SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
de
Atualizac¸ão
Atualizac¸ão
em
artroplastia
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quadril:
uma
técnica
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Carlos
Roberto
Galia
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Cristiano
Valter
Diesel
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Marcelo
Reuwsaat
Guimarães
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Tiango
Aguiar
Ribeiro
baUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),FaculdadedeMedicina(FAMED),GrupodeCirurgiadoQuadrildoHospitaldas
ClínicasdePortoAlegre(HCPA),PortoAlegre,RS,Brasil
bUniversidadeFederaldeSantaMaria(UFSM),DepartamentodeCirurgia,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologiadoHospital
UniversitáriodeSantaMaria(SOT-HUSM),SantaMaria,RS,Brasil
cUniversidadeFederaldoRioGrandedoSul(UFRGS),ProgramadePós-Graduac¸ãoemMedicina-CiênciasCirúrgicas,PortoAlegre,RS,
Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem16deagostode2016 Aceitoem5desetembrode2016
On-lineem31deagostode2017
Palavras-chave:
Artroplastiadequadril/métodos Artroplastiadequadril/cirurgia Artroplastiade
quadril/instrumentac¸ão Prótesedequadril
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e
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u
m
o
A artroplastiatotal doquadril(ATQ) éuma dascirurgiasde maiorsucessona história da medicina.Nosanos1960,SirJohnCharnleyintroduziueaperfeic¸oouasartroplastias cimentadas. PillareGalanteestabeleceramosconceitos dafixac¸ãobiológica,basepara odesenvolvimentodasartroplastiasnãocimentadas.Atualmente,aATQéumacirurgia mundialmentedifundidaefeitaemmilhõesdepessoas.Noentanto,ograndenúmerode informac¸õesdisponíveissobreasartroplastias,especialmentequantoàformadefixac¸ãodo implanteaoosso,aosdiferentesdesignsdashastesedosacetábulos,aosdiferentespares tribológicoseaosresultadosnolongoprazoporvezesdificultaatomadadedecisão.Este artigoéumabreveatualizac¸ãosobreosprincipaisaspectosdaATQ.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Total
hip
arthroplasty:
a
still
evolving
technique
Keywords:
Arthroplasty,replacement, hip/methods
Arthroplasty,replacement, hip/surgery
a
b
s
t
r
a
c
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Ithasbeenadvocatedthattotal hiparthroplasty(THA)isprobablythemostsuccessful surgicalinterventionperformedbyhumanbeings.Inthe1960s,SirJohnCharnleynotonly introduced,butalsomodifiedandimprovedthetechniqueofcementedarthroplasties.The conceptsonbiologicalfixationestablishedbyPillarandGalanteservedasthefoundation forthedevelopmentofthecementlessimplantsthatarenowusedworldwide.Currently,
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TrabalhodesenvolvidonoHospitaldeClínicasdePortoAlegre,DepartamentodeCirurgia,Servic¸odeTraumatologiaeOrtopedia,Porto Alegre,RS,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:cgalia@hcpa.edu.br(C.R.Galia). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.013
Arthroplasty,replacement, hip/instrumentation Hipprosthesis
THAisaworldwidewidespreadsurgeryperformedonmillionsofpeople.However,keeping abreastofthelargenumberofinformationavailableontheseprocedures,especiallyon implantfixation,designs,differenttribologicalpairings,andthelong-termresultscanbe challengingattimes.ThisarticleisabriefupdateonthemainaspectsofTHA.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A artroplastia do quadril é considerada um dos maiores avanc¸os no tratamento das doenc¸as ortopédicas e uma das cirurgias mais feitas no mundo.1 Devidoa sua rápida
recuperac¸ãoeretornoàmaioriadasatividadesdavida diá-ria,étidacomoumdospoucosprocedimentosmédicosque beneficiamopacientecomoumtodoeconsideradaacirurgia commelhoresresultadosnaortopedia.2
Osfundamentosdessacirurgiainiciaramnofimdoséculo 19,quandoThemistoclesGluckdemonstrouatolerânciado corpohumanoacorposestranhos.Smith-Petersen,em1923,
apudCallaghanetal.,3desenvolveuestudoscompróteses
reco-bertascomvidro,baqueliteeresinassintéticasePhilipeWiles, em1938,elaborouoconceitodaprimeiraATQ.
A grande evoluc¸ão na ATQ coube a Sir John Charnley,4
quedesenvolveuoconceitodaartroplastiadebaixafricc¸ão pelo uso de cabec¸as femorais com 22mm de diâmetro e a associac¸ão do polietileno de alto peso molecular com o metil-metacrilato, este último material usado sob influên-ciasdeLeonWiltsieapudCharnley.5Houvecrescentebusca
por melhorar a qualidade da cimentac¸ão. Krause et al.6
desenvolveramocimentodebaixaviscosidade;Harrisetal.7
descreveramtécnicasparamelhoraracimentac¸ãoeLeeetal.8
enfatizaramaimportânciadapressurizac¸ãodocimento. Durante muito tempo, as falhas das artroplastias e as grandesosteólisesforamatribuídasaocimentoósseo,foram chamadas“doenc¸adocimento”.Issomotivoudiversos pes-quisadoresadesenvolverprótesesnãocimentadas.
Bobyn et al.9 e Galante10 introduziram os conceitos
das artroplastias não cimentadas, tiveram o press fit e a osteointegrac¸ão como formas de fixac¸ão entre o osso e o implante. Essa modalidade de fixac¸ão é conhecida como fixac¸ãobiológica.Diversosoutrosautorespropuserame intro-duzirammateriais,artifíciosedesignsprotéticoscomobjetivo defacilitarafixac¸ãobiológica.
Apesardosucessodessacirurgia,abuscapeloseu aprimo-ramentoemelhoresresultados,sobretudoemlongoprazo, prossegue, principalmente no desenvolvimento de novas superfícies,materiaiscommaiorbiocompatibilidadee técni-casmenosagressivasdecirurgia.
Viasdeacesso
AATQiniciapelaescolhadotipodeabordagem.Asprincipais viasdeacessosãoaposterior,aanterolateralealateral.
Aabordagemposterior,tambémchamadadeMoore, atual-menteéamaisusada.Essaviapopularizou-sepelafacilidade na exposic¸ão do acetábulo e canal femoral. Além dessa
vantagem,nãoháinterferêncianoaparelhoabdutor(músculo glúteomédio),étambématribuídaaelaumamenor preva-lência detrombose venosa profunda(TVP).11 Háummaior
potencial,teóricodeluxac¸ãoemaisdificuldadeparaaferiro comprimentodosmembrosinferiores.Oriscodeinstabilidade écontroversonaliteratura,oqualpodeserminimizadopela reinserc¸ãodacápsulaposterior.12,13
A abordagem anterior clássica foi descrita por Smith--Petersen14 eO’Brien.15Umdosseuspontospositivosénão
violarainserc¸ãodetendõesemúsculos.Porém,em pacien-tescomalterac¸õesanatômicas,podesermaistrabalhosa.Há riscodelesãodonervocutâneolateraldacoxa.Mais recen-temente, adaptaram-seosconceitosda abordagemanterior paraumanovaforma,aabordagemanteriordireta.Essavia teriaumriscoteóricomenordeluxac¸ãodaartroplastia.Seu usomaisdifundidoesbarrananecessidadedefresas femo-raiseacetabularesanguladas(comoffset),damesadetrac¸ão elongacurvadeaprendizado.16
A abordagem lateral ou Hardinge17 tem como principal
pontoforteafacilidadenacolocac¸ãodosimplantese teori-camenteobaixoriscodeinstabilidade.Durantemuitotempo foiaprincipalabordagemdoquadril.Porémexisteoriscode lesãonainserc¸ãodosmúsculosabdutores.Emalgunscasos, adesinserc¸ãoparcialdomúsculoglúteomédioénecessária paramelhorexposic¸ão.Esserecursopodecausarclaudicac¸ão pordeficiênciadamusculaturaabdutora,transitóriana maio-riadoscasos.
Tiposdeimplanteeparestribológicos
Basicamenteosimplantespodemserdivididosemdois gru-pos:cimentadosenãocimentados.Essadivisãorepresenta asdiferentesformasdefixac¸ãodoimplanteaoosso,a prin-cipal diferenc¸aéapresenc¸aouausênciadocimentoósseo (polimetilmetacrilato-PMMA).
Osimplantescimentadosusamainterposic¸ãodePMMA entreoossoeoimplante.OPMMAtemseumódulode elas-ticidademuitopróximoaodoosso(módulodeelasticidade docimento±2GPaversus±0,5-1GPadoossotrabecular)eé resistenteàsforc¸ascompressivas,masnãoàsdetensãoou cisalhamento.18
retrógrado docanal femoral, iniciou-se,também, o usode restritoresdistaisdocanal,comoobjetivodecriaruma bar-reiraefavorecerainterdigitac¸ãodoPMMAporaumentoda pressurizac¸ão.19Naterceiragerac¸ãoforamintroduzidas
téc-nicasespeciaisdemisturadocimento(misturaavácuoou centrífuga);contudo, essas técnicasde misturasão contro-versaseparecemnãomelhoraraspropriedadesmecânicas doPMMA.20Aintroduc¸ãodeumcentralizadorproximal,além
dasmudanc¸asjáadotadas,caracterizouaquartagerac¸ãoda cimentac¸ão.21
Aausênciadebolhasoulinhasderadioluscênciaentreo ossoeo cimentocaracteriza umaboa cimentac¸ão.22 Outro
parâmetroéa espessura domanto,considerado adequado quandotem2mmnocanalfemoral22e3mmnoacetábulo.23
Essepadrãocorriqueirodecimentac¸ãotemcomocontraponto ocontroverso “paradoxofrancês”,forma de cimentac¸ão na qualocanalfemoralépreenchidocomamaiorhastepossível comoPMMAparaocuparosespac¸osrestantes.Omantode cimentoéfinoenãouniforme.24
Algumascaracterísticasdas hastesfemoraiscimentadas podeminterferirnosresultadosedevemserobservadas aten-tamente:
1) Design – as hastes cimentadas podem ser classificadas comocunhasimples,duplacunhaoutriplacunha, con-formeageometriadoimplante.Seusexemplossãoas has-tesdeCharnley,deExetereaC-Stemrespectivamente.25
Embora as hastes em tripla cunha apresentem menor estresse no mantode cimento, estão relacionadas com maior rotac¸ão posterior;26 até o momento esse modelo
de haste não demonstrou superioridade em relac¸ão às outras.27Atualmenteashastesemduplacunhasãoasmais
usadas.
2) Coberturadoimplante–osmelhoresresultadossão obti-doscomimplantespolidos(lisos).Existemhastesfemorais comsuperfícierugosa,porémnãosãoamplamenteaceitos eseusresultadosemlongoprazocontroversos.28
3) Material–usualmentesãofabricadosemligasde cromo--coblatoouac¸oinoxidável. Osimplantesproduzidosem titâniotiveramresultadosaquémdosobtidoscomasligas metálicastradicionais.29
Osimplantesnãocimentadosvisamàobtenc¸ãodeuma fixac¸ãobiológicaentreoimplanteeoosso.Resumidamente há expectativa de crescimento ósseo para as porosidades doscomponenteseassimsuafixac¸ãodefinitiva aoosso. A presenc¸adeporosidadeséumrequisitoindispensávelnesses implantes.
Outro requisito para ocorrer o crescimento ósseo é a estabilidade primária imediata obtida com a impactac¸ão dos componentes. Mesmo movimentos muito discretos na interface implante-osso podem atrasar ou impedir a osteointegrac¸ãoefavoreceraformac¸ãodetecidofibroso.30–32
Assimosucessodasprótesesnãocimentadasdependede umafixac¸ãoprimáriaimediata(macrotravamento)egarantida pela fixac¸ão secundária (microtravamento). O macrotrava-mentodeveocorrernomomento dainserc¸ão,éobtidopelo íntimoajustedoimplanteaoosso.Omicrotravamentodecorre
doboneingrowth,istoé,aformac¸ãodepontesósseasentre
oossoeosporosdocomponente.31Emúltimaanálise,éo
fatorquedeterminaalongevidadeeosucessodaATQnão cimentada.
O macrotravamento pode ser auxiliado por diversos recursos,comoafixac¸ãoporparafusos,aletasousulcos. Atu-almenteatécnicamaisempregadaéopress-fit,quepressupõe acolocac¸ãodapróteseemumacavidadesubdimensionada, éinseridosobpressão.Oacetábulonãocimentadotambémé fixadoporpress-fit,podemounãoserusadosparafusoscomo auxiliaresnafixac¸ãoprimária.31,32
A osteointegrac¸ãodepende, também, das características da porosidade presentes na cobertura dos implantes. São importantessuadimensão,geometriaeinterconexão. Estu-dosdemostraramqueotamanhodosporosdeveficarentre 100m e400m. Porosmenores doque50mou maiores
doque500mfacilitamocrescimentodotecidofibrosoem
vezdotecidoósseo.30 Hátrês tipostradicionais de
revesti-mento:oplasma-spray,asmicroesferas eafibermesh.30Nos
últimosanos,superfíciesderivadasdometaltrabeculartêm semostradopromissoras,porémresultadoscommaiortempo deseguimentosãoaguardados.Estima-sequeopercentualde porosidadenasuperfíciedoimplanteémaiornofibermesh– entre40%e50%–enometaltrabecular–entre75%e80%.33
Ainterconexãoentreosporostambémdesempenhapapel fundamental.Quantomaiorainterconexão,maioraforc¸ade ligac¸ãoentreaspontesósseaseaprótese.Teoricamente,a cobertura emfibermesh emetaltrabecularpermitemelhor interconexãoentreosporosemcomparac¸ãocomosoutros tipos.
Um outro tipo de artroplastia comumente usado é a híbrida. Nessecaso,umdoscomponentesécimentadoeo outronão.Convencionou-sechamardeartroplastiahíbridaa próteseemqueoacetábuloénãocimentadoeahaste femo-ralcimentada.Quandooacetábuloécimentadoeahastenão cimentada,foidenominadaartroplastiahíbridareversa.
Comrelac¸ãoàssuperfíciesdecarga,opartribológicomais usadoeestudadoéometal-polietileno.Tambémsãousados acerâmica-polietileno,ometal-metaleacerâmica-cerâmica, essesdoisúltimossãodenominadoshard-on-hard.
Atualmenteháumatendência nasubstituic¸ãodo polie-tileno deultraelevado pesomolecular pelo polietilenocom ligac¸ões cruzadas ou polietileno crosslinked. O crosslinked
resultadeumasériedeintervenc¸õesduranteafabricac¸ãoque buscamalterarasligac¸õesentresuasmoléculas,produzem ummaterialmaisduroeresistenteaodesgaste.34Estima-se
em0,04mm/anoataxadedesgastelinearcomocrosslinked
comparadacom0,22mm/anodopolietilenoconvencional.35
Todososnovosparestribológicosapresentammenor des-gastevolumétrico,fatoqueemteoriapodetrazerbenefícios paraalongevidadedaartroplastia. Há,entretanto,algumas peculiaridadesnessespares.
A superfície metal-metal apresenta desgaste volumé-tricoextremamentebaixo,mas podeliberaríonsde cromo e cobalto com potenciais efeitos locais e sistêmicos. A principal complicac¸ão local é a formac¸ão dos chamados pseudotumores.36Osefeitossistêmicosincluemdanos
neuro-lógicosecardíacos.37Hápotencialcarcinogênicodaliberac¸ão
Acerâmica-cerâmicaapresentaamaiorresistênciaao des-gastevolumétrico.É indicadapara pacientes muitojovens, comaltograudeatividade,enãoapresentacontraindicac¸ão paramulheresemidadefértil.Seusinconvenientessãoorisco defraturadassuperfíciesdecarga,aproduc¸ãoderuídos(
sque-aking)duranteomovimentodoquadrileostripewear.Orisco
de squeaking émultifatorial, são considerados seus
princi-paisfatoresomauposicionamento,odesigndosimplantes, otipodematerialusadonafabricac¸ão,emboranemsempre ofatordesencadeantesejareconhecido.39Oriscodefratura
dacerâmicaestáentre0,004%e0,010%egeralmente associ-adoaomauposicionamentodoscomponentes.40Osripewear
podeocorrerquandoàdiminuic¸ãodaáreadecontatoentre acabec¸afemoraleasuperfícieacetabular,provocapequenos deslocamentosentreacabec¸afemoraleoacetábulo;pode sur-girdurante afasedebalanc¸odamarchaouquandoocorre impactoentreocoloeoacetábulo.Podecausargrande des-gastevolumétrico.Indivíduoscomhiperlaxidãotecidual ou com arcode movimentoacimadoesperado eaqueles que requerememsuasatividadesumarcodemovimentoamplo doquadril são propensos ao impacto econsequente stripe
wear.41
A superfície cerâmica-polietileno crosslinked agrega os benefíciosdenãoliberaríonsmetálicos,nãoapresentaorisco
de squeaking, além de ter um desgaste volumétrico muito
baixo,emboramaiordoqueodas superfícieshard-on-hard. Existeumriscomínimodefraturadacabec¸adecerâmica. Tal-vezrepresenteumaopc¸ãoadequadaparapacientesjovense comfatoresquepossamcomplicarousodosoutrostiposde parestribológicos.
Aescolhaadequadadoimplante,seja elecimentadoou não,bemcomodosdiferentesparestribológicos,develevar emconsiderac¸ãooconhecimentoteóricosobreas caracterís-ticasdodesign,domaterialedosresultadosdelongoprazo, alémdascaracterísticasdopacienteedaexperiênciado cirur-gião.
Complicac¸ões
Ascomplicac¸õesassociadascomaATQpodemvariarem gru-posespecíficosdepacientes,sofreminfluênciadafaixaetária, dogênero,daqualidadeósseaedapresenc¸adecomorbidades. Temporalmente podem ser intraoperatórias, agudas (entre 30e90diasdacirurgia)outardias.
O número de ATQs aumentoumuito nos últimos anos, seja em jovens ou idosos. Os pacientes idosos apresen-tam um risco aumentado de complicac¸ões clínicas graves. Estudosrecentes atribuemumamortalidade nospacientes submetidos a ATQ de 6,9%. Esse número sofre interferên-cia significativa das doenc¸as preexistentes e da reserva funcional.
Atrombose venosa profunda (TVP)éoutra complicac¸ão importante e relativamente frequente. O percentual de hospitalizac¸ãonos primeiros90 diaspodeatingir 0,7%dos pacienteseoscasosdeemboliapulmonarpodemsomar0,3%. Quandoaprofilaxianãoerausada,aprevalênciadesseevento erapróximade50%noscasosdeATQ.Na6a
Conferênciado ColégioAmericanodeCirurgiaTorácicadefiniu-sequetodos ospacientes submetidos à ATQdeveriam serconsiderados como alto risco para TVP.42 Atualmente foram elaborados
guidelinesna tentativade padronizaro usode
medicamen-tosparaprevenc¸ãodaTVPpós-artroplastiadoquadril,como asheparinasdebaixopesomolecular,osanticoagulantesvia oral,aaspirina,alémdasprofilaxiasmecânicas(meiase dispo-sitivosdecompressãointermitentedaspanturrilhas).Apesar dosesforc¸os,ométodoidealdetromboprofilaxiapermanece controverso.Oúnicoconsensopareceseroefeitobenéficoda mobilizac¸ãoprecoce,istoé,oretornomaisbrevepossívelpara adeambulac¸ão.
Aluxac¸ãodaATQéumadascomplicac¸õesmaistemidas eumadas principaiscausasderevisãocirúrgica.Estima-se suaincidênciaentre1%a3%eamaioriadosepisódiosocorre nos três primeiros meses.43 Os principais fatores de risco
sãoomauposicionamentodoscomponentes,aobesidade,as cirurgiasprévias,ainsuficiênciadamusculaturaabdutora.44
Algunsfatoresderiscosãomaiscontroversos,comoaviade acessoposterior.Otratamentoinicialéareduc¸ãoincruenta, que atingesucessona maioriadoscasos. Quandosetorna recorrenteaopc¸ão,namaioriadoscasos,éotratamento cirúr-gico.
Aincidênciadelesõesneurológicasmaioresvariade0,8%a 3,5%,alesãodonervociáticoéamaiscomum,seguidapelado nervofemoral.Afrequênciadessetipodelesãohabitualmente éinfluenciadapelotipodeviadeacesso.45Lesõesneurológicas
commenorrepercussão,comoadonervocutâneolateralda coxa,podemocorrerematé15%,especialmentenaabordagem anteriordireta.
As lesões vascularessão extremamenteraras nas ATQ, sãomaisfrequentesquandoénecessárioo usodeenxerto ósseoestrutural,anéisdereforc¸oououtrosdispositivosem casoscomplexos,comonasdisplasiasdoquadrilenas protru-sõesacetabulares.45 Existepotencialriscodelesãovascular
durante acolocac¸ão dosparafusos para fixac¸ãoacetabular, minimizadopeloconhecimentodaszonasdeseguranc¸a,isto é, osquadrantesposterossuperiorposteroinferior, descritas porWasielewskietal.46
Outra complicac¸ão são as fraturas, o fêmur é o seg-mento mais afetado, especialmente quandoo implante de escolha é o não cimentado. Existem situac¸ões em que a chancedefraturaintraoperatóriaémaior,comoempacientes idosos,portadoresde artritereumatoide,emquadris extre-mamenterígidos quandosãousadas manobrasdeluxac¸ão da articulac¸ãomaisvigorosas.Nolado acetabular,as fratu-rassãomuitomaisraraserelacionadascomumafresagem subdimensionada para o componente acetabular que será implantado.
Discussão
Nasartroplastias, como qualquercirurgia,o passoinicial é aselec¸ãocriteriosadopaciente,oconhecimentodas expec-tativasdeleemrelac¸ãoaotratamento,aorientac¸ãorigorosa dos cuidados com a artroplastia e um planejamento pré--operatórioapurado.
Aselec¸ãodopacientedeveserbalizadapeladoreaperda daqualidadede vida,isto é,quandojáforamesgotadas as medidasopcionaisdetratamentonãocirúrgico.Passadaessa etapa,umacuidadosaavaliac¸ãodascomorbidadesedeoutros fatoresqueafetamosresultadosimediatosoutardiosdeveser feita.
O planejamento cirúrgico é fator indispensável para o sucessoda cirurgia. Ele comec¸a pelo amplo conhecimento do paciente (doenc¸as ortopédicas – displasias do quadril, protrusãoacetabular–cirurgiasprévias,dismetriados mem-bros inferiores, lesões neurológicas preexistentes, etiologia daartrose doquadril– primáriaousecundária).Após isso, procede-seàescolhadoimplantepropriamentedito,combase nosexamesdeimagem,fundamentalmentearadiografiade bacia.
Umdosobjetivosdacirurgiaéareproduc¸ãodaanatomia dopaciente.Aradiografiadabaciafeitademadeiraadequada éfundamentaledevalorinestimávelparaisso.Nela identifi-camoscaracterísticasespecíficasdamorfologiaóssea,comoo ângulocérvico-diafisárioeooffsetfemoral,diâmetrodocanal femoraletamanho da cavidadeacetabular,alémde outros aspectos,comoaqualidadeóssea,coberturaeprofundidade acetabular.
Ébem conhecido quenúmero de complicac¸ões diminui comaexperiênciadocirurgiãoeainstituic¸ãonaqualfoifeita acirurgia.Resumidamente,quantomaioronúmerode proce-dimentosexecutadospelocirurgiãoporano,menorachance decomplicac¸ãoemaioraprobabilidadedesucesso.
Umadaspreocupac¸õesquedevemestarsemprepresentes éoresultadodas ATQemlongoprazo.Asreferênciasmais confiáveisecadavezmaiscitadassãoosregistrosnacionais deartroplastias.Comosdadosobtidosneles,setornou pos-sívelterumavisãomuitomaisamplae,aomesmotempo, muitomaisaprofundada das causasde falhaesucessode determinadosimplantes.
Ascausasmaiscomunsderevisãodeartroplastiade qua-drilsãoasmesmas entreosregistroseaspublicac¸ões. Por vezesosdesfechosvariaram,dependemdapopulac¸ão especí-ficaestudada,masdeummodogeralosmotivoseascausas derevisãosãoosmesmos:solturaasséptica,luxac¸ão,infecc¸ão efraturasperiprotéticas.48,49
Observou-seumatendência mundialao usode implan-tesnãocimentados.ORegistroNacionaldaInglaterra,Paísde GaleseIrlandadoNorte,publicadoem2014,relatouque,em 2003,implantescimentadosforamusadosem60,5%dasATQs emrelac¸ãoa33,2%noanode2013;osimplantesnão cimen-tados apresentaram um aumento de 16,8% para 42,5% no mesmoperíodo.48Issoprovavelmentesedeveàmaior
repro-dutibilidadedosresultadoscomimplantesnãocimentadose àdificuldadenaexecuc¸ãodeumaperfeitacimentac¸ão.
VáriosregistrosnacionaisobservaramqueasATQs cimen-tadasapresentarammelhoresresultadosempacientesmais
velhos.49,50Entretanto,centrosdereferênciadomundotodo
demonstraramaté99%desobrevidaemhastesfemoraisnão cimentadasapós12eaté26anosdeseguimento.51,52
Estudos sobre a posic¸ão do componente acetabular apontam para um melhor posicionamento dos acetábulos cimentados quando comparados com os não cimentados, pois essestenderiam adesviardoseuposicionamento ori-ginal durante a impactac¸ão. Esse fato deve ser levado em considerac¸ão e todos os cuidados devem ser observados duranteacirurgiaparaevitartalproblema.Sempreébom lem-brarqueummauposicionamentodoacetábulopodetrazer diversosriscos,comoinstabilidade,aumentododesgastedo polietilenoesolturaassépticaprecoce.
A incidênciade fraturas de fêmurtransoperatórias tem aumentadocom ousodehastesnãocimentadas.Adorna coxa também é mais comum em hastes não cimentadas. Entretanto,oconhecimentodoimplante,seuusohabituale aexperiênciadocirurgiãominimizamessesriscos.
Omaiorquestionamentoemrelac¸ãoaosimplantes cimen-tadosserefereàreprodutibilidade.Paraatingirosexcelentes resultadospublicadosporcentrosqueusamimplantes cimen-tados,atécnicadecimentac¸ãodeveserexecutavadeforma perfeita.Paraisso,sãoconsideradospré-requisitosousode lavagem pulsátil, a pressurizac¸ão adequada e o manto de cimentouniforme.
Quando asATQssão feitaspara otratamento da osteo-artrose, osregistrosnacionais apresentam dadossimilares. A taxa global de revisão para todas as idades, no período de10 anos,variaentre5a6%.Quandodividimospelotipo de implante, o britânico reporta uma taxa de 3,2% para cimentadostotais,7,68%paranãocimentadose3,95%para artroplastiashíbridas,enquantooaustralianorelatataxasde 6%,5,4%e4,8%respectivamente.Sesepararmosascirurgias porsexoeidade,mulheresjovenstêmmaiorriscoderevisão emdezanos.Ocorreumainversãoseaartroplastiaéfeitaao redordos65anos,quandoaincidênciaderevisão,nomesmo período,éumpoucomaiornoshomens.48,49
Com relac¸ão aos pares tribológicos, semantivermos de lado os custos ealguns ensaios de laboratório, não existe evidênciarealafavoroucontraqualquerumadessas super-fícies,exclusiveacombinac¸ãometal-metal,queapresentou desfechos inferioresempraticamentetodasaspublicac¸ões. Emseurelatóriode2014osaustralianosregistravamumataxa de revisãoem 10anos muito similaresparaa combinac¸ão da cabec¸a de cerâmica com acetábulo de cerâmica ou de polietileno: 4,7%e4,5%respectivamente. Amenor taxa de revisãoseriaparaacombinac¸ãodemetalepolietileno
cros-slinked,nãomuitodistantedosdemais,com4,3%nomesmo
período.49Norelatóriobritânico,umamontagemhíbridacom
a combinac¸ãocerâmica-polietileno crosslinkedapresentou o melhordesfecho com2,19%de falhasem10anos.48 Dessa
forma,permaneceemabertoomelhorpar tribológicoaser usado; acreditamos que a cabec¸a de cerâmica associada ao polietilenocrosslinked possa ser amelhor escolhaneste momento,considerandoriscosebenefícios.
dediâmetroapresentammenortaxaderevisãoquando com-paradascomasde28mm.Noentanto,nãoexistediferenc¸a entreasde32mmsecomparadascomcabec¸asmaiores.Foi sugeridoqueessedadopodeterrelac¸ãocomamaior incidên-ciadeluxac¸ãoencontradacomcabec¸asde28mmoumenores. Osrelatosdospacientesquantoàsatisfac¸ãocomos resul-tados, ou PROMs (patient-reported outcome), têm se tornado cadavezmaisimportantes.53 Norelatóriosuecode 2012,a
satisfac¸ãodospacientesapósumanodaartroplastiatotalde quadril,de2010a2011,variouentre82,8a93,4%.Depressãoe ansiedadeforamapontadascomopreditoresimportantesna dorpós-cirúrgica,noalíviodadorenasatisfac¸ãogeralcom oprocedimento.53Nãoexistemdúvidadequeemumfuturo
próximoosrelatosdospacientesterãoumpapel fundamen-talnosavanc¸osdaartroplastiadoquadriledeverãoestarno centrodasatenc¸õesporpartedaequipecirúrgica.
OsbenefíciostrazidospelaATQaospacientessão inques-tionáveis,noentanto,muitosdetalhesdevemserobservados, conhecidosedominados.PrimeiramentelembrarqueaATQ, emborasejaumadascirurgiasmaisfeitasesistematizadas, nãodeve,emhipótesealguma,serbanalizada.Oscirurgiões queaexecutamdevemseraltamentetreinados,terequipes especializadaseatuaremhospitaisequipados.Somentedessa formahaverá,defato,umaminimizac¸ãoderiscoseresultados maisprevisíveis.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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