Monitorização à Distância no Seguimento de Portadores de Dispositivos Cardíacos Implantados

(1)

Revista

Portuguesa

de

Cardiologia

Portuguese

Journal

of

Cardiology

www.revportcardiol.org

O

NOSSO

PONTO

DE

VISTA

Monitorizac

¸ão

à

distância

no

seguimento

de

portadores

de

dispositivos

cardíacos

implantados

Mário

Oliveira

∗

,

Pedro

Silva

Cunha,

Nogueira

da

Silva

Servic¸odeCardiologia,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalarLisboaCentral,Lisboa,Portugal

Recebidoa7deoutubrode2011;aceitea2deagostode2012 DisponívelnaInterneta 15defevereirode2013

PALAVRAS-CHAVE Monitorização àdistância; Cardioversor-desfibrilhador implantável; Terapêuticade ressincronização cardíaca; Telemedicina

Resumo O aumento significativo registado nas implantações de dispositivos cardíacos, sobretudocomoconsequênciadosbenefíciosdemonstradoscomautilizaçãode cardioversores-desfibrilhadoresesistemasderessincronizaçãocardíacanareduçãodamortalidade,trouxepara apráticaclínicahospitalaroproblemadagestãoderecursospararesponderaocrescimento exponencialdonúmerodedoentesemconsultasregularesdeseguimentoespecializado.Aera dastecnologiasdacomunicaçãopermitiudesenvolversistemasdemonitorizaçãoàdistância, quesãohojeumarealidadeemfrancaexpansãonaEuropaenosEstadosUnidos,comdiversas vantagenseníveisdeeficáciaesegurançabemdocumentados.Asuautilizaçãotempermitido obterumelevadograudesatisfaçãoparaodoenteemédico,reduzindoonúmerodevisitas hospitalareseoscustosinerentesaoseguimentodestapopulação.Osresultadosdos diferen-tesestudostêmmostradoelevadacapacidadenadeteçãomaisprecocedeproblemasclínicos, arrítmicosoudedescompensaçãodainsuficiênciacardíaca,edeanomaliasnofuncionamento dodispositivoimplantado.Apesardaexperiênciafavorávelcomorecursoaestametodologia de follow-up,sãonecessáriosestudos paraavaliaroseu impactoclínico alongoprazo, em comparaçãocomasconsultasconvencionais,bemcomoaintroduçãoeadaptaçãodalegislação referenteaestetipodeevoluçãotecnológicaaplicadaàsaúde.Nopresenteartigo,revimosos aspetostécnicoseaevidênciarecentedarelevânciaclínicadamonitorizaçãoàdistânciaem portadoresdedispositivoscardíacosimplantados.

Remotemonitoringforfollow-upofpatientswithimplantablecardiacdevices

Abstract Withawideningofindicationsforcardiacdevices,especiallyinviewoftheclinical benefitsofimplantablecardioverter-defibrillatorsandcardiacresynchronizationtherapy,the numberofpatientswithsuchdevicesisgrowingsteadily.However,theresourcesrequired,and theneedforlong-termregularinterrogationindedicatedclinics,representasignificantburden

∗_Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:m.martinsoliveira@gmail.com(M.Oliveira).

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Cardiac

resynchronization therapy;

Telemedicine

foralreadyoverstretchedelectrophysiologyteamsandhospitalservices.Remotetelemonitoring isincreasinglyusedforsuchfollow-up,asitisasafeandeffectivealternativetoconventional follow-upprogramsinoutpatient clinics. Thistechnology hasbeenshown tobe technically reliable,enablingearlyidentiﬁcationofdevicemalfunction,arrhythmiceventsandheartfailure decompensation,whilereducingtheriskofunder-reporting,thenumberofoutpatientclinic visitsand hospitalizationsdue tocardiac events,andhealthcare costs. Further studiesare neededtodeterminehowbesttoimplementthisnewtechnologyinacost-effectivemanner, andwhatnewlegislationgoverningtheuseofremotemonitoringinclinicalpracticemaybe required.Inthisarticle,wedescribecurrentsystems,reviewthetechnicalandclinicalevidence intheliteratureregardingremotemonitoringofimplantablecardiacdevices,andexpandon outstandingquestions.

Introduc

¸ão

Osbenefícios demonstrados em diferentes estudos multi-cêntricos com a utilização clínica de cardioversores-des-fibrilhadores(CDI)esistemasderessincronizaçãocardíaca (TRC-D)em doentes selecionados têm contribuído para o aumento muito significativo e progressivo do número de implantaçõesdestesdispositivoscardíacos1---5_._No_período_de

1990a2002,onúmerodeCDInosEstadosUnidosdaAmérica (EUA) aumentou 10 vezes6_. _Na _última _década, _o _número

de sistemas implantados em Portugal aumentou também cercade10vezes,atingindo98dispositivospormilhãode habitantesem 2009, o que permitiu encurtar a distância relativamenteà médiaeuropeia (150por milhãode habi-tantesem2009)7,8_._Esta_evoluc_¸ão, _no_entanto,_condiciona

problemasreaisassociadosaoseguimento,necessariamente especializado,dosdoentesportadoresdestetipode disposi-tivos.Osrecursoshumanoselogísticosdisponibilizadospara prestaroscuidadosadequados,particularmentenoquese refereàconsultaregulardosparâmetrostécnicosdos dife-rentesequipamentos,àdeteçãoeresoluçãodeproblemas, identificação e tratamento de arritmias via CDI, garantia de estimulação biventricular, com vista à otimização da ressincronizaçãocardíaca,ecuidadosclínicosdiferenciados a uma população que, frequentemente, apresenta envol-vimentomultiorgânico,implicamofuncionamentodeuma equipahospitalar, treinada e agilizada para poder desen-volverumatarefacadavezmaiscomplexaeambiciosa.

Na última década, a possibilidade de utilizar sistemas de telemedicina para monitorização à distância deste tipodedispositivostornou-seumarealidadecomaplicação clínicacrescente,permitindoimplementarmodificaçõesno seguimentoespecializadodestapopulação,combenefícios eníveisdesegurançabemdocumentados9---11_._Na_realidade,

oacompanhamentoregulardestetipodedoentes envolve aparticipac¸ão de umaequipade técnicosde saúde,com visitas hospitalares de frequência variável, de acordo com realidades locais, que dependem da experiência dos diferentescentrosedacapacidadedasequipas.Namaioria dos casos, as consultas são programadas com intervalos de 3 a 6 meses12,13_. _A _{consequência} _natural _da _expansão

da populac¸ão portadora de um dispositivo eletrónico implantado é o acréscimo exponencial do número de consultas de seguimento, sobrecarregando as estruturas

desaúdeeaatividadeassistencial,que,noquerespeitaa recursoshumanosequaliﬁcac¸ãodiferenciadanestaáreada atividadecardiológica,sãorelativamenteescassos14_._Neste

contexto, apossibilidadedeintensificar orecurso a siste-masdemonitorizaçãoàdistânciaéumadastemáticascuja discussão se reveste de maior entusiasmo na atualidade, mercê das inúmeras questões que implica equacionar, e que envolvem não só os aspetos clínicos e tecnológicos (duma modalidadeque terádemanter elevados níveis de desempenho a longo prazo), mas também a metodologia de implementação, gestão e organização, aspetos legais, proteçãodedados,ereembolso.

Vantagens

dos

sistemas

de

monitorizac

¸ão

à

distância

Umdosprincípiosdamonitorizac¸ãodedispositivoscardíacos implantadoséodadetec¸ãodeanomaliasnofuncionamento destes comamaiorprecocidadepossível9_._Tem_sido

reco-nhecido que as complicac¸ões mais frequentes dependem deproblemascomoselétrodosintravitários,com incidên-ciasque variamentre2e 15%aos5anos15_. _Além_disso, _a

ocorrênciade«alertas»(recalls),apesarderara,podeter um impacto importante nas decisões relacionadas com a frequênciadasconsultaseorientac¸ãoclínica.

Na realidade, as anomalias eletrónicas destes dis-positivos complexos são imprevisíveis, podendo não ser detetadas nas consultas de seguimento convencionais, já que as deteções inapropriadas, a não aplicação de tera-pêutica quando necessária ou os problemas relacionados com os vários parâmetros de funcionamento do elétrodo e/ougerador sãosituaçõesquepodemocorrernoperíodo que decorre entre as visitas hospitalares programadas. Nestaperspetiva,ossistemasdemonitorizaçãoàdistância permitemumaavaliaçãoregulardascondiçõestécnicasde vários componentes dodispositivo implantado, a deteção e caracterização dearritmias, o tratamento efetuado,ou mesmoaidentificaçãodevariáveisquesepodemassociarao riscodehospitalizaçãopordescompensaçãocardíaca16---18_.

Temsidosugeridopordiferentesautoresqueesta modali-dadedeseguimentopodepermitirreduzirsubstancialmente o númerode consultas presenciais,dando assim possibili-dade de atendimento a outros doentes e de desenvolver

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Tabela1 Sistemasdemonitorizac¸ãoàdistânciade dispo-sitivoscardíacosimplantáveis

-HomeMonitoringTM_(Biotronik,_Berlin,_Germany)

-CareLinkNetworkTM _(Medtronic,_Inc.,_MN,_USA)

-LatitudePatientManagementsystemTM _(Boston_Scientiﬁc,

StPaul,USA)

-Merlin.netTM_(St_Jude_Medical,_Sylmar,_USA).

funçõesnoutrossetoresdaatividadehospitalar.Noestudo TRUST, commaisde1300doentes, a monitorização à dis-tânciareduziuonúmerodevisitasclínicasemmaisde40%, mantendo níveis de segurança semelhantes aos do grupo com follow-up convencional10_. _O _estudo _CONNECT, _que

incluiu1997doentesem136centrosdosEUA,mostrouque, numfollow-upde15meses,onúmerodeconsultasmédio foide3,92paraosdoentesemmonitorizaçãoàdistânciae de6,27paraosdoentesemseguimentoconvencional,sendo amedianadotempodecorridoentreumeventoeadecisão clínicasignificativamenteinferiornogrupodamonitorização àdistância(4,6diasversus22dias)19_._No_mesmo_estudo,_os

doentesnogrupodemonitorizaçãoàdistânciativeramuma redução de18%na duraçãodas hospitalizações(traduzida numapoupançade1659dólaresporinternamento)19_.

Considerando as funcionalidades disponíveis, a monitorizac¸ão à distância pode desempenhar um papel de importância crescente no que respeita à seguranc¸a e qualidadedoscuidadosmédicos.

Presentemente, estão disponíveis diferentes sistemas desenvolvidos e implementadospelaindústria associada à produçãodedispositivoscardíacosimplantáveis(Tabela1). A interrogação do gerador pode ser manual, através de umapádetelemetriaincorporadanotransmissorquefica no domicílio do doente (habitualmente, na proximidade da cama do doente), ou automática (apenas nos siste-maswireless), que permite programar o envio regular de dadosseminterferênciadodoente,deacordocomos inter-valos de tempo definidos pela equipa. Em qualquer das modalidadeshá lugar paraenvio dedados quando as cir-cunstânciasclínicasojustificarem,medianteacordoprévio entreaequipahospitalareodoente.Atransmissãoé efetu-adaparaumacentraldeinformação,sendoinseridanuma base de dados, cujo acesso se limita, para cada centro, aosrespetivosdoentesmediantecódigo-chavenumapágina

web.Para a transmissão,éutilizada umalinha telefónica ﬁxa (custo de uma ligac¸ão normal) no caso dos sistemas CareLinkTM_,_LatitudeTM_ou_MerlinTM_,_ou_através_de_rede_GSM,

parao sistemaHomeMonitoringTM ₍_Tabela₁_). _Os_membros

da equipa hospitalar com acesso ao código-chave podem aceder à informação disponível via internet, por e-mail, SMS ou fax, sendo possível analisar os dados dinâmicos dosvários parâmetrosnosdiferentesdispositivos,dos epi-sódios de arritmia detetados (com acesso a eletrogramas endocavitários)edaterapêuticaefetuadapelodispositivo (incluindoapercentagemdos tiposdepacingnas diferen-tes modalidades e o tratamento de taquidisritmias). Os parâmetros disponíveis podem ser configurados de forma individualizada,definindograus dealerta, deacordo com opotencialimpactoclínicodasdiferentesalterações dete-tadas.

Nosdoentes cominsuficiência cardíaca,podeser útila ativaçãodeumalgoritmodemonitorizaçãodaimpedância torácicaparadeteçãodaacumulaçãodelíquidoanível pul-monar.Estafunção,combinadacomoutrasvariáveis,como opeso,onúmerodehorasdeatividadediária,a frequên-ciacardíaca, avariabilidade dafrequênciacardíaca,oua ocorrência(mesmo autolimitada)de arritmias auriculares e/ouventricularespoderáviracontribuirdeforma impor-tante para «antecipar» o diagnóstico de descompensação cardíacae, consequentemente,programar, ou atémesmo evitarcomintervençãofarmacológicaatempada,eventuais internamentosporinsuficiênciacardíaca.

Embora a programação de dispositivos utilizando este recursonãoestejaaindadisponível,trata-sedeumaopção tecnicamentepossívelnofuturo,quecertamenteimplicará intensadiscussão,nomeadamentenoqueserefereaos aspe-toslegaisedesegurança.

Custo-benefício

da

monitorizac

¸ão

à

distância

De acordo com dados da EUCOMED, o número de implantac¸õesdeCDIe TRC-Dna Europaaumentou 6%por anoentre2003e200720_._Em_2007,_foram_implantados_cerca

deummilhãodedispositivoscardíacossónosEUA,quese associarama,pelomenos,4milhõesdeconsultasanuais9_.

Oimpactodestecrescimentononúmerodedoentes trata-doscausará umaumentomuitosignificativo dapopulação em seguimento, com particular relevância em centros com maior volume de procedimentos. A implementação de um sistema de monitorização que permita otimizar a segurançaereduziroscustoscombasenosatuaisrecursos humanoselogísticosrepresenta,cadavezmais,uma estra-tégiadeaplicaçãoclínicaurgente.

Adiminuiçãodasvisitashospitalaresedos internamen-tos,nomeadamenteseassociadaadisfunçãododispositivo implantado,arritmiasouinsuficiênciacardíaca,pode resul-tarda utilização adequada da monitorização à distância, e terrepercussão importante na redução dos custos e no aumentodasatisfaçãodosdoentes.Estádemonstradoquea transmissãodosdadosreferentesaosdiferentesparâmetros dosdispositivos ea qualidadedos eletrogramaspermitem umaanálisedetalhadadofuncionamentodoCDIouTRC-D, bemcomodosproblemasarrítmicos21_._Na_nossa_{experiência,}

numgrupo de 55doentes em programa de monitorizac¸ão à distância (BIOTRONIK Home Monitoring®_), _houve _uma

reduc¸ão de 30% no número de consultas hospitalares no primeiro ano de seguimento, apesar de se registarem 14visitasnãoprogramadas22_._Na_populac_¸ão_de_portadores

deTRC-D,queseesperanecessitardemaiscuidados,mercê da maior complexidade da situação clínica e do sistema implantado, também se demonstrou que, nos primeiros 6mesesdeseguimento,anecessidadedereprogramaçãode parâmetrosdodispositivoeramenosfrequentenosdoentes sob monitorização à distância, umavez que uma percen-tagem considerávelde interrogações após tratamento de arritmiasnãoimplicanecessidadedeconsultapresenciale reprogramação23_._Deste_modo,_as_avaliac_¸ões_de_rotina

pode-rãoserprogramadasparaseremefetuadasporviaremota, deixandoparaasvisitashospitalares situac¸õesclínicas ou tecnicamentemaiscomplexas.

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Apesar dopotencial para reduziro númerode consul-tas,a monitorizac¸ão à distância não substitui o contacto diretocomo médico,quesesabeser valorizadopor mui-tosdoentes. Nestesentido,o documentodeconsensos da

HeartRhythm Societye daEuropeanHeart Rhythm Asso-ciationsugere que seefetuemvisitashospitalares 1x/ano paraportadoresdeCDIouTRC-D,desdequeseobtenhao controlopormonitorizac¸ãoà distânciacada3a6meses9_.

Naverdade,amonitorizac¸ãoàdistânciaconsegueantecipar atransmissãodaocorrênciadeeventos,nomeadamentede disfunc¸ãodoequipamentooudearritmias (supraventricula-reseventriculares),permitindoumganhotemporalsuperior a150diasemdoentes comfollow-upconvencional semes-trale de64d noscasoscom follow-uptrimestral24_. _Deste

modo, pode haver benefício na reduc¸ão de choques ina-propriadospordisfunc¸ãodoelétrodo25 _ou_detec_¸ão_precoce

de fibrilhação auricular antecipando intervençõesclínicas adequadas17_._Num _estudo _recente, _a _análise_de ₅₂₇₉

epi-sódiosdeterapêuticacomchoqueviaCDImostrouelevada concordânciainterobservador nainterpretac¸ãodos eletro-gramastransmitidos,quandoavaliadosporumaequipaque incluiuvárioseletroﬁsiologistasde4centros26_.

As consultas hospitalares presenciais envolvem habitu-almente deslocac¸ões que representam custos adicionais para o doente e para o sistema de saúde. Além disso, a frequentenecessidadedeumacompanhantepodeampliar oscustosinerentesa estasvisitasregulares,muitasvezes com gastos associados ao transporte, tempo de espera e perdadehorasdeprodutividadelaboral.

Alémdoimpactonoscustos,assoluçõesdamonitorização àdistânciapodemproporcionarmelhoracessoaoscuidados desaúde, ultrapassando asquestões da distância e isola-mentogeográfico,etrazerbenefíciosnograudesatisfação dos doentes e das equipas hospitalares. Uma análise de qualidade de vida com o questionário SF-36 mostrou que 93a97%dosdoentes seencontramsatisfeitoscoma con-veniênciae exequibilidadedosistemademonitorizaçãoà distância27_._Diferentes_estudos,_em_doentes_com_CDI_ou_com

TRC-D, revelaram níveis de satisfac¸ão elevados quer nos doentes,quenosmédicos11,28_.

Um aspeto interessante diz respeito ao tempo gasto pelopessoalespecializado na interrogac¸ãoe análise com-pleta dos dados do dispositivo quando comparado com o deumavisitadefollow-upconvencional,em queotempo adicional para uma consulta presencial é 4 a 5 vezes superior27,11_. _Uma _{meta-análise} _baseada _na _avaliac_¸ão _de

hospitalizaçõesecustosnumapopulaçãocominsuficiência cardíaca desenvolvidona Alemanha, concluiu que os gas-tos hospitalares associados ao follow-up de doentes com dispositivoscardíacossereduziamemcercade60%na moda-lidadedemonitorizaçãoàdistância29_._Em_termos_de_custos,

autilizaçãodamonitorizaçãoàdistânciatemacapacidade dereduzirosgastostotaisdoseguimentoemdoentescom dispositivoscardíacosimplantadoscombenefícionarelação custo-efetividade11_._No_entanto,_o_impacto_económico_desta

modalidade de seguimento de portadores de dispositivos cardíacospodenãosersemelhanteem todosospaíses,já que,noque respeita aoreembolso das denominadas con-sultasnãopresenciais,atribuic¸ãodesubsídiosdedoenc¸ae aoscustosindiretos(necessidadedeacompanhante,tipode transporteedistânciaaohospital,faltaao emprego),que representamumacomponenteimportantenestamatéria,há

diferenças significativasentreosdiferentespaíses,mesmo noâmbitoeuropeu.Por outrolado,oscustos associadosà manutençãodabasededados,comunicações,suporte téc-nicoefornecimentodotransmissorpodemvariardeacordo comaextensãodosserviçosdisponibilizadospelo fornece-dorquandodaaquisiçãododispositivocardíaco.

Uma questão ainda por resolver, com aplicações dís-pares na Europa e EUA, tem que ver com o reembolso relativoaoseguimentopor monitorizaçãoàdistância. Nos EUA,oMedicareeMedicaidalargaramoreembolsoparaa monitorizaçãoà distância a todosos estados desde 2006, emboracomdiferençasnovaloratribuídoàsconsultas remo-tas.EmPortugal,naAlemanhaeemInglaterrajáestãoem vigordecisõesoficiaisqueincluemopagamentodestetipo de serviço, mas tambémcom diferenças relativamente à comparaçãocomocustodeumaconsultapresencial.Nesta vertente,alegislaçãoportuguesaintroduziualteraçõesem 2009, contemplando o valor e a forma de faturação das teleconsultas30_._No_entanto,_a_maioria_dos_países_europeus

ainda nãodefiniu o tipo dereembolso, dada a insuficiên-ciadelegislação quecontempleesta áreaeosdiferentes grausdecomplexidadequepodemserencontradosno segui-mento de portadores de pacemaker convencional,CDI ou TRC-D.

Aspetos

legais

e

protec

¸ão

de

dados

Deacordo com umarevisão recentedepublicac¸ões dedi-cadas à monitorizac¸ão à distância em portadores de dispositivoscardíacos,38%dosestudosincluíramasquestões legaise osaspetostécnicosnasdesvantagensassociadasa estamodalidadedeseguimento31_.

Naverdade,éprecisoquehajauniformidadeeconsenso noesclarecimentosobreaobrigatoriedade(e capacidade) derespostadaequipaespecializadaàtransmissãode aler-tas.Comolidarcomainformaçãoquechegaforadashoras normaisdeserviçohospitalar?Comogerirosrecursos huma-nosnestepanoramaecomqueresponsabilidade?Quaisas implicaçõesdenãoinformarumdoentesobreapossibilidade deoptar peloseguimento nestamodalidade?A pardestas questões, muitas outras têm vindo a ser colocadas para asquais é necessárioampliar e aprofundar odebate num âmbito multidisciplinar, justificando-se necessariamente a realizaçãodeestudosfocalizadosnosaspetosmais relevan-tesparaapráticaclínica.

Ainformaçãoaodoentenaalturaemquesepropõeesta alternativadeseguimentodoseudispositivocardíacodeve ser esclarecedorado modode funcionamento,dos poten-ciaisbenefícios,daslimitações,dofactodenãosubstituir umserviçodeurgênciae,portanto,nãoimplicaruma aná-liseimediata dosdadostransmitidos,devendoo doentee o médico assistente assinar um consentimento informado quecontempleestesaspetos, bemcomoa autorizaçãoda transmissão,registo,análiseeutilizaçãodedadosparafins clínicosecientíficos,eorespeitopelaprivacidadee confi-dencialidadeporpartedainstituiçãohospitalareindústria queasseguraesteserviço.

Nãotenhamosdúvidadequeaimplementaçãodestetipo deprogramanaatividadehospitalarobrigaàreorganização das funçõesdos membrosdaequipade arritmologia,com análisemedianteescaladosdadostransmitidos(queimplica

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acessoaosservidoresdasdiferentescompanhiasque pres-tam este serviço) e tomada de decisões no que respeita à gestão dereceção de«alertas», ao estabelecimento de contactotelefónico com os doentes e tipode informação disponibilizada, à solicitação de consultas não programa-das,à possibilidade deintensificaçãodamonitorização, à orientaçãoparareprogramaçãoourevisãodoequipamento. Asquestõesrelativasàsegurançadosdadossãotambém demaiorimportânciae têmjustificadooenvolvimentono processo de comissõesde proteção de dadosque assegu-ram, mediante rigorosa submissão e respetivaaprovação, as componentes do sistema que salvaguardam os aspetos médico-legaisedeconfidencialidade.Avulnerabilidadeao acessode«piratasdainformática» dasbasescontendotoda ainformaçãodosváriosservidoreséumproblemapotencial, que,apesardenãotersidorelatadoatéhoje,obrigaauma metodologiaconstantedecontroloesegurança,testandoos sistemasparaavaliaçãodasuacapacidadederesistênciaa presumíveis«ataques» informáticos.

Conclusões

O crescimento esperado para a população de portado-res de dispositivos cardíacos implantáveis, associado aos benefícios na satisfação,custos, otimização derecursose segurança demonstradoscomo recurso à monitorização à distância, fazem prever que, no futuro, esta modalidade deseguimentoserácada vezmaisaplicadanaprática clí-nica.Estametodologiadeseguimentoestáhojeamplamente divulgada, havendo evidência em diversos estudos multi-cêntricos das vantagens da sua utilização neste tipo de doentes.Tratando-sedeumanovaopçãotecnológica, per-sistemporesclareceraspetoscomplexosrelacionadoscoma melhorgestãoderecursos,custostotais,reembolso, aspe-toslegaiseproteçãodedados.Apossibilidadedeassegurar a monitorização adequadado funcionamentode dispositi-voscardíacosimplantáveis,mantendoumelevadonívelde satisfação do médico e doente, representa um potencial acrescido para a melhoria do desempenho nesta área de atividadeclínica.

Conﬂito

de

interesses

M.Oliveiraprestouservic¸osdeconsultoreoradorpara Med-tronic,SorineBostonScientiﬁc.

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