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ARTIGO
ORIGINAL
Predictive
factors
of
mortality
in
pediatric
patients
with
acute
renal
injury
associated
with
sepsis
夽
,
夽夽
Marcia
C.
Riyuzo
a,∗,
Liciana
V.
de
A.
Silveira
b,
Célia
S.
Macedo
ae
José
R.
Fioretto
aaUniversidadeEstadualPaulista(UNESP),FaculdadedeMedicina,DepartamentodePediatria,Botucatu,SP,Brasil bUniversidadeEstadualPaulista(UNESP),InstitutodeBiociênciasdeBotucatu,DepartamentodeBioestatística,
Botucatu,SP,Brasil
Recebidoem15deoutubrode2015;aceitoem8deabrilde2016
KEYWORDS
Acutekidneyinjury; Sepsis;
Predictivefactors; Mortality
Abstract
Objective: Toevaluatetheprognosisfactorsofchildrenwithsepsisandacutekidneyinjury.
Methods: Thiswasaretrospectivestudyofchildrenwithsepsisandacutekidneyinjurythat wereadmittedtothepediatricintensivecareunit(PICU)ofatertiaryhospital.Amultivariate analysiswasperformedtocompareriskfactorsformortality.
Results: Seventy-seven children (47 males) were retrospectively studied, median age of 4 months. Meanlength of hospital stay was 7.33± 0.16 days, 68.9% of patients received mechanicalventilation,25.9%hadoligo-anuria,andperitonealdialysiswasperformedin42.8%. The pRIFLEcriteriawere: injury (5.2%)andfailure(94.8%), andthestaging systemcriteria were:stage1(14.3%),stage2(29.9%),andstage3(55.8%).Themortalityratewas33.7%.In themultivariateanalysis,theriskfactorsformortalitywerePICUlengthofstay(OR=0.615, SE=0.1377,95%CI=0.469-0.805,p=0.0004);invasivemechanicalventilation(OR=14.599, SE=1.1178,95%CI=1.673-133.7564,p=0.0155);needfordialysis(OR=9.714,SE=0.8088,
95% CI =1990-47.410, p = 0.0049), and hypoalbuminemia (OR = 10.484, SE =1.1147, 95%
CI=1.179-93.200,p=0.035).
Conclusions: Theriskfactorsformortalityinchildrenwithacutekidneyinjurywereassociated withsepsisseverity.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.04.006
夽 Comocitaresteartigo:RiyuzoMC,SilveiraLV,MacedoCS,FiorettoJR.Predictivefactorsofmortalityinpediatricpatientswithacute
renalinjuryassociatedwithsepsis.JPediatr(RioJ).2017;93:28---34.
夽夽TrabalhovinculadoàUniversidadeEstadualPaulista(UNESP),Botucatu,SP,Brasil
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:mriyuzo@fmb.unesp.br(M.C.Riyuzo).
PALAVRAS-CHAVE
Lesãorenalaguda; Sepse;
Fatorespreditivos; Mortalidade
Fatorespreditivosdemortalidadeempacientespediátricoscomlesãorenalaguda
associadacomsepse
Resumo
Objetivo: Avaliarosfatoresprognósticosdecrianc¸ascomsepseelesãorenalaguda.
Métodos: Estudoretrospectivodecrianc¸asinternadascomsepseelesãorenalagudaem uni-dadede terapiaintensivapediátricade servic¸o terciário.Usou-seaanálisemultivariadana comparac¸ãodosfatoresderiscoparamortalidade.
Resultados: Foramavaliados77pacientes(47masculinos)commedianade4mesesdeidade. A médiadotempodeinternac¸ãofoide7,33±0,16dias,68,9% denecessitaramventilac¸ão mecânica,25,9%eramoligoanúricose42,8%necessitaramdediálise.Aclassificac¸ãodalesão renalagudafoipRIFLE(PediatricRisk,Injury,Failure,Loss,andEnd-stageRenalDisease)Iem 5,2%eFem94,8%;eestágio1(14,3%),estágio2(29,9%)eestágio3(55,8%).Ataxade mor-talidadefoide33,7%.Naanálisemultivariada,osfatoresderiscoforamtempodeinternac¸ão (OR= 0,615erro padrão= 0,1377,95%CI =0,469-0,805,p =0,0004), ventilac¸ãomecânica (OR= 14.599,erropadrão=1,1178,95% CI= 1,673-133,7564,p=0,0155), necessidadede diálise(OR=9.714,erropadrão=0,8088,95%CI=1,990-47,410,p=0,0049)ehipoalbuminemia (OR=10.484,erropadrão=1,1147,95%CI=1,179-93,200,p=0,035).NomodelodeCoxa sobrevidafoiinfluenciadapelanecessidadedediálise(HR=2.952,erropadrão=0,44862,95% CI=1,225-7,112,p=0,016)ehipoalbuminemia(HR=3.326,erropadrão=0,59474,95%CI= 1,037-10,670,p=0,043).
Conclusões: Osfatoresderiscopara mortalidadenascrianc¸ascomlesão renalagudaforam associadosàgravidadedasepse.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Lesãorenalaguda(LRA)éumfatorsignificantequecontribui paraamorbidadeemortalidadedecrianc¸aseneonatos hos-pitalizadosemunidadesdecuidadosintensivos.1Aadmissão
de pacientes com LRA em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica(UTIP) variaentre48 a68%.1,2 Nósobservamos
a associac¸ão entresepse e LRA em 71,03% dos pacientes admitidosemnossaUTIP.
Múltiplosfatorespodemestarimplicadosnaetiologiada LRAemcrianc¸ascomsepse.1AfrequênciadeLRAassociada
comasepsetemaumentando.3---5Entre 10%amaisde30%
dos casos de LRA foram devidos a sepse e infecc¸ões.2,6---8
Pacientes pediátricos com sepsee disfunc¸ão sistêmica de múltiplos órgãos tiveram menores taxas de sobrevida do queaquelascomisquemia.4Sepsefoiassociadacomóbito
em 62% de pacientes com LRA e foi um fator de risco paramortalidade.8---10 Crianc¸ascomsepsetiveram10vezes
maiorprobabilidadedemorrer.8Háescassezdepublicac¸ões
a respeito dos fatores de risco para mortalidade em pacientes pediátricos com LRA e sepse. A maioria dos estudosrelataraneonatosecrianc¸ascomLRAapóscirurgia cardíaca.3,11,12EmpacientespediátricosinternadosemUTIP
comLRAassociadaàsíndromehemolíticaurêmicaoudoenc¸a oncológicaoupós-operatóriodecirurgiacardíacaosfatores relacionados àmortalidade foram trombocitopenia,idade acimade12anos,presenc¸adehipoxemiae/ouhipotensão e/oucoagulopatia.5Nesteestudoamortalidadede
pacien-tescomLRAfoimaior(29,6%)comparadacomadepacientes semlesãorenalaguda(2,3%).5 Adeterminac¸ãodefatores
preditivosdemortalidadeempacientespediátricoscomLRA associada com sepse podecontribuir para a identificac¸ão
dessespacientes,bemcomoparaainstalac¸ão demedidas terapêuticasprecocesparareduc¸ãodamortalidade.
A definic¸ão de LRA durante anos foi heterogênea. A proposic¸ão de uniformizara definic¸ão deLRA pelos crité-rios pRIFLE13---17 e o sistema de estágios14,16,18,19 favorece
a comparac¸ão dos resultados entre os diversos estudos. Estudoprospectivorevelouqueaclassificac¸ãolesão(injury) efalência(failure)dopRIFLEfoifatorpreditivode mortali-dadeemcrianc¸asinternadasemUTIP.17
Nóspropomosavaliarosfatorespreditores independen-tesdemortalidadeemumacoortedepacientespediátricos comlesãorenalagudaassociadacomsepse.
Métodos
Pacientes,definic¸õeseparâmetrosanalisados
do paciente até seis meses antes da internac¸ão. LRA foi diagnosticadaquandoovalordacreatininaséricafoimaior doqueovalornormalparaidadeealturadeacordocomos relatosdeGuignardeSantos.20Todosospacientesincluídos
no estudo apresentaram o diagnóstico de sepse definida peloscritériosdaInternationalPediatricSepsisConsensus
Conference.21,22
Osdadosanalisadosforam:a)dadosdemográficos(idade, gênero), b) dias de internac¸ão na UTIP; c) dadosclínicos (oligúria ou anúria, hipotensão ou hipertensão, número de drogas vasoativas, o uso e a durac¸ão da ventilac¸ão mecânicainvasiva,a necessidadedediálise, ocritériode classificac¸ãoparaLRAeaevoluc¸ãoduranteainternac¸ãona UTIP);d) dados laboratoriais: albumina (hipoalbuminemia se valor < 2,5g/dL), bicarbonato (acidose metabólica se valor < 15), eletrólitos (hipocalcemia se valor de cálcio sérico<7,9mg/dL;hipercalemiasepotássio>5,5mEq/Lou hipocalemiasepotássio<2,5mEq/L,hiponatremiasevalor desódio<125mEq/L)eglicosesérica(hipoglicemiasevalor <50mg%ehiperglicemiasevalor>150mg%);hematócrito, contagemdeplaquetaseproteinúria(avaliac¸ãoqualitativa emcruzes+a+2noexamedeurina).
Oligúria foi definida como diurese menor do que 500ml/24h em crianc¸as maiores ou menores de 1ml/kg porhora em crianc¸as menores e lactentes.23,24 Anúriafoi
definidacomoatotalcessac¸ãodadiuresepor24horas.23,24
Hipotensão foi definida como uma pressão sanguínea sis-tólicamenordoqueopercentil5donormalparaidade.25
Hipertensão foi definida como pressão arterial sistólica e/oudiastólicaigualouacimadopercentil95paraidade, sexoealtura.26Trombocitopeniafoidefinidacomonívelde
plaqueta<50.000/mm3.Esse níveléconsiderado trombo-citopeniamoderadaeplaquetasacimade50.000/mcLnão requeremtratamentoderotina.
O critériode classificac¸ão foi aplicado noprimeiro dia dodiagnósticodaLRA.
O critério pRIFLE definiu LRA como: pRIFLE R ou Risk (diminuic¸ão de 25% do clearance estimado de creatinina (CleCr)oudiurese<0,5mL/kg/hpor8h);pRIFLEIouinjury
(diminuic¸ãode 50%doCleCroudiurese <0,5ml/kg/hpor 16h);pRIFLE Foufailure(diminuic¸ãode75% doCleCrou CleCr<35ml/min/1,73moudiurese<0,3ml/kg/hpor24h ouanúriapor12h); pRIFLEL ouloss(falência persistente >4semanas);pRIFLEEouestágiofinal(doenc¸arenal ter-minal---falênciapersistente>3meses).18,27Nósaplicamos
somenteasclassificac¸õesR,IeF paraLRA.Aequac¸ãode Schwartz foi usada para o cálculo do CleCr.18,27 O CleCr
basalfoicalculado pelaequac¸ãodeSchwartz comovalor dacreatininaséricaatétrêsmesesantesdainternac¸ãona UTIP.
O sistema de estágio definiu LRA como: Estágio 1 ---elevac¸ãodacreatininasérica>0,3mg/dL (>26,4mol/L)
ou ≥ 150-200% de aumento (1,5 a 2 vezes) do basal ou diurese< 0,5ml/kg/h por > 6h); Estágio2 --- elevac¸ão da creatinina sérica > 200-300% (2 a 3 vezes) do basal ou diurese < 0,5ml/kg/h por > 12h); Estágio 3 --- elevac¸ão da creatinina sérica > 300% (> 3 vezes) > 24h do basal ou creatinina sérica ≥ 4mg/dL [354mol/L] com uma
elevac¸ãoaguda depelo menos0,5mg/dL [44mol/L]) ou
diurese<0,3ml/kg/houanúriapor12h).18
Nesteestudo,aaplicac¸ãodocritériopRIFLEfoifeitapela alterac¸ão noCleCr e o sistemadeestágios pelamudanc¸a
nosníveisdacreatininaséricaporque74,1%dospacientes apresentaramLRAnãooligúrica.
OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticalocal.
Análiseestatística
Os resultados foram analisados com o sistema SAS para Windows(SASInstituteInc®,EUA).Dadosdescritivosforam apresentados como percentagem. As variáveis contínuas (idade, dias de internac¸ão na UTIP, dias de ventilac¸ão mecânica, volume urinário, valores dos exames laborato-riais) foram expressascomo média ± dp ou mediana. As variáveis categóricas (gênero, presenc¸a de oligúria, hipo-tensãoouhipertensão,usodedrogasvasoativas,ventilac¸ão mecânica, feitura de diálise, hipocalcemia, hipercalemia ou hipocalemia, hiponatremia, trombocitopenia e/ou presenc¸adeproteinúria)foramexpressascomofrequência deocorrência.Nacomparac¸ãoentreosgrupossobrevivente efalecidousou-seotesteUdeMann-Whitneynaanálisedas variáveiscontínuaseotesteexatodeFishernaanálisedas variáveiscategóricas.Aanálisederegressãologística múl-tiplafoiusadaparadefinirosfatoresderiscoseasvariáveis de evoluc¸ão que apresentaram na análise univariada p < 0,20foramajustadasoddsratioecalculadososintervalos de confianc¸a. Curvasde sobrevidade Kaplan-Meierforam geradaseaanálisedelog-rankfoiusadaparacompararas taxas desobrevida. Análise de regressão deCox foi feita paraavaliarosfatoresderiscoparamortalidadedurantea internac¸ãonaUTIP.Valoresdep<0,05foramconsiderados significantes.
Resultados
Estudamos77crianc¸ascomsepseeLRA.Diarreiae/ou pneu-moniaforamascausasmaisfrequentesdesepse(84%).
Tabela1 Aspectosclínicoseevoluc¸ãodospacientescomsepseelesãorenalaguda
Variável Sobrevivente
(n=51)
Falecido (n=26)
pa
Idade(meses,mediana) 4 6 0,37b
Gênero(masculino/feminino,n) 32/19 15/11 0,80c
Internac¸ãoUTIP(dias,mediana) 8 4,5 0,001b
Diurese(ml/kg/h,mediana) 2 1,4 0,19b
Oligoanúria(n) 9 11 0,039c
Hipotensão(n)/Hipertensão(n) 1/6 2/2 0,50c
Drogavasoativa(n)0/1/2oumais 1/4/46 0/1/25 0,77c
Ventilac¸ãomecânica(n) 30 24 0,0015c
Diasemventilac¸ão(mediana) 5 4 0,18b
Dialisados(n) 14 19 0,0002c
Critériosdeclassificac¸ãodalesãorenalaguda
pRIFLE
pRIFLEIn(%) 2(4) 2(7,6) 0,60c
pRIFLEFn(%) 49(96) 24(92,4)
Sistemadeestágios
Estágio1n(%) 11(21,6) 0 0,021c
Estágio2n(%) 13(25,5) 10(38,5)
Estágio3n(%) 27(52,9) 16(61,5)
n,númerodepacientes;UTIP,UnidadedeTerapiaIntensivaPediátrica. a Análiseestatística.
b TesteUdeMann-Whitney. c TesteexatodeFisher.
43oestágio3.Houveassociac¸ãoentreosdoiscritériosde classificac¸ão;nenhumdospacientescomestágio3 apresen-toupRIFLEIetodospacientescomestágio3apresentaram pRIFLE F (p < 0,025, teste exato de Fisher). A tabela 1 apresenta as características clínicas e a evoluc¸ão dos pacientes.
Osdadoslaboratoriaiseaevoluc¸ãodospacientesestão descritos na tabela 2. A hipoalbuminemia foi observada em 28,3% e a acidose metabólica em 90,7% (68/75) dos pacientes.
A taxa de mortalidade foi de 33,7% (26/77); 11 paci-entesapresentaramcoagulac¸ãointravasculardisseminada,
Tabela2 Aspectoslaboratoriaiseevoluc¸ãodospacientescomsepseelesãorenalaguda
Variável Sobrevivente
(n=51)
Falecido (n=26)
pa
Creatinina(mg/dL,mediana) 1,39 1,69 0.27b
Ureia(mg/dL,mediana) 111 89 0.40b
Albumina(g/dL,média±dp) 3,13±0,93 2,30±0,70 0,006b
Bicarbonato(mEq/L,média±dp) 7,39±5,29 11,11±6,58 0,01b
Cálcio(mg/dL,mediana) 8,6 8,45 0,62b
Hipocalcemia(n) 19 7 0,99c
Potássio(mEq/L,mediana) 4 3,9 0,53b
Hipercalemia(n) 6 3 1,00c
Hipocalemia(n) 14 9 0,70c
Sódio(mEq/L,mediana) 138 138 0,44b
Hiponatremia(n) 10 11 0,065c
Glicose(mg/dL,mediana) 121 110 0,53b
Hipoglicemia(n) 1 3 0,29c
Hiperglicemia(n) 11 8 0,98c
Hematócrito(%,media±dp) 28,7±5,81 29,9±4,9 0,37b
Trombocitopenia(n) 3 8 0,015c
Proteinúria(n) 29 10 1,00c
Dias de internação na UTIP
0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0
Curva de sobrevida de Kaplan-Meier estimada pela hipoalbuminemia
100
75
50
25
0
Sem hipoalbuminemia: Com hipoalbuminemia:
% sobrevida
Figura1 CurvadesobrevidaemLRArelacionadaàhipoalbuminemia.
0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0
100
75
50
25
0
Sem diálise: Com diálise:
Dias de internção na UTIP
Curva de sobrevida de Kaplan-Meier estimada pela diálise
% sobrevida
Figura2 CurvadesobrevidaemLRArelacionadaàdiálise.
10morreram(umapresentousíndromerespiratóriaagudae umfalênciademúltiplosórgãos).
Na análise univariada,os fatores tempode internac¸ão na UTIP, oligoanúria, ventilac¸ão mecânica invasiva, necessidade de diálise, critério de estágio 2 e 3da LRA, hipoalbuminemia, bicarbonato sérico e trombocitopenia foramassociadoscommortalidade.
Naanálisederegressãologísticamúltipla,osfatoresde riscoindependentesassociadosàmortalidadeforam:tempo deinternac¸ão na UTIP (OR= 0,615 erropadrão= 0,1377, 95% CI = 0,469-0,805, p = 0,0004); ventilac¸ão mecânica invasiva(OR=14,599,erropadrão=1,1178,95%CI= 1,673-133,7564,p=0,0155);necessidadedediálise(OR=9,714, erropadrão= 0,8088,95%CI=1,990-47,410,p =0,0049); hipoalbuminemia(OR=10,484,erropadrão=1,1147,95%CI =1,179-93,200,p=0,035),bicarbonatosérico(OR=1,231, erropadrão=0,0735,95%CI=1,066-1,422,p=0,0046).
Outrasvariáveisnãoforamassociadascommortalidade: oligoanúria (OR = 1,13, erro padrão = 0,1302, 95% CI = 0,881-1,467, p = 0,32); trombocitopenia (OR = 1,469, erropadrão =1.0595, 95% CI =0,184-11,718, p = 0,72) e estágiodeLRA(OR=0,060,erropadrão=2,2017,95%CI≤ 0,001-4,557,p=0,20).
As probabilidades estimadas de sobrevida durante o períodode internac¸ão na UTIP foram de25% nos pacien-teshipoalbuminêmicoscomparadascom75%nospacientes comalbuminanormal(logrank=5,88,p=0,015)ede24% empacientesquenecessitaramdediálisecomparadoscom
76%depacientesquenãofizeramdiálise(log-rank=8,513, p=0,0035)(figs.1e2).
Na análise de sobrevida pelo modelo de Cox os parâ-metros queinfluenciaram asobrevida foram:necessidade de diálise (HR = 2,952, erro padrão = 0,44862, 95% CI = 1,225-7,112, p = 0,016), hipoalbuminemia (HR = 3,326, erropadrão=0,59474,95% CI=1,037-10,670,p =0,043), bicarbonatosérico(HR=1,097,erropadrão=0,04098,95% CI = 1,042-1,198, p = 0,024). Necessidade de ventilac¸ão mecânicainvasivanãoinfluenciouasobrevida(HR=2,424, erropadrão=1,07710,95%CI=0,294-20,016,p=0,411).
AmedianadediasparamelhoriadaLRAfoidecincodias (variac¸ãode2 a21) nospacientes comestágio 1deLRA; setedias(variac¸ãode3a19)nospacientescomestágio2e oitodias(variac¸ãode3a21)nospacientescomestágio3.A recuperac¸ãodaLRAnaprimeirasemanaocorreuem72,7% (8/11) dos pacientescom estágio 1, em 61,5% (8/13) dos pacientescomestágio2eem48,1%(13/27)nospacientes comestágio3LRA.
Discussão
Há alta incidência de LRA associada a sepse em paci-entes criticamente doentes.31 A determinac¸ão de fatores
preditivos de LRA grave tem o potencial de aprimorar o tratamento.31,32
Entre os fatoresassociados àmortalidade destacam-se a presenc¸a de oligúria ou anúria, necessidade de diálise, necessidadedeventilac¸ãomecânicaeahipoalbuminemia.
Oligúriaeanúriaaumentaramoriscodemortalidadede 2,24 e 1,9 vezes,respectivamente.29 Anúria foiassociada
comaltataxademortalidade.10,16Emnossoestudoaoligúria
foiumfatorderiscoparamortalidadenaanáliseunivariada, porémnãopermaneceucomofatorderisconaanálise multi-variada.Amenorproporc¸ãodepacientesoligoanúricosdeve terinfluenciadonaanáliseestatística.Amaioriadenossos pacienteseranãooligúrica,diferentementedo observado nosestudoscitados acima.Apresenc¸adeoligúria torna a doenc¸amaisgrave,dificultaaadministrac¸ãodelíquidose, portanto,facilitaodesenvolvimentodehipervolemia,que complicaadoenc¸adebase.31
Anecessidadeparadiáliseaumentou3,76vezesorisco demortalidadeemcrianc¸ascomLRA,29principalmenteem
pacientes que ficaram maior período em diálise.9 Nossos
dadosestãoconcordantescomosestudoscitados.9,29
Necessidade deventilac¸ãomecânica foi associada com mortalidade nos pacientes com LRAnão relacionada com alterac¸ãoprimáriadotratourinário9,23 enoscomLRA
pré--renal e não pré-renal.11,29 Nossos dados estão de acordo
com esses estudos.9,11,23 Pacientes com LRA associada à
sepseestãomaispropensosareceberventilac¸ãomecânica, suporte hemodinâmico com terapia vasoativa e volumes grandesdelíquidospararessuscitac¸ão.31Essefatocontribui
paramaiorpermanênciadeinternac¸ãonaUTIPeaumento damortalidade.33
Em nosso estudo, pacientes com nível de bicarbonato sérico reduzido apresentaram maiorsobrevida. Na litera-turaa presenc¸adeacidosenãofoi fatorindependentena mortalidadedepacientescomLRA.24 Anossainstituic¸ãose
caracteriza por servic¸o terciário e é um centro de refe-rência para pacientes graves clínicos ou cirúrgicos que provavelmente haviam recebido tratamento para acidose com soluc¸ões de bicarbonato antesda chegadaem nosso servic¸o.
Hipoalbuminemiaassociou-secommaiormortalidadenos pacientespediátricos.12 Em228pacientespediátricoscom
LRA,aalbuminaséricafoimaiornossobreviventes(3,3± 0,9g/dL)doquenosnãosobreviventes(2,6±0,7g/dL).12
Hipoalbuminemia pode resultar do catabolismo proteico acelerado de alterac¸ões metabólicasna LRA30 Também, a
síntesedaalbuminaestásuprimidaemrespostaàscondic¸ões inflamatórias34emediadoresinflamatóriosestãoenvolvidos
emcrianc¸ascomsepse.21,31Emcrianc¸asgravesa
hipoalbu-minemia esteve associada a elevada mortalidade e maior tempodeventilac¸ãomecânica.35
Aclassificac¸ãodagravidadedalesãorenaltemse asso-ciadocomaumentodotempodeinternac¸ãoeaumentodo riscorelativodemortalidadeintra-hospitalar31pelocritério
pRIFLE nossospacientes apresentaram LRAgrave(maioria comclassificac¸ãopRIFLEF).Ao contrário,pelocritériode estágioshouveumadistribuic¸ãoequitativaentreosestágios 1,2e3.Essefatodeveestarassociadoadiferenc¸anouso dosparâmetrosparadefinic¸ãodeLRA.OcritériopRIFLEusou oCleCreocritériodeestágiosusouaelevac¸ãonacreatinina
sérica.Evidênciasugerequepequenasalterac¸õesna creati-ninaséricaestãoassociadascomaumentodamortalidadedo paciente.18Autoresencontraramdiferenc¸asimportantesna
distribuic¸ãodagravidadenaLRAquandoerausadaelevac¸ão nacreatininaséricaversusclearancedecreatininaestimado paradefinirLRA,oCleCrcommaiorsensibilidade.14,16,18
PacientescompRIFLEIouFduranteaadmissãotiveramo dobrodechancedemortalidadecomparadoscompacientes compRIFLER.13,17 Nãoobservamosassociac¸ãoentre
estra-tosdocritériopRIFLEemortalidade,semelhantementeaos dadosdePlötzetal.15
QuandoaplicamosocritériodeestágiosdeLRAaosnossos pacientesencontramosresultadossimilaresaosdeOzc¸akar etal.19 Ataxa demortalidade foide33%, maiornos
paci-entescomLRAestágio2e3,semelhantementeaosnossos resultados.Em LRAassociada a sepse a probabilidade de óbitofoimaiornospacientesclassificadoscomLRAestágio 3comparadocomoestágio1.31
Estudosrevelaramassociac¸ãoentreosgrausdegravidade renalemelhoriadafunc¸ãorenal.46%dospacientes apresen-taramrecuperac¸ãodafunc¸ãorenalem48horas;predominou em 62,5% do pacientes com pRIFLE R na admissão, com-paradoscomaqueles compRIFLEI(38,1%) oucompRIFLE F (26,7%).13 A recuperac¸ão da LRA na primeira semana,
segundoocritériodeestágios, ocorreunospacientescom LRAestágio1, em metade dospacientes com estágio2 e em um terc¸o dos pacientes com estágio 3.19 Observamos
resultadoscompatíveiscomosestudosacima.
Osfatores preditivos de mortalidade em crianc¸as com LRAassociadaàsepseestudadoscompuseram-sede parâme-trosclínicos,laboratoriaisededefinic¸ãodeLRA.Nãoháum únicoconsensodequalparâmetroéoidealparadiagnóstico precocedaLRA que implicaterapêutica tambémprecoce comoobjetivodereduc¸ãodamortalidade.Amonitorac¸ão constante do paciente grave, com avaliac¸ão da presenc¸a deoligúria,hipertensãoouhipotensãoe hipoalbuminemia eevoluc¸ãoparanecessidadedeventilac¸ãomecânicae/ou diálise deve precocemente levantar a suspeita do desen-volvimento de LRA. Ao mesmo tempo deve-se implantar rotineiramenteaaplicac¸ãodaclassificac¸ãodeLRAdesdeo primeirodiadeinternac¸ãoeoterceirodiaparaadetecc¸ão precocedaLRA,deacordocomaevoluc¸ãodosparâmetros.31
AutorestêmvalidadooIndexdeAnginaRenal(RenalAngina
Index[RAI]), que usa o produto entre os fatoresde risco
(admissãoemUTIP---escore1,transplantedecélulastronco ---escore3,ventilac¸ãoeinotrópico---escore5)efatoresde lesão(evoluc¸ãodataxadeóbitoassociadaaporcentagem desobrecargalíquida,diminuic¸ãodoclearanceestimadode creatinina,porcentagemdesobrecargalíquida,escoreque variaentre1,2,4e8)cujovalordoRAIvariade1a40.32
ORAIcomvalordecorte≥8éindicativoderiscoaltopara LRA.
Nossoestudoapresentalimitac¸ões,comocaráter retros-pectivo observacional com pequeno númerode pacientes estudadosemumúnicocentro;entretanto,essacoorte com-preendeaavaliac¸ão deLRAempacientespediátricoscom umacondic¸ãoespecífica,queéasepse.Opequenonúmero depacientesnaclassificac¸ãopRIFLEIpodeterinfluenciado opoderdeestatística.
classificac¸ãodeLRAporestágiosoupRIFLE,erefletirama evoluc¸ãodospacientescomsepseeLRA.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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