J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número1

(1)

JPediatr(RioJ).2017;93(1):6---16

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Therapeutic

play

to

prepare

children

for

invasive

procedures:

a

systematic

review

夽

,

夽夽

Rosalia

Daniela

Medeiros

da

Silva

a,∗

,

Silvia

Carréra

Austregésilo

a

,

Lucas

Ithamar

a

e

Luciane

Soares

de

Lima

a,b

a_Universidade_Federal_de_Pernambuco_(UFPE),_Programa_de_Pós-Graduac_¸ão_em_Saúde_da_Crianc_¸a_e_do_Adolescente,_Recife,_PE,

Brasil

b_Universidade_Federal_de_Pernambuco_(UFPE),_Programa_de_Pós-Graduac_¸ão_em_Enfermagem,_Recife,_PE,_Brasil

Recebidoem2demaiode2016;aceitoem11demaiode2016

KEYWORDS Children;

Playandplaythings; Anxiety;

Behavior; Hospitalcare

Abstract

Objective: Toanalyzetheavailableevidenceregardingtheefficacyofusingtherapeuticplay onbehaviorandanxietyinchildrenundergoinginvasiveprocedures.

Datasource: ThesystematicreviewsearchwasperformedintheMEDLINE,LILACS,CENTRAL andCINAHLdatabases.Therewasnolimitationontheyearorlanguage.

Synthesisofdata: Theliteraturesearchfound1892articlesandselected22forfullreading. Eightarticleswereexcluded,astheydidnotaddresstheobjectivesassessedinthisreview. Twelvestudies,representing14articles,wereincluded.Thestudieswereconductedbetween 1983and2015,fiveinBrazil,oneintheUnitedStates,fiveinChina,oneinLebanon,onein Taiwan,andoneinIran.Moststudiesshowedthatinterventionwiththerapeuticplaypromotes reductioninthelevelofanxietyandpromotescollaborativebehaviorandacceptanceofthe invasiveprocedure.

Conclusions: Evidencerelatedtotheuseoftherapeuticplayonanxietyandbehaviorof chil-drenundergoinginvasiveproceduresisstillquestionable.Theabsence,inmoststudies,ofthe creationofarandomsequencetoassignthesubjectstoeitherthecontrolorthe experimen-talgroup,aswellasallocation concealment,arefactorsthatcontributetothesequestions. Anotherissuethatcharacterizesanimportantsourceofbiasistheabsenceofblinded evalua-tors.Itisnecessarytoperformfurtherstudiesthatwilltakeintoaccountgreatermethodological stringency.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.005

夽 _Como_citar_este_artigo:_Silva_RD,_{Austregésilo}_SC,_Ithamar_L,_Lima_LS._Therapeutic_play_to_prepare_children_for_invasive_procedures:

asystematicreview.JPediatr(RioJ).2017;93:6---16.

夽夽_Estudo_vinculado_à_Universidade_Federal_de_Pernambuco_(UFPE),_Recife,_PE,_Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rosaliadaniela@hotmail.com(R.D.Silva).

(2)

Therapeuticplaytopreparechildrenforinvasiveprocedures 7

PALAVRAS-CHAVE Crianc¸a;

Jogosebrinquedos; Ansiedade;

Comportamento; Assistênciahospitalar

Brinquedoterapêuticonopreparodecrianc¸asparaprocedimentosinvasivos:revisão sistemática

Resumo

Objetivo: Revisar,deformasistemática,asevidênciasemrelac¸ãoàeficáciadousodobrinquedo terapêutico sobreocomportamento eaansiedadedecrianc¸as submetidasaprocedimentos invasivos.

Fontesdosdados: AbuscadarevisãosistemáticafoiefetuadanasbasesMedLine,Lilacs, Cen-traleCinahl.Nãohouvelimitac¸ãoquantoaoanoouidioma.

Síntesedosdados: Na busca de literatura foram encontrados 1.892 artigos e selecionados 22paraleituraintegral.Foramexcluídos8quenãorespondiamaosobjetivosavaliadosnesta revisão.Foramincluídos12estudos,correspondentesa14artigos.Osestudosforamconduzidos entre1983e2015,cinconoBrasil,umnosEstadosUnidos,cinconaChina,umnoLíbano,um emTaiwaneumnoIrã.Amaioriadosestudosmostrouqueaintervençãocombrinquedo tera-pêuticopromovereduçãononíveldeansiedadeefavoreceumcomportamentodecolaboração eaceitaçãodoprocedimentoinvasivo.

Conclusões: As evidências relacionadasao uso dobrinquedo terapêutico sobre aansiedade ecomportamentodecriançassubmetidasaprocedimentosinvasivosaindasãoquestionáveis. Aausência,namaioriadosestudos,deumageraçãodesequênciaaleatóriaparadirecionamento dossujeitosparaosgruposcontroleouexperimentaledosigilodealocaçãosãofatoresque contribuemparaessequestionamento.Umaoutra questãoquecaracterizaimportantefonte deviéséonãocegamentodosavaliadores.Sefazemnecessáriasnovaspesquisasquelevem emconsideraçãoummaiorrigormetodológico.

Introduc

¸ão

O grau de compreensãoda criançasobre o procedimento ao qual ela será submetida pode estar relacionado com período de estresse e insegurança que ela venha apre-sentar. O comportamento pode variar conforme a faixa etária,oambiente,pessoasestranhaseprocedimentos inva-sivosvivenciadospelasprópriascriançasouobservadosem outras. Esses fatores contribuem para o desenvolvimento de reações desagradáveis, como o medo, a ansiedade e a resistência aos procedimentos. A hospitalização signi-fica agressão a seu mundo lúdico e mágico e, por isso, requerdoprofissionalqueaassisteacompreensãodomundo infantil.1,2

Oestresseexcessivoe aansiedadevividosporcrianças podecomprometerasuasaúdefísicae fisiológica, dificul-tarasuacapacidadedelidarcomprocedimentosmédicos, causar mudanças em seu comportamento e prejudicar a sua recuperação da doença. Portanto, há uma necessi-dadeimperiosaparainvestigadoresclínicosdedesenvolver, implantar e avaliar intervenções que possam minimizar a ansiedadeinfantilemelhorarasuacapacidadedelidarcom oestressedahospitalizaçãoeosprocedimentosinvasivos.3

Ao longodas últimas décadas, numerosos estudosque abordamcuidadosdesaúdecomascriançasabordaram dife-rentesmétodosdeintervençõeseducativasantesoudurante a hospitalização, quando feitos procedimentos médicos cirúrgicoseinvasivos.4---9

A necessidade de brincar não é eliminada quando as crianc¸as adoecem ou são hospitalizadas, pelo contrá-rio, a crianc¸a que pode brincar poderá sentir-se mais

segura durante o transoperatório mesmo em um ambi-ente estranho.10 _Uma _vertente _das _atividades _do _brincar

é o brinquedo terapêutico, que confere uma brincadeira estruturada, a qual segue os princípios da ludoterapia e apresentaobjetivosespecíficos aseremalcançados.Oseu usopossibilitaoalíviodaansiedadecausadapor experiên-ciasatípicasparaaidade,quecostumamseconfigurarcomo ameaçadoras,oquerequerumaintervençãoquefavoreça oenfrentamentopelacriança/famíliaqueserásubmetidaa umprocedimentoinvasivodealtacomplexidade.11

Estudostêmmostradoosbenefícios dobrinquedo tera-pêuticonareduc¸ãodaansiedadeedadorpós-operatóriaem crianc¸ashospitalizadas.12_Ensaios_clínicos_têm_demonstrado

osefeitos positivos daintervenc¸ão brinquedo terapêutico sobre a ansiedade perioperatória, a dor pós-operatória e ocomportamento negativo em crianc¸as quese submetem aprocedimentoscirúrgicos.7,9

Assim,paracontribuirparaoconhecimentoem relação ao uso do brinquedo terapêutico, que é uma importante estratégiaaser usada na assistênciaà criança,essa revi-sãoteve como objetivo revisar, de forma sistemática, as evidênciasemrelaçãoaeficáciadousodobrinquedo tera-pêuticosobreocomportamentoeaansiedadedecrianças submetidasaprocedimentosinvasivos.

Método

(3)

8 SilvaRDetal.

acessado por meio do link (http://www.crd.york.ac.uk/ PROSPERO/displayrecord.asp?ID=CRD42016035878). Este artigo foi escrito conforme recomendac¸ões do Preferred ReportingItemsforSystematicReviewsandMeta-Analyses

(Prisma)pararedigirrevisõessistemáticas.13

Entre novembrode 2015 e fevereiro de2016, fez-se a revisãosistemáticadaliteraturaapartirdabuscanasbases dedadosMedLine,Lilacs,CentraleCinahl.

Paracada portaldepesquisa, foielaboradauma estra-tégia específica de cruzamento dos descritores ou das palavras-chavepararecuperac¸ãodeassuntosdaliteratura científica.

Na MedLine, via portal de busca Pubmed, foi apli-cada a estratégia de busca com a sintaxe: ((‘‘Child, Preschool’’[Mesh] OR ‘‘Child, Hospitalized’’[Mesh] OR ‘‘Child’’[Mesh] OR ‘‘Children’’[Mesh]) AND (‘‘Play and Playthings’’[Mesh] OR ‘‘Play Therapy’’[Mesh] OR ‘‘Therapeutic Play’’[Mesh]) AND (‘‘Nurses’’[Mesh] OR ‘‘Speech’’[Mesh] OR ‘‘Pediatric Nurse Practitioners’’ [Mesh] OR ‘‘Pain Management’’[Mesh] OR ‘‘Child Behavior’’[Mesh] OR ‘‘Psychology, Child’’[Mesh] OR ‘‘Surgery’’[Mesh]OR‘‘Pediatricsurgeryprocedure’’[Mesh] OR‘‘PreoperativeCare’’[Mesh])).

NaLilacsfoiusada aestratégia:‘‘CRIANÇA’’ OR ‘‘PRE--ESCOLAR’’ AND(jogose brinquedos) OR(Terapia através dobrinquedo) OR (Brinquedoterapêutico) AND (Enferma-gem perioperatória) OR (Humanizaçãoda assistência) OR ComunicaçãoOR(EnfermagemPediátrica)OR(Mediaçãoda dor) OR (Comportamento Infantil) OR (Psicologiada Criança)OR(CuidadosPré-Operatórios)OR(Procedimentos Clínicos) OR (Cirurgia) OR (Cirurgia pediátrica) OR (Ludoterapia).

Na Central e Cinahl: ((‘‘Child, Preschool’’ OR ‘‘Child, Hospitalized’’OR‘‘Child’’OR‘‘Children’’)AND(‘‘Playand Playthings’’ OR ‘‘Play Therapy’’ OR ‘‘Therapeutic Play’’) AND(‘‘Nurses’’OR‘‘Speech’’OR ‘‘PediatricNurse Practi-tioners’’OR‘‘PainManagement’’OR‘‘ChildBehavior’’OR ‘‘Psychology,Child’’OR‘‘Surgery’’ OR‘‘Pediatricsurgery procedure’’OR‘‘PreoperativeCare’’)).

Localizadososartigos,aplicaram-seoscritériosde elegi-bilidade,seleçãoeexclusão.Foramconsideradoselegíveis artigos originais(ensaios clínicos e estudos quase experi-mentais) que tivessem crianças pré-escolares e escolares como população de estudo e que usassem o brinquedo terapêutico como intervenção para o preparo da criança submetidaaprocedimentosinvasivos.Foramexcluídos resu-mos de congresso, teses, dissertações, carta ao editor e aquelesnãocondizentescomoquestionamentodoestudo. Nãohouvelimitaçãoquantoaoanoouidiomadepublicação. Inicialmentefoifeitaaleituradostítulosdosartigose, apósaexclusãodaquelesquenãoatendiamaoscritériosde elegibilidade,procedeu-seàanálisedosresumosdeacordo comosmesmoscritérios.Essasetapasforamfeitasdeforma independentepor duas autoras destarevisão sistemática. Emcasodediscordâncianaexclusãodosresumos,optou-se pelaleituraintegraldosartigos.

Após a leitura na íntegra, foi feita nova exclusão de acordocomos mesmoscritériosde selec¸ãodoestudo. As discordânciasforamresolvidasporconsensoouporconsulta aumterceirorevisor.Foi usadoparaa extrac¸ão dedados umformuláriopadronizadoelaboradopelasautoras.

Ojulgamentoquantoaoriscodeviésfoifeitoemduas partes.Aprimeirareferiu-seàdescriçãodoquefoirelatado emcadaestudo,emdetalhessuficientesparaqueo julga-mentofossefeitocombasenessasinformações.Asegunda parteconsistiunojulgamentoquantoaoriscodeviéspara cadaumdosparâmetrosanalisados,foramclassificadosem trêscategorias:baixoriscodeviés,altoriscodeviéseviés incerto, seguindoorientaçõesda ferramentadesenvolvida pela Colaboração Cochrane para avaliação de risco de viésdeensaiosclínicosrandomizados.14,15

Resultados

Foramencontrados 1.892artigos,1.052 na base dedados Medline,95na Central,722naCinahle 23naLilacs. Des-ses, 1.861 foram excluídos por não atender aos critérios deelegibilidadee10foramdescartadosporestar duplica-dos.Após leiturana íntegrade21artigos,restaram como amostrafinal destarevisão12estudos,correspondentes a 14artigos,tendoemvistaqueummesmoestudogeroutrês publicac¸ões. Afigura 1 mostra o processo de selec¸ão dos artigos.

Dos14artigos,10foramensaiosclínicosrandomizadose quatroquaseexperimentais. Osestudosforamconduzidos entre1983e2015nosseguintespaíses:cinconoBrasil,um nosEstadosUnidos,cinconaChina,umnoLíbano,umem TaiwaneumnoIrã.Osestudosforamfeitosemhospitaisde grandeepequenoporte.Aidadedosparticipantes compre-endeu entre3e 15 anos (938participantes). Informac¸ões detalhadasdos artigos incluídosnestarevisão estão apre-sentadasnatabela1.

Nesta revisão, todos os estudos usaram o brinquedo terapêutico para preparar crianc¸as que seriam sub-metidas a procedimentos invasivos. Os materiais e as estratégias usados nas sessõesforam diversos,tais como: bonecos representativos com tamanho semelhante ao da crianc¸a,9,16---19 _boneca(o),20---22 _objetos _{hospitalares,}20---25

contac¸ão de histórias, jogo de interpretac¸ão, livro de colorir com cada etapa do processo de tratamento, mol-dagem de barro, pintura,jogo de vídeo game e desenho animadoprojetadonotetodasaladetratamentoduranteo procedimento,26 _vídeo_sobre_a_cirurgia_com_fotos_do

ambi-entedasaladeoperac¸ão,atividadeslúdicascomousode brinquedos,jogos,livros,gibis,filmes,televisãoemateriais paradesenho7,27 _e_demonstrac_¸ão_com_o_uso_de_fantoches.7

Umestudotambémsolicitouqueacrianc¸alevasseseu/sua boneco(a) favorito(a).26 _A _durac_¸ão _de _cada _sessão _com _o

brinquedoterapêuticovariouentre15minutosaumahora. Além disso, alguns estudos incluíram também a visita às salas de recepção, indução anestésica, operação e de recuperação,mimetizaramtodooprocessodetratamento, desde a entrada da criança no hospital até a sala de cirurgia.9,16---19 _Em ₁₀_artigos_as_crianc_¸as_foram_submetidas

acirurgiaeletiva.7,9,16---20,24,25,27_Outros_{procedimentos}_foram

radioterapia,26 _vacina,22 _coleta _de _sangue21 _e _tratamento

odontológico.23

(4)

14 artigos incluídos na revisão

Artigos excluídos (7) - Anais de congresso (1) - Considerações metodológicas (1) - Desfecho avaliado nos pais (1)

- Avaliação de escala emocional (1) - Nota sobre a pesquisa (1) - Criança não submetida a procedimento invasio (1) - Carta ao editor (1) 21 resumos selecionados para

leitura integral do texto

Inclusão

Elegibilidade

Seleção

Identificação 1.892 artigos encontrads

1.775 excluídos após leitura de títulos

31 artigos 117 artigos

10 artigos duplicados

86 excluídos após leitura de resumos Central

95 resultados

Cinahl 722 resultados

Lilacs 23 resultados

Medline 1.052

Figura1 Fluxogramarepresentativodasetapasdeselec¸ãodosartigosincluídosnarevisãosistemática.

analisaram comportamento4,7,20---22,24 _e _quatro _analisaram

ambososdesfechos.9,16,18,25

Outrosdesfechosanalisadosdiziamrespeitoaoefeitodo brinquedoterapêutico pormeiodeanálisede indicadores fisiológicos,comofrequênciacardíaca,23,26_pressão_arterial

epulso7_e_nível_de_cortisol_salivar.26_Ademais,_o_nível_de_dor

pós-operatóriafoiavaliadoemtrêsartigos,9,18,25_a_satisfac_¸ão

eansiedadedospaistambémforamverificadas.9,16,19

Para analisaro nível deansiedade diversos instrumen-tos foram usados, em sua maioria escalas que incluíram a Chinese version of the state anxiety scale for chil-dren(CSAS-C),9,16,18,19 _Spielperger_State _Anxiety _Scale_for

children (SSAS-c),17 _Face _Anxiety _Scale _(FAS), _Beck _Youth

Anxiety Inventory (BAI-Y),26 _State _Anxiety _Scale _for

chil-dren(SAS-c)25_e_Escala_de_Ansiedade_{Pré-Operatória}_de_Yale

modificada(YPAS).27

O momento de verificac¸ão dos desfechos variou nos 12estudos.Amaioriaverificouanteseapósoprocedimento cirúrgico.Outrosestudosverificaramnaadmissãoedurante ainjec¸ãoanestésicapré-operatória.Umestudoavaliouduas semanasdepois.7_Outros_momentos_foram_durante_a_punc_¸ão

venosa,feituradecurativo,induc¸ãoanestésica,retiradade fiosdemarcapasso,examefísico,dentreoutros.

Para análise do comportamento foram usados os seguintes instrumentos de medidas: Cooperation scale e

Manifestupsetscale,7,23_Children’s_Emotional_{Manifestation}

Scale,9,16,18,25 _formulário_elaborado_pelo_pesquisador,20,21,24

EscalaWongeBaker20_e_entrevista_com_o_{responsável.}22

Quanto à qualidade metodológica dos artigos, apenas um estudo gerou a sequência de alocac¸ão nos grupos de maneiraverdadeiramentealeatóriacomousodosoftware

Research Randomizer (Urbaniak. G.C.,& Plous. S. (2013). Research Randomizer (versão 4.0) from http://www.

randomizer.org/)egarantiuosigilopormeiodousode enve-lopesopacos, demesmotamanhodentrodeumacaixa, e osparticipantesforamavisadosportelefone.25_Quatro

arti-gosfizeramusodemétododerandomizac¸ãosimples,com osorteiodebolas identificadascom grupoexperimentale outracomgrupocontrole---tirava-seumaparacadacrianc¸a esecolocavadevoltanosaco.9,16,17,19_Os_demais_que

fize-ramensaioclíniconãoinformaramométodousadoparaa randomizac¸ão.

Nãohouvecegamentodosparticipantesemnenhumdos estudos, visto que não seria necessário considerando a naturezadaintervenc¸ão(brinquedoterapêutico).Jáo cega-mentodoavaliadorfoifeitoemcincoestudos.7,16,17,23,25_Em

relac¸ãoàperdaamostral,somenteumestudoapontoupara isso18_e_usou_a_análise_estatística_apropriada_de_forma_clara.

Damesmaforma,apenasumapresentoupublicac¸ãode pro-tocoloreferenteàpesquisa,disponívelonline.25

Ansiedade

Nesta revisão os artigos que analisaram a efetividade dobrinquedo terapêutico na ansiedade perioperatória de criançassubmetidasaprocedimentosmédicosinvasivos fize-ramusodediferentesinstrumentosdemedida.Dosquatro artigosquesepropuseramaverificarapenasoefeitosobre a ansiedade, fizeram tal verificação por meio da medida de ansiedade da criança antes e após o procedimento cirúrgico.9,16,17,19 _Já _outro _estudo _verificou _na _admissão _e

duranteainjec¸ãoanestésicapré-operatória.7

(5)

10

Silva

RD

et

al.

Tabela1 Síntesedosartigos

Autor,anode publicac¸ão elocal

Populac¸ãodo estudoetamanho daamostra

Delineamento doestudo

Estratégiaemateriaisusados, durac¸ãoemomentoda(s)sessão(s) debrinquedoterapêutico

Desfechoavaliadoemétodo deavaliac¸ão

Resultados

Bruceetal.(1983) EUA

45criançasde3 a4anos, submetidasa extraçãoe restauraçãodental

Experimental •Objetoshospitalares.Paise crianc¸asatuavamcomopaciente eprofissionalesimulavamo procedimento

•Umasessãode20-25minnodia anterioraoprocedimento

•Cooperac¸ão,comportamento negativoefrequênciacardíaca

•ManifestUpsetScale •CooperationScale

•Monitoramentodafrequência cardíacapor2min

OGErelacionadoaoprocedimento foimaiscooperativodoqueos outrosdoisgrupos

Lietal.(2007)16,a China

203crianc¸asde7 a12anos submetidasa cirurgiaeletiva eseuspais

Experimental •Visitaàssalasderecepção, induçãoanestésica,operação ederecuperação

•Bonecorepresentativocom tamanhosemelhanteaodacrianc¸a

•Representaçãodaobtençãodos sinaisvitais,induçãoanestésica epunçãovenosa

•Umasessãodeumahorauma semanaantesdoprocedimento

•Ansiedadedacriançaedospais, comportamentoemocional duranteainduçãoanestésica,dor pós-operatóriaesatisfação dospais

•ChineseversionoftheState

AnxietyScaleforChildren

(CSAS-C)

AnxietyScaleforAdults

•Children’sEmotional

ManifestationScale(CEMS)

•Visualanaloguescale(VAS)

Osescoresdeansiedadeforam maisbaixos,ocomportamento negativomenosfrequenteemaior graudesatisfac¸ãodospaisnoGE

Vaezzadehetal. (2011)17 Iran

122crianc¸as7e 12anos, submetidasa cirurgiaeletiva

Experimental •Visitaàssalasderecepção, operaçãoerecuperação

•Demonstrac¸ãoemummanequim pediátricocomtamanhosimilara deumacrianc¸ade6-8anos

•Ascrianc¸asmanuseavamos equipamentosedepois

demonstravamosprocedimentos noboneco

•Umasessãodeumahora,umdia antesdacirurgia

•Ansiedade

•SpielbergerStateAnxietyScale

forchildren(SSAS-c)

Houveumamaiorreduc¸ãona médiadoescoredeansiedade noGEnopré-operatório (31,44±5,87)doquenoGC (38,31±7,44)

Yu-Lietal.(2013) Taiwan

19crianc¸asde3 a15anos submetidasa radioterapia

Experimental •Contaçãodehistória,jogode interpretaçãodepapéis,livrode colorircomcadaetapadoprocesso detratamento.Bonecadacriança, moldagemdebarro,pintura,jogos devídeoedesenhosanimados projetadosnotetodasalade tratamentodurantearadioterapia. Umasessãode15-20minpordia, todasastardedesegundaasexta

•Ansiedade

•TheFacesAnxietyScale(FAS)

•BeckYouthAnxietyInventory

(BAI-Y)

•Frequênciacardíaca

•Diferenc¸asnaconcentrac¸ão decortisol

(6)

Therapeutic

play

to

prepare

children

for

invasive

procedures

11

Tabela1 (Continuac¸ão)

Resultados

Ruschel(1995) Brasil

60crianc¸asde3 a10anos submetidasà cirurgia decardiopatia congênita

Quase expe-rimental

•Materiaisreferentesaoscuidados préepós-operatórios.Boneco,fios desutura,agulhas,pinc¸as

etesouras

•Simulac¸ãodacirurgiacomboneco

•Atitudedacrianc¸afrente adiversosprocedimentos

•Formulário

Houvesignificânciaestatística (p<0,05)nosmomentos:acordar tranquilo,cooperaçãodurantea realizaçãodeprocedimentos, aceitaraausênciadamãe erestriçãohídrica Heetal.(2015)25

China

95crianc¸asde6 a14anos submetidasà cirurgiaeletiva

Experimental •Vídeosobreacirurgiacomfotos doambientedasaladeoperação. Demonstraçãocombonecados procedimentospré-operatórios. Demonstraçãopelacriança

•Manualcomosobjetosmédicose equipamentosusadosdurantea cirurgia.Umasessãodeumahora trêsasetediasantesdo

procedimento

•Ansiedadeperioperatória, manifestac¸ãoemocionalnegativa edorpós-operatória

•StateAnxietyScaleforChildren

(SAS-C)

•TheNumericRatingScale(NRS)

•Prontuário

OGEapresentoumenos comportamentoemocional negativoantesdainduc¸ão anestésica,baixosníveis deansiedadeemenosdor pós-operatória

KicheeAlmeida (2009)20 Brasil

34crianc¸asde3 a10anos submetidasa cirurgiasde pequenoemédio porte

Quase expe-rimental

•Boneca,sorofisiológico,gaze, esparadrapo,máscaras,tesoura, pinc¸asdecurativo,luvas,talase outrositensespecíficosdeacordo comocurativodacrianc¸a

•Duassessões,umaapósocurativo easegundanooutrodia,antesdo curativo

•Comportamentosque evidenciassemaaceitac¸ãoe adaptac¸ãoaoprocedimento

•Formulário

•EscalaWongeBaker

Oscomportamentosque evidenciammenoraceitação eadaptaçãoaoprocedimento reduzirameosqueevidenciam maioraceitaçãoeadaptação aumentaramapósasessãocom BrinquedoTerapêutico

Ribeiroetal. (2001)21 Brasil

42crianc¸asde3a 6anossubmetidas acoletadesangue

Quase expe-rimental

•Boneco,seringa,tubodeensaio, algodão,esparadrapo.Escalpecom umcateterefrascocomlíquido vermelho

•Umasessãoantes doprocedimento

•Comportamentodurantea coletadesangue

•Formulário

OGEapresentoucomportamentos de‘‘agressão,expressãoverbal, movimentac¸ãodocorpo, expressãodeemoc¸ãoe

(7)

12

Silva

RD

et

al.

Resultados

Pontesetal. (2015)22 Brasil

60crianc¸asde3a 6anossubmetidas avacina

Quase expe-rimental

•Boneca,seringasdescartáveis, agulhas,algodãoeadesivos parapunc¸ãovenosa

•Umasessãode20minutosantes davacinac¸ão

•Reac¸õesdacrianc¸a

•Observac¸ãoduranteavacinac¸ão

•Entrevistacomoresponsável

OGEapresentoumaisreac¸ões de‘‘ficarquieta’’e‘‘colaborar espontaneamente’’;os

comportamentosde‘‘empurrar’’, ‘‘agarrar-seaospais’’,‘‘pedir colo’’e‘‘rigidezmuscular’’foram menospresentes

Oscomportamentosde‘‘chorar’’, ‘‘agarrar-seaospais’’,‘‘rubor facial’’e

‘‘movimentar-se/agitar-se’’ estiverammaispresentesnoGC Lietal.(2014)18

China

108crianc¸asde7 a12anos admitidaspara cirurgiaeletiva

Experimental •Visitaàsaladeoperac¸ãoe apresentac¸ãodosequipamentos

•Demonstrac¸ãonasaladecirurgia comumbonecosobreosseguintes procedimentos.Explicadosobreo períododerecuperac¸ão

pós-anestésica

•Demonstrac¸ãopelacrianc¸ados procedimentosnaboneca

•Umasessãode1hora

•Ansiedade,respostasemocionais duranteainduc¸ãoanestésica esatisfac¸ãodospais

•StateAnxietyScaleforchildren

andadults

ManifestationScale

•Questionárioeentrevista semiestruturada

OGEapresentoumenornívelde ansiedade,demonstroumenos emoçõesnainduçãoanestésicae seuspaisdecriançasdogrupo reportarammaissatisfaçãoapósa cirurgia

Weber(2010)27 Brasil

50crianc¸asde5 a12anos submetidasa cirurgia

Experimental •Atividadeslúdicascomousode jogos,brinquedos,livros,gibis, filmes,televisãoemateriaispara desenho

•Umasessão15minutosapósa entradanoCentroCirúrgico Ambulatorial,comdurac¸ão de15minutos

•Níveldeansiedade

•Observac¸ãoaoentrarnocentro cirúrgicoe15minutosapósa entradanasala

•EscaladeAnsiedade

Pré-operatóriadeYalemodificada

(8)

Therapeutic

play

to

prepare

children

for

invasive

procedures

13

Resultados

Zahr(1998)7 Líbano

100crianc¸asde3a 6anossubmetidas acirurgiaeletiva

Experimental •Materiaisparapintura,bonecos, quebra-cabec¸asebicicletas

•Demonstrac¸ãocomfantoches dasequênciadeeventosdesdea admissão,cirurgiaatéaalta

•Acrianc¸aeraencorajadaa brincar,manusearoequipamento ereapresentarapec¸a

•Umasessão,feitaumdiaantes doprocedimento

•Comportamento,pressão arterialepulso

•ManifestUpsetScale

•CooperationScale

•Post-HospitalBehavior

Questionnaire(PHBQ)

Crianc¸asdoGEficarammais calmasdoqueasdoGC (2,52±1,28vs3,76+---1,16, t=---5,08;p=0,001)

LieLopeza,19 (2008) China

203crianc¸asentre 7e12anosde idadesubmetidas acirurgia

Experimental •Visitaàssaladerecepção, induçãoanestésica,cirurgia ederecuperação

•Demonstrac¸ãodeprocedimentos emumbonecocomtamanho semelhanteaodeumacrianc¸a

•Umasessãodeumahorauma semanaantesdoprocedimento

•Ansiedadedascrianc¸asedos paisesatisfac¸ãodospais

(CSAS-C)

AnxietyScaleforAdults

•ThePostoperativeParents’

SatisfactionQuestionnaire(PPSQ)

OGEapresentouescoresde ansiedadeestatisticamente inferioresnosperíodosprée pós-operatório(F[1,201]¼5,36, p<,02)ecomportamento negativoemmenorfrequênciado queasdoGCeseuspaismaior graudesatisfac¸ão

Lietal.a_(2007b) China

203crianc¸asde7 a12anos submetidasà cirurgiaeletiva

Experimental •Visitaasaladerecepc¸ão,induc¸ão anestésica,cirurgia

ederecuperac¸ão

•Demonstrac¸ãodosprocedimentos emumboneco,comtamanho semelhanteaodeumacrianc¸a

•Ansiedade,comportamento dacrianc¸aeníveldedor pós-operatória

(CSAS-C)

•Visualanaloguescale(VAS)

Crianc¸asdoGEeseuspais apresentaramescoresde ansiedademaisbaixosnos períodospréepósoperatório (F[1,201]¼5,36,p<,02); comportamentonegativoem menorfrequência(t[201]¼ 5,4, p<0,001)eseuspaismaiorgrau desatisfac¸ão

GC,grupocontrole,GE,grupoexperimental.

(9)

14 SilvaRDetal.

estudonoqualforamusadasatividadeslúdicasnomomento queantecedeacirurgia,numasaladerecreac¸ão,numcurto períodode15minutos,éconstatadoque92%dascrianc¸as no grupo experimental passaram a não apresentar ansiedade.27

Ao analisar o efeito do tempo sobre os níveis de ansiedadeobservou-seumavariaçãopercentual estatistica-mentesignificativa(F=3,260,p<0,05)emambososgrupos, enquantonãohouveefeitodegrupoestatisticamente signi-ficativo(F=0,637,p>0,05)eefeitodeinteração(F=0,368, p>0,05), o que pôde ser confirmado por repetidas medi-das,apósoajusteparafatoresdeconfusãopossíveis,tais comosexo,idade,tipodecirurgia,pesocorporal,duração daoperaçãoeconsumodemedicaçãoparaador.

Comportamento

Todososartigosqueavaliaramcomportamentomostraram que crianças do grupo experimental foram mais cola-borativas e apresentaram mais reações de aceitação ao procedimento quando comparadas com as do grupo con-trole. Sete estudos expressam esses resultados com uma diferençaestatisticamentesignificativa(p<0,05).

Umestudoindicouqueaintervençãobrinquedo terapêu-ticoreduziusignificativamenteocomportamentoemocional negativo das crianças antes da indução anestésica.9 _No

estudodeZahr(1998),7_as_crianc_¸as_do_grupo_experimental

indicarammenoscomportamentosnegativosdentrodeduas semanasapósacirurgia,comamudanc¸adecomportamento medido pelo Post Hospitalization Behavior Questionnaire

(PHBQ).

As crianc¸as do grupo experimental foram mais cola-borativas, gritaram, exigiram, negaram, choraram e movimentaram-semenosdoqueasdogrupocontrole.21_No

quetangeàavaliaçãodocomportamentoemocional nega-tivo,pormeiodaescalaChildren’sEmotionalManifestation Scale(CEMS),outroestudoapontouquecrianças dogrupo experimental tiveramescores médios de CEMS significati-vamente maisbaixos antesda indução anestésicado que aquelasnogrupocontrole(F=13,452,p<0,01).25

Crianças que receberama intervenção brinquedo tera-pêuticoexibirammenosemoçõesnainduçãodaanestésica com tamanho do efeito grande para a intervenção.18

Criançasquereceberamaintervençãoexibiram comporta-mentoemocionalnegativo significativamentemenor antes dainduçãoanestésica(t[201]¼---5,4,p<0,001).9

Discussão

Crianças submetidas a procedimentos médicos invasivos sofremtodaasortedeestressepsicológicoefísico,assim comosuafamília.Muitasvezesoambientehospitalaraoqual acriançaéexpostacostumaserassustador,ociclode ansi-edadeecomportamentodessacriançaéalterado.28_Então,

compreenderasmelhoresformasdeatenuaressaselevac¸ões negativasnessesfatoreséimprescindível.

Estaéaprimeirarevisãosistemáticasobreintervenção com brinquedo terapêutico com crianças submetidas a diversos procedimentos invasivos e sem limite temporal para publicação dos estudos, tendo em vista que a revi-são publicada anteriormente sobre esse tema teve como

população exclusivamente crianças submetidas a cirurgia eletivaeincluiuartigospublicadosentre1995e2012,além derestringirtambémoidiomadepublicação.29

Osestudosincluídosnestapesquisaforamfeitosem paí-ses desenvolvidos e em desenvolvimento,em hospitais de grande epequenoporte,comcrianças compreendidasem uma ampla faixa etária, submetidas a diversos procedi-mentosinvasivos, comocirurgiaeletiva, vacina,coletade sangue e tratamento odontológico. Isso mostra que o uso do brinquedo terapêutico em diversos cenários favorece uma comunicação efetiva com a criança, busca redu-zir a probabilidade de desenvolvimentode traumas, bem comopromoverumcomportamentocolaborativodiantede umprocedimentoinvasivo.

Percebe-seumadiversidadenosmateriaise estratégias usadosnas sessõesdebrinquedo terapêutico.Noentanto, dos14 artigos,13 usaramoboneco eobjetoshospitalares paraademonstrac¸ãoacrianc¸adoprocedimentonaqualela seriasubmetida.

Ousodessasferramentasestádeacordocomaafirmação de que, a partir do estágio pré-operacional, a criança começaadesenvolveracapacidadedepensarsobre obje-tosefatosquenãoestãopresentesnoambienteimediato epassaarepresentá-lospormeiodefigurasmentais,sons, imagens,palavrasououtrasformas.Essanova capacidade permitequeelasultrapassemoslimitesdo‘‘aquieagora’’e comecemaentenderqueumaimagemmentalouideiapode representarumsímboloparaumobjetoouumaexperiência vivida.30

Cincoartigos9,16---19_usaram_no_grupo_{experimental,}_além

dobrinquedoterapêutico, avisita àsalade recepção, de cirurgia,induçãoanestésicaerecuperaçãocomoobjetivo depromover afamiliarização dacriançacom oambiente. Nessescasos, issopodeser consideradoumalimitação do estudo,poisaassociaçãodeoutramedidaterapêuticapode tersuperestimadooefeitodobrinquedoterapêuticona ansi-edadeenocomportamentodascriançasdessesestudos.

Nãoexisteumapadronizaçãonaescolhadoinstrumento para análise da ansiedade e comportamento de crianças. Amaioriadosestudosoptoupelousodeescalasvalidadas, oqueasseguraquesuaaplicaçãopermiteafielmensuração daquilo quesepretendemensurar.31 _O_uso _de_indicadores

fisiológicos, como pressão arterial, frequência cardíaca e níveldecortisol,temumagrandeimportânciaparaagregar evidênciaquantoàsrepercussõesdousodobrinquedo tera-pêuticonoestadoemocionaldacrianc¸a.Entretanto,essas medidasforamusadasempoucosestudos.

Amaioriadosestudosconstatoumudanças positivasno comportamentodascriançasqueparticiparamdasessãode brinquedo terapêutico, como também redução nos esco-resdeansiedadepós-intervençãoquandocomparadascom o grupo controle. No entanto, poucos estudos trouxeram aanáliseparamostrarsefoiestatisticamentesignificativa essadiferença.Algunsestudosapresentaramosresultados apenasemfrequênciasabsolutaserelativas,oquedificulta aavaliaçãosedefatoaintervençãofezdiferençaounãona ansiedadeenocomportamentodacriança.

Dosnoveartigosqueavaliaramaansiedade,três9,18,23_não

trouxeram informações suficientes sobre a randomização eosigilodealocação,oquedificultaaanálisedoriscode viésemrelaçãoaessespontosedois26,27_o_fizeram_de_forma

(10)

estudado, um dos princípios fundamentais para ensaios clínicos é a randomização dos sujeitos para proporcionar o máximo possível de homogeneidade entre os grupos e possibilitar a inferência de que as diferenças avaliadas possamserdevidoaintervenção.32

Quatroartigosapresentarambaixoriscodeviésquantoà geraçãodasequênciaealocaçãodossujeitos.Nessesentido, a ausência da geração dasequência de formaadequada, bemcomoosigilodaalocação,comprometemasevidências trazidasporessesestudosparaessedesfechoeindicamum certograudeincertezanosachados.

Em relac¸ão ao desfecho comportamento, cinco estudos7,20---22,24 _não _fizeram _a _alocac_¸ão _dos _sujeitos _de

forma aleatória, o que impossibilitou que todos os parti-cipantes tivessem amesma probabilidade deseralocados emumdosgrupos(controleouintervenc¸ão).Tambémnão relataramsigilodealocac¸ão.Doisartigos18,23_não_trouxeram

informaçõessuficientesemrelaçãoàgeraçãodasequência de randomização dos sujeitos e sigilo de alocação, o que torna inviável a análise do risco de viés para esses parâmetros.Assim,sãoquestionáveisasevidênciastrazidas por esses estudos em relação aos efeitos do brinquedo terapêuticosobreocomportamentodecriançassubmetidas aprocedimentosinvasivos.

Em intervenc¸ões educacionais, como é o caso do brinquedo terapêutico, é difícil fazer o cegamento dos participantes,33 _pelo_fato_de_os_integrantes_do_grupo

expe-rimental terem a consciência de que a intervenção com brincadeiranãofazpartedocuidadousualdohospital.Em estudosnosquaisumgrupoésubmetidoaumaintervençãoe outroaocuidadousualderotinanãoépossívelocegamento dopesquisador ou doprofissional que fará aintervenção. A ausência decegamento dos participantes nãoconfigura importantefontedeviés,jáquenãoseesperaque, inten-cionalmente,umacriançamudeoseucomportamentopor saberqueestásendoavaliadaoupelofatodeterparticipado dedeterminadaintervenção.

Em relaçãoao avaliador,é possívelfazerocegamento, masisso sóocorreu na avaliação pós-intervenção em dois estudosqueavaliaramapenascomportamento,7,23 _um_que

avaliouapenasansiedade19_e_outro_que_analisou_ansiedade_e

comportamento.25_A_ausência_de_cegamento_dos_avaliadores

namaioriadosestudosconfiguraumriscodeviésalto,oque tornaasevidênciasquestionáveis.

Quantoaosdesfechosincompletos,amaioriadosestudos apresentouinformac¸õesinsuficientes paraavaliac¸ão desse risco, pois não deixaram claro se houve perda de dados, exceto18_que_avaliou_ansiedade_e_{comportamento}_e_registrou

aperdadecincointegrantesnogrupointervenc¸ãoequatro noseguimento.Contudo,omotivonãofoiexplicadoe tam-poucohouveinformac¸ãosealgumajustefoifeitonaanálise queconsiderasseessasperdas.Heetal.(2015)25 _avaliaram

ansiedadeecomportamentoeregistraramnãoterocorrido perdas durante a pesquisa, o que conferiu baixo risco de viés.Nesseponto,aanálisedeevidênciaficaincerta.

Possíveis riscos à validade em estudos de intervenc¸ão com crianc¸as têm sido discutidos na literatura, den-tre osquais destacam-se: insuficientepoder estatístico,34

pouca preocupac¸ão com a confiabilidade e validade de instrumentos de medic¸ão,35 _verificac_¸ão _insuficiente

de uma intervenc¸ão,36 _falta _de _minimizar _o _viés _de

atrito,37 _incapacidade _de _controlar _viés _do _observador8 _e

incapacidadedegarantiraintegridadeeauniformidadede tratamento.38

Conclusão

Asevidênciasrelacionadasaousodobrinquedoterapêutico sobreaansiedadeecomportamentodecriançassubmetidas aprocedimentosinvasivosaindasãoquestionáveis.A ausên-cia,namaioriadosestudos,deumageraçãodesequência aleatóriaparadirecionamento dossujeitos paraosgrupos controlee experimental e do sigilode alocação são fato-resquecontribuemparaessequestionamento.Umaoutra questãoquecaracteriza importantefonte deviésé o não cegamentodosavaliadores.

Dessaforma,sefazemnecessáriasnovaspesquisasque levememconsiderac¸ãoummaiorrigormetodológico, prin-cipalmentenoqueserefereàalocac¸ãodossujeitos,aouso deinstrumentosvalidadoseaocegamentodoavaliador,para quepossam minimizaro risco de viésrelacionado a esses domínios.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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