Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número5

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Necessidade

de

anestésicos

avaliada

com

a

análise

do

índice

bispectral

bilateral

e

bloqueio

femoral

em

artroplastia

total

de

joelho

Maylin

Koo

∗

_,

_Javier

_Bocos,

_Antoni

_Sabaté,

_Vinyet

_López

_e

_Carmina

_Ribes

HospitalUniversitariodeBellvitge,ServiciodeAnestesiayMedicinaIntensiva,Barcelona,Spain

Recebidoem14dejaneirode2016;aceitoem20dejulhode2016 DisponívelnaInternetem22demaiode2017

PALAVRAS-CHAVE

Bloqueiodenervos; Tratamentodador; Monitordeíndice bispectral; Cloridratode levobupivacaína; Artroplastiadejoelho

Resumo

Justificativaeobjetivos: Obloqueiocontínuo denervosperiféricosprovouserbenéficopara

reduzir o consumo de morfina no pós-operatório.A combinac¸ão de um bloqueio femoral e

anestesia geralpara reduzir anecessidade deanestésicos nointraoperatório ainda não foi

avaliada.Oobjetivodesteestudofoideterminararelevânciadomomentopropíciodurante

obloqueiofemoralparaanecessidadedeanestésicosnointraoperatórioduranteaanestesia

geralparaartroplastiatotaldejoelho(ATJ).

Métodos: EstudoprospectivodecoortedepacientesagendadosparaATJ.Ospacientesforam

sequencialmentealocadosemgrupospararecebermepivacaínaa2%(20mL)duranteainserc¸ão

docateterfemoral,antesdainduc¸ãodaanestesia(pré-operatório)ounoiníciodofechamento

dapele(pós-operatório).UmalgoritmocombasenosvaloresdoBISorientouomanejoda

anes-tesianointraoperatório.Analgesianopós-operatóriofoiadministradaviabombaelastomérica

delevobupivacaínaa0,125%conectadaao cateterfemoral ecomplementadacomanalgesia

(morfina)controladapelopaciente durante48 horas.Ostestes deKruskall-Wallisedo

qui--quadradoforamusadosparacompararasvariáveis.Asignificânciaestatísticafoiestabelecida

emp<0,05.

Resultados: Foramestudados94pacientes,47nopré-operatórioe47nopós-operatório.Houve

menosnecessidadedefentanilesevofluranoduranteoperíodointraoperatórionogrupo

pré--operatório;medianasevariac¸õesdosvalores:250(100-600)vs.450(200-600)␮ge21(12-48)

vs.32(18-67)mLp=0,001,respectivamente.Nãohouvediferenc¸asnasmedianasdosvalores

dasescalasdeclassificac¸ãonuméricaeverbal,4(0-10)vs.3(0-10),enasmedianasdoconsumo

demorfina,9(2-73)vs.8(0-63)mgnopós-operatório.

Conclusões:Obloqueiofemoralnopré-operatórioéútilparadiminuiranecessidadede

anes-tésicosemATJ,masnãotemefeitoadicionalnocontroledaanalgesianopós-operatório.

Este ´e um artigo Open Access sobuma licenc¸a CC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:mkoo@bellvitgehospital.cat(M.Koo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.012

(2)

KEYWORDS

Nerveblock; Painmanagement; Bispectralindex monitor; Levopubicaine hydrochloride; Kneearthroplasty

Anestheticrequirementsmeasuredbybilateralbispectralanalysisandfemoral blockadeintotalkneearthroplasty

Abstract

Backgroundandobjectives: A continuous peripheral nerve blockade hasproved benefits on

reducing postoperative morphine consumption;the combination ofafemoral blockade and

generalanesthesiaonreducingintraoperativeanestheticrequirementshasnotbeenstudied.

Theobjectiveofthisstudywastodeterminetherelevanceoftimingintheperformanceof

femoral block tointraoperativeanesthetic requirementsduringgeneralanesthesiafor total

kneearthroplasty.

Methods:Asingle-center,prospectivecohortstudyonpatientsscheduledfortotalknee

arth-roplasty,weresequentiallyallocatedtoreceive20mLof2%mepivacainethroughoutafemoral

catheter,priortoanesthesiainduction(Preoperative)orwhenskinclosurestarted

(Postopera-tive).Analgorithmbasedonbispectralvaluesguidedintraoperativeanestheticmanagement.

Postoperativeanalgesiawasdonewithanelastomericpumpoflevobupivacaine0.125%

con-nectedtothefemoralcatheterandcomplementedwithmorphinepatientcontrolanalgesiafor

48hours.TheKruskallWallisandthechi-squaretestswereusedtocomparevariables.Statistical

significancewassetatp<0.05.

Results:There were94patients,47 preoperativeand47postoperative.Lowerfentanyl and

sevofluranewereneededintraoperativelyinthePreoperativegroup;medianvaluesandrange:

250(100---600)vs450(200---600)␮gand21(12---48)vs32(18---67)mLp=0.001,respectively.There

werenodifferencesinthemedianverbalnumericratingscalevalues4(0---10)vs3(0---10);and

inmedianmorphineconsumption9(2---73)vs8(0---63)mgpostoperatively.

Conclusions: Apreoperativefemoralblockadeisusefulindecreasinganestheticrequirements

intotalkneearthroplastysurgerybutnoaddedeffectinthepostoperativeanalgesiccontrol.

ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/

licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A incidência de artroplastia total de joelho (ATJ) pri-mária relatada anualmente varia de 30 a 199 por 100.000 habitantes.1 _Diferentes _técnicas_de _anestesia _são

usadas para fazer ATJ, inclusive anestesia geral e dife-rentes formasde anestesia regional:bloqueio neuraxiale bloqueiodenervosperiféricosdosmembrosinferiores.2_ATJ

éumprocedimentoqueproduzdorintensanoperíodo pós--operatórioeodesafiodotratamentodessacomplicaçãoé proporcionarconfortoereabilitaçãoprecoceaopaciente.O tratamentopadrãoparaanalgesiaeficazemATJconsistena administraçãobalanceadadeopioidesporviaintravenosa, combinadoscomagentesanti-inflamatóriosnãoesteroides. Recentemente, o bloqueio contínuo de nervos periféricos demonstrouserbenéfico,basicamente atravésdaredução doconsumo demorfinae, consequentemente,dosefeitos colateraisrelacionadosàmorfinanopós-operatório.3,4

Umcateterfemoralpodesercolocadoempacientes sub-metidos à ATJ antes da induc¸ão da anestesia ou após a conclusãodacirurgia.Afeituradobloqueioantesda cirur-giatemcomoobjetivoprevenirador,masnãomostrouum resultado benéfico evidente.5---7 _A _associac_¸ão _de _bloqueio

neuraxiale anestesiageral mostroureduzira necessidade de hipnóticos e opioides8---10 _e _proporcionou _melhor

con-troledadornopós-operatório.11_No_entanto,_a_combinac_¸ão

debloqueiofemoralcontínuoeanestesiageralaindanãofoi avaliada.

A hipótese deste estudo foi que um bloqueio femoral pré-incisãocirúrgicareduziria,emgeral,anecessidadede anestésicos durante o procedimento e também a dor e o consumodeanalgésicosnopós-operatório.Oobjetivo prin-cipaldoestudofoideterminararelevânciadomomentode aplicac¸ãodobloqueiofemoralparaanecessidadede anes-tésiconointraoperatórioduranteaanestesiageralparaATJ. Tambémavaliamosseomomentodaaplicac¸ãodobloqueio femoral influenciou as variáveis no pós-operatório, como dor,consumodeopioideeperdadesangue.

Métodos

Este foi um estudo prospectivo de coorte em um único centro. Ospacientes foram alocados em um de dois gru-pos;oanestesiologistaresponsávelpelopacientenãoestava cegadoparaaalocaçãodospacientesnosgrupos.Omanejo de todos os pacientes durante o período intraoperatório seguiu um rigoroso protocolo de anestesia. Os cirurgiões emédicosque acompanharamospacientes,bemcomo os enfermeirosdaSaladeRecuperaçãoPós-Anestesia(SRPA)e daenfermaria,eramcegadosparaaalocaçãodosgruposde pacientes.

(3)

BIS < 40 BIS 40-60 BIS > 60

Pressão arterial < 90 mmHg

Cada 4 minutos

Cada 4 minutos Diminuição de

sevoflurano em 0,4%

Diminuição de sevoflurano em

0,4% Urapidil 2,5 mg

Efedrina 5 mg

Valores hemodinámicos normales BIS = 40-60

Fentani1 1 µg.kg–1

Fentani1 1 µg.kg–1 Aumento de

sevoflurano em 0,4% 250 mL de cristaloides

CAM > 1,3 Pressão arterial

> 165 mmHg Aumento de sevoflurano em 0,4% Pressão arterial

> 165 mmHg

Pressão arterial > 165 mmHg

Pressão arterial > 165 mmHg Pressão arterial

< 90 mmHg

Pressão arterial < 90 mmHg

Figura1 Manejoanestésiconointraoperatório.

Oscritériosdeinclusãoforamtodosospacientes adul-tosagendados paraATJ.Todososcandidatos conseguiram entendero protocoloanalgésico. Oscritérios deexclusão forampresençadedoençaneurológica,usode medicamen-tosqueatuamnosistemanervoso central,intolerânciaou alergiaaanti-inflamatóriosnãoesteroides,alergiaaos anes-tésicoslocais,históriadedoençadiabéticanãocontrolada, viaaéreadifícil,asma,cirurgiavascularemmembros infe-rioresoutrombose venosa profundadealtorisco, doença cardíacagraveeincapacidadedeusarumsistemade analge-siacontroladapelopaciente(Patient-ControlledAnalgesia

--- PCA).Oestudofoiexplicadoatodosospacientesque tam-bémreceberaminformac¸õesporescrito.Ospacientesque entregaramotermodeconsentimentoassinadoforam ins-critos.Orecrutamentoparaoestudoocorreudejaneirode 2010ajunhode2011.

Todosospacientesforaminternadosnodiadacirurgia. Antesdainduc¸ãodaanestesia,umcateter(PajunkStimulong Bonus216×64mm2)foicolocado,emcondic¸õesassépticas,

próximo ao nervo femoral com um ultrassom (Ultrasound scannerS-NerveSonosite)comoguiaparalocalizaronervo, massemestimulaçãodonervo.Ainjeçãodesoluçãode dex-trose(3-5mL)aoredordonervofoiusadaparaconfirmara colocaçãodocateter.

Ospacientesforamalocadossequencialmenteemblocos dequatroparacadagrupofemoral.Trêsanestesiologistas, não cegados para a sequência aleatória, participaram da alocação edomanejointraoperatóriodospacientes.Após acolocação docateter, ospacientes receberam20mLde mepivacaína a 2%, 5minutos (min) antes da indução da anestesia (grupo pré-operatório), ou o mesmo volume deanestésicolocalnofimdacirurgiaquandoofechamento dapele foiiniciado (grupopós-operatório). Novamente,o administradordaanestesia estava cientedaalocação dos grupos.

Oxigênio foi administrado por 5min antes da induc¸ão daanestesia,aplicadacomfentanil(3␮g.kg−1)seguidode propofol(2mg.kg−1₎_para_obter_um_índice _bispectral _(BIS)

<60erocurônio(0,6mg.kg−1_)._Após_a_intubac_¸ão_traqueal,

asconcentraçõesdesevofluranoforamestabelecidaspara atingirvaloresBISde40-60.Amanutençãodaanestesiafoi iniciadacomumafraçãoinspiradadesevoflurano(FISEVO)a

2,5%emfluxodegásfresco(4L.min---1₎_por₄_min_para

atin-girumaconcentrac¸ãoalveolarmínima(CAM)de1,3,como objetivodemanterosvaloresBISentre40-60.Quandoesse objetivofoiatingido,ofluxodegásfrescofoidiminuídopara 2L.min---1 _e, _{consequentemente,}_o_vaporizador _de

sevoflu-ranofoicalibradoparaaumentos oureduc¸õesgraduaisde 0,4% para atingir osvalores BIS predeterminados (fig. 1). Ospulmões foramventiladosparamanter a concentrac¸ão expirada de dióxido de carbono (ETCO2) a 30-35mmHg.

Rocurônioseriaadministradoembolusde0,15mg.kg---1_caso

houvesse duas respostas à sequência de quatro estímulos (TOF)ouopacienteapresentassesinaisdebloqueio neuro-muscularinadequadoparaacirurgia,taiscomoassincronia ventilatóriaoumovimentoclaramenteperceptíveldo paci-ente.Apósacirurgia,obloqueioneuromuscularfoirevertido com uma dose apropriada de neostigmina. A extubac¸ão traquealfoifeitaquandoopacienteestavaconscientee res-piravaconfortavelmente,comsaturac¸ãodeoxigênioacima de92%.

Todosospacientesforamaquecidoscomumsistemade convecc¸ãotérmica(Warmtouch,Mallinckrodt,St.Louis,MO) paramanteratemperaturacorporalentre35,5◦_C_e_36,5◦_C.

Omonitoramento incluiuoximetriadepulso, temperatura esofágica, ETCO2, TOF, BIS, índice de variabilidade

com-posto(CVI)e FISEVO−FESEVO desevoflurano(sistemaDatex

Ohmeda).

Um monitor de análise bispectral bilateral (BIS Vista, AspectMedicalSystemInc.,Natick,MA)foicolocadoantes daindução,apóscuidadosapreparaçãodapele,eos valo-res deimpedância doeletrodo foraminferioresa 5k. O CVI, derivado dos desvios-padrão do BIS e de um eletro-miograma, foi definido como ummodo útil para detectar níveis baixos de analgesia e pode indicar antinocicepção inadequada.12_BIS_e_CVI_foram_obtidos_com_um_eletrodo

(4)

1200) foi ajustado para 350mmHg, como indicado pelo ortopedista.

OsvaloresdoBIS,doCVIehemodinâmicosforamtodos medidosapartirdoDatexOhmedaeregistadosemum com-putadorportátilcomoprogramadecoletadedadosRugloop emexecuçãoquecalculouasincronizaçãodasinformações domonitor BISVISTAedomonitorDatexOhmedado paci-ente. Para a análise comparativa, os médicos usaram o programa Rugloop para registrar os seguintes tempos de mensuração: fase basal; 1min após a indução da aneste-sia;5minapósaisquemiadomanguitoeantesdoinícioda cirurgia;5minapósaincisão;5minapósliberaçãodo man-guitoeisquemia;términodacirurgiaeapósofechamento dovaporizadordesevoflurano (quandoopaciente já con-seguiaresponderaoscomandosoraiseotubotraquealfora removido).A dose total defentanil e oconsumo total de sevofluranoforamregistradosnofimdoprocedimento.Esse últimofoiobtidoapartirdovalorregistradopelamáquinade anestesiaemmLconsumidodurantetodooprocedimento.

Uma amostra de sangue basal foi colhida do paciente nomomento dainduc¸ãoda anestesia e outraamostra foi colhidanofimdacirurgiaparadeterminaroequilíbrio ácido--base, lactato,glicose, creatinina, creatinofosfoquinasee potássio.

Para garantirahomogeneidadee seguranc¸a domanejo anestésico, um protocolo anestésico específico para o períodointraoperatóriofoiestabelecido (fig.1).Apressão sanguíneafoimedidaacada5min.Emcasodepressão arte-rialsistólica(PAS)inferiora90mmHgevaloresBISnafaixa de40-60,umnovobolusdeefedrina(5mg)eraadministrado porvia intravenosa.Em casodePAS inferiora 90mmHge valorBISinferiora40,ovaporizadordesevofluranoera dimi-nuídoem0,4%,atéatingirumvalorBISde40ousuperior. EmcasodePASsuperiora165mmHgevalorBISacimade60, ovaporizadordesevofluranoeraaumentadoem 0,4%,até atingirumvalorBISde60ouinferior.EmcasodePAS supe-riora165mmHge valoresBISnafaixade40-60,umbolus

defentanil(1␮g.kg−1)eraadministradoatéatingirumaPAS adequada,considerandoahipnoseinadequadacomoo prin-cipalmotivodahipertensão.Emcasodefrequênciacardíaca inferior a 50 batimentos por minuto, atropina (1mg) era administradaporviaintravenosa.

Paraoprotocolodeanalgesianopós-operatório,antesda recuperac¸ãodaanestesia,todosospacientesdeambosos gruposreceberamumabombadeinfusãoelastoméricacom levobupivacaínaa0,125%aumataxadeinfusãode7mL.h−1_,

conectadaaocateterfemoral,e1gdeparacetamole50mg dedexcetoprofenoporviaintravenosa.

Quando o paciente chegou à SRPA, o enfermeiro res-ponsável,quedesconheciaomomentodaadministrac¸ãodo anestésico local,iniciou osistema dePCA (GemstarSiete Terapias,Hospira,Madrid,Espanha)commorfina.Adorfoi avaliadacomousodeumaescaladeclassificac¸ãonumérica verbal(VNRS)(0=semdor,1-3=dorleve,4-7=dormoderada e8-10=dorintensa).Bolusintravenosos demorfina(2mg) foraminjetados a cada 5min atéatingir um escore VNRS < 4; subsequentemente, o sistema PCA administrou uma dosede0,5mgdemorfina,comtempodebloqueiode5min. Quandoopacienteestavaestável,oenfermeiroresponsável otransferiuparaaenfermariacomosistemaPCAconectado aumalinhaintravenosaebombaelastoméricacom levobu-pivacaína a 0,125% conectada ao cateter femoral.Ambos

Tabela1 Característicasedadosdosgruposdepacientes

nointraoperatório

Pré--operatório

(n=47)

Pós--operatório

(n=47)

p-valor

Sexo(feminino) 30(32%) 29(31%) 0,5

Idade(anos) 72(58-84) 70(52-85) 0,26

Peso(kg) 74(54-100) 79(53-105) 0,38

Estatura(cm) 162(147-180) 160(145-176) 0,18

ASA 0,6

I---II 33(70%) 30(64%)

III 14(30%) 17(36%)

Tempocirúrgico

(min)

88(50-140) 90(57-180) 0,6

Tempode

recuperac¸ão

(min)

162(81-385) 156(70-420) 0,5

Consumode

fentanil(␮g)

250(100-600) 450(200-600) 0,001

Consumode

sevoflurano (mL)

21(12-48) 32(18-67) 0,001

Sangramento perioperatório (mL)

275(50-1025) 225(50-1520) 0,9

Pacientes transfundidos

n(%)

14(29%) 12(25%) 0,8

Dados expressos em númeroe (porcentagem) ou mediana e (intervalo).

ossistemasdeinfusãoforammantidospor48h. Apósesse período,o regime analgésicoconsistiu em aplicac¸ão sub-cutâneademorfina(4mg),deacordocomasolicitac¸ãodo paciente.OsvaloresdeVNRSeadosetotaldemorfinaforam registradosatéotérminodainfusão.

Odesfechoprimáriofoioconsumototaldesevoflurano (mL)nointraoperatório. Osdesfechos secundários avalia-dosforam:ovolumedefentanil(mL)administradodurante acirurgia;osvaloresVNRSemintervalosfixos(0h,10min, 20min,30min,1h,4h,24h,48he72h)apósotérminoda cirurgia;asdosesdemorfinaadministradasdurantea per-manêncianaSRPAeem24h,48he72hdepós-operatório; o sangramento no períodoperoperatório (a soma do san-gramento nointraoperatórioe dadrenagem sanguíneano pós-operatórioregistradanaSRPA);aporcentagemde paci-entesqueprecisaramdeconcentradodehemáciaseotempo derecuperac¸ão, estimadocomoo períododesde ofim da cirurgiaatéaadmissãonaenfermaria.

Ocálculo dotamanhode amostrafoiestimado em um mínimode40pacientesparacadagrupo,considerandoum valor-˛de0,05,erro-ˇde0,2eumadiferenc¸anoconsumo desevofluranode35%entreosgrupos(variáveldedesfecho primário).

Oscirurgiões e enfermeiros da SRPA e enfermaria que registraramos valores de VNRS desconheciam a alocac¸ão dospacientes.Osmédicosqueacompanharamospacientes tambémdesconheciamadesignac¸ãodogrupofemoral.

(5)

Tabela2 Valoreseletroencefalográficos

Pré-operatório (n=47)

Pós-operatório (n=47)

p-valor

1minapósainduc¸ãodaanestesia

BIS-E 38(7-65) 38(22-63) 0,81

BIS-D 39(8-66) 42(20-64) 0,81

CVI-E 1,7(0,6-6,6) 2,2(0,6-5,9) 0,54

CVI-D 2,2(0,6-9,3) 2,1(0,6-6,8) 0,57

5minapósaisquemiadomanguito

BIS-E 49(25-74) 47(17-68) 0,42

BIS-D 47(24-65) 49(18-67) 0,29

CVI-E 1,4(0,8-9,2) 1,4(0,8-5,7) 0,95

CVI-D 1,4(0,8-8,1) 1,5(0,7-3,6) 0,39

5minapósaincisão

BIS-E 46(23-68) 45(24-67) 0,53

BIS-D 47(23-68) 46(26-67) 0,83

CVI-E 1,5(0,7-9,5) 1,4(0,6-4,5) 0,91

CVI-D 1,4(0,6-9,8) 1,6(0,6-4,5) 0,63

5minapósliberac¸ãodomanguito

BIS-E 47(29-70) 46(20-61) 0,30

BIS-D 46(31-76) 45(18-61) 0,32

CVI-E 1,5(0,7-9,36) 1,6(0,6-4,9) 0,43

CVI-D 1,4(0,7-9,7) 1,4(0,6-4,7) 0,60

Fimdacirurgia

BIS-E 52(32-82) 51(32-83) 0,67

BIS-D 52(25-82) 51(33-79) 0,76

CVI-E 1,6(0,7-7,4) 1,6(0,8-7,9) 0,72

CVI-D 1,7(0,7-7,8) 1,6(0,9-7,0) 0,75

Pacienterespondeacomandosoraiseotubotraquealéremovido

BIS-E 81(42-94) 83(36-95) 0,23

BIS-D 80(46-97) 83(36-95) 0,08

CVI-E 4,2(1,1-9,5) 3,9(1,5-9,2) 0,49

CVI-D 4,1(1,2-9,4) 3,9(1,6-9,6) 0,98

Dadosexpressosemmediana(intervalo).

BIS-D,índicebispectraldireito;BIS-E,índice bispectralesquerdo;CVI-D,índicedevariabilidadecompostodireito; CVI-E,índice de variabilidadecompostoesquerdo.

nãoparamétricodeKruskall-Wallisparacompararas variá-veis contínuas e o teste do qui-quadrado para comparar outrasvariáveis.Asignificânciaestatísticafoiestabelecida em p<0,05.Os dadossãoapresentados em número abso-luto(%)oumedianaeintervalo.OsoftwareSPSSversão15.0 (SPSS,Chicago,IL)foiusadoparatodasasanálises.

Resultados

Fluxodosparticipantes

Apósaexclusão,116pacientesforamavaliadospara elegibi-lidadedeacordocomoscritériosdeexclusão;22pacientes foram excluídos: nove por não aceitaram participar do estudo e 13 por apresentarem contraindicac¸ões devido a suascondic¸õesclínicas.Portanto,94pacientesforam incluí-dos.Em47umcateterfemoralfoiinseridoantesdacirurgia (grupopré-operatório) e em 47,ao contrário, umcateter

femoralfoiinseridoapósa cirurgia(grupopós-operatório) (fig.2).

Não houve diferença entre os grupos em relação às características, cirurgias e aos tempos de recuperação dos pacientes (tabela 1). Nem houve diferença nas determinaçõesbioquímicas.

Desfechoseestimativa

(6)

Tabela3 Valoreshemodinâmicos

p-valor

1minapósainduc¸ãodaanestesia

PAS 108(75-201) 117(63-198) 0,89

PAD 74(48-109) 73(42-129) 0,77

FC 67(41-110) 72(49-104) 0,17

5minapósaisquemiadomanguito

PAS 118(65-159) 117(84-170) 0,88

PAD 71(43-98) 70(49-110) 0,94

FC 67(44-115) 70(46-96) 0,33

5minapósaincisão

PAS 114(73-205) 120(68-204) 0,17

PAD 72(37-122) 74(44-118) 0,29

FC 62(40-87) 64(47-108) 0,06

5minapósdesbloquearaisquemiadomanguito

PAS 130(74-185) 130(62-189) 0,51

PAD 77(46-118) 79(39-104) 0,83

FC 61(37-106) 67(50-96) 0,20

Fimdacirurgia

PAS 106(74-170) 119(62-162) 0,01

PAD 67(43-97) 70(36-101) 0,31

FC 61(41-109) 67(51-117) 0,03

Pacienterespondeacomandosoraiseotubotraquealéremovido

PAS 130(73-201) 143(80-197) 0,14

PAD 83(35-126) 84(49-115) 0,87

FC 75(32-116) 80(52-126) 0,09

Dadosexpressosemmediana(intervalo).

FC,frequênciacardíaca;PAD,pressãoarterialdiastólica;PAS,pressãoarterialsistólica.

116 pacientes avaliados para elegibilidade

22 pacientes não elegíveis: - Via aérea difícil antecipada (n = 5)

- Doença neurológica (n = 2)

- Disfunção renal (n = 2)

- AOS e CPAP domiciliar (n = 4)

- Não aceitaram participar (n = 9)

94 foram randomizados

47 receberam mepivacaína no pós-operatório, incluídos na análise por intenção de tratar

47 receberam mepivacaína no pré-operatório, incluídos na análise por intenção de tratar

Figura2 Diagramadosparticipantes.

Discussão

De acordo com as expectativas, um bloqueio femoral no período pré-operatório com 20mL de mepivacaína a 2%

reduziuoconsumodesevofluranoefentanilnospacientes submetidos à ATJ. Esse resultado intuitivo confirma que o bloqueio femoral teve efeito analgésico e reduziu o estressenociceptivoduranteacirurgia.Noentanto,oúnico estudopublicadoanteriormenteque explorouainfluência dobloqueiofemoralsobrea necessidadedeanestesia em pacientessubmetidos à reconstruçãoendoscópica do ten-dãopatelar do ligamentocruzado anterior nãoencontrou diferença noconsumo de opioides. Porém, a falta de um protocolo de monitoração hemodinâmica limita o valor desteestudo.7_Em _contraste,_a_administrac_¸ão_peridural_de

lidocaína a2% obteve sucesso na reduc¸ão doconsumo de sevofluranoetambémlevaaumareduc¸ãodoshormôniosdo estresse.10 _Um_estudo_que_comparou_a_administrac_¸ão

peri-duraldesoluçãosalina,ropivacaínaa0,2%eropivacaínaa 1%descobriuumareduçãomaiordesevofluranoexpiradono grupoquerecebeuumaconcentraçãomaiorderopivacaína; osautoresespecularamqueumnívelmaisaltodebloqueio emdermátomo superiorcriou umasupressão maisintensa daconsciência.9 _Além_disso,_Ishiyama_et_al.13 _descobriram

(7)

Tabela 4 Valores VNRS e consumo de morfina no pós--operatório

p-valor

VNRSnopós-operatório

SRPAà

chegada

4(0-10) 3(0-10) 0,74

10min 3(0-8) 3(0-9) 0,68

20min 3(0-8) 2(0-7) 0,55

30min 3(0-8) 2(0-6) 0,18

1h 2(0-8) 2(0-5) 0,11

4h 2(0-7) 2(0-4) 0,35

VNRS≥8

àchegada

7(15%) 5(11%) 0,38

VNRSnaenfermaria

24h 2(0-7) 2,5(0-7) 0,49

48h 3(0-8) 3(0-7) 0,27

72h 2(0-6) 3(0-9) 0,69

Consumodemorfinanopós-operatório(mg)

SRPA 3(0-12) 3(0-12) 0,59

24h(SRPA

incluída)

4(0-59) 4(0-39,5) 0,96

48h 3(0-44) 3(0-48) 0,66

72h 0(0-10) 0(0-4) 0,34

Total 9(2-73) 8(0-63) 0,46

Dadosexpressosemmedianae(intervalo).

SRPA, sala de recuperac¸ão pós-anestesia; VNRS, escala de classificac¸ãonuméricaverbal.

periféricosparaanalgesia é atualmenteuma boaopc¸ão à analgesia peridural no pós-operatório, com uma taxa de sucessoainda melhor, e foi relatadocomo seguro quando o ultrassom é usadopara guiar o bloqueio.15 _Além _disso,

umarevisãodeartigosnabasededadosCochraneconcluiu que o bloqueio contínuo do nervo femoral proporcionou analgesiamaiseficazemATJdoqueousoisoladodePCAe quefoisemelhanteàanalgesiaepidural.16

Em nosso estudo não foi possível demonstrar que o momentodaaplicac¸ãodobloqueiofemoral(antesoudepois dacirurgia)influenciouademandaporanalgésicos.Os valo-res VNRS nos tempos mensurados não diferiram entre os grupos e o consumo de morfina avaliado na SRPA e na enfermariafoisemelhantenosdoisgrupos. Martinetal.17

descobriramqueospacientescombolusúnicoparabloqueio ciático em combinação com o bloqueio femoral contínuo experimentaramefeito anti-inflamatório positivo, medido pelacircunferênciadojoelhoetemperaturadapele.Porém, esseestudonãoencontrouassociaçãoentreareduçãodos mediadores inflamatórios e a demanda por analgésicos, encontradaporoutrosautores.18 _A_adic_¸ão_de_um_bloqueio

donervociáticoaumbloqueiocontínuodonervofemoral demonstrousermaiseficaz parareduzira dorposterior e anteriordojoelho durante oitohoras, masnão após esse período.Portanto,essareduc¸ãodadornãoinfluenciariaa demandaporanalgésicosnaenfermaria.19_Não_adicionamos

obloqueiodonervociáticoporqueoobjetivodesteestudo foiavaliaranecessidadedeanalgésicosaté72hapósa cirur-gia.Umestudorandômicoquecomparouobloqueiofemoral (bolusúnico) em adic¸ãoà raquianestesia antesouapós a

artroplastiadejoelhonãoencontroudiferenc¸asignificativa noconsumo demorfina entreosgrupos5_._Em _uma_revisão

sistemática,6_Barreveld_et_al._documentaram_uma_reduc_¸ão

dadornopós-operatórioquandoobloqueiodenervos perifé-ricosfoicomparadocomplaceboouPCA,masomomentodo bloqueio(pré-oupós-incisão)nãopareceudemonstrar sig-nificânciaclínica.Alémdisso, osautoresdescobriramuma ac¸ãoanalgésicapreventivacomaadministrac¸ãointravenosa de lidocaína, questionaram o efeitolíquido do anestésico local sobre o bloqueio de nervos. Outra revisão sistemá-ticadobloqueiodenervosperiféricosencontrouevidências limitadasdeumefeitopositivodaanalgesiapreventiva.20

Em nosso estudo, os valores BIS foram semelhantes nosdois grupos,conforme esperadodevidoàmetodologia usada.Mesmoassim,nãoobservamosdiferenc¸asentre valo-res direito e esquerdo do BIS. O desenvolvimentodo CVI baseia-se na variabilidade doBIS e EMGfaciale aumenta duranteaanestesiainadequadacomestímulosnociceptivos de alta intensidade. Esse índice ajuda a identificarníveis inadequadosdeanalgesiacomsensibilidadeeespecificidade aceitáveis.12_Em_nosso_estudo,_os_valores_do_CVI_não

diferen-ciaramogrupo commaiorconsumo deopioidesdurantea cirurgia,corroboraramosachadosdeDincklageetal.,21_que

nãoencontraramrespostapreditivapositivaounegativado CVIàincisãoouàinserc¸ãodemáscaralaríngea.

As limitações deste estudo incluem o fato de os três anestesiologistasresponsáveispelomanejointraoperatório terem conhecimento daalocação dos grupos, maso pro-tocoloanestésico foidefinidoparao usodesevofluranoe fentanil, deacordo comnormas estritas.Em contraste, o BISeahemodinâmicaforamsemelhantesnosdoisgrupos, além denão identificarmos diferenças nas determinações bioquímicas durante o procedimentocirúrgico (dadosnão mostrados).Poroutrolado,oscirurgiõeseenfermeirosnão tinhamconhecimentodomanejoanestésico,oqueconfirma ovalordosdadosobtidosnoestudo.

Umbloqueiodonervofemoralnopré-operatório éútil paradiminuiranecessidadedeanestésicos duranteo pro-cedimentocirúrgico,masnãotemoutrosefeitosbenéficos sobreocontroleanalgésiconopós-operatório.

Financiamento

Recursos financeiros foram fornecidospelo Departamento deAnestesia.AspectMedicalSystemInc.,Natick,MA,EUA, forneceu os eletrodosdo Bilateral BIS para o monitor BIS Vista.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

1.Vielgut I, Kastner N, Pichler K, et al. Application and sur-gical technique of total knee arthroplasties: a systematic comparative analysis using worldwide registers. Int Orthop. 2013;37:1465---9.

(8)

3.KadicL,BoonstraMC,MalefijtMC.Continuousfemoralnerve blockaftertotalkneearthroplasty?ActaAnaesthesiolScand. 2009;53:914---20.

4.ChanEY,FransenM,SathappanS,etal.Comparingtheanalgesia effectsofsingle-injectionandcontinuousfemoralnerveblocks withpatientcontrolledanalgesiaaftertotalkneearthroplasty. JArthroplasty.2013;28:608---13.

5.ChanMH,ChenWH, TungYW,et al.Single-injectionfemoral nerveblocklackspreemptiveeffectonpostoperativepainand morphineconsumption in totalknee arthroplasty. Acta Ana-esthesiolTaiwan.2012;50:54---8.

6.Barreveld A, Witte J, Chahal H, et al. Preventive analgesia bylocalanesthetics: thereduction ofpostoperative painby peripheralnerveblocksandintravenousdrugs.AnesthAnalg. 2013;116:1141---61.

7.MatavaMJ,PrickettWD,KhodamoradiS,etal.Femoralnerve blockadeas a preemptive anesthetic in patientsundergoing anteriorcruciateligamentreconstruction:aprospective, ran-domized,double-blinded,placebo-controlledstudy.AmJSports Med.2009;37:78---86.

8.Kanata K, SakuraS, Kushizaki H, et al. Effects of epidural anesthesiawith0.2%and1%ropivacaineonpredicted propo-folconcentrationsandbispectralindexvaluesatthreeclinical endpoints.JClinAnesth.2006;18:409---14.

9.ZhangJ,ZhangW,LiB.Theeffectofepiduralanesthesiawith differentconcentrationsofropivacaineonsevoflurane require-ments.AnesthAnalg.2007;104:984---6.

10.ShonoA,SakuraS,SaitoY,etal.Comparisonof1%and2% lido-caineepiduralanaesthesiacombinedwithsevofluranegeneral anaesthesiautilizingaconstantbispectralindex.BrJAnaesth. 2003;91:825---9.

11.Lavand’hommeP,DeKockM,WaterloosH.Intraoperative epi-dural analgesia combined with ketamine provides effective preventiveanalgesiainpatientsundergoingmajordigestive sur-gery.Anesthesiology.2005;103:813---20.

12.Ellerkmann RK, Grass A, Hoeft A, et al. The response of the composite variability index to a standardized noxious

stimulusduringpropofol-remifentanilanesthesia.AnesthAnalg. 2013;116:580---8.

13.Ishiyama T, Kashimoto S, Oguchi T, et al. Epidural ropiva-caine anesthesia decreases the bispectral index during the awakephaseandsevofluranegeneralanesthesia.AnesthAnalg. 2005;100:728---32.

14.HampT, Krammel M,Weber U,et al. The effectofa bolus doseofintravenouslidocaineontheminimumalveolar concen-tration of sevoflurane: a prospective, randomized, double--blinded, placebo-controlled trial. Anesth Analg. 2013;117: 323---8.

15.Lavand’homme P. From preemptive to preventive analgesia: timetoreconsidertheroleofperioperativeperipheralnerve blocks?RegAnesthPainMed.2011;36:4---6.

16.Chan EY,FransenM, ParkerDA, etal. Femoralnerve blocks foracutepostoperativepainafterkneereplacementsurgery. CochraneDatabaseSystRev.2014;13:5.

17.MartinF,MartinezV,MazoitJX,etal.Antiinflammatoryeffect ofperipheralnerveblocksafterkneesurgery:clinicaland bio-logicsevaluation.Anesthesiology.2008;109:484---90.

18.CarvalhoB,AleshiP,HorstmanDJ,etal.Effectofapreemptive femoralnerve blockoncytokine releaseand hyperalgesiain experimentallyinflamedskinofhumanvolunteers.RegAnesth PainMed.2010;35:514---9.

19.AbdallahFW,ChanVWS,GandhiR,etal.Theanalgesiceffectsof proximal,distal,ornosciaticnerveblockonposteriorkneepain aftertotalkneearthroplasty.adouble-blindplacebo-controlled randomizedtrial.Anesthesiology.2014;121:1302---10.

20.MøinicheS,KehletH,DahlJB.Aqualitativeandquantitative systematic reviewofpreemptive analgesiafor postoperative pain relief: the role of timing of analgesia. Anesthesiology. 2002;96:725---41.