SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
comparativa
dos
resultados
de
três
técnicas
na
reconstruc¸ão
do
ligamento
cruzado
anterior
com
seguimento
mínimo
de
dois
anos
夽
Ricardo
de
Paula
Leite
Cury,
Jan
Willem
Cerf
Sprey,
André
Luiz
Lima
Bragatto,
Marcelo
Valentim
Mansano,
Herman
Fabian
Moscovici
e
Luiz
Gabriel
Betoni
Guglielmetti
∗FaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Grupode CirurgiadeJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem23dedezembrode 2015
Aceitoem12deabrilde2016 On-lineem11deagostode2016
Palavras-chave:
Ligamentocruzadoanterior/lesões Reconstruc¸ãodoligamentocruzado anterior
Joelho
Procedimentosortopédicos
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Compararosresultadosclínicosobjetivosesubjetivosdareconstruc¸ãodo liga-mentocruzadoanterior(LCA)pelastécnicastranstibial,transportale“deforaparadentro”. Métodos:Estudoretrospectivode90pacientesoperadosentreagostode2009ejunhode2012, parareconstruc¸ãodoLCApelastécnicastransportalmedial(30),transtibial(30)e“defora paradentro”(30).OspacientesforamavaliadospormeiodoInternationalKneeDocumentation Committee(IKDC)objetivoesubjetivo,escoreLysholmetestesKT1000,deLachman, Pivot--Shiftegavetaanterior.
Resultados: Emrelac¸ãoaoexamefísico,nostestes deLachmanePivot-Shift encontrou--seumadiscretasuperioridadedatécnica“deforaparadentro”,porémsemsignificância estatística(p=0,132ep=0,186respectivamente).Gavetaanterior,KT1000,IKDCsubjetivo, LysholmeIKDCobjetivoapresentaramresultadossemelhantesnosgruposavaliados.Um maiornúmerodecomplicac¸õesfoirelatadonatécnicatransportal(p=0,033).
Conclusão:Resultados clínicos objetivos e subjetivos sem significância estatística na comparac¸ãodastrêstécnicasdereconstruc¸ãodoLCA.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoFaculdadedeCiênciasMédicasdaSantaCasadeMisericórdiadeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediae Traumatologia,GrupodeCirurgiadeJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:luizgbg@terra.com.br(L.G.Guglielmetti).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.04.004
Comparative
evaluation
of
the
results
of
three
techniques
in
the
reconstruction
of
the
anterior
cruciate
ligament,
with
a
minimum
follow-up
of
two
years
Keywords: Anteriorcruciate ligament/injuries Anteriorcruciateligament reconstruction
Knee
Orthopedicprocedures
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Tocomparetheclinicalresultsofthereconstructionoftheanteriorcruciate ligamentbytranstibial,transportal,andoutside-intechniques.
Methods:Thiswasaretrospectivestudyon90patients(ACLreconstructionwithautologous flexortendons)operatedbetweenAugust2009andJune2012,bythemedialtransportal (30),transtibial(30),and“outside-in”(30)techniques.Thefollowingparameterswere asses-sed:objectiveandsubjectiveIKDC,Lysholm,KT1000,Lachmantest,Pivot-Shiftandanterior drawertest.
Results:Onphysicalexamination,theLachmantestandPivot-Shiftindicatedaslight superi-orityoftheoutside-intechnique,butwithoutstatisticalsignificance(p=0.132andp=0.186 respectively).Theanteriordrawer,KT1000,subjectiveIKDC,Lysholm,andobjectiveIKDC testsshowedsimilarresultsinthegroupsstudied.Ahighernumberofcomplicationswas observedinthemedialtransportaltechnique(p=0.033).
Conclusion: Therewerenostatisticallysignificantdifferencesintheclinicalresultsof pati-entsundergoingreconstructionofthe anteriorcruciate ligamentbytranstibial,medial transportal,andoutside-intechniques.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Areconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA)éumadas cirurgiasmaisfeitasnaortopedia.Osresultadosdesse proce-dimentosãobemdocumentadosemváriosestudos,combons aexcelentesresultadosem85%a95%dospacientes.1Apesar disso,algumasquestõesemrelac¸ãoaoposicionamentodos túneiscontinuamaserdiscutidaseestudadas.2
Otúnel femoralpode serfeitocom umguia pelo túnel tibial ou se buscar um ponto mais próximo da origem do LCA e, portanto, mais semelhante à anatomia original (“de fora para dentro” ou peloportal medial). Nas últimas duas décadas, o método mais usado mundialmente foi o transtibial.3Estudosanatômicosdemonstraramqueo posici-onamentodotúnelpormeiodessatécnicanãoénocentro da origem do LCA2,4 e outros estudos biomecânicos2,5 e clínicos6,7demonstraramvantagensemrelac¸ãoàestabilidade adquiridacom oposicionamentomais anatômico dotúnel femoral.
Existemalgumasvantagensparacadatécnica.Entreelas podemoscitarquenatranstibialnãoénecessáriaincisão late-ralnacoxadistal,obtém-seumaposic¸ãoisométricaeotúnel femoralficanamesmaorientac¸ãodotúneltibial.Na transpor-taltemosumtúnelfemoralanatômico,túneisindependentes, não adivergência na colocac¸ão do parafuso de interferên-ciafemoral,melhorestabilidaderotatória.Jána“deforapara dentro”,posicionamentoanatômicodotúnelfemoral,melhor estabilidaderotatória, semrisco derompimentoda parede posterioremenordivergênciadostúneisemrelac¸ãoàtécnica tranportal.8
Oobjetivodesteestudoécompararosresultadosclínicos objetivoe subjetivo da reconstruc¸ãodoligamento cruzado anteriorpelastécnicastranstibialepelastécnicasanatômicas
transportale“deforaparadentro”comousodostendões fle-xoresautólogoscomoenxerto.Ahipótesepostuladaéqueas técnicasanatômicasgerariammelhoresresultadosnos que-sitosavaliados.
Casuística
e
métodos
De agosto de 2009 a junho de 2012 foram operados (reconstruc¸ão doLCA) 170pacientes (joelhos), pelomesmo cirurgião.Desses,119respeitaramoscritériosdeinclusãodo estudo: lesão unilateraldoLCA;esqueleto maduro; joelhos semcirurgiaspréviasnolado acometido(exceto meniscec-tomia artroscópica); sem alterac¸ões degenerativas difusas (artrose); sem lesões ligamentares associadas (exceto liga-mento colateral medialgrau I eII); ausência de obesidade mórbida.Como critério deexclusão, rerruptura doLCAem qualquer momento do estudo (pois o objetivo era compa-raraestabilidadedosjoelhoscomLCAíntegro).Rerrupturas foramdefinidascomonovoentorsedojoelhoassociadaa ins-tabilidadeclínica.Dos119pacientes,45foramoperadospela técnica transtibial(entre2009e2010),35 transportal(entre 2010e2011)e39“de foraparadentro”(entre2011e2012). ForamexcluídoscincopacientesporrerrupturadoLCA,dois dogrupotranstibial,doisdogrupotransportaleumdogrupo “deforaparadentro”.
Os pacientes foram selecionados de forma retrospec-tiva e convocados para avaliac¸ão clínica aleatoriamente, enumeraram-setodosdecadatécnicaeaseguirsorteou-se umasequênciadechamadaparaaavaliac¸ão,atécompletar 30pacientesemcadagrupo:I-técnicatranstibial;II- trans-portal;III-“deforaparadentro”.
Tabela1–Descric¸ãodascaracterísticaspessoaisedasescalasdiagnósticasantesdacirurgiasegundotécnica dereconstruc¸ãoeresultadodostestesestatísticos
Técnicausada
Variável Transportal(n=30) Trastibial(n=30) “Forap/dentro”(n=30) Total(n=90) p
Idade(anos) 0,119a
média(DP) 31,4(8) 37,1(11,7) 36,2(13,3) 34,9(11,4)
mediana(mín.;máx.) 31(15;50) 34,5(17;59) 36,5(16;66) 33,5(15;66)
Sexo,n(%) 0,108b
Masculino 29(96,7) 30(100) 27(90) 86(95,6)
Feminino 1(3,3) 0(0) 3(10) 4(4,4)
Lado,n(%) 0,171
Direito 21(70) 16(53,3) 14(46,7) 51(56,7)
Esquerdo 9(30) 14(46,7) 16(53,3) 39(43,3)
Tempodetrauma(meses) 0,262c
média(DP) 24,6(31,6) 21,4(31,2) 15,4(23,7) 20,5(29)
mediana(mín.;máx.) 10,5(1;96) 7(2;120) 5,5(1;96) 6,5(1;120)
Tipodelesão,n(%) 0,468
Aguda 6(20) 7(23,3) 10(33,3) 23(25,6)
Crônica 24(80) 23(76,7) 20(66,7) 67(74,4)
Lesãoassociada,n(%) 0,572
Não 6(20) 6(20) 9(30) 21(23,3)
Sim 24(80) 24(80) 21(70) 69(76,7)
Complicac¸ões,n(%) 0,033b
Não 27(90) 30(100) 30(100) 87(96,7)
Sim 3(10) 0(0) 0(0) 3(3,3)
Lysholmpré 0,358c
média(DP) 62,7(18,1) 66,2(18,1) 59,5(18,4) 62,8(18,2)
mediana(mín.;máx.) 67,5(21;100) 67,5(27;100) 60,5(19;90) 64(19;100)
IKDCSubjetivopré 0,002a
média(DP) 59,8(17,3) 63,1(19,7) 47,2(16,2) 56,7(18,9)
mediana(mín.;máx.) 60(15;90) 62,6(26;100) 50(17;78) 58(15;100)
Testequi-quadrado.
a Anova.
b Testedarazãodeverossimilhanc¸a.
c TestedeKruskal-Wallis.
20grausdeflexão,133N,testedeLachman,gavetaanterior, Pivot-Shift, International KneeDocumentation Committe(IKDC)9 objetivo,IKDCsubjetivo eLysholm.10 O exame clínico pré--operatório e a aplicac¸ão dos questionários foram feitos pelomesmomédico,omesmoquefez todasascirurgia. A avaliac¸ãopós-operatória,pormédicosquenãoestavam pre-sentesnomomentodacirurgia,estagiáriosdogrupodejoelho. OKT1000TMnãofoifeitopré-operatoriamente porquestões operacionais.
Foramreavaliados90pacientes,86dosexomasculino e quatrodofeminino.Foram51 joelhosdireitos e39 esquer-dos.Aidademédiafoide34,9anos.Dos90pacientes,todos praticavamalguma atividade físicaantes da lesão. O IKDC subjetivo e o Lysholm médio pré-operatório foram de 56,70(14,9 a100)e62,80 (15a 100),respectivamente. Ape-nas25,6%dospacientesapresentavamlesõesagudas(menos de três meses), dessas74,4% lesões crônicas (mais de três mesesdeevoluc¸ãodotrauma).Ospacientes foram separa-dosemtrês grupos,emrelac¸ão àtécnicacirúrgica:técnica transtibial(grupoTT),transportalmedial(grupoTP)e“defora
paradentro”(Grupo“Forap/dentro”).Atabela1mostraqueas característicaspessoaiseclínicaspré-operatóriasnão diferi-ramestatisticamenteentreosgrupos(p>0,05),apenasoIKDC subjetivoapresentoudiferenc¸amédiaestatisticamente signi-ficativaentreastécnicas(p=0,002).Pacientesquefizerama técnica “deforapara dentro”apresentaramvalormédiodo IKDCsubjetivomenordoqueospacientesdasdemais técni-cas.Portanto,osgrupossecomportavam,emgeral,deforma homogêneapré-operatoriamente.
Em relac¸ão à técnica cirúrgica, era feita artroscopia, tratamento de eventuais lesões meniscais e condrais e a reconstruc¸ãodoLCA,comafixac¸ãodoenxertodetendões flexoressemitendíneoegrácil(retiradopeloprópriocirurgião, semprecomamesmatécnica).
Na técnicatranstibial,otúneltibialerafeitocomo joe-lhoemextensãoeerausadoguiaemextensão(65◦ Howell
umaposic¸ãomaishorizontal.Nessemomentoeraperfurado otúnelfemoraleemseguidapassadooenxertoefixadocom Endobutton®(Smith&Nephew,Andover,MA,USA)nofêmur eparafusodeinterferênciametáliconatíbia.
Natécnicatransportal,otúneltibialera feitodamesma formaquenatranstibial,comguiaemextensão(65◦ Howell
Guide®;BiometSportsMedicineInc,Warsaw,Ind).Usava-se portalmedialacessórioparavisualizac¸ãodoposicionamento dotúnel.Comojoelho em90 grausdeflexão eramarcado ocentrodoLCAnativo(posicionamentoanatômico)através doportalanteromedialconvencional.Introduzia-seofioguia (Kirschner2,4)eposicionava-senopontopreviamente demar-cado,fletia-seojoelhoentre120e130grause,finalmente,o fioguiaerapassadoatéultrapassaracorticallateraldofêmur eemseguidaotúnelfemoraleraconfeccionadocoma res-pectivabroca.Afixac¸ãofemoralcomEndobutton® (Smith& Nephew,Andover,MA,USA)eatibialcomparafusode inter-ferênciametálico.
Na técnica “de fora paradentro” o túneltibial era feito comojoelhoemflexãode90◦ comguiatibialgraduadoem
55◦. Emseguida, erafeitootúnelfemoral, comguia
femo-ralanatômico,queera introduzidopeloportalartroscópico anteromedial e posicionado de forma anatômica. Fazia-se uma incisão de cerca de 1cm sobre o epicôndilo lateral, perfurava-seafascialataechegava-seaoosso,oque permi-tiaainserc¸ãodofioguia“deforaparadentro”eemseguida acorrespondentebroca.Afixac¸ãoerafeitacomparafusode interferência metálico de fora para dentro no fêmur e na tíbia.
Todos os grupos receberam o mesmo protocolo de reabilitac¸ão, com uso de muletas por duas semanas, sem imobilizac¸ão pós-operatória, liberac¸ão para cadeia cinética abertade quadrícepsapósaoitavasemana,corridaapós a 16asemana,retornoàpráticaesportivaapósseismeses,após avaliac¸ãoproprioceptiva,etestesdeforc¸aaplicadospelo fisi-oterapeuta.
Paraasavaliac¸õesestatísticas, características quantitati-vasforamdescritassegundoatécnicacomusodemedidas resumo(média,desviopadrão,mediana,mínimoemáximo)11 e comparadas entre as técnicas com uso de análises devariâncias(Anova)seguidasdecomparac¸õesmúltiplasde Bonferroniquandonecessáriasoucomusodetestes Kruskal--Wallis apud Netter.12 As característicasqualitativas foram descritassegundo atécnica com uso de frequências abso-lutas e relativas11 e verificada a existência de associac¸ão comas técnicascom usode testesqui-quadrado outestes da razãodeverossimilhanc¸as quandoaamostra foi insufi-cienteparaaplicac¸ãodotestequi-quadrado.11 Algumasdas escalasavaliadasassumemvaloressemiquantitativoseforam descritas segundo técnicas com uso de frequências abso-lutas e relativas e comparadas entre as técnicas com uso detestesKruskal-Wallis.Ostestesforamfeitoscomnívelde significânciade5%.Paraocálculoamostral,usamosoIKDC objetivocomocritériodedesfechoprimário.Paradetectaruma diferenc¸amínimade20%naincidênciadeCouD(IKDC obje-tivopós-operatório)entreosgrupos, comerroalfade5%e umpoderde80%,seriamnecessários30pacientesemcada grupo.
Estudo aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituic¸ão.
Resultados
A avaliac¸ãocom dois anosde pós-operatório foi feita com examefísico,artrômetroKT1000TM,IKDCobjetivoesubjetivo, Lysholmetempoderetornoaoesporte.Atabela2retrataos resultadospós-operatóriosobjetivosesubjetivosencontrados. Emrelac¸ãoàavaliac¸ãoobjetiva,verificaram-seresultados muitosemelhantes,aosecompararemostrês grupos,para IKDCobjetivo,KT1000etestedagavetaanterior.Nostestes deLachmanePivot-Shift,observaram-semelhoresresultados nogrupo“deforaparadentro”,porémsemsignificância esta-tística(p =0,132ep=0,186,testequi-quadradoetestede Kruskal-Wallis,respectivamente).Emrelac¸ãoàavaliac¸ão sub-jetiva,osescoresdeLysholmeIKDCsubjetivoapresentaram resultadossemelhantes(p=0,627ep=0,200,respectivamente, Anova).
Emrelac¸ãoaoretornoàpráticaesportiva,27%não retorna-ram,33,3%retornaramapósoitomesese38,9%antesdeoito meses.Aocompararoretornoaoesporteentreostrês gru-pos,encontraram-seresultadossemelhantes(p=0,550,teste deKruskal-Wallis).
Durante aconvocac¸ãodospacientes encontramos cinco rerrupturas,duasnogrupotranstibial,duasnogrupo trans-portal medial euma no grupo “de fora para dentro”. Para compararaocorrênciadererrupturaentreosgrupos, reuni-mosessescincocasos,ficaramentão32pacientesnogrupo transtibial, 32 notransportal medial e31 no “de fora para dentro”.Aosefazeraavalic¸ãoestatística,nãofoiobservada diferenc¸a(qui-quadrado,p=0,8).
Discussão
Estudos recentes demonstram uma tendência a melhores resultadosnatécnicaanatômica,comotúnelfemoralno cen-tro do LCA original.7,13 Diversos estudos biomecânicosem cadáver2,5,13,14 eestudosclínicosemsereshumanos,6,7 que compararam atécnica transtibialcom técnicas anatômicas (transportal medial ou “de fora para dentro”), apresentam resultados superiores (objetivos e subjetivos) nas técnicas anatômicas,principalmenteemrelac¸ãoàestabilidade rota-cional. Apesar dessas evidências, não há comprovac¸ão de queexistasuperioridadeemlongoprazo,nemqueuma téc-nicaapresentemenoscomplicac¸ões,comonovarupturaou evoluc¸ãoparaartrose.Algunsestudosquedemonstram supe-rioridadedeumatécnicasobreoutraavaliamoexamefísico com o joelho sem a ac¸ão da musculatura (como joelhos decadáveresoupacienteanestesiado)2,5,15,16equestionários subjetivos.7,17
Apesardetodasessasconsiderac¸ões,Robinetal.8 publi-caramem2015umarevisãosistemática sobrevantagense desvantagensentreastécnicastranstibial,transportalmedial e“deforaparadentro”e,apesardediferenc¸asentreelas,8,18 aconclusãofoi quenãohátécnicapadrãoouroparaa fei-turadotúnelfemoral,oquegeraassimumquestionamento sobreapadronizac¸ãodotúnelfemoralnosdiversostrabalhos jácitados.
Tabela2–Descric¸ãodasescalasdediagnósticopós-operatóriassegundotécnicadereconstruc¸ãoeresultadodostestes estatísticos
Técnicausada
Variável Transportal(n=30) Trastibial(n=30) “Forap/dentro”(n=30) Total(n=90) p
IKDCObjetivo,n(%) 0,531a
C 3(10) 0(0) 0(0) 3(3,3)
B 6(20) 9(30) 6(20) 21(23,3)
A 21(70) 21(70) 24(80) 66(73,3)
IKDCSubjetivo 0,200b
média(DP) 98,5(3,4) 98,7(3,3) 97,2(3,6) 98,2(3,5)
mediana(mín.;máx.) 100(88;100) 100(85;100) 98,9(86;100) 100(85;100)
KT1000Absoluto,n(%) 0,698a
0-2 27(90) 28(93,3) 26(86,7) 81(90)
3-5 2(6,7) 2(6,7) 4(13,3) 8(8,9)
6-10 1(3,3) 0(0) 0(0) 1(1,1)
Lysholm 0,627b
média(DP) 97,4(5,1) 98,4(3,4) 98,2(3,7) 98(4,1)
mediana(mín.;máx.) 100(78;100) 100(86;100) 100(87;100) 100(78;100)
Pivot-Shift,n(%) 0,186
Negativo 23(76,7) 24(80) 28(93,3) 75(83,3)
+ 7(23,3) 6(20) 2(6,7) 15(16,7)
GA,n(%) 0,439c
Negativo 24(80) 27(90) 27(90) 78(86,7)
+ 6(20) 3(10) 3(10) 12(13,3)
Lachman,n(%) 0,132a
Negativo 21(70) 22(73,3) 27(90) 70(77,8)
+ 8(26,7) 8(26,7) 3(10) 19(21,1)
++ 1(3,3) 0(0) 0(0) 1(1,1)
Tempoderetornoaoesporte,n(%) 0,550a
Não 6(20) 10(33,3) 9(30) 25(27,8)
≥8meses 11(36,7) 10(33,3) 9(30) 30(33,3)
<8meses 13(43,3) 10(33,3) 12(40) 35(38,9)
Testequi-quadrado.
a TestedeKruskal-Wallis.
b Anova.
c Testedarazãodeverossimilhanc¸a.
vistoqueaestabilidadenoplanocoronalémantidaemtodas astécnicas.JánotestedoPivot-Shift,queanalisaaestabilidade rotacional,éesperadavantagemdatécnicaanatômica.19–23No presenteestudoocorrerammenoscasosdepositividadedo Pivot-Shiftnatécnica“deforaparadentro”,semsignificância estatística.Porémessesdadosdevemseranalisadoscom cui-dado,pois,comumaamostramaior,talvezalgumadiferenc¸a estatísticapoderiaserencontrada,ousimplesmentepoderia confirmarquerealmente nãohádiferenc¸as entreas técni-cas.Logo,maisestudoseespecialmentemaioresamostrassão necessáriosparaconclusõesmaisprecisas.
Ointuitodoestudoeracompararospacientescom dife-rentesposicionamentos dotúnel femoralecom o enxerto íntegro.Poréméimportantecomentarmossobrererruptura, vistoqueRahr-Wagneretal.24publicaramrecentementeum estudo retrospectivo em que demonstraram mais rerrup-turas em joelhos submetidos à técnica transportal medial quando comparada com a técnica transtibial. Vale lem-brar que esse estudo se baseou nos dados do registro
dinamarquês, portanto são pacientes operados por diver-sos cirurgiões em diversoshospitais, o que gera prováveis vieses.Alémdisso,outrosestudosprospectivosque compa-raramessasduastécnicasnãoobservarammaisrerrupturas na técnica anatômica.25,26 Durante a convocac¸ãodos paci-entesdopresenteestudo,encontramosduasrerrupturasno grupo transtibial,duas nogrupo transportal medialeuma nogrupo“de foraparadentro”, evidentementesem signifi-cânciaestatística.
Conclusão
Nãoforamencontradasdiferenc¸ascomsignificância estatís-ticanosresultadosclínicosobjetivosesubjetivosaocomparar pacientessubmetidosareconstruc¸ãodoligamentocruzado anteriorpelastécnicas transtibial,transportalmediale“de foraparadentro”.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1. EmondCE,WoelberEB,KurdSK,CiccottiMG,CohenSB.A comparisonoftheresultsofanteriorcruciateligament reconstructionusingbioabsorbableversusmetalinterference screws:ameta-analysis.JBoneJointSurgAm.
2011;93(6):572–80.
2. SteinerME,BattagliaTC,HemingJF,RangJD,FestaA,BariaM. Independentdrillingoutperformsconventionaltranstibial drillinginanteriorcruciateligamentreconstruction.AmJ SportsMed.2009;37(10):1912–9.
3. SteinerM.Anatomicsingle-bundleACLreconstruction. SportsMedArthrosc.2009;17(4):247–51.
4. HemingJF,RandJ,SteinerME.Anatomicallimitationsof transtibialdrillinginanteriorcruciateligament reconstruction.AmJSportsMed.2007;35(10):1708–15.
5. BediA,MusahlV,SteuberV,KendoffD,ChoiD,AllenAA, etal.Transtibialversusanteromedialportalreamingin anteriorcruciateligamentreconstruction:ananatomicand biomechanicalevaluationofsurgicaltechnique.Arthroscopy. 2011;27(3):380–90.
6. Alentorn-GeliE,SamitierG,AlvarezP,SteinbacherG,CugatR. Anteromedialportalversustranstibialdrillingtechniquesin ACLreconstruction:ablindedcross-sectionalstudyattwo-to five-yearfollow-up.IntOrthop.2010;34(5):747–54.
7. HusseinM,vanEckCF,CretnikA,DinevskiD,FuFH. Prospectiverandomizedclinicalevaluationofconventional single-bundle,anatomicsingle-bundle,andanatomic double-bundleanteriorcruciateligamentreconstruction:281 caseswith3-to5-yearfollow-up.AmJSportsMed.
2012;40(3):512–20.
8. RobinBN,JaniSS,MarvilSC,ReidJB,SchillhammerCK, LubowitzJH.Advantagesanddisadvantagesoftranstibial, anteromedialportal,andoutside-infemoraltunneldrillingin single-bundleanteriorcruciateligamentreconstruction:a systematicreview.Arthroscopy.2015;31(7):1412–7.
9. AndersonAF,IrrgangJJ,KocherMS,MannBJ,HarrastJJ, InternationalKneeDocumentationCommittee.The InternationalKneeDocumentationCommitteeSubjective KneeEvaluationForm:normativedata.AmJSportsMed. 2006;34(1):128–35.
10.LysholmJ,GillquistJ.Evaluationofkneeligamentsurgery resultswithspecialemphasisonuseofascoringscale.AmJ SportsMed.1982;10(3):150–4.
11.KirkwoodBR,SterneJA.Essentialmedicalstatistics.2nded. Massachusetts,USA:BlackwellScience;2006.
12.NeterJ.Appliedlinearstatisticalmodels.Chicago:Irwin;1996.
13.SteinerME,BattagliaTC,HemingJF,RandJD,FestaA,BariaM. Independentdrillingoutperformsconventionaltranstibial
drillinginanteriorcruciateligamentreconstruction.AmJ SportsMed.2009;37(10):1912–9.
14.SimJA,GadikotaHR,LiJS,LiG,GillTJ.Biomechanical evaluationofkneejointlaxitiesandgraftforcesafteranterior cruciateligamentreconstructionbyanteromedialportal, outside-in,andtranstibialtechinques.AmJSportsMed. 2011;39(12):2604–11.
15.MusahlV,PlakseychukA,VanScyocA,SasakiT,DebskiRE, McMahonPJ,etal.Varyingfemoraltunnelsbetweenthe anatomicalfootprintandisometricpositions:effecton kinematicsoftheanteriorcruciateligament-reconstructed knee.AmJSportsMed.2005;33(5):712–8.
16.BrophyRH,PearleAD.Single-bundleanteriorcruciate ligamentreconstruction:acomparisonofconventional, central,andhorizontalsingle-bundlevirtualgraftpositions. AmJSportsMed.2009;37(7):1317–23.
17.JepsenCF,Lundberg-JensenAK,FaunoeP.Doesthepositionof thefemoraltunnelaffectthelaxityorclinicaloutcomeofthe anteriorcruciateligament-reconstructedknee?Aclinical, prospective,randomized,double-blindstudy.Arthroscopy. 2007;23(12):1326–33.
18.OsakiK,OkazakiK,MatsubaraH,KuwashimaU,MurakamiK, IwamotoY.Asymmetryinfemoraltunnelsocketlength duringanteriorcruciateligamentreconstructionwith transportal,outside-in,andmodifiedtranstibialtechniques. Arthroscopy.2015;31(12):2365–70.
19.LiuA,SunM,MaC,ChenY,XueX,GuoP,etal.Clinical outcomesoftranstibialversusanteromedialdrilling techniquestopreparethefemoraltunnelduringanterior cruciateligamentreconstruction.KneeSurgSports TraumatolArthrosc.2015.Jun16.[Epubaheadofprint] PubMedPMID:26077285.
20.WooSL,KanamoriA,ZeminskiJ,YagiM,PapageorgiouC, FuFH.Theeffectivenessofreconstructionoftheanterior cruciateligamentwithhamstringsandpatellartendon.A cadavericstudycomparinganteriortibialandrotational loads.JBoneJointSurgAm.2002;84(6):907–14.
21.LohJC,FukudaY,TsudaE,SteadmanRJ,FuFH,WooSL.Knee stabilityandgraftfunctionfollowinganteriorcruciate ligamentreconstruction:comparisonbetween11o’clockand 10o’clockfemoraltunnelplacement.Arthroscopy.
2003;19(3):297–304.
22.KimMK,LeeBC,ParkJH.Anatomicsinglebundleanterior cruciateligamentreconstructionbythetwoanteromedial portalmethod:thecomparisonoftransportalandtranstibial techniques.KneeSurgRelatRes.2011;23(4):213–9.
23.MulcaheyMK,DavidTS,EpsteinDM,AlaiaMJ,
MontgomeryKD.Transtibialversusanteromedialportal anteriorcruciateligamentreconstructionusingsoft-tissue graftandexpandablefixation.Arthroscopy.2015;31(12): 2365–70.
24.Rahr-WagnerL,ThillemannTM,PedersenAB,LindMC. Increasedriskofrevisionafteranteromedialcomparedwith transtibialdrillingofthefemoraltunnelduringprimary anteriorcruciateligamentreconstruction:resultsfromthe danishkneeligamentreconstructionregister.Arthroscopy. 2013;29(1):98–105.
25.DuffeeA,MagnussenRA,PedrozaAD,FlaniganDC,MOON Group,KaedingCC.TranstibialACLfemoraltunnel
preparationincreasesoddsofrepeatipsilateralkneesurgery. JBoneJointSurgAm.2013;95(22):2035–42.
