Isaura Maria Bata Henriques Peixoto Branco
EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE: CONTRIBUTOS PARA A
PREVENÇÃO DO CANCRO
MODELO CANCRO DO COLO DO ÚTERO
Tese de Candidatura ao grau de
Doutor em Ciências de Enfermagem submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar da Universidade do Porto.
Orientador - Professor Doutor Carlos Alberto da Silva Lopes Categoria - Professor Catedrático
Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto.
Co-orientador – Professor Doutor João Manuel da Costa Amado Categoria – Professor Associado com Agregação
Afiliação – Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto.
Agradecimentos
Ao Senhor Professor Doutor Carlos Lopes meu actual orientador que, com os seus conhecimentos científicos, permitiu a concretização desta investigação.
Ao Senhor Professor Doutor Nuno Grande, orientador inicial deste trabalho, por quem nutro grande consideração e amizade, pelo constante estímulo, compreensão, capacidade de escuta, saber transmitido e exemplo a seguir. Agradeço ter acreditado, desde o primeiro momento, que eu seria capaz de terminar este estudo. Sem a sua motivação esta investigação não teria chegado ao fim…
Ao Senhor Professor Doutor João Amado pela sua orientação e preciosa colaboração na elaboração dos instrumentos de colheita de dados.
Às Utentes das Extensões e Centros de Saúde de Barroselas e de S. Julião de Freixo,
“razão de ser desta investigação”, que participaram e colaboraram no estudo.
Aos Médicos e Enfermeiros dos Centros e Extensões de Saúde de Barroselas e de S. Julião de Freixo que, amavelmente, se disponibilizaram para colaborar.
À população que, sem promessas ou recompensas, assistiu às actividades de Educação Para a Saúde.
À Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo que autorizou a realização do estudo e aos Directores e Enfermeiras Chefes destes Centros de Saúde pelo seu empenho e preocupação para que o mesmo fosse efectuado.
A todos os funcionários dos Centros e Extensões de Saúde de Barroselas e de S. Julião de Freixo, Presidentes de Junta e Párocos pela colaboração.
À Dr.ª Ângela Leão responsável pelo Programa Tumores Malignos e à Dr.ª Mercedes Pardo, em substituição do Coordenador do Programa, que em épocas diferentes partilharam conhecimentos e apoiaram a realização do trabalho.
À Dr.ª Sandra Ramos pela colaboração no tratamento estatístico dos dados. À Drª. Celeste Patrocínio pelo estímulo e amizade demonstrados.
Ao meu Médico e amigo Dr. João Ramos que, conhecedor dos meus problemas de saúde, acreditou que eu seria capaz de levar a cabo este projecto, incentivando a prosseguir, mesmo quando a energia faltava ou o desânimo surgia.
Ao conjunto da minha pequena, “grande” Família pelo seu apoio, ânimo e coragem que incondicionalmente me deu, principalmente nos momentos difíceis deste percurso, exprimo a minha gratidão. Menciono a minha mãe Maria da Conceição e a minha irmã, Maria Amélia, pela sua disponibilidade e ajuda técnica, sem a qual não teria sido possível realizar o estudo.
Ao meu filho Eduardo Miguel que soube, com inteligência, compreender as minhas fragilidades e momentos difíceis.
A Todos aqueles que contribuíram, de algum modo, para a concretização deste estudo, o meu agradecimento.
Dedico ao meu pai e ao meu filho este trabalho, grandes incentivadores da realização do mesmo …
Resumo
Educar Para a Saúde (EPS) constitui uma actividade importante no quotidiano das práticas dos Profissionais de Saúde. O Cancro e o Cancro do Colo do Útero (CCU) consistem em problemáticas de saúde que têm repercussões a nível do indivíduo como um todo. Face à taxa de incidência e mortalidade urge prevenir no sentido de diminuir a morbi-mortalidade, atendendo a que o Cancro do Colo do Útero é evitável e curável. O estudo apresentado teve como objectivos analisar os contributos da Educação Para a Saúde realizada pelos Profissionais de Saúde dos Cuidados de Saúde Primários na Prevenção do Cancro; sugerir estratégias de EPS ao nível dos Cuidados de Saúde Primários, no âmbito da Prevenção do Cancro, em particular o do Colo do Útero e contribuir para as condições de funcionamento e desenvolvimento do Rastreio deste Cancro na Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo.
Para a consecução destes objectivos delineou-se um estudo descritivo, exploratório e misto, que se enquadra nas características de um Estudo de Casos. Considerou-se
“policalizado” por se ter realizado em dois Centros de Saúde e respectivas Extensões.
Os instrumentos utilizados na colheita de dados foram questionários e a observação não participante (diário de bordo).
Os resultados evidenciaram que os Profissionais de Saúde não efectuam Educação para a Saúde nas áreas do Cancro e Cancro do Colo do Útero; os registos são incompletos, inexistentes e sem critério. Não existe uniformidade na periodicidade de pedido de citologias.
As actividades de EPS individuais e a grupos, realizadas durante o presente estudo, motivaram as mulheres para a realização de citologias e foram muito valorizadas. A maior fonte de informação sobre CCU foi os media e as actividades efectuadas. Constatou-se grande necessidade de informação.
Sugere-se que a EPS nos Cuidados de Saúde Primários privilegiem estratégias que se coadunem com o perfil do utente.
Recomenda-se que a Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo re (active) o Registo Oncológico por forma a existirem dados estatísticos actualizados a nível do Cancro do Colo do Útero.
A principal finalidade deste estudo prende-se com a posterior implementação de um instrumento de registo de citologias facilitador do Registo Oncológico bem como fomentar actividades de EPS.
Résumé
Eduquer Pour la Santé (EPS) constitue une activité importante dans le quotidien des pratiques des Professionnels de la Santé. Le Cancer et le Cancer du Col de l’Utérus (CCU) forment des problématiques de santé qui ont des répercussions au niveau de l’individu comme un tout. Face au taux d’incidence et de mortalité, il est urgent de prévenir à fin de diminuer la morbi-mortalité, puisque le Cancer du Col de l’Utérus peut être évité et est curable.
Cette étude a eu pour objectifs, d’analyser les contributions de l’Education Pour la Santé réalisée par les Professionnels de la Santé des Soins de Santé Primaires dans la Prévention du Cancer, de suggérer des stratégies de EPS au niveau des Soins de Santé Primaires en ce qui concerne la Prévention du Cancer et en particulier celui du Col de l’Utérus et de collaborer pour des conditions de fonctionnement et de développement du Dépistage de ce Cancer dans la sub-région de Viana do Castelo.
Pour réussir ces objectifs, on a ébauché une étude descriptive, exploratrice et mixte, qui s’encadre dans les caractéristiques d’une Etude de Cases. On l’a considérée “policalisée” car elle s’est réalisée dans deux Centres Médicaux et leurs Extensions respectives. Les outils utilisés dans le recueil de données ont été des questionnaires et l’observation non participante (journal de bord).
Les résultats ont mis en évidence que les Professionnels de la Santé n’effectuaient pas l’Education pour la Santé dans les domaines du Cancer et du Cancer du Col de l’Utérus; les registres étaient incomplets, inexistants et sans critères. Il n’existait pas d’uniformité dans la périodicité de demande de cytologies.
Les activités d’ EPS individuelles et en groupes, réalizées durant cette étude, ont motivé les femmes dans la réalisation de cytologies et ont été beaucoup valorisées. La plus grande source d’information en ce qui concerne le CCU a été les médias et les activités effectuées. Il a été constaté un gros besoin d’information.
Il est proposé que l’ EPS dans les Soins de Santé Primaires privilégie des stratégies qui s’adaptent au profil du patient.
Il est recommandé que la Sub-Région de Santé de Viana do Castelo ré (active) le Registre Oncologique à fin qu’il existe des données statistiques mises à jour au niveau du Cancer du Col de l’Utérus.
La principale finalité de cette étude s’est attachée à l’implémentation postérieure d’un instrument de registre de cytologies qui facilite le Registre Oncologique ainsi que la promotion d’activités de EPS.
Abstract
Education for Health (EH) is an important activity in the daily practice of all health professionals. Cancer and cervical cancer are health problems which affect the individual on all levels. The incidence and mortality rate urge prevention with the aim of reducing disease related deaths especially as cervical cancer can be prevented and is curable. The objective of the present study was to analyse the benefits of Education for Health sessions carried out by health professionals in primary health care in cancer prevention; suggest EH strategies within primary health care in the area of cancer prevention, in particular cervical cancer; and provide assistance in the implementation and management of screening for this type of cancer in the health sub-region of Viana do Castelo.
A descriptive, investigative and mixed study which encompasses the characteristics of a cases study was selected to attain the objectives. It was considered a multi-location study as it was carried out in two health centres and associated sub-centres. Questionnaires and non-participatory observation (logbook) were chosen as the instruments for data collection.
Results showed that health professionals did not use Education for Health activities in the areas of cancer and cervical cancer. Registers were incomplete, inexistent and followed no criteria. There was no uniformity in the interval between cytology requests.
Individual or group EH sessions, which took place during the present study, were well appreciated and motivated women to take screening tests. The major source of information of cervical cancer was from the media and from the EH sessions. It was evident the participants were eager to receive further information.
It is recommended that EH sessions in primary health care should privilege strategies that take the individual needs of the users into consideration. The health sub-region of Viana do Castelo should re(activate) the oncology register to permit updated statistical data on cervical cancer.
The main objective of this study is closely linked to the implementation of an instrument to register screenings in order to provide information for the oncology register as well as the promotion of EH activities.
Abreviaturas e Siglas
AC – Antes de Cristo
AJCC – American Joint Committee on Cancer ARS – Administração Regional de Saúde CCU – Cancro do Colo do Útero
DTS – Doenças Sexualmente Transmissíveis EPS – Educação Para a Saúde
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstretrícia HPV – Papilomavirus Humano
HSL – Hospital de Santa Luzia
OMS – Organização Mundial de Saúde ONS – Oncology Nursing Society PS – Promoção da Saúde
SLS – Sistema Local de Saúde
SPSS – Statical Package for the Social Sciencies TNM – Tumor, Nódulo, Metástase
ÍNDICE GERAL
INTRODUÇÃO 31
CAPÍTULO I – DO PROCESSO SAÚDE/DOENÇA À PREVENÇÃO 41
1. A SAÚDE E A DOENÇA AO LONGO DOS TEMPOS 43
2. O CONCEITO DE PREVENÇÃO NO PROCESSO SAÚDE/DOENÇA 46 3. A INFLUÊNCIA DA CULTURA NA DÍADE SAÚDE/DOENÇA 49
CAPÍTULO II – DO DOMÍNIO CIENTÍFICO DO CANCRO À SUA PREVENÇÃO 53 1. O CONCEITO DE CANCRO E O PROCESSO DE CANCERIGÉNESE 55
2. A PREVENÇÃO DO CANCRO 59
2.1 O PAPEL DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DO CANCRO 67
CAPÍTULO III – DO DOMÍNIO CIENTÍFICO DO CANCRO CÉRVICO-UTERINO À
SUA PREVENÇÃO E CONTROLO 71
1. CANCRO DO COLO DO ÚTERO: INCIDÊNCIA E MORTALIDADE 73 2. CLASSIFICAÇÃO CITO-HISTOPATOLÓGICA DE LESÕES CERVICO-UTERINAS 78
3. ESTADIAMENTO DAS LESÕES DO COLO DO ÚTERO 80
4. HISTÓRIA NATURAL DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 83
4.1 EPIDEMIOLOGIA E FACTORES DE RISCO 84
5. PREVENÇÃO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 88
5.1 RASTREIO DO CANCRO DO COLO UTERINO 91
CAPÍTULO IV – EDUCAR PARA A SAÚDE: DA TEORIA À PRÁTICA 95 1. O CONCEITO DE EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE - EVOLUÇÃO E PERSPECTIVAS 97 2. MODELOS OU PARADIGMAS DA EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE 99
2.1 PAPEL DO ENFERMEIRO NA EPS 102
CAPÍTULO V – MATERIAL E MÉTODOS 105
1. DESENHO E CENÁRIO DO ESTUDO 107
2. DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO E POPULAÇÃO ALVO 113
3. ESTRATÉGIA DE COLHEITA DE DADOS 114
4. INSTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS 116
5. ANÁLISE DOS DADOS 123
6. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 124
CAPÍTULO VI – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 127
1. RESULTADOS 129
2. “ADESÃO” DAS MULHERES À CITOLOGIA PAPANICOLAOU 130
2.1 CARACTERIZAÇÃO 130
2.2 CITOLOGIAS CERVICAIS EFECTUADAS NOS ANOS 2003 E 2004 133
2.3 CONSULTAS ONDE AS MULHERES REALIZARAM CITOLOGIA 134
2.4 PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE EFECTUOU A CITOLOGIA 135
2.5 INFLUÊNCIA DA REALIZAÇÃO DA CITOLOGIA 136 2.6 REALIZAÇÃO DE CITOLOGIA NAS CONSULTAS PRIVADAS 137
2.7 RESULTADO DA CITOLOGIA E INTERVENÇÃO 137 3. REPRESENTAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE 141
3.1 CARACTERIZAÇÃO 141
3.2 EDUCAÇÃO PARA A SAÚDE NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS 146
3.3 OPINIÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE CANCRO 151
3.4 OPINIÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE CANCRO DO COLO DO ÚTERO 156 4. ACTIVIDADES EDUCATIVAS INDIVIDUAIS ÀS UTENTES 159
4.1 CARACTERIZAÇÃO 159
4.2 ABORDAGEM DO CANCRO NO CENTRO DE SAÚDE 163
4.3 EXISTÊNCIA DE FAMILIAR COM CANCRO 165
4.4 REPRESENTAÇÃO SOBRE CANCRO 166
4.5 IMPORTÂNCIA ATRIBUÍDA À EPS SOBRE O CANCRO 167
4.6 ÁREAS DE INTERESSE PARA AS UTENTES RELACIONADAS COM CANCRO 168
4.7 CONHECIMENTO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 169
4.8 OPINIÃO SOBRE CANCRO DO COLO DO ÚTERO 174 4.9 FACTORES QUE PODEM LEVAR AO APARECIMENTO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 176
4.10 REALIZAÇÃO DA CITOLOGIA 178
4.11 INDICAÇÃO DA CITOLOGIA 180
4.12 PERIODICIDADE DE REALIZAÇÃO DA CITOLOGIA 181
4.13 DATA DA ÚLTIMA CITOLOGIA 182
4.14 AVALIAÇÃO DA ACTIVIDADE DE EPS 184
5. ACTIVIDADES EDUCATIVAS A GRUPOS 186
5.1 PRIMEIRAS ACTIVIDADES 186
5.1.1 CARACTERIZAÇÃO 186
5.1.2 ABORDAGEM DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 190 5.1.3 OPINIÃO SOBRE CANCRO DO COLO DO ÚTERO 194 5.1.4 MOTIVOS QUE PODIAM LEVAR AO APARECIMENTO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 195
5.1.5 REALIZAÇÃO DA CITOLOGIA 197
5.1.7 FACTORES QUE LEVARAM A PARTICIPAR NA ACTIVIDADE DE EPS 201
5.2 SEGUNDAS ACTIVIDADES 203
5.2.1 CARACTERIZAÇÃO 203
5.2.2 ABORDAGEM DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 207 5.2.3 OPINIÃO SOBRE CANCRO DO COLO DO ÚTERO 210 5.2.4 FACTORES QUE PODIAM LEVAR AO APARECIMENTO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 211
5.2.5 REALIZAÇÃO DA CITOLOGIA 213
5.2.6 UTILIDADE DA CITOLOGIA 215
5.2.7 “RAZÕES” QUE LEVARAM A PARTICIPAR NA ACTIVIDADE DE EPS 215
CAPÍTULO VII – DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 217
1. DISCUSSÃO 219
CAPÍTULO VIII – CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES 225
1. CONTRIBUTOS DA EPS PARA A PREVENÇÃO DO CANCRO DO COLO DO ÚTERO 227
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 231
ANEXOS
ANEXO I REGISTO DE PEDIDOS DE CITOLOGIA CERVICAIS
ANEXO II QUESTIONÁRIO DE “ADESÃO” DAS MULHERES À CITOLOGIA PAPANICOLAOU ANEXO III QUESTIONÁRIO DIRIGIDO A PROFISSIONAIS DE SAÚDE
ANEXO IV QUESTIONÁRIOS DAS ACTIVIDADES DE EPS INDIVIDUAL ANEXO V QUESTIONÁRIOS DAS ACTIVIDADES DE EPS A GRUPOS ANEXO VI AUTORIZAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DA INVESTIGAÇÃO
ÍNDICE DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS
Figuras Págs
1. Modelo corpo/mente de desenvolvimento do cancro 58
2. Modelo corpo/mente de recuperação do cancro 58
3. Medidas de Prevenção Primária dirigidas ao Controlo de Factores de
Risco do Cancro 62
4. Processo de Rastreio 64
5. Sistema TNM 81
6. Distribuição das Mulheres por Grupo Etário 130
7. Idade versus Profissão 141
8. Distribuição dos Profissionais de Saúde por Género 142
9. Distribuição dos Profissionais de Saúde por Estado Civil 142 10. Distribuição dos Profissionais de Saúde por frequência de
Especialização 143
11. Distribuição dos Profissionais de Saúde por área de Especialização 144 12. Distribuição dos Profissionais de Saúde por Serviço onde exerciam a
Profissão 146
13. Melhor estratégia para realizar EPS 147
14. Contexto mais apropriado para efectuar EPS 148
15. Temáticas mais abordadas quando era realizada EPS 149
16. Objectivos dos Profissionais de Saúde quando realizavam EPS 150
17. Opinião sobre o Cancro 151
18. Circunstância em que os Profissionais realizavam EPS sobre o
Cancro 152
19. Objectivos esperados quando realizavam EPS sobre o Cancro 153 20. Sentimento de constrangimento quando abordaram a temática
do Cancro 154
21. Distribuição das respostas à questão “Palavras que representassem
Cancro” 155
22. Distribuição da opinião dos Profissionais sobre o Cancro do Colo
do Útero 157
23. Estratégias para a Profilaxia do Cancro do Colo do Útero 157
25. Distribuição das Utentes por Nível de Escolaridade 161
26. Abordagem do Cancro no Centro de Saúde 163
27. Antecedentes ou Presença de Familiares com Cancro 166
28. Conhecimento do Cancro do Colo do Útero Antes EPS 170
29. Conhecimento do Cancro do Colo do Útero Após EPS 171
30. Conhecimento dos Factores que podiam levar ao aparecimento
do Cancro do Colo do Útero Antes e Após EPS 176
31. Realização da Citologia Antes e Após EPS 178
32. Intervalo de realização das Citologias 182
33. Ano de realização da última Citologia 183
34. Resultado da Citologia 184
35. Distribuição das Participantes por Estado Civil 187
36. Distribuição das Participantes por Nível de Escolaridade 188
37. Conhecimento do Cancro do Colo do Útero (Antes EPS) 190
38. Conhecimento do Cancro do Colo do Útero (Após EPS) 191
39. Conhecimento do Cancro do Colo do Útero versus Idade das Mulheres 192 40. Conhecimento dos Factores que podiam levar ao aparecimento do
Cancro do Colo do Útero Antes e Após EPS 195
41. Realização da Citologia Antes e Após EPS 198
42. Distribuição das Mulheres por Estado Civil 204
43. Distribuição das Mulheres por Nível de Escolaridade 205
44. Conhecimento da existência do Cancro do Colo do Útero (Antes EPS) 207 45. Conhecimento da existência do Cancro do Colo do Útero (Após EPS) 208 46. Conhecimento dos Factores que podiam levar ao aparecimento do
Cancro do Colo do Útero Antes e Após EPS 211
47. Realização do Teste Papanicolaou 213
Quadros
1. Incidência do Cancro e do Cancro do Colo do Útero em Mulheres
por anos 74
2. Classificação adoptada desde 1994, pela FIGO, para o Estadiamento
do Cancro do Colo do Útero 82
4. Distribuição das Citologias por Consulta e Anos de Referência 135 5. Distribuição das Citologias por Profissional de Saúde que as realizou
e Ano de Referência 136
6. Distribuição dos Resultados das Citologias por Anos de Referência 138 7. Resultados do Teste Papanicolaou versus intervenções (2003) 139 8. Resultados do Teste Papanocolaou versus intervenções 2004 140 9. Opinião das Utentes sobre o que gostariam de saber sobre Cancro 168 10. Grupo Etário versus Nº de Mulheres que realizaram Citologia 179 11. Grupo Etário versus Nº de Mulheres que realizaram Teste
Papanicolaou 199
12. Grupo Etário versus Nº de Mulheres que efectuaram o Teste
Papanicolaou 214
Tabelas
1. Distribuição das Mulheres por Escolaridade 131
2. Distribuição das Mulheres por Estado Civil 131
3. Distribuição das Mulheres por Religião 132
4. Distribuição das Mulheres por Profissão 132
5. Distribuição das Mulheres por Médico de Família 133
6. Distribuição da Influência da realização da Citologia por Pessoa no
Ano de 2003 136
7. Distribuição da Influência da realização da Citologia por Pessoa no
Ano de 2004 137
8. Distribuição dos Profissionais de Saúde por Categoria Profissional 143 9. Distribuição dos Profissionais de Saúde por Tempo de Serviço
na Profissão 145
10. Distribuição dos Profissionais de Saúde por Tempo de Exercício
no Serviço Actual 145
11. Opinião sobre a EPS nos Cuidados de Saúde Primários 146
12. Situações em que era realizada EPS 149
13. Resultados Esperados com a EPS 151
14. Reacção das Utentes quando lhes falaram de Cancro 154
15. Existência de familiares/amigos com Cancro 156
16. Influência da existência de Familiares ou Amigos com Cancro no
17. Distribuição das Utentes por Grupo Etário 160
18. Distribuição das Utentes por Profissão 162
19. Distribuição das Utentes por Centros/Extensão de Saúde 163 20. Profissional de Saúde que abordou o Cancro no Centro de Saúde 164
21. Objectivos com que foi abordado o Cancro 165
22. Local onde ouviram falar do Cancro no Centro de Saúde 165
23. Opinião das Utentes sobre o Cancro 167
24. Opinião das Utentes acerca da EPS sobre o Cancro 168
25. Profissional de Saúde que falou com mais frequência do Cancro do
Colo do Útero 172
26. Local onde ouviu falar do Cancro do Colo do Útero (Antes EPS) 173 27. Local onde ouviu falar do Cancro do Colo do Útero (Após EPS) 174 28. Opinião das Utentes sobre o Cancro do Colo do Útero (Antes EPS) 175 29. Opinião das Utentes sobre o Cancro do Colo do Útero (Após EPS) 175 30. Factores que podiam levar ao aparecimento do Cancro do
Colo do Útero (Antes EPS) 177
31. Factores que podiam levar ao aparecimento do Cancro do
Colo do Útero (Após EPS) 177
32. Utilidade da Citologia 180
33. Local onde habitualmente efectuava a Citologia 181
34. Opinião das Utentes sobre a Educação para a Saúde realizada 185
35. Distribuição das Participantes por Grupo Etário 187
36. Distribuição das Participantes por Profissão 189
37. Distribuição das Participantes por Centros/Extensão de Saúde 190 38. Local/Circunstância onde ouviram falar do Cancro do Colo do
Útero (Antes EPS) 193
39. Local/Circunstância onde ouviram falar do Cancro do Colo do
Útero (Após EPS) 193
40. Opinião das Mulheres sobre o Cancro do Colo do Útero
(Antes EPS) 194
41. Opinião das Mulheres sobre o Cancro do Colo do Útero
(Após EPS) 195
42. Factores que podiam levar ao aparecimento do Cancro do Colo
43. Factores que podiam levar ao aparecimento do Cancro do Colo
do Útero (Após EPS) 197
44. Local onde realizaram a Citologia 200
45. Indicação da Citologia 201
46. Motivos que levaram a assistir à EPS (Antes EPS) 201
47. Opinião das Mulheres sobre a EPS (Após EPS) 202
48. Distribuição das Mulheres por Grupo Etário 203
49. Distribuição das Mulheres por Profissão 206
50. Distribuição das Mulheres por Centros/Extensão de Saúde 206 51. Local/Circunstância onde ouviu falar do Cancro do Colo do
Útero (Antes EPS) 209
52. Local/Circunstância onde ouviu falar do Cancro do Colo do
Útero (Após EPS) 209
53. Opinião das Mulheres sobre o Cancro do Colo do Útero (Antes EPS) 210 54. Opinião das Mulheres sobre o Cancro do Colo do Útero (Após EPS) 211 55. Factores que podiam levar ao aparecimento do Cancro do Colo do
Útero (Antes EPS) 212
56. Factores que podiam levar ao aparecimento do Cancro do Colo do
Útero (Após EPS) 213
57. Local onde realizaram a Citologia 214
58. Indicação da Citologia 215
59. Motivos que levaram a assistir à actividade (Antes EPS) 216
A Educação Para a Saúde constitui um aspecto crucial na sociedade actual. De facto, nenhuma sociedade será saudável, de uma forma global, se não estiver esclarecida dos factores de risco que podem influenciar o aparecimento das doenças e, consequentemente, a perda de saúde.
O grande objectivo da Educação Para a Saúde consiste em transmitir informação adequada ao indivíduo, tendo em vista a Promoção da Saúde e a Prevenção da Doença, por forma a que os cidadãos melhorem a sua qualidade de vida e possam tomar decisões conscientes e autónomas.
Na sociedade portuguesa a cultura da Promoção da Saúde parece não estar muito enraizada, embora a Medicina moderna esteja desenvolvida ao ponto de conhecer muito bem a causa da maior parte das doenças. No entanto, verifica-se que a população parece estar pouco e, por vezes, mal informada sobre as doenças e os factores de risco. Este facto pode relacionar-se com a mentalidade dos portugueses ou com a influência dos media pelos grupos de pressão económica e financeira ou, ainda, uma “aparente” falta de organização das autoridades oficiais de saúde que, em determinadas épocas se tem verificado.
A Educação Para a Saúde, como um processo que visa ajudar as pessoas a adoptar, ou modificar, comportamentos, mediante a utilização de estratégias que favoreçam o seu estado de saúde, continua a ser alvo de preocupação de alguns governos, instituições de saúde, grupos profissionais e, principalmente, de alguns autores isolados em artigos de literatura específica.
Promover e Educar Para a Saúde tornou-se uma questão de cidadania, sendo emergente o investimento de toda a sociedade nesta área, sobretudo, daqueles que têm como dever fornecer serviços que contribuam para a promoção e manutenção da saúde, prevenção da doença e bem-estar do indivíduo.
Os Profissionais de Saúde, nomeadamente os Médicos e os Enfermeiros, constituem um dos grupos sociais com maior responsabilidade, competência e capacidade de intervenção ao nível da Promoção e da Educação Para a Saúde, bem como da Prevenção da Doença, junto da comunidade onde exercem a sua actividade profissional. A sua intervenção é influenciada pela dimensão social, cultural, espiritual e económica, sendo o conhecimento do contexto onde se insere essa população, assim como as suas crenças, costumes e hábitos de vida de primordial importância.
O Enfermeiro é o elemento que, por norma, permanece mais tempo com o utente. Sendo assim, sempre que está junto dele (doente ou saudável) ou, ainda, por exemplo, na Consulta de Enfermagem, deve privilegiar as áreas acima mencionadas, levando-o a descobrir novas motivações tendo em vista a adopção voluntária de hábitos de vida saudáveis.
Os tumores malignos apresentam taxas de mortalidade elevadas que, de um modo geral, têm vindo a aumentar ao longo dos tempos, quer a nível nacional quer a nível mundial. De acordo com Sikora, referenciado por Dias (2002), as estimativas da Organização Mundial de Saúde, a nível mundial, apontam no sentido de um crescimento exponencial desta doença, nas próximas duas décadas, duplicando de 10 para 20 milhões o número de novos casos que serão anualmente diagnosticados.
Freireich (2001) menciona que o envelhecimento da população e a relação existente entre a doença oncológica e a idade faz com que o Cancro se torne um dos maiores problemas de saúde do século XXI.
Actualmente, este constitui a segunda causa de morte em Portugal o que, indubitavelmente, o torna um problema de Saúde Pública, uma vez que está sempre incluído entre as primeiras causas de morte nas diferentes regiões do país.
Os Cuidados de Saúde Primária são aqueles que, por excelência, devem privilegiar a Promoção da Saúde e a Prevenção da Doença.
A Prevenção do Cancro e o seu rastreio são uma preocupação, cada vez mais consensual, entre diversos autores da literatura consultada, como por exemplo Amado (1994), Frank-Stromborg (1997), Durá (2002).
O Rastreio do Cancro reveste-se de especial interesse, uma vez que existem provas e relatos escritos da sua eficácia, principalmente em situações pré-malignas ou quando diagnosticado precocemente.
Em Portugal o rastreio está implementado, em quase todo o país, inclusive na região de Viana do Castelo, muito embora, praticamente inactivo nos últimos anos (RORENO, Instituto Português de Oncologia, 1988).
Entre os vários cancros existentes, o Cancro do Colo do Útero é um dos que, se diagnosticado ou tratado em fase precoce, tem grandes possibilidades de cura. A nível
mundial a sua incidência tem sofrido oscilações ao longo dos anos. No entanto, nos países que possuem programas de detecção precoce e tratamento organizados tem-se verificado, nas últimas duas décadas, que a taxa de mortalidade específica por este cancro tem diminuído.
Blake et al. (1988) referiram que, em termos teóricos, as neoplasias cervicais no período pré-invasivo são curáveis.
Em Portugal, no ano 2002, registaram-se duzentas e vinte mortes por cem mil habitantes por Cancro do Colo do Útero (220/100000), das quais nove (9) pertenciam ao distrito de Viana do Castelo(DGS/DSIA, 2002).
Na Região Norte verificámos um aumento do número e da taxa de incidência do Cancro do Colo do Útero, nomeadamente entre os anos 2000 e 2002, passando de 261 - 15,9% para 313 - 18,7% (RORENO, Instituto Português de Oncologia, 1999-2000).
A Promoção e a Educação Para a Saúde, áreas tão importantes no âmbito da Saúde, parecem não estar a ser devidamente reconhecidas e valorizadas, tendo em conta o elevado número de casos existentes a nível da Prevenção do Cancro, em geral e do Cancro do Colo do Útero, em particular.
A justificação da opção pela problemática decorreu da nossa experiência como Enfermeira e como Professora de Enfermagem, quer na área dos Cuidados de Saúde Primários, quer Diferenciados (Ensino Teórico e Clínico), quer ainda, no contacto com os Profissionais de Saúde (nomeadamente, Médicos e Enfermeiros), para além de alguns dos resultados da investigação realizada no Mestrado em Ciências de Enfermagem. A dissertação de Mestrado - “A Prática Educativa dos Enfermeiros em Cuidados de
Saúde Diferenciados” – levou-nos a observar o que se passava nos Cuidados de Saúde
Diferenciados em relação à Educação Para a Saúde, pois constatámos que os entrevistados, à data, opinavam que esta deveria ser, preferencialmente, aí realizada (Branco, 1995).
Nos Ensinos Clínicos e durante o trabalho de campo da dissertação de Mestrado observámos, que as práticas de Educação Para a Saúde face à Prevenção do Cancro eram pouco desenvolvidas porque, muitas vezes, estavam associadas a preconceitos e tabus dos doentes e seus familiares, e mesmo dos Profissionais de Saúde. Deparamo-nos, então, com a dificuldade de adesão dos indivíduos aos comportamentos preventivos.
No Ensino Teórico sobre o Cancro, e com os alunos de Enfermagem, encontrámos, de igual modo, a existência de conceitos errados, medos e tabus, o que dificultava a abordagem inicial do tema.
As práticas educativas relacionadas com as doenças crónicas como, por exemplo, a Diabetes ou o Acidente Vascular Cerebral eram mais frequentes do que sobre o Cancro, porque para muitos, este último, estava, intimamente, relacionado com sofrimento e morte ou situação perante a qual nada se podia fazer.
Atendendo a que o Cancro do Colo do Útero é um dos que se pode prevenir, e a constatação de que continua a existir mortalidade causada pelo mesmo em Portugal e no distrito de Viana do Castelo, constituiu também, uma das razões de opção por este estudo.
Antes de iniciarmos a pesquisa colocaram-se-nos um conjunto de questões que serviram de ponto de partida:
- Qual será a adesão das mulheres, inscritas em Centros de Saúde, à citologia Papanicolaou?
- Que representação terão as mulheres que frequentam esses Centros de Saúde sobre Cancro, sua Prevenção e Prevenção do Cancro do Colo do Útero?
- Que importância atribuirão essas mulheres à Educação Para a Saúde sobre Cancro?
- Que conhecimentos possuirão sobre Cancro e Cancro do Colo Uterino? - Onde foram adquiridos estes conhecimentos?
- Será que a sua representação de Cancro interferirá na utilização de medidas preventivas ou na adesão a rastreios?
- Qual a sua opinião sobre as actividades educativas realizadas no Centro de Saúde e Prevenção do Cancro?
- Que representação terão os Profissionais de Saúde dos Cuidados de Saúde Primários (Médicos e Enfermeiros) sobre Educação Para a Saúde, Prevenção, Cancro, Cancro do Colo do Útero e sua Profilaxia?
- De que forma as suas representações de Cancro poderão influenciar o desempenho profissional ao nível da Educação Para a Saúde, no âmbito da Prevenção do Cancro?
- Que estratégias serão utilizadas por esses Profissionais para realizar Educação Para a Saúde?
- De que forma será feita a Educação Para a Saúde sobre Cancro?
- A história familiar de Cancro influenciará a prática de quem faz Educação Para a Saúde?
- Quais os contributos da Educação Para a Saúde na Prevenção do Cancro, especificamente do Cancro do Colo Uterino?
O terreno de pesquisa, bem como a selecção do tipo de cancro a estudar – Cancro do Colo do Útero – surgiu, após a apresentação do Relatório do 1º Ano de Doutoramento, em Provas Públicas. Após discussão dos resultados do estudo exploratório, “Educação Para a Saúde – Contributos Para a Prevenção do Cancro”, e tendo em conta que o
Projecto – Prevenção do Cancro do Colo do Útero constituía um dos implementados na
Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo, no seu Plano de Acção 2000 – 2003, considerámos oportuno incidir a investigação sobre a Educação Para a Saúde e a Prevenção deste Cancro, face à possibilidade efectiva de prevenção e cura.
A partir daí reformulámos o planeamento da pesquisa, reajustámos a metodologia, seleccionámos a população e elaborarámos os instrumentos de colheita de dados.
Para compreendermos os comportamentos das pessoas envolvidas no estudo utilizámos uma abordagem metodológica que possibilitasse uma verdadeira interacção com as mesmas e na qual obtivéssemos os seus significados que nos movessem para uma determinada acção.
Nesta perspectiva, desenvolvemos esta investigação na abordagem metodológica qualitativa, especificamente a do método etnográfico, usando o estudo de casos.
Trata-se de um estudo descritivo, de natureza exploratória, embora, tenhamos recorrido, sempre que necessário, à metodologia quantitativa, pelo que, sob este ponto de vista, se possa considerar um estudo misto.
O cenário do estudo foi o Centro de Saúde de Barroselas, o Centro de Saúde de S. Julião de Freixo e respectivas Extensões de Saúde, daí designarmos esta pesquisa como um estudo de casos “polilocalizado”.
Tendo dificuldade em estudar todas as utentes inscritas nos Centros de Saúde, optámos por definir um grupo específico, constituído por mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 64 anos de idade, inclusive (data de nascimento entre 01/01/1938 e 31/12/1977).
Na recolha de dados utilizámos como procedimentos básicos a observação não participante e o questionário.
Para a análise e tratamento dos mesmos recorremos ao software SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) no caso dos questionários e à análise documental para os documentos e dados inerentes à observação.
Esta investigação teve como Objectivos Gerais:
- Analisar os contributos da Educação Para a Saúde realizada pelos Profissionais de Saúde dos Cuidados de Saúde Primários na Prevenção do Cancro;
- Sugerir estratégias de Educação Para a Saúde ao nível dos Cuidados de Saúde Primários, no âmbito da Prevenção do Cancro, em particular do Cancro do Colo do Útero; - Contribuir para as condições de funcionamento e desenvolvimento do Rastreio do Cancro do Colo do Útero na Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo.
A pesquisa visou, ainda:
- Verificar a “adesão” das mulheres à citologia cervical nos anos 2003 e 2004; - Identificar a Representação Social dos Profissionais de Saúde (Médicos e Enfermeiros) e das Utentes que frequentaram os Centros de Saúde onde estava a ser realizado o estudo sobre Educação Para a Saúde, Prevenção e Prevenção do Cancro, Cancro do Colo Uterino e sua Profilaxia;
- Identificar os contributos das actividades de Educação Para a Saúde realizadas. Inicialmente, era nossa intenção que o instrumento médico – “Registo de Pedido de
Citologias” – constituísse um documento de colheita de dados. A forma como estava
construído e como eram efectuados os registos foi o motivo pelo qual o rejeitámos, uma vez que não permitia ter informações precisas, proceder à analise e chegar a conclusões.
A análise que realizámos desse documento dos anos de 2001 e 2002 serviu de base para a construção e implementação do questionário «“Adesão” das Mulheres à
Citologia”» durante o trabalho de campo (2003-2004).
O estudo, bem como determinadas áreas da sua Fundamentação Teórica, baseou-se em alguns dos pressupostos da Antropologia Médica, uma vez que era nossa intenção compreender aspectos subjectivos dos intervenientes, tais como crenças, valores e comportamentos em saúde (Jupiassu, 2002).
No primeiro Capítulo, discutímos alguns aspectos sobre a Saúde e a Doença ao longo dos tempos e o conceito de Prevenção no processo Saúde/Doença. Tendo em conta que a Cultura atravessa todo este processo, esta constituiu, também, um ponto do mesmo. No Capítulo seguinte, abordámos áreas relacionadas com o conhecimento científico do Cancro, tais como o seu conceito e o processo de cancerigénese, bem como a Prevenção do Cancro e o papel da Enfermagem.
No Capítulo III, desenvolvemos a temática Cancro Cérvico-Uterino, já que constituiu o modelo do estudo. Entre os principais elementos que compõem a sua estrutura teórica referimos a incidência e mortalidade por Cancro do Colo do Útero, a classificação cito-histopatológica e o estadiamento das lesões. Na história natural da doença mencionámos alguns aspectos relacionados com a epidemiologia deste cancro e seus factores de risco. Descrevemos a Prevenção do Cancro do Colo do Útero, o Plano Oncológico Nacional, no que se refere ao Rastreio deste cancro, bem como o grupo alvo e periodicidade da citologia.
No Capítulo IV, expusemos alguns dos pressupostos inerentes à Educação Para a Saúde e sua relação com a Promoção da Saúde. Abordámos alguns modelos utilizados nesta área, nomeadamente em Saúde Comunitária. Fizemos uma breve referência a Modelos ou Paradigmas da Educação Para a Saúde.
No Capítulo V centrámo-nos na descrição e justificação das opções metodológicas. Assim, apresentámos o desenho e o cenário do estudo, descrevemos a população, indicámos a população alvo, relatámos a estratégia de colheita de dados, bem como os instrumentos utilizados e a metodologia adoptada para a análise dos dados. No final, para além das considerações de ordem Ética, referimos as limitações do estudo, ou seja, as dificuldades e obstáculos que sentimos neste processo de pesquisa.
O Capítulo VI consistiu na Apresentação dos Resultados de acordo com os instrumentos utilizados.
A Discussão dos resultados obtidos, Capítulo VII, foi efectuada tendo por base os objectivos propostos.
O Capítulo VIII destinou-se às Conclusões e Recomendações, tendo em vista contribuir para a Prevenção do Cancro do Colo do Útero.
Reforçámos a importância do Cancro, em geral, e do Cancro do Colo do Útero, em particular, como um problema de Saúde Pública, no nosso país. Realçámos a necessidade de Educar Para a Saúde, visando a promoção da mesma e a adopção por parte das pessoas de estilos de vida e comportamentos saudáveis, bem como a intervenção ao nível da prevenção da doença.
No entanto, como já foi referido, entendemos que é importante a alteração das representações dos Profissionais de Saúde sobre o Cancro, para que seja possível desmistificar a opinião pública.
Apesar de existir um Programa Oncológico Nacional e um Projecto de Prevenção do Cancro do Colo do Útero em curso os resultados deste estudo demonstraram haver desarticulação entre o que é legislado, planeado e realizado.
Verificámos, também, que alguns Profissionais de Saúde e Utentes não revelaram grandes conhecimentos e motivação para a problemática do Cancro e do Cancro do Colo do Útero.
Constituía nossa meta que alguns dos resultados desta pesquisa permitissem a melhoria dos registos em geral, bem como a implementação efectiva de um instrumento de Registo de Citologia Cervical, que favorecesse a (re)activação do Rastreio Oncológico na Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo.
Esperamos que, embora com as suas lacunas, esta Investigação possa trazer contributos para as profissões da área da Saúde, mas sobretudo para as Ciências de Enfermagem, onde como Enfermeira e como Professora, estamos inseridas.
CAPÍTULO I
1. A SAÚDE E A DOENÇA AO LONGO DOS TEMPOS
Ao longo da história da humanidade, a saúde como uma qualidade ou estado pessoal de bem-estar, tem sido procurada e valorizada por todos os seres humanos. No entanto, durante muitos anos, as tentativas feitas para definir saúde tiveram como referência a “falta de saúde”, ou seja, a doença.
A primeira vez que apareceu o termo saúde foi na língua inglesa, por volta do ano 1000 A.C. com um significado amplo de qualidade de saúde e integridade, incluindo aspectos físicos, intelectuais e espirituais. (Greene et al., 1984).
As descobertas científicas, que se deram a partir do século XIX, como as de Robert Koch e de Louis Pasteur, trouxeram contributos importantes para a identificação das doenças e suas causas, bem como para o controle e irradicação de diversas patologias infecciosas, mas não foram suficientes para construir um conceito de saúde.
Muitos estudiosos têm tentado encontrar conceitos de saúde e de doença que satisfaçam, o que não tem sido fácil, uma vez que estes são muito relativos e estão, normalmente, relacionados com uma diversidade de factores.
Na opinião de Nogueira (2001, p. 43), a saúde “entendida durante muito tempo como
«ausência de doença», desenvolveu-se no contexto da medicina e relaciona-se a uma visão negativa e redutora do problema”, pelo que se centrava mais na doença e na sua
cura do que na Promoção da Saúde (PS) ou na prevenção da doença.
A visão de saúde descrita, focalizada, sobretudo, na Biologia e na Medicina, cujo interesse principal era a procura constante da descoberta da origem das doenças e onde as formas mais comuns de luta eram as intervenções médicas, constituía o discurso típico do modelo biomédico. Estava aqui bem presente a unicausalidade do processo saúde/doença assente no Positivismo dominante e seguido naquela época. Esta teoria científica e metodológica não aceitava, por exemplo, que a cultura pudesse moldar os comportamentos humanos e que estes, muitas vezes, são determinantes no aparecimento, agravamento e mesmo propagação de doenças (Berlinguer, 1988).
No entanto, esta visão reducionista do processo saúde-doença foi, passado algum tempo, colocada de parte.
A definição de saúde proferida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1946, como ”…completo bem-estar físico, mental e social e nãosomente a ausência de doença ou enfermidade…” tentou fazer uma ruptura com o modelo biomédico tradicional e a
saúde surgiu como “algo” positivo” que deve ser promovido (Meade et al., 1988).
Inicialmente, este conceito foi inovador e mesmo elogiado pela sua positividade, abrangência e multidimensionalidade mas, posteriormente, foi criticado pela sua subjectividade, amplitude e difícil operacionalização, sofrendo alterações ao longo dos tempos.
Assim, para além da supressão do termo “completo” foi objectivo da OMS que todos os indivíduos ou grupos participassem na sua comunidade, satisfizessem as suas necessidades e aspirações e, se possível, conseguissem alterar o meio que os rodeia (OMS, 1985, 1986).
Na realidade, a saúde e a doença constituem, sempre, estados relativos e subjectivos da vida humana, pelo que necessitam de conceitos mais operacionais. A saúde absoluta ou perfeita é inatingível tendo em conta a natureza aberta e dinâmica dos sistemas biológicos (Dubos, 1959; San Martin, 1984; citados por Simões, 1989).
Na tentativa de apresentar conceitos mais realistas de saúde e, ou, doença vários autores manifestaram-se, acrescentando-lhes outras dimensões ou aspectos o que fez com que os mesmos sofressem variações.
Dubos (1965, p. XVII) entendeu que a doença seria uma inadaptabilidade entre o organismo e o ambiente natural, social, económico e cultural e a saúde “algo” dinâmico pelo que, para o autor, “saúde e doença são a expressão do sucesso ou falhanço
experimentado pelo organismo nos seus esforços de responder adaptativamente aos desafios do ambiente”.
Audy (1971, p. 142) referiu que “ a saúde é uma propriedade continuada que pode ser
avaliada pela capacidade individual de restabelecimento de uma grande diversidade de “ataques”, sejam eles químicos, físicos, infecciosos, psicológicos, sociais”, enquanto que
Nogueira (2001, p. 44), tendo por base o conceito de doença de May (1961), definiu-a
“como uma alteração das células ou tecidos vivos que ponha em perigo a sobrevivência no seu ambiente”.
Nesta perspectiva, na opinião de vários autores (Mayer, 1982; Meade et al. ,1988; Santana, 1995), a saúde e a doença são influenciadas por inúmeros factores, tais como, biológicos, sociais, económicos, culturais, étnicos, psicológicos e tecnológicos e, ainda, podem variar conforme o nível de desenvolvimento da população.
Fornecendo uma interpretação mais abrangente do estado saúde-doença e abarcando questões anteriormente negligenciadas, as várias revisões do conceito da OMS continuaram a ser, no entanto, criticadas por alguns autores, devido à necessidade de recorrer a técnicas que permitissem fazer a avaliação de saúde, baseada na auto-percepção e no conceito de qualidade de vida.
O conceito de qualidade de vida (muito mais abrangente que o de saúde) descrito “como
um juízo subjectivo do grau em que se alcançou a satisfação ou um sentimento de bem-estar pessoal, mas associada a determinados indicadores objectivos biomédicos, psicológicos, comportamentais e sociais” permite operacionalizar o de saúde (Amorim,
1999, p. 28).
Importava mencionar que os progressos da Medicina foram de extrema importância na evolução do conceito saúde-doença. No entanto, este capítulo não ficaria completo se não fizéssemos referência ao modelo ou paradigma biopsicossocial de doença, que sofreu influência da teoria de Engel (Bolander, 1998). O modelo, ao considerar o indivíduo como um ser biopsicossocial (visão holística do ser humano), adverte para a interferência de factores biológicos, psicológicos e sociais no processo saúde e doença. A situação de saúde e doença são processos dinâmicos, multicausais, pelo que não se pode focalizar unicamente nos aspectos objectivamente observáveis e explicados ao nível de processos celulares e moleculares, mas é necessário valorizar a narrativa da pessoa, as suas emoções, o que ela diz ou refere sentir.
Vários autores têm mencionado, analisado e reflectido sobre o modelo anteriormente abordado, tais como: Engel (1977); Bolander (1998); Puustienen et al. (2003); Borrell-Carrió et al. (2004).
O conceito de saúde pode, ainda, sofrer ligeiras alterações segundo a sociedade dentro da qual é produzido. Isto parece significar que não existe um conceito universal de saúde, mas conceitos histórica e socialmente determinados.
2. O CONCEITO DE PREVENÇÃO NO PROCESSO SAÚDE/DOENÇA
Praeventione é a palavra latina que deu origem ao termo Prevenção, derivada de praevenire, significando antecipar, acautelar, precaver, evitar e impedir.
Ao longo dos tempos, quer na literatura, quer na práxis tem-se utilizado, abusivamente, o termo prevenção, contudo, na prática, a maior parte das vezes, é pouco efectivada. O processo saúde e doença está relacionado, desde há muitos anos, com as práticas de prevenção, existindo relatos de condutas preventivas, no âmbito da prática médica individual e de medidas preventivas nas práticas sociais, conforme relata Teixeira (2001). Em Saúde, nas discussões sobre prevenção, é comum o aparecimento do conceito de Promoção da Saúde (PS). Prevenção da doença e Promoção da Saúde são conceitos distintos que é importante clarificar.
Jekel et al. (1999) referiram que Hugh Leavell desenvolveu um conceito de Prevenção que veio a ser conhecido como os níveis de Leavell. Para este, as actividades desenvolvidas pelos Profissionais de Saúde visavam a Prevenção.
Os autores acima mencionados, tendo por base o conceito de Leavell, consideraram existir três níveis de Prevenção: Primária, Secundária e Terciária.
A Prevenção Primária consistia na Promoção da Saúde e na protecção específica. A finalidade era alterar ou eliminar os factores de risco e, se possível, melhorar as condições de vida das pessoas.
A Prevenção Secundária pretendia o tratamento imediato, face ao diagnóstico precoce. Dentro do possível a doença devia ser evitada ou interrompida, por forma a prevenir sequelas permanentes.
No que concerne à Prevenção Terciária o objectivo era restringir incapacidades ou reabilitá-las.
Nestes níveis de Prevenção o rastreio era de extrema importância porque permitia, atempadamente, detectar doenças latentes em indivíduos assintomáticos, de risco ou, ainda, efectuar o follow-up nos doentes.
Os pressupostos referidos mantêm-se verdadeiros, muito embora se tenham verificado grandes avanços nesta área.
O conceito de Prevenção está intimamente ligado ao de Promoção da Saúde. Este último surge, nos dias de hoje, enquadrado em muitos dos discursos político-administrativos da saúde e tem como referência a Declaração de Alma-Ata, a Estratégia Regional Europeia “Saúde Para Todos no Ano 2000” e a Carta de Ottawa.
Freitas (2003) refere que os elevados custos dos tratamentos curativos e a assistência médica diminuída à população, com limitações a nível económico, conduziu, em 1974, no Canadá, ao conceito de Promoção da Saúde. Este começa a ganhar força em 1986, em Ottawa – Canadá, na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Desta conferência resultou a carta onde PS era definida como “o processo que visa aumentar a
capacidade dos indivíduos e da comunidade para controlarem a sua saúde no sentido de a melhorar.” (http://www.dgsaude.pt., p. 2).
Nesse momento, a equidade foi considerada o principal foco a ser atingido para se ter acesso à PS, entendendo-se que consegui-la consistia em eliminar as diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas que limitam as oportunidades do indivíduo a atingir o direito ao bem-estar.
Na Segunda Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, no ano de 1988 em Adelaide – Austrália, foram consideradas prioritárias as políticas públicas saudáveis, entre as quais, o apoio à saúde da mulher, alimentação e nutrição, redução de consumo do tabaco e do álcool e, ainda, criação de ambientes favoráveis.
A Terceira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde decorreu em Sundsvall (Suécia), em 1991. A temática “Ambientes Favoráveis à Saúde” saiu, ainda mais, fortalecida desta conferência. Para além do enfoque dado a este aspecto, a procura da equidade e da educação foi, também, valorizada. Propunha, ainda, o aumento de poder de decisão e de participação comunitária dos indivíduos, tendo por base um processo democrático de PS.
Em Bogotá (Colômbia), no ano de 1992, realizou-se uma outra conferência, na qual foram realçados os problemas enfrentados pela América Latina, ou seja, a necessidade de solidariedade e equidade social como condições indispensáveis para a saúde e o desenvolvimento.
A Declaração de Jakarta (Indonésia), em 1997, resultou da 4ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Esta deu origem à declaração subordinada ao tema “Novos
era encarada como um processo que permite ao indivíduo maior controlo sobre a sua saúde e, assim, maior poder para a melhorar.
O principal objectivo destas conferências foi aumentar as expectativas de saúde e reduzir as diferenças entre países e grupos, sendo considerada a pobreza a maior ameaça à Saúde Pública.
As cinco prioridades estabelecidas para a PS no século XXI foram a: promoção da responsabilidade social para com a saúde; o aumento dos investimentos para fomentar a saúde; a consolidação e expansão de parcerias a favor da saúde; o aumento da capacidade comunitária, dando direito à palavra ao indivíduo e obtenção de infra-estrutura para a Promoção da Saúde.
A Quinta Conferência Global sobre PS, sob o lema “Promoção da Saúde: Rumo a uma
Maior Equidade”, realizou-se no México em 2000. Teve como principais objectivos
mostrar a importância da Promoção da Saúde, de modo particular, para indivíduos que vivem em condições adversas; promover alianças entre os indivíduos nos diferentes níveis sociais; bem como o desenvolvimento social da responsabilidade dos governos partilhada pelos diversos sectores da sociedade. Desta conferência adveioa reafirmação da importância da procura da equidade.
As conferências mencionadas para além de ditarem metas que ajudaram os países a diminuírem as injustiças e as desigualdades sociais contribuíram também, através de avanços ideológicos, políticos e conceptuais, para a evolução das propostas com vista à melhoria da qualidade de vida dos indivíduos.
Segundo Guimarães et al. (2004) é necessário actuar sobre os factores sociais que são determinantes da saúde para se alcançar qualidade de vida.
Face aos desígnios da OMS e das Conferências sobre Promoção da Saúde os Profissionais de Saúde devem cooperar com o indivíduo, a família e o meio envolvente de forma a melhorar as condições de vida, fornecendo informação/educação.
3. A INFLUÊNCIA DA CULTURA NA DÍADE SAÚDE/DOENÇA
A abordagem desta temática levou-nos a aludir a alguns aspectos culturais, uma vez que estes ao influenciar o comportamento humano repercutem-se no processo saúde/doença. A Antropologia da Saúde, disciplina da área das Ciências Sociais e da Saúde, segundo Iriart (2003, p. 2) “tem como objecto de estudo a forma como, em diferentes contextos
socioculturais, as pessoas interpretam, atribuem significados e lidam com o processo saúde-doença”, pelo que os diferentes conceitos e representações de saúde e doença
nos diversos grupos socioculturais deveriam ser considerados.
Na perspectiva Antropológica, a cultura, de acordo com Geertz, citado por Iriart (2003, p.2) pode ser definida “como um sistema simbólico; formas de pensar que confirmam a
visão do mundo; valores e motivações conscientes e inconscientes; uma espécie de lente através da qual as pessoas interpretam e dão sentido ao seu mundo” existindo, quase
sempre, grupos sociais dominantes na produção cultural.
Os indivíduos transmitem de geração em geração princípios, conceitos, regras e significados que se reproduzem e manifestam na sua forma de vida.
A sociedade elabora códigos culturais diversos, nomeadamente sobre saúde e doença, originando uma matriz cultural ou um sistema simbólico.
A cultura não deve ser encarada de uma forma homogénea e coerente de significados, pois tal como “a sociedade ela é complexa e multifacetada, comportando contradições e
a coexistência no mesmo contexto social, de diferentes visões do mundo e quadros de referência” Iriart (2003, p. 2).
Inúmeros estudos sócio-antropológicos têm sido realizados no âmbito do processo saúde/doença e da prestação de cuidados. Estes tiveram como finalidade compreender a concepção dos Profissionais de Saúde sobre saúde/doença/prestação de cuidados que considere a cultura, o meio social, a importância dos usuários acerca dos procedimentos que lhe dizem respeito e, até de práticas alternativas (Rangel, 2005).
As condições de vida e o tipo de ocupação/trabalho das pessoas na sua relação com o processo saúde/doença, bem como a forma como elas reagem em diferentes contextos de trabalho é muito importante para a reflexão e intervenção dos Profissionais de Saúde
no que concerne ao planeamento de actividades de promoção e prevenção nos sistemas locais de saúde.
A cultura, de uma forma geral, é constituída por conhecimentos, crenças, valores, normas e símbolos. Estes transmitiam-se de geração em geração e possuíam uma grande quantidade de conhecimentos práticos (Marconi; Presotto, 2001). Tem uma dimensão criadora e dinâmica, fazendo parte de uma realidade onde a mudança é um aspecto crucial.
Na opinião de Minayo (1993, p. 15), a cultura
“não é um lugar subjetivo, ela abrange uma objetividade com a espessura que tem a vida, por onde passa o econômico, o político, o religioso, o simbólico e o imaginário. Ela é o locus onde se articulam os conflitos e as concessões, as tradições e as mudanças e onde tudo ganha sentido ou sentidos, uma vez que nunca há apenas um significado”.
O conceito de cultura, na perspectiva de Marconi e Presotto (2001) varia no tempo, no espaço e na essência. Esta pode centrar-se, entre outras, em ideias, crenças, valores, normas, atitudes, padrões de comportamento, instituições familiares e sistemas económicos.
A Antropologia Médica Anglo-Saxónica desenvolveu os conceitos de disease, illness e
sickness, apresentados por Kleinman e Young em, respectivamente, 1980 e 1982, que
permitem compreender os aspectos objectivos e subjectivos da doença (Iriart, 2003). O termo disease refere-se à doença, tal como é entendida pela Medicina, e está associado a patologia, independentemente de ser ou não culturalmente reconhecido.
Ilness ou enfermidade corresponde à percepção e vivência do paciente da doença ou de
outras situações, por vezes “desvalorizadas socialmente”. Esta nem sempre é reconhecida pela Medicina como doença. Assim, illness (enfermidade) refere-se ao significado que o indivíduo atribui aos seus sinais e sintomas, enquanto que disease (patologia) pode ocorrer sem illness.
Segundo Kleinmnan (1980) citado por Iriart (2003, p. 6) “o conceito de illness remete
para o paciente, pois para que a pessoa se reconheça doente, é necessário que ela interprete os sintomas experienciados como sinais de uma doença”. Como se pode
verificar, o contexto cultural onde o indivíduo está inserido está bem patente nesta definição.
Ainda na opinião de Kleinman e mencionado por Iriart, por vezes, os Médicos encontram algumas dificuldades na sua intervenção, principalmente, quando, esquecem o aspecto subjectivo – illness - e se centram, apenas, na cura da patologia – disease. Surgem, assim, outros conceitos designados de curing (cura da patologia), como oposto ao de
healing (cura da enfermidade). Este último conceito está integrado nos modelos
terapêuticos culturais, bastante diferentes dos antigos modelos médicos.
De acordo com Iriart, Young, em 1982, apresentou o conceito de sickness – doença – focalizando a dimensão social da enfermidade e acrescentou a compreensão dos aspectos sociais, políticos e económicos, determinantes sociais das doenças e já, anteriormente, mencionados por Kleinman.
Na realidade, Kleinman foi um antropólogo que, com a construção do seu Modelo Explicativo, reconheceu a necessidade de se incorporar os processos culturais na saúde, nas vertentes cognitivas e sociais, sem esquecer as representações individuais do sujeito.
No entanto, o seu modelo foi criticado por diversos autores, como, por exemplo, Coelho e Almeida Filho (2002) por considerarem que se limitou às práticas curativas, encarou a saúde como ausência de doença, pouco mencionou a prevenção e não se referiu à Promoção da Saúde.
O aconselhamento médico, numa perspectiva de Promoção da Saúde e como vertente da Educação Para a Saúde (EPS), cujo objectivo era motivar a adopção por parte das pessoas de mudanças de comportamento voluntárias com impacto positivo na saúde, tinha já sido referido por Green, de acordo com Adell (2001) ao abordar “O Aconselhamento e a Promoção da Saúde”.
Foram vários os modelos teóricos explicativos de mudança de comportamento, como processo de adopção de hábitos saudáveis que foram propostos nas últimas décadas. Destes, enumeramos os seguintes: Teoria da Aprendizagem Social; Teoria do Processamento da Informação do Consumidor; Autoterapia Comportamental; Modelo das
Crenças de Saúde; Modelo PRECEDE; Teoria da Acção Reflectida; Modelo ASE; Teoria dos Estádios de Mudança de Prochaska (Adell, 2001).
Os diferentes modelos, com as suas características próprias, têm vantagens e desvantagens, pelo que não existem receitas. O importante é conhecer o sujeito, na sua globalidade e inserido no seu contexto de vida. Na prática retirar e adequar os contributos de cada um às características particulares do indivíduo pode favorecer a mudança voluntária de comportamentos.
A dimensão cultural e a intersubjectividade dos conceitos saúde/doença são, na realidade, de extrema importância nas relações terapêuticas dos Profissionais de Saúde com os Utentes e, ou, Pacientes, uma vez que as suas representações irão influenciar os seus comportamentos.
CAPÍTULO II
1. O CONCEITO DE CANCRO E O PROCESSO DE CANCERIGÉNESE
O Cancro é o termo comum para todos os tumores malignos. Segundo Nogueira (2001, p. 21), “é uma doença de topografia extremamente diversificada, que pode ocorrer em
praticamente qualquer parte do corpo humano”. O vocábulo Cancro, provavelmente, veio
do latim e poderia ser traduzido como “caranguejo” porque “adere a qualquer local que acomete, de forma obstinada como um caranguejo”.
O Cancro (neoplasia maligna) pode ser descrito como “uma desordem onde o
crescimento celular deixa de ser coordenado pelas necessidades do organismo de novas células, formando uma colónia de células relativamente indiferenciadas” e que, com o tempo, “ultrapassa o número de células saudáveis à sua volta.” (Learmonth, 1988, p. 22).
Esta massa anormal não apresenta nenhum propósito e consome o hospedeiro, já que o crescimento neoplásico compete com as células de tecidos normais pelos suprimentos de energia.
Segundo Simonton et al. (1987), o Cancro aparece quando células normais se transformam em células com informações genéticas incorrectas, de tal forma que se tornam incapazes de cumprir as funções para as quais estavam designadas. Nas células malignas as mudanças celulares que ocorrem vão permitir que elas se multipliquem rapidamente e invadam tecidos e órgãos adjacentes. Ao processo de invasão e reprodução de novos tumores para outras partes do corpo chama-se metastização. O Cancro como “uma única célula transformada que não obedece ao regulamento da
diferenciação, proliferação celular, forma um clone e continua a crescer sem respeitar as necessidades do corpo” foi considerada, na altura, uma boa definição. (Clark et al.,1997,
p. 263)
A carcinogénese consiste no processo de transformação de uma célula normal em célula cancerosa, passando por diversas fases. Engloba diversos tipos de lesões, desde as pré-cancerosas até aos tumores de grande malignidade.
De acordo com Harrison (1994) o Cancro é definido pelas seguintes características: 1. Clonalidade – alterações genéticas numa única célula, que se desenvolve para formar o clone de células malignas.
