RevBrasAnestesiol.2017;67(4):435---438
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Perda
visual
no
pós-operatório
de
laminectomia
cervical
em
pronac
¸ão
Kumar
Naren
Chandra
∗e
Meghraj
Kundan
VardhmanMahavirMedicalCollege&SafdarjangHospital,NewDelhi,Índia
Recebidoem16deagostode2016;aceitoem25denovembrode2016
DisponívelnaInternetem20deabrilde2017
PALAVRAS-CHAVE
Cirurgiadacoluna; Perdavisual pós-operatória; Posic¸ãoprona; Oclusãodaartéria centraldaretina
Resumo Aperdavisualpós-operatóriaéumacomplicac¸ãoraraedevastadora.Aincidência estimadaéde0,01-1%apóscirurgianãooftalmológica.Hárelatosdesuaocorrênciaapós cirur-giasdacoluna,cardíacaedecabec¸aepescoc¸o.Relatamosocasodeumpacientesubmetido àlaminectomiacervicalempronac¸ãoquesequeixoudeperdadevisãoemum dosolhos no pós-operatório.Opacientefoiprofundamenteinvestigadoapósaperdavisual.Ocasofoi diag-nosticadocomooclusãodaartériacentraldaretina(CRAO)doolhoesquerdo.Aquiconsideramos ospotenciaisfatoresetiológicosquecausamessaperdaunilateraldavisãoetentamossugerir estratégiasparareduziraincidênciadessacomplicac¸ãoemcirurgiadecolunavertebral. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Spinesurgery; Postoperativevisual loss;
Proneposition; Centralretinalartery occlusion
Postoperativevisuallossaftercervicallaminectomyinproneposition
Abstract Postoperativevisuallossisarareanddevastatingcomplication.Theestimated inci-denceis0.01---1%afternonocularsurgery.Ithasbeenreportedafterspine,cardiacandhead andnecksurgeries.Wereportapatientwhowasoperatedforcervicallaminectomyinprone positionandcomplainedoflossofvisioninoneeyepostoperatively.Hewasthoroughly investi-gatedaftervisualloss.Thecasewasdiagnosedascentralretinalarteryocclusion(CRAO)ofthe lefteye.Hereweconsiderthepotentialetiologicalfactorscausingthisunilaterallossofvision andtrytosuggeststrategiestoreducetheincidenceofthecomplicationinspinalsurgery. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](K.N.Chandra).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.03.003
436 K.N.Chandra,M.Kundan
Introduc
¸ão
Aperdavisualpós-operatóriaéumacomplicac¸ãoinesperada e rara, com incidência estimada de 0,01-1% após cirur-gianãooftálmica.1---4 Umarevisãodaliteraturarevelatais
casos como isolados. Patil et al.5 descobriram uma taxa
globalde0,094% nasaltasdecirurgiadacolunavertebral nobancodedadosNationwide InpatientSample(NIS).As causasmaiscomunsdeperdavisualpós-operatóriasão neu-ropatia óptica isquêmica, trombose daartéria central da retinaecegueiracortical.Dentreessas,aneuropatiaóptica isquêmicaéobservadacomfrequênciacomocausadeperda visualpós-operatóriaapósanestesiageral.1Asegundacausa
maisfrequentedeperdavisualpós-operatóriaempacientes operados em pronac¸ão para cirurgia da coluna é a oclu-são da artéria central da retina (OACR). Existem alguns fatoresderisco pré-operatóriosreconhecidosque incluem diabetemelito,hipertensão,tabagismo,insuficiênciarenal, glaucomadeânguloestreito,policitemia,doenc¸avascular ateroscleróticaedistúrbiosvascularesdocolágeno.6
Relato
de
caso
Umpacientedosexomasculinode56anos(170cm,88kg, IMC 30,45kg.m−2) deu entradano Departamento de Neu-rocirurgia denosso hospital comqueixa de dor noombro esquerdoque irradiava parao brac¸o ipsilateralhaviadois anos.Queixou-setambémdesensac¸ãodeformigamentono brac¸oesquerdoedornobrac¸odireitoduranteosúltimosdois anos.Ahistóriadopacienteincluíadiabetemelitodesdeos quatroanos.Sua glicemiaestavaem desequilíbrioporque nãotomaraoagentehipoglicêmicooralnosúltimos15dias. Opacientefoicolocadoem umadietaparadiabéticoseo medicamento antidiabéticofoi iniciado. O paciente tinha históriadetabagismodesdeosdezanosenãoapresentava outradoenc¸asignificativa.
Ao examefísico identificamosleve fraqueza dos mem-brossuperioresmaisdoladoesquerdodoquedodireito.O componente sensorial estava intacto. Não havia restric¸ão de movimento nos membros superiores. Uma ressonân-ciamagnética(RM) dacolunacervical foi feitae revelou espondilosecervicalavanc¸adacomcompressãodaraiz ner-vosa degenerativado discode C3-4a C6-7 e estenose do canalcentralsecundário.Osexamespré-operatórios esta-vamtodosdentrodolimitenormal,excetoaglicemia,que erade216mg.dL−1.Apressãoarterialerade126/78mmHg eafrequênciacardíacade82bpm.
Considerando o envolvimento neurológico, o cirurgião decidiu fazer uma laminectomia endoscópica no nível de C5-6e C6-7.A anestesia geral foi planejada parao paci-ente.Duascânulasintravenosas periféricasdecalibre16G foramcolocadasemambasasmãos.Aanestesiafoiinduzida cominfusão intravenosa(IV) de midazolam (1mg),
propo-fol(150mg)eumbolusdefentanil(150mcg).Aintubac¸ão
traquealcom tubo endotraqueal reforc¸ado de 8,5mm foi facilitadacominfusãoIVde6mgdevecurônio.Ocateter uri-náriofoiinseridoeopacientefoiposicionadoempronac¸ão. Os olhos do paciente foram protegidos com pomada de cloranfenicolantesdesercobertoscomcompressas.O paci-entefoisubsequentementecolocadonamesacirúrgicaem pronac¸ão. Opescoc¸o foi mantido na linhamédia com um
Figura1 Imagemdofundodoolhoesquerdomostrapalidez
retinianacomartériasatenuadas.
suporte decabec¸aem formatode ferraduracomleve fle-xão demodo que suas costas permanecessem em posic¸ão neutracomacabec¸aligeiramentedependente.Aanestesia foi mantida comisoflurano(0,8-1,4%). Adurac¸ão totalda cirurgiafoideaproximadamente170minutos(min)e70min adicionaisforamnecessários paraainduc¸ãoecessac¸ãoda anestesia.Apressãosanguíneasistólicadopacientefoi man-tidaentre90e120mmHgaolongodoprocedimento.Houve 400mLde perdasanguíneadurante a cirurgia,que foram reposicionados por 1.500mL de soro fisiológico normal e mantiveramapressãoarterialemnívelaceitável.
No fim da cirurgia, o paciente foi reposicionado em supinac¸ãoetransportadoparaaUnidadedeTerapia Inten-siva, com o tubo endotraqueal no local para ventilac¸ão eletiva.Haviaumleveinchac¸ofacialecongestão conjunti-valbilateral.Duranteaventilac¸ãoeletivanoturna,manteve seusparâmetrosvitais.Apósareavaliac¸ão,foiextubadode manhã.Noprimeirodiadepós-operatórioapósaextubac¸ão, reclamou devisão reduzida no olhoesquerdo. Umexame imediatofoifeitoporumoftalmologista.
Perdavisualnopós-operatóriodelaminectomiacervicalempronação 437
Figura2 Imagemnormaldofundodoolhodireito.
Discussão
Aperdadevisãoapóscirurgiadacolunaéumacomplicac¸ão rara, mas desastrosa. As causas mais prováveis de perda visual no intraoperatório incluem o posicionamento do paciente, perda de sangue, hipotensão intraoperatória, longa durac¸ão da cirurgia e hidratac¸ão excessiva ou uma combinac¸ãodessesfatores.Ascausascomumenterelatadas deperdavisualpós-operatóriasãoOACRouoclusãodaveia, neuropatiaópticaisquêmicaeisquemiacerebral.7,8Diabete
melito,tabagismo,hipertensãocrônica,doenc¸avasculare coagulopatia são os potenciais fatores de risco para essa complicac¸ão.6 O papel desses fatores na patogênese da
perdavisual em cirurgiada colunaainda permanece obs-curo.Sabíamosquenossopacienteerafumanteetambém diabético.
Acompressãoexternasobreaórbita,ahemorragia retro-bulbarouoespac¸oorbitalmuitopequenotambémpodem afetaradversamenteacirculac¸ãoretinianaelevaràOACR eàisquemiaretiniana.Leibovitchetal.9,emseurelatode
caso, mencionaram a síndrome de compartimento orbital isquêmicoempronac¸ão.Considerou-sequenopacienteem pronac¸ão,aposic¸ãodeTrendelenbergreversaa10◦ normali-zouapressãointraocular.10Nossopacientetinhacompleic¸ão
robustaeeraobeso(IMC30,45kg.m−2);portanto,oespac¸o orbitaljápoderiaestarcomprometidodevidoàgordura orbi-talabundanteeomenoragravodeumapronac¸ãoprolongada podeterprecipitadoumaisquemiaretinianadevidoà oclu-são daartéria central da retina. Além disso, o diabete é conhecido por causaralterac¸ões vasculares que poderiam precipitar o evento em nosso caso. Jampol et al.11
tam-bémrelataramisquemiadacirculac¸ãoarterialciliardevido àcompressãoocular.Aemboliaretinianaéoutracausaem potencial para a oclusão da artéria, mas isso geralmente ocorreapósumacirurgiacardíaca.
Em revisãodoscasos publicadosdeOACRapós cirurgia dacoluna,Kumaretal.12descreveramsinaisesintomasque
incluíamaperdaunilateraldavisão;ausênciadepercepc¸ão da luz; defeito pupilar aferente; edema periorbital, pál-pebralouambos; quimose;proptose;ptose;parestesiada região supraorbitária;córneanebulosaouturva; perdade
movimentosoculares;equimosesououtrotraumapertodo olho.Proptoseeinchac¸odosmúsculosextraocularesforam observadosemalgunscasosemtomografiacomputadorizada (TC)orbitalprecoceouressonânciamagnética(RM).Edema macular ou retiniano, mancha vermelha ouvasos retinia-nosatenuadoseramtípicos.Aapresentac¸ãoclínicadenosso pacienteésimilaràdocasorelatadoporKumaretal.12
Neuropatia óptica isquêmica (NOI) foi relatada em umagrandevariedade de procedimentoscirúrgicos, como cirurgia cardiotorácica,13 fusão instrumentada da coluna
vertebral,14cirurgiasdecabec¸aepescoc¸o,15cirurgiasnasais
esinusais.16 Aneuropatiaópticaisquêmicaanterior
tipica-menteaparececomo edemadediscoópticoehemorragia peripapilare ocorredevidoao fluxosanguíneoanormaldo nervoóptico resultante de hipotensão, anemia ou embo-lia. O posicionamento prolongado em pronac¸ão também aumenta a pressão intraocular e causa glaucoma agudo (fechamentoangular).Descobriu-sequeoaumentoda pres-são intraocular (PIO) diminui significativamente o fluxo sanguíneoretinianoecoroideanoedanificaascélulas gan-glionaresdaretina.Porém,nessacondic¸ão,osolhosficam doloridos, vermelhose com edema corneano. A condic¸ão ébilaterale acompanhadaporcefaleia, náuseae vômito. A visão pode ser parcialmente recuperada nessas duas condic¸ões com o uso de dose elevada de esteroides e uso imediato de fármacos para reduzir a PIO. Em nosso paciente, a pressão arterial foi mantida durante toda a operac¸ão e a perda de sangue também não foi signifi-cativamente alta. A perda visual foi indolor e unilateral. Infelizmente,nossopacientenãoapresentava característi-casdeNOI ouglaucoma, masapresentouquadro clarode OACRsemrecuperac¸ãodavisão.
Podemostentaralgumas estratégiasde tratamento em casosde OACR,como a massagem ocular paradiminuir a pressãointraocularemelhorarofluxosanguíneonas arté-riasoudeslocarqualquerêmbolo,ainalac¸ãodeCO2a5%em oxigênioparaaumentaradilatac¸ãodasartériasemelhorar aofertadeO2eaadministrac¸ãodeacetazolamida intrave-nosaparaaumentarofluxosanguíneodaretina.Todasessas tentativassópodemserbenéficasseforemexecutadas den-trode60-100min daocorrência deOACR;caso contrário, odanopermanenteresultará.HayreheWeingast descobri-ramqueodanoretinianoirreversívelocorreuapós100min deisquemiaemestudosnosquaisocluíramcirurgicamente aartériacentraldaretina.
Conclusão
438 K.N.Chandra,M.Kundan
possível).Hipotensão,anemiaehidratac¸ãoexcessivadevem ser evitadas no perioperatório. Um exame oftalmológico imediatodeveserfeitoparaessacomplicac¸ãoincomum.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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