A SSO CIA ÇÃ O EN T RE ERITEM A N O D O SO E A ESQ U ISTO SSO M O SE
H EPA TESPLÉN ICA . D ESCRIÇÃ O D E UM CA SO *
Ev a n il P ir e s d e Ca m p o s * ' D o m in go s A lv e s M e ir a * * * e Clá u d ia E. O . P ir e s d e Ca m p o s * * * *
I N T R O D U Ç Ã O
A presença d o erit em a n o d o so t em sid o co n f ir m ad o em in úm eras d o en ças de d if er en t es et io- logias in f eccio sas o u não. É ele, cert am en t e, um a m an if est ação de h ip er sen sib ilid ad e. Sabe-se q ue na f o r m a agud a d a esq u ist o sso m o se, em seres h u m an o s, há alt er açõ es q u e r ef let e m fen ô m en o s de h ip e r se n sib ilid ad e co m a p ar t icip ação de co m p le xo A g —A c (1 ,2 ,4 ,1 3 ). Os d o en t es de esq u ist o sso m o se po d em clin icam en t e ap resent ar m an if est açõ es t íp ica s do est d o alér igico t ais co m o : asm a b r ô n q u ica, eru p çõ es cu t ân eo erit e- m at o sas e e o sin o f ilia acen t u ad a na fase aguda da d o en ça (2 e 3).
A lgu n s t r ab alh o s d em o n st r ar am e xp e r im en t alm en t e q u e há d o is t ip o s de reações gran u lo - m at o sas na esq u ist o sso m o ses e xu d at iv as e as p r o d u t ivas. Est as são as en co n t r ad as em p r o ces sos evo lu t ivo s cr ô n ico s o n d e a im u n id ad e celu lar é p r im o r d ial e aq u elas m o st r ar am p r e d o m in an t em en t e an t ico r p o s cir cu lan t e s (1 ,4 ,9 e 11).
N o present e t r ab alh o est am os ap r esen t an d o um caso c lín i c o de esq u ist o sso m o se hep at esplê- n ica co m h ip er t en são p o r t al co m p en sad a asso ci ad o ao q u ad r o clín i co at ivo de erit em a n o d o so .
A P R E SE N T A Ç Ã O D O CA SO C L I N I C O
A .R.B .M . — 3 0 an o s, f em in in a, n at u ral de Jan u ár ia, — M inas Ger ais, casada. Dat a de in t er nação — 0 4 / 0 3 / 7 6 . Q .D . — Car o ço e d o r nas per nas há 3 m eses.
H .M .A . — Há 3 m eses n ot o u o ap ar ecim en t o de m an ch as erit em at o sas, em nú m er o de t rês, em am b as as pernas, d o lo r o sas e in f lam at ó rias. A seguir su r gir am n ó d u lo s su b cu t ân eo s qu e au m en t ar am de t am an h o at é at in gir 2 cm de d iâ m et ro . A lgu n s d esapareceram d e ixan d o m ancha erit em at o sa. Ou t r as aparecer am co m as car act e r íst icas já d escrit as. Há 2 m eses ar t r algia inf lam a- t ó r ia no jo elh o d ir e it o po rém de m enor in t e n sid a de. A ar t r algia era co n t ín u a , p io r ava a noit e, d im in u ía de in t en sid ad e de d ia e m elho rava com
o r ep ouso.
I.S.D .A . — Em agr eceu 2 q u ilo s no in ício do q u ad r o , an o r e xía e su r t o f eb r il co m d im in u ição da cap acid ad e de t r ab alh o . Q u eixava de cefaléia f r o n t al, co n t ín u a p er io r b it al desde cr ian ça e dor p r eco r d ial e , b at ed eir a o casio n ais relacio n ad as co m n er vo sism o e esf o r ço . Teve h áb it o in t est i nal variável de 3 a 6 vezes ao d ia, d o r em có lica r elacio n ad a co m alim en t ação co n d im en t ad a e go r d u r o sa; nega o u t r as alt er açõ es. Ref er e co r r i- m en t o de o d o r f é t id o ; am en o r r éia.
A N T E C E D E N T E S P ESSO A IS - m ora em zo na r u r al, casa co m água en can ad a, lu z e fossa. Não co n h ece o b ar b eir o , não n ado u em lugar de co ceir a. Nega co n t at o co m an im ais d o m é st i co s. Não t r ab alh o u em p lan t ação de can a de açú car . Nega et ilism o e t ab agism o . Nega co n t at o co m t u b er cu lo se, h an se n íase o u o u t r as m olést ias. N asceu em M in as Ger ais, t eve as d o en ças co m u n s da in f ân cia. " In ch a ço do co r p o in t e ir o ” há anos.
* Trabalho realizado na Faculdade de M edicina de Bot ucat u da Universidade Est adual Paulist a " Jú lio de
M esquit a Fi l h o ” .
* * Professor Assist ent e Dout or do Depart am ent o de M olést ias Infecciosas e Parasit árias, Derm at ologia e Ra
diologia.
* * * Professor Tit ular do Depart am ent o de M olést ias Infecciosas e Parasit árias, Derm at ologia e Radiologia.
* * * * Professora Assit ent e Dout ora do Depart am ent o de M icrobiologia e Im unologia do Inst it ut o Básico de Biologia M édica e Ag r íco la do Cam pus de Bot ucat u.
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Rev. Soc. Bras. ivled. Trop.
0Vol. XV -N Ps 117 - 120
Exam e f ísico geral
P.A . = 11 X 7 ,5 ; P = Fc = 8 4 ; T = 3 6 °C; F = 24.
Pele — m an ch as erit em at o sas na região pré- t ib ial e p an t o r r ilh a da£ per nas d ir eit a e esqu erd a; d o lo r o sas à p alp ação .
Su b cu t ân eo — n ó d u lo s su b cu t ân eo s nas m es m as regiões d e co n sist ên cia f ib r o e lást ica d o lo r o sos não aderent es ao p lan o p r o f u n d o e na co xa esquerda.
M ucosas — ú m id as e d esco rad as ( + ).
M u scu lat u r a — n o r m o t r ó f ica e n o r m o t ô n ica.
A r t icu laçõ e s — jo e lh o esq uerd o — edem a
in f lam at ó r io d iscr et o co m m an ch a erit em at o sa, p o u co d o lo ro sa.
Exam e f ísico especial
Segm en t o Ce f álico — sem io lo gia n o r m al.
Pesco ço — sem t u m o r ação e co m boa m o b ilid ad e. Pr é-Có r d io — íct u s visív e l e p alp ável no 5 ? E.I.C.E., au sência de f r êm it o cat áreo .
A u scu lt a — so p r o sist ó lico , f o co m it r al, d es d o b r am en t o variável de P2 .
Pu lm õ es — n o r m al a in sp eção , p alp ação , p er cussão e au scu lt a.
A b d o m e — in sp eção — cica t r iz cir ú r gica de 6 cm no h ip o gast r o .
Palp ação — Fíga d o — p er cu t id o e p alp ad o a 6 cm do r eb o r d o co st al d ir e it o e no ap ên d ice xif ó id e , d u r o , lo b u lad o e in co lo r . Baço —p alp ável, d o lo r o so , m óvel à r esp iração , a 5 cm da cicat r iz u m b en ical, sem ch an f r ad u r a.
Dor
d iscr et a à p al pação d o s f lan co s d ir e it o e esq uerd o .A s h ip ó t eses d iagn o st icas aven t ad as d ian t e da H .M .A ., an t eced en t es e exam e f ísico f o r am : a) Esq u ist o sso m o se h ep at e sp lê n ica; b) Er it e m a no- doso; c) ar t r algia a esclarecer.
Co n f ir m o u -se a h ip ó t ese de erit em a n o d o so pela b ió p sia de um n ó d u lo erit em at o so e pela d escrição an át o m o p at o ló gica. O d iagn ó st ico de esq uist o sso m ose h ep at esp lên cia f o i co n f ir m ad a p elos seguint es exam es lab o r at o r iais: a) pesquisa de o vo s pesados p o sit iva nas f ezes; b) b ió p sia re- t al — negat iva; c) e sp le n o p o r t o gr af ia — sin ais de h ipert ensão p o r t al.
O erit em a n o d o so , q u an d o p resent e, im p õ e a pesquisa de m ú lt ip las cau sas q u e seriam cap azes d et er m in a-lo . A p ar t ir d a í, p esqu iso u -se: 1. T u b er cu lo se; 2. sar co id o se; 3. est r ep t o co ccia 4. lues; 5. f o co gen it al; 6. f u n d o de o lh o ; 7. h ist o p las- m ose; 8. m o lést ia de Han sen ; 9. co n ect ivo p at ia; 10. im u n id ad e celu lar e h u m o r al. Ob t iver am -se os seguint es r esu lt ad o s: P.P.D . = 14 m m co m
R X de t ó r ax n or m al.
A sar co id o se não se f ez n ecessário à pesq u isa p o is t eria de ser in t en sam en t e p r o cu r ad a fr en t e as alt er açõ es d o P.P.D . e da h ist o p lam in a. A est r ep t o co ccia f o i af ast ad a pelo não en co n t r o de f o co e p elo A . S. L. O . de 1/ 250. A s reaçõ es so r o ló gicas para lues, b r u celo se e d o en ças de Ch agas fo r am n egat ivas. A s p ro vas lab o r at o r iais para co n ect ivo - p at ias, in clu sive co m pesq u isa de an t ico r p o s f lu o r escen t es f o r am negat ivas. O f u n d o de o lh o se m o st r o u de asp ect o n o r m al.
N o exam e gin e co ló gico efet u o u -se co lh eit a de m at er ial e b ió p sia, A an át o m o p at o lo gia e os r esu lt ad o s m icr o b io ló gico s f o r am t am b ém nega t ivo s. Có n f ir m o u -se gr avid ez.
Os est u d o s da im u n id ad e ce lu lar e da h u m o r al m o st r ar am haver um a ligeir a d ep ressão , t an t o
in
vitro
q u an t oin vivo,
da im u n id ad e celu lar e r esu lt ad o s n o r m ais para a im u n id ad e h u m o r al.A m o lést ia de Han sen não f o i co n f ir m ad a pelo exam e d er m at o ló gico cu id ad o so . A reação de M it sud a r ealizad a f o i negat iva. A d escr ição aná-' t o m o -p at o ló gica da b ió p sia do erit em a n o d o so não f o i co m p at ív e l co m a m o lé st ia de Hansen.
Exam e s re alizados
H em ogram a — Le u có cit o s — 1 8 0 0 —4 2 0 0 —
4 4 0 0 ; Tu rva çã o Su lfa t o Zin co — 1 2 ,9 m g%;
Tu rva çã o Tim o l — 4 ,7 5 unidades — 6 ,7 5 u nid a
des; T.G .O . - 18 - 3 3 ; T.G .P. - 8 - 2 8 ; Am ila se
— 1 4 5 unidades; M u co p rot e ína — 1 1 ,2 m g%; Pro
te ín a C. Reativa — negativa; Prova La t e x — nega tiva; Cé lu la s L. E. — negativas (várias); A . S. L. O . — 1 / 250; Fosfata se A lca lin a — 5 ,3 ; Exa m e de U rina
— sem alteraçõe s no sed im en to ; U réia — 3 0 m g%
— Cre at in in a — 1 ,3 m g%; Re ação Im u n ofluo -
re scência Indire t a; A n t i N úcle o — negativa; A n t i m úsculo liso — negativa; A n t i Glo m e rular — negativa; A n t i M ito condria — negativa; E. C.G . — alterações da re pola rização ve nt ricu la r, d iscu t íve l — S. V . E. ; Exa m e Gin e co ló gico com Bió psia e Cu lt u ra — nada d ign o de nota; Papanicola u — negativo. Classe II; Bió psia de N ó d u lo Erit e m a N odoso — co n firm a çã o anát om o -pat ológica; O ro Faringe — Cu lt u ra — negativa; Fu n d o de O lh o — norm al; So ro lo gia — Lu e s — negativa; M .G. — negativa; Brucelose — negativa; R X de Tó r a x — norm al; Esple n o p o rt o gra fia — H iperte nsão p o r tal.
Te ste s int radé rm icos
M anto ux — 14 m m ; H ist o plasm in a — negativa;
Janeiro-Dezembro, 1982
Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
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Im unid ade
a) Ce lu lar — M .I.F. em presença de P.H .A . —
ín d ice de m igr ação — 64 %. «
b) H u m o r al - IgG — 1 0 8 3 m g/ m l, IgA — 1 6 3 m g/ m l e IgM — 1 78 m g/ m l.
Te ste s int radé rm icos
“ In v iv o " — P.H .A . — leit u r a de 2 4 h or as — 6 a 7 m m ; P.P.D . — leit u r a de 4 8 h or as — 14 m m ; D .N .C.B . — n egat ivo
" In v it r o '' — Lin f ó cit o T = 4 8 % — n o r m al 4 0 a 60 %; Lin f ó c it o B = 2 0 % — n o r m al 15 a 2 5 %: N ? ab so lu t o de lin f ó cit o T/ m m ^ = 5 7 4 — n o r m al 6 0 0 a 1 2 0 0 ; N ? ab so lu t o de lin f ó cit o B/ m m ^ = 3 1 0 — n o r m al 3 0 0 a 6 0 0 . O b s.: ligeira d ep ressão da respo st a im u ne d o t ip o celu lar .
Evo lu çã o clín ica
A evo lu ção clín i ca na En f e r m ar ia m o st r o u regressão do erit em a n o d o so . A p ó s a p rim eir a sem ana do seu d esap ar ecim en t o , resolveu-se t r at ar a p acie n t e co m o xam n iq u in e , 15 m g/ Kg em um a só t o m ad a. Ho u ve n ít id o e clar o r eapar e cim e n t o d o erit em a n o d o so 3 6 a 4 8 h or as pós- t er ap ia. Persist iu p o r um a sem ana. A r eavaliação ap ó s 3 0 d ias, m o st r o u a lesão da perna e co xa esq uer da p r at icam en t e cu rada.
N o s p r im eir o s d ias ap ós, a ad m in ist r ação da o xam n iq u in e a p acien t e ap r esen t o u , cef aléia, in d isp o sição , m al est ar geral e d o r ab d o m in al d if u sa. M an if est açõ es essas já assin alad as por o u t r o s au t o r es (5 ,6 ,1 0 ,1 2 ).
Co m e n t á rio s
A reação d escr it a nos par eceu d o t ip o exsu d a- t iva p o is o p er f il im u n o ló gico t an t o " in v it r o " q u an t o " in v iv o " m o st r o u ligeira d epr essão da respost a im u n o ce lu lar . Po r t an t o , co m p le xo s A g A c cir cu lan t e s, p r o vavelm en t e pela ação da d ro ga, d esp ert ar am reações exsu d at ivas co m m an if est açõ es de h ip e r se n sib ilid ad e (7 ,8 ,1 1 ) e xib id as p elo r eap ar ecim en t o do erit em a n o d o so . í.ã o se po d e co n clu ir q u e a m o rt e d o verm e pela aça“o do o xam n iq u in e fossa respo nsável pela m an if est ação de h ip er sen sib ilid ad e t r ad u zid a pelo erit em a n o d o so . Pode-se ap enas su ger ir. Não se deve t am b ém co n clu ir q ue a d ro ga é a resp o n sá vel pela m an if est ação alér gica o b ser vad a p ois a as so ciação erit em a n o d o so e a esq u ist o sso m o se já e xist ia an t es da t er ap ia. É in t eressant e t am b ém lem brar q u e o erit em a n o d o so havia d esap arecid o esp o n t an eam en t e d u r an t e a in t ern ação .
A p ó s est ab elecid o o d iagn ó st ico d if er en cial e xigid o pela presença do erit em a n od o so , pensou- se em ad m in ist r ar a o xam n iq u in e co m a f in a li d ad e de t e r ap êu t ica e sp e cíf ica da esq uist o sso m ose e co m o in t u it o de se o bservar ou não o rea p ar ecim en t o de sín d r o m e cu t ân eo d escrit o . Ressu r giu a lesão e pensou-se ent ão q ue p ro vavel m ent e a reação cu t ân ea o bser vada se devesse a asso ciação in u sit ad a d o erit em a n od oso com esq u ist o sso m o se m an sô n ica.
R E F E R Ê N C I A B I B L I O G R Á F I C A
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120
Rev. Soc. Bras. Aled. Trop.
V o l.X V -N P s 117 - 120
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