento. Em terceiro lugar, um númerorelevante depacientes comfraturaexposta(n=21) foiexcluídodoestudoporteremsidotransferidosouporque perderam o vínculo com as instituic¸ões de saúde, o que impossibilitouaanálisedessespacientesporumanoacontar adatadeinternac¸ão.
Nopresenteestudo,amaioriadospacientescomfratura expostaeradosexomasculino,commédiade36anos, condi-zentecomaliteratura,queestimaamaiorprevalênciaentre homensnaquartadécada.6Afaixaetáriafeminina apresen-tadanaliteraturaéacimade60anos,6diferentedaencontrada
no presente estudo, que foi de 41,60 anos, possivelmente
devidoaointervalodeidadeestipuladocomocritériode inclu-são(18a60anos).
Fraturasdotipo III, da classificac¸ãode Gustiloe
Ander-son, foram prevalentes (46,70%), dado comum a estudos
anterioresde fratura exposta.15,16 Para os demais tipos de
fratura,osvaloresencontradostambémforamsemelhantes
aosrelatados naliteratura,de15,80%paraotipoIe29,50% paraotipoII15.
A taxa de infecc¸ão encontrada (18,80%) foi maior do
que a taxa de 10% descrita em estudos internacionais
semelhantes,17porémmenordoquearelatadaemestudos
nacionais,comtaxassuperioresa20%.16Ataxaestimadade infecc¸ãoparaasfraturasdotipoIéde0a2%,paraotipoII éde2a7%eparaotipoIIIéde10a25%,valoresinferiores aosencontradosnopresenteestudo(tipoI:4%,tipoII:24%e tipoIII:72%).
Emrelac¸ãoaosagentespresentesnasinfecc¸ões,o Staphy-lococcusaureuseoEnterobacteraerogenesapresentaramamaior
incidência, o que concordacom a literatura.17 Além disso,
houve maior incidência de agentes gram-negativos, o que
podeserjustificadopeloaclivedessesgermesnasinfecc¸ões defraturaexposta17,18epelaprevalênciadegermesemcada instituic¸ão.17OestudodeCollingeetal.,19noqualapenas cefa-zolinaintravenosafoiusadanospacientes,demonstrouqueo
tempoestevediretamenteassociadoàtaxadeinfecc¸ão,mas
aquantidadedeantibióticosnãoapresentouimpacto estatis-ticamentesignificativonataxadeinfecc¸ão.
Conclusão
Opresenteestudobuscouidentificarataxadeinfecc¸ãoem
fraturasexpostasemdoishospitaisterciários,HPSCeHU,por meiodasvariáveis,sexo,idade,gravidadedafraturaexposta, infecc¸ãoeagenteinfeccioso. Ataxa deinfecc¸ãoemfratura
exposta encontrada nos pacientes admitidos por meio da
emergênciadoHPSCfoide18,80%eosgermesmaisfrequentes foramEnterobacteraerogeneseStaphylococcusaureus.Cabe res-saltarqueainfecc¸ãonãoestádiretamenteligadaaonúmero deantibióticosusados.Diantedosdadosobtidos,ressalta-se
aimportânciadoseguimentodosestudospara,assim,haver
constantementeamelhoriadaassistênciaaospacientes.
Conflitos
de
interesse
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