REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
DE
REVISÃO
Anestesia
neuraxial
em
pacientes
com
esclerose
múltipla
---
uma
revisão
sistemática
Helmar
Bornemann-Cimenti
∗,
Nikki
Sivro,
Frederike
Toft,
Larissa
Halb
e
Andreas
Sandner-Kiesling
MedicalUniversityofGraz,DepartmentofAnaesthesiologyandIntensiveCareMedicine,Graz,Áustria
Recebidoem4demarçode2016;aceitoem6desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Esclerosemúltipla; Neuromieliteóptica; Anestesianeuroaxial
Resumo
Justificativaeobjetivos: Asdiretrizesatuaisparaanalgesianeuraxialempacientescom
escle-rosemúltipla(EM)sãoambíguaseoferecemaoclínicoapenasumabaselimitadaparaatomada
dedecisão.EstarevisãosistemáticaexaminaonúmerodecasosnosquaisaEMfoiexacerbada
apósanalgesianeuraxialcentralparaavaliarracionalmenteaseguranc¸adessesprocedimentos.
Métodos: Umabuscasistemáticadaliteraturacomaspalavras-chave‘‘anestesiaouanalgesia’’
e‘‘epidural,peridural,caudal,espinhal,subaracnóideoouintratecal’’em combinac¸ãocom
multiplesclerosisfoifeitanasbasesdedadosPubMedeEmbaseàprocuradedadosclínicos
sobreaefeitodaanalgesianeuraxialcentralsobreocursodaesclerosemúltipla.
Resultadoseconclusões: Duranteumperíodode65anos,nossabuscaresultouem37relatos
comumtotalde231pacientes.Em10pacientes,aesclerosemúltiplafoiagravadae,emnove,a
esclerosemúltiplaouneuromieliteópticafoidiagnosticadapelaprimeiravezemmomento
con-comitantecomaanalgesianeuraxialcentral.Nenhumdoscasosapresentouumaclararelac¸ão
entrecausaeefeito.Aevidênciaclínicaatualnãosustentaateoriadequeaanalgesianeuraxial
centralafetanegativamenteocursodaesclerosemúltipla.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Multiplesclerosis; Neuromyelitisoptica; Neuroaxialanesthesia
Neuraxialanesthesiainpatientswithmultiplesclerosis---asystematicreview
Abstract
Backgroundandobjectives: Currentguidelinesforneuraxialanalgesiainpatientswithmultiple
sclerosisareambiguousandoffertheclinicianonlyalimitedbasisfordecisionmaking.This
sys-tematicreviewexaminesthenumberofcasesinwhichmultiplesclerosishasbeenexacerbated
aftercentralneuraxialanalgesiainordertorationallyevaluatethesafetyoftheseprocedures.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:helmar.bornemann@medunigraz.at(H.Bornemann-Cimenti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.015
Methods:A systematicliterature search with the keywords ‘‘anesthesia or analgesia’’ and
‘‘epidural, peridural, caudal, spinal, subarachnoid or intrathecal’’ in combination with
‘‘multiplesclerosis’’wasperformedinthedatabasesPubMedandEmbase,lookingforclinical
dataontheeffectofcentralneuraxialanalgesiaonthecourseofmultiplesclerosis.
Resultsandconclusions:Overaperiodof65years,oursearchresultedin37 reportswitha
totalof231patients.In10patientsmultiplesclerosiswasworsenedandninemultiplesclerosis
orneuromyelitisopticawasfirstdiagnosedinatimelycontextwithcentralneuraxialanalgesia.
Noneofthecasesshowedaclearrelationbetweencauseandeffect.Currentclinicalevidence
doesnotsupportthetheorythatcentralneuraxialanalgesianegativelyaffectsthecourseof
multiplesclerosis.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Esclerose múltipla (EM) é uma doenc¸a autoimune crô-nica dosistema nervoso central (SNC), com áreas difusas e focais de inflamac¸ão, desmielinizac¸ão, gliose e lesão neuronal. Os mecanismos exatos que desencadeiam essa doenc¸anãoaindanãosãototalmentecompreendidos,mas conceitos atuais sugerem uma gênese multifatorial com-plexa com fatores genéticos, ambientais, imunológicos e microbiológicos.1
Em 1949, Fleiss relatou o aparecimento de EM após
raquianestesia,2 o que levou à especulac¸ão de que a
aplicac¸ãointratecaldeanestésicoslocaispoderiaprecipitar
ouexacerbaressadoenc¸a.3Comoconsequência,aanalgesia
neuraxialcentralfoiconsideradarelativamente
contraindi-cada na EM.4,5 A toxicidade direta dos anestésicos locais
foi discutida como potencialmente nociva, bem como o
traumamecânicoouisquemianeuralsecundáriaa
anesté-sicoslocaisouaditivos.Recentemente,oligopeptídeoscom
atividadebloqueadoradocanaldeNa+foramencontrados
no líquido cerebrospinal depacientes que sofrem de EM,
oquelevouàsuposic¸ãodeumamaiorvulnerabilidadeaos
anestésicoslocais.6Apesardemuitasconsiderac¸ões,nãohá
umateoriacomumenteaceitasobreosmecanismos
especí-ficospelosquaisaanalgesianeuraxialpodealterarocurso
daEM;tambémnãoficouclaroseastécnicasneuraxiaissão
realmenteprejudiciais.Noentanto,váriosanestesiologistas aindatememapossívelexacerbac¸ãodedéficits
preexisten-teserelutamemadministraranalgesiaespinhalouepidural
apacientescomEM.7
Asdiretrizes atuaisparaanalgesianeuraxialcentralem
pacientes com EM são ambíguas e oferecem ao clínico
apenasumabaselimitadaparaatomadadedecisão.A
Soci-edadeAmericanadeAnestesiaRegionaleMedicinadaDor
(ASRA)declaraemsuadiretrizparaapráticade2008que
‘‘a literaturaatual nãoconfirma, mas tambémnãonega,
aseguranc¸adaanestesia neuraxialem pacientescom
dis-túrbios neurológicos do sistema nervoso periférico e SNC
e não aborda de forma decisiva a seguranc¸a relativa da
raquianestesia versus anestesia peridural (AP) ou
analge-sianessespacientes’’.8Umadeclarac¸ãoconsensualde2014
recomendaqueaindicac¸ãoderaquianestesiaempacientes
grávidascomEMsejadiscutidacombaseemcadacaso.9
Naausênciadeumnúmerosuficientedeestudos
prospec-tivosdealtoníveleemlargaescala,todasessasdiretrizes
referem-seacasosdedeteriorac¸ãodaEMapós anestesias
neuraxiais.Porém,atéopresentemomento,onúmeroexato
de casos relatados ainda não foi determinado. Esta
revi-sãosistemáticatemcomoobjetivodeterminaronúmerode
casosnosquaisaEMfoiexacerbadaapósaanalgesia
neura-xialcentralparaavaliarracionalmenteaseguranc¸adesses procedimentos.
Métodos
Umabuscasistemáticaporartigossobreocursoclínicoda
esclerosemúltipla apósanalgesiaepidural,espinhal,
com-binadaraqui-periduraloucaudalemsereshumanosfoifeita
nas bases de dados PubMed e Embase. Incluímos todos
os tipos de artigos que fornecem dados clínicos,
especi-almenteosde sériesourelatos decasos. Abusca incluiu
aspalavras-chave ‘‘anestesia ou analgesia’’ e ‘‘epidural,
peridural,caudal,espinal,subaracnóideaouintratecal’’em
combinac¸ão com ‘‘esclerose múltipla’’.Os idiomas foram
restritosa inglês,alemão, francês,espanhol e português.
AsbasesdedadosCochraneeClinicalTrials.govforam
pes-quisadasparaidentificaroutrosestudosemandamento ou
planejados.Como adistinc¸ão entreneuromielite ópticae
EMeraobscuraatéaalgunsanos,10decidimosincluircasos
deambasasdoenc¸as.
Títulos, resumos e textos completos foram avaliados
consecutivamente por dois revisores independentes (HBC
e FT). Caso houvesse avaliac¸ão divergente da literatura,
umterceirorevisordecidiriacomoproceder.Asreferências
bibliográficasdosartigoserevisõestambémforam
pesqui-sadasem busca de publicac¸ões adicionaisque não foram
detectadas por nossa primeira pesquisa na literatura. O
manuscritofoi preparadode acordocom a declarac¸ãodo
grupoPrisma(PrincipaisItensparaRelatoemRevisões
Sis-temáticaseMetanálises).11
Resultados
A última pesquisa bibliográfica foi feita em maio de
2015.Foramidentificados,248resultadosprimários.Foram
selecionadas37publicac¸õesportítulo,resumoetexto
com-pleto, inclusive 11 estudos e 26 relatos de caso (fig. 1,
Busca em Embase e PubMed
(anestesia OU analgesia) E (epidural OU peridural OU caudal OU espinhal OU subaraquinóidea OU intratecal) E “esclerose múltipla”
248 resultados primários
Seleção por título
79 publicações restantes
Seleção por resumo
53 publicações restantes
Seleção por texto completo
35 publicações restantes 6 publicações
de fontes adicionais incluídas
11 estudos e séries
de casos 26 relatos de casos
22 publicações excluídas 26 publicações
excluídas 169 publicações
excluídas
Figura1 Fluxograma.
Foram incluídas 243 intervenc¸ões em 231 pacientes.
Anestesia peridural (AP) foi usada em 180 casos,
analge-siaespinhalem59,analgesiacaudalemtrês ecombinada
raqui-peridural (CRP) em um caso. Em 10 pacientes,
observou-se deteriorac¸ão da EM com a administrac¸ão de
analgesianeuraxialcentral(trêsespinhaiseseteAPs).Em
seiscasos,EMfoidiagnosticadaapósaraquianestesiaeem
trêscasosaneuromieliteótica,umadoenc¸adesmielinizante
quecompartilhamuitassemelhanc¸ascomEM,foi
diagnosti-cadaapósaanalgesiaespinhal.Emdoiscasos,ossintomas
daEMmelhoraramapósAP.
Discussão
Napráticaclínica,opacientecomEMéumeventoraro.A
maioriadosanestesiologistasencontramenosdeumdesses
pacientes por ano7 e, portanto, a experiência no manejo
perioperatórioé quasesemprelimitada.O usode
aneste-sia geral é maisfrequente nessapopulac¸ão e geralmente
éconsideradoseguro.12,13Poroutrolado,ousode
analge-sianeuraxialempacientescomEMpermanececontroverso.
Comoasdiretrizessãoambíguasourecomendamatomada
dedecisãocasoacaso,8,9suaaplicabilidadeclínicaé
limi-tada.Aquestãosobreaseguranc¸adastécnicasneuraxiais
em pacientescomEMnãotemimplicac¸ão apenasmédica,
mas também jurídica. Em um caso judicial recente na
Itália, o desenvolvimento de neurite óptica foi
conside-radocomorelacionadoàraquianestesia,oqueresultouem
compensac¸ãofinanceiraparaopaciente.14
Em nossa pesquisa sistemática na literatura,
encon-tramos dois estudos prospectivos, ambos sobre analgesia
Tabela1 Relatosdecasosdepacientescomesclerosemúltiplasubmetidosàanalgesianeuraxial
Autor (referência)
Característicasdos
pacientes
Tipode
anestesia
Tipodecirurgia Complicac¸ão Detalhes
Fleiss2 36anos,masc. Raqui Ortopédica Sim Esclerosemúltipla
diagnosticadapelaprimeira vezapósaraquianestesia
Warren24 21anos,fem. AP Partovaginal,C Sim Parestesianacoxa,
recuperac¸ãoapós7dias (1◦parto)e7semanas(2◦
parto)
Levesque25 33anos,fem. Raqui Cirurgiaplástica Sim Esclerosemúltipla
diagnosticadapelaprimeira vezapósaraquianestesia Hosseini26 23anos,fem. Raqui Halluxvalgus Sim Neuromieliteóptica
diagnosticadapelaprimeira vezapósraquianestesia Lopez
Ariztegui27
32anos,fem. AP Partovaginal Sim Mielitetransversaaguda
diagnosticadapelaprimeira vezduassemanasapósaAP
Facco14 34anos,fem. Raqui C Sim Neuromieliteótica6meses
apósraqui;lesãodoconus medullarisduranteapunc¸ão; cincoanosapóscegueira bilateral,tetraparesiagrave, bexiganeurogênica
Buraga28 42anos,fem. Raqui Urológica Sim Esclerosemúltipla
diagnosticadapelaprimeira vezapósraquianestesia Berger29 53anos,masc. Raqui Urológica/cirurgia
plástica
Não
Leigh30 43anos,masc. Raqui Laparotomia Não
Wang31 45anos,fem. AP C Não Doenc¸aspré-existentes:
doenc¸adevonHippelLindau
Kohler32 29anos,fem. AP Partovaginal Não
Gunaydin21 29anos,fem. AP C Não Melhoriadossintomas
neurológicospós-parto
Vadalouca33 56anos,fem. CRP Histerectomia Não
Marshak34 61anos,fem. AP Toracotomia Não
Barbosa35 32anos,fem. Raqui C Não
MayorgaBuiza36 37anos,fem. AP C Não
Martucci37 29anos,fem. Raqui C Não
Tympa38 45anos,fem. AP Histerectomia Não Outrasdoenc¸aspré-existentes:
isquemiacerebral,síndrome antifosfolipídicae-talassemia heterozigótica
Shanmugam39 68anos,fem. AP Esofagectomia Não Melhoradamobilidadeeforc¸a
naspernasnopós-operatório
Patel40 46anos,fem. AP Cistectomia Não Bombadebaclofeno
implantadaintratecal
Oouchi41 29anos,fem. Raqui C Não
Sethi42 32anos,fem. AP C Não
Bettencourt43 36anos,fem. AP C Não
AP,anestesiaperidural;C,cesariana;CRP,combinadaraqui-peridural.
PRIMS(Gravideze EM).Esse estudomulticêntricoeuropeu
acompanhou 254 mulheres com EM durante a gravidez e
durante 12mesesapós o parto:15 42parturientes
recebe-ram analgesiaepidural parao parto. Nacomparac¸ão com
180 parturientes com EM que não receberam analgesia
epidural,nãofoiobservadoefeito significativonataxa de
recidiva ou agravamento das incapacidades. Na análise
de seguimento dois anos depois, os resultados foram
confirmados.16
Em2012,Pastòetal.apresentaramseuestudo
prospec-tivodecoorteitalianacomEM.17Osautorescoletaramdados
Tabela2 Estudosesériesdecasosdepacientescomesclerosemúltiplasubmetidosàanalgesianeuraxial
Autor (referência)
Tipodeestudo n Tipode
anestesia
Tipode cirurgia
Check-up Complicac¸ão Tipode complicac¸ão Bamford44 Sériedecasos 8pacientes
12intervenc¸ões
Raqui(9) Partos vaginais, intervenc¸ões cirúrgicasde pequeno porte
--- Sim Umpacientecom fraquezanas pernas
Caudal(3)
Stenuit45 Sériedecasos 5 Raqui C,urológicae
ortopédica
--- Sim EMdiagnosticada pelaprimeiravez após
raquianestesiaem 2pacientes,um pacientecom exacerbac¸ãodos sintomasporum ano
Bouchard46 Sériedecasos 9pacientes
14intervenc¸ões
Raqui Urológicae cirurgia plástica
--- Sim Umpacientecom exacerbac¸ão temporária,sem descric¸ão adicionaldos sintomas Bader47 Sériedecasos 20pacientes
32gravidezes
AP(14) C,parto vaginal
3meses Sim Cincopacientes comrecidiva,sem descric¸ão adicionaldos sintomas Dalmas48 Sériedecasos 19 AP C,parto
vaginal
4anos Sim Umpaciente desenvolveu neurite retrobulbare disestesiadas extremidades cincomesesapós oparto
Confavreux15 Estudo
prospectivode coorte(estudo PRISM)
42 AP Partovaginal, C
12meses Não
Kyttä49 Sériedecasos 5 AP(3) Urológicae
cirurgia plástica
--- Não
Raqui(2) Vukosic16 Estudo
prospectivode coorte(estudo PRISM acompa-nhamento)
42 AP Partovaginal, C
2anos Não
Hebl6 Sériedecasos 35 AP(18) Partovaginal,
cirurgiamista
46±38dias Não
Raqui(17)
May50 Sériedecasos 5 AP(4) Partovaginal,
C
--- Não
Raqui(1) Pastó17 Estudo
prospectivode coorte
65 AP Partovaginal, C
6meses Não
até 12 mesesapós o parto. Embora 65 pacientes tenham recebidoanalgesiaperidural,issonãoafetouataxade
reci-divaouoperfilderecidivadependentedotempo.
Esta éa primeirarevisãosistemática que visaaincluir
todososcasosrelatadosnaliteraturaatual.Emboratodas
asdiretrizeserecomendac¸õesdisponíveissejamreferentes
adeterminadoscasos,onúmeroexatoaindanãotinhasido
investigado.Especificamente,decidimosincluiressescasos
em nossarevisãosistemática parafornecerumaavaliac¸ão
da frequência dos cursos perceptíveis no pós-operatório.
Considerando que a alta prevalência de EM fica entre 20
e 200:100.000,18 o número total dos casos relatados nos
quais os sintomas pioraram após a analgesia neuraxial
pareceextremamentebaixo.Porém,essenúmeropodeser
altamentetendencioso, poisé provávelque amaioriados
casosnãotenhasidorelatada.Mesmoassim,oagravamento
da EM após analgesia neuraxial pode ser considerado um
eventoraro.
Nossapesquisasistemáticanaliteraturaparaumperíodo
de65anosresultouem10pacientes,dosquaisnove apresen-tarampioriadaEMenosquaisaneuromieliteópticafoipela
primeiravezdiagnosticadaemconcomitânciacoma
analge-sianeuraxialcentral.Porém,aconcomitância nãoimplica
causalidade.
Amaioriadoscasosfoidescritaemcenáriosobstétricos.
Issopodeserexplicadopordoisfatos:primeiro,devidoao
efeitocombinadodesexoeidade,aincidênciadeEMémaior
na populac¸ãoobstétrica; segundo, na anestesia e
analge-siaobstétrica,astécnicasneuraxiais sãomaiscomumente
aplicadas em pacientescom EM que sãocomparadas com
controlessaudáveis.19Duranteagravidez,ossintomasdeEM
muitasvezesmelhoram,enquantoastaxasderecaída
pós--partopioram.15Oagravamentodossintomastambém
pode-riaseratribuídoaocursonormaldadoenc¸aapósoparto.
O estresse é um fator de risco bem conhecido para o
inícioe recidivadaEM.20 Portanto,estratégiaspara
dimi-nuiroestressenoperíodoperioperatórioajudamaprevenir
a deteriorac¸ão dos sintomasnoperíodo pós-operatório. O
aprimoramentodomanejodadoratravésdaAPé
potenci-almentebenéfico nocursopós-operatório daEM; em dois
casos, os déficits neurológicospré-existentes melhoraram
apósAP.21,22
Em algumas recomendac¸ões clínicas, a preferência é
pela analgesia epiduralem vez de espinhalem pacientes
com EM.9,12 Com base em doisestudos prospectivos
inde-pendentes, AP em pacientes obstétricas não apresentou
desfechonegativo.15-17Pararaquianestesia,háapenas
rela-tos de casos que não mostram uma clara relac¸ão entre
causa e efeito. A aplicac¸ão intratecal de concentrac¸ões
mais elevadas de anestésicos locais em comparac¸ão com
AP é discutida como causa possível de aumento do risco
derecidiva.6,13Contudo,nãoháumahipóteseclarasobreo
potencialmecanismodessapossibilidadeoudadosclínicos
paraapoiaressasuposic¸ão.Poroutro lado,a
raquianeste-siaéfeitacomfrequênciaempacientescomEM.7Pode-se
argumentarqueonúmerodecasosrelatadoscomumcurso
agravadonopós-operatórioapenasrefleteumrisco
margi-nal,sehouver,paracadapaciente.
Para a analgesia combinada raquiperidural (CRP) e
analgesia caudal, encontramos apenas um e três casos,
respectivamente. O baixo número é facilmente explicado
porqueaanalgesiacaudalé umatécnicararamenteusada
emadultos.23Poroutrolado,aanalgesiaCRPémuitasvezes
omitida porque a maioria das pacientes com EM é
agen-dadaparacirurgiaeletivaoupartoe,portanto,acolocac¸ão
antecipadadeAP(sehouver)étentada.
Nossoestudo temlimitac¸õesporque umarevisão
siste-máticanãopodeprovaraseguranc¸adeumprocedimento,
especialmentequandoosresultadosincluemprincipalmente
relatosdecasoseséries.Casosindividuaisnãopodemprovar ounegarumarelac¸ãodecausaeefeito.Aquantificac¸ãodo
númerodecasos,entretanto,permiteavaliarabase
cientí-ficadealgumaspreocupac¸ões.
Outra limitac¸ão é que não podemos fornecer detalhes
sobreomaterialeosmedicamentosusadosnoscasos
relata-dos,poisessasinformac¸õesnãoforamrelatadasnamaioria daspublicac¸ões.
Estudos futuros para elucidar esse problema podem
envolverbasesdedadosmultinacionais,nasquaisosdados
sobreoscursospós-operatóriosdepacientescomEMsejam
coletadosprospectivamenteeosfatoresderiscopossamser
identificados.
Conclusão
É impossível excluir completamente os potenciais riscos
de qualquer procedimento. A evidência clínica atual não
apoiaa teoria deque a analgesia neuraxial centralafeta
negativamenteocursodaEM.Portanto,consideramosesse
procedimentocomo umaopc¸ão viávelparadiscutir como
paciente.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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