REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
CIENTÍFICO
Estudio
aleatorizado
controlado
comparando
los
efectos
de
la
anestesia
con
propofol,
isoflurano,
desflurano
y
sevoflurano
sobre
el
dolor
poscolecistectomía
videolaparoscópica
Jaime
Ortiz
a,∗,
Lee
C.
Chang
a,
Daniel
A.
Tolpin
a,
Charles
G.
Minard
b,
Bradford
G.
Scott
cy
Jose
M.
Rivers
aaDepartamentodeAnestesiología,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,EstadosUnidos
bDanL.DuncanInstituteforClinicalandTranslationalResearch,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,EstadosUnidos cMichaelE.DeBakeyDepartmentofSurgery,BaylorCollegeofMedicine,Houston,TX,EstadosUnidos
Recibidoel11dediciembrede2012;aceptadoel20demarzode2013 DisponibleenInternetel9defebrerode2014
PALABRASCLAVE
Colecistectomía laparoscópica; Dolor; Propofol; Anestésicos inhalatorios
Resumen
Justificaciónyobjetivo: eldoloreselprincipalmotivodequejaytambiénlaprincipalrazón deunaprolongadarecuperacióntrasunacolecistectomíalaparoscópica.Nuestrahipótesisfue quelospacientessometidosacolecistectomíalaparoscópicateníanmenosdolor4hdespuésde lacirugíacuandorecibíanpropofolparalaanestesiaencomparaciónconisoflurano,desflurano osevoflurano.
Métodos: en este estudioprospectivo y aleatorizado,80 pacientes programados para cole-cistectomía laparoscópica fueron designados para recibir propofol,isoflurano, desflurano o sevofluranoparaelmantenimientodelaanestesia.Nuestroprimerresultadofueeldolormedido enescalaanalógicanumérica4hdespuésdelacirugía.Tambiénregistramoseluso intraopera-toriodeopiáceosyelconsumodeanalgésicosdurantelasprimeras24hdelpostoperatorio.
Resultados: nohubodiferenciasestadísticamentesignificativasenlaspuntuacionesdeldolor 4hdespuésdelacirugía(p=0,72).Tampocohubodiferenciasestadísticamentesignificativasen laspuntuacionesdeldolorentrelosgruposdetratamientodurantelas24hdelpostoperatorio (p=0,45).Elusointraoperatoriodefentanilo ymorfinanovariósignificativamenteentrelos grupos(p=0,21y0,24respectivamente).Nohubounadiferenciaenelconsumototaldemorfina ehidrocodona/APAPdurantelasprimeras24h(p=0,61y0,53respectivamente).
Conclusiones:los pacientesque recibieron propofol para elmantenimientode la anestesia generalnoteníanmenosdolorposcolecistectomíavideolaparoscópicaencomparaciónconlos querecibieronisoflurano,desfluranoosevoflurano.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:jaimeo@bcm.edu(J.Ortiz).
Introducción
El dolor es el principal motivo de queja y la principal
razónparaunarecuperaciónprolongadaposcolecistectomía
laparoscópica1. Estudios previos que investigaron el dolor
poscolecistectomía laparoscópica han descrito una gran
variaciónentrelosindividuos2.Eldolorposcolecistectomía
videolaparoscópicaposee3componentes:dolorincisional,
dolorvisceralydolorreferidoenelhombro2.Enlosúltimos
20a˜nos,variosestudiosexaminaronesacuestiónusandoun
abordajemultimodalparaelmanejodeldolor
postoperato-rioposterioralacolecistectomíalaparoscópica3---8.
Los anestésicos inhalatorios (isoflurano, desflurano y
sevoflurano)sonusadosengeneralparagarantizarel
man-tenimientodelaanestesiageneraldurantelacirugía.Según
algunosinformes,ciertosagentesinhalatoriosaumentanla
sensibilidad al dolor en concentraciones más bajas como
las presentes durante las urgencias, pero alivian el dolor
en concentraciones más elevadas9. Los diferentes
efec-tosde losinhalatorios envías nociceptivas pueden influir
en el desarrollo del dolor postoperatorio. Los
investiga-dores demuestran, específicamente, que la hiperalgesia
asociadaalisofluranopuedesermoduladaporelreceptor
nicotínico10.
Estudios clínicos que han evaluado el propofol versus
agentesinhalatorios parael mantenimientode la
aneste-sia general,han revelado los potencialesbeneficios dela
administracióndelpropofolentreloscualesestán:lamejora
delbienestar, ladisminucióndelapuntuacióndedoloren
elpostoperatorio ydela incidenciade náuseasyvómitos
enelpostoperatorio11---14.Sinembargo,notodosesos
estu-diosfueron proyectadosopuestosenmarchaparaevaluar
específicamenteel dolorpostoperatorio.Un estudio
reali-zadoporFassoulakietal.15noarrojóningunadiferenciaen
laspuntuacionesdeldolorpostoperatoriodespuésdela
his-terectomía abdominalo miomectomía al comparar el uso
delpropofol,eldesfluranoyelsevofluranoparael
manteni-mientodelaanestesia.Lasconclusionesdivergentesenlo
queserefierealpotencialbeneficioanalgésicodelusode
propofolparaelmantenimientodelaanestesiatrajeronun
abanicodeopinionesenelliteratura16---18.
Porloquesabemos,nohayestudiosqueinvestiguenlas
diferenciaseneldolorpostoperatoriodespuésdela
colecis-tectomía laparoscópica comparando el mantenimientode
laanestesia conpropofol,isoflurano,desfluranoo
sevoflu-rano.Consideramosqueseríaimportantecomparareneste
estudio el propofol con los 3 agentes inhalatorios usados
habitualmente,yaquesehanencontrado resultados
dife-rentescuandosecomparaelpropofolconcadaunodeesos
agentesporseparado11---15.Nuestrahipótesisesqueel
man-tenimiento de la anestesia con propofol se traducirá en
menosdolor 4h despuésde la colecistectomía
laparoscó-picaencomparaciónconelusodeisoflurano,desfluranoo
sevoflurano.
Pacientes,
materiales
y
métodos
Seleccióndepacientes
ElprotocolodelestudiofueaprobadoporelBaylorCollege
ofMedicineIRBenagostode2009yregistradoenel
Clinical-Trials.gov(NCT00983918,setiembrede2009).Seobtuvoel
consentimientoinformadofirmadode80pacientescon
eda-desentrelos18ylos64a˜nos,clasificadoscomoASAI,IIo III,deacuerdoconlaclasificacióndelaSociedad
Norteame-ricanadeAnestesiólogos,programadosparasersometidosa
colecistectomíalaparoscópicaenelBenTaubGeneral
Hos-pitalenHouston,Texas.Loscriteriosdeexclusiónfueronlos
siguientes:pacientesprogramadosparacirugíaambulatoria,
colecistectomíaabierta,disfunciónrenal(Cr>1,2),alergia
acualquieradelosmedicamentosdelestudio,usocrónico
deopiáceosencasaeincapacidadparadescribir
correcta-menteeldolorenelpostoperatorioparalosinvestigadores
(por ejemplo, barrera lingüística, trastorno
neuropsiquiá-trico).Lospacientesseinscribieronde23desetiembrede
2009al10juniode2010porlosinvestigadoresdelestudio.
Elreclutamientodelestudiofueprovisionalmente
interrum-pido de 23de diciembre de 2009 a 09 demarzo de 2010
debidoaunaescasezlocaldepropofol.
Aleatorización
Los pacientesfueron divididos en4grupos deestudio por
unapersonadeldepartamentoqueusóunesquemade
alea-torización generado por ordenador a través de la página
webrandomization.com(http://www.randomization.com).
Los pacientes tenían lamisma probabilidadde un25% de
serasignadosa cualquieradelosgrupos. Lasasignaciones
de los grupos fueron colocadas dentro de sobres opacos
numeradoscomoacontinuacióndesglosamos:grupoP,
man-tenimientodelaanestesiaconperfusióndepropofol;grupo
I,mantenimientode laanestesia con isoflurano;grupo D,
mantenimiento de la anestesia con desflurano; grupo S,
mantenimientodelaanestesiaconsevoflurano.Despuésde
lainscripción,todoslosindividuosfueroninformadossobre
elusodelaescalaanalógicanumérica(EAN)ysobrelarutina
dedolorpostoperatorio.Selesexplicóalospacientesque
unapuntuación «0» representabaningúndolor yuna
pun-tuación«10»elpeordolorquesepuedaunoimaginar.Los
pacientes,cirujanosyenfermerosqueevaluaronlas
puntua-cionesdeldolornoconocíannilaasignacióndelgruponiel
anestésico.Losmiembrosdelequipoqueaplicaronla
anes-tesiageneralsíteníanconocimientodelasasignacionesde
losgrupos.
Técnicaanestésica
Después de implantar el catéter venoso periférico, se
comenzólainfusión deringerlactato.Enesemomentose
registró unapuntuaciónpreoperatoriadedolorenreposo.
Entodoslosgrupossellevóacabolamonitorización están-daratravésdelíndicebiespectral(AspectMedicalSystems,
Norwood, MA, EE. UU.). Seadministró midazolam (1-2mg
iv) paraansiolisis, cuandose creyónecesario. Despuésde
lapreoxigenaciónconoxígenoal100%,seindujola
aneste-siaconfentanilo(2mcg/kg),lidocaína(1mg/kg)ypropofol
(2,5mg/kg).Parafacilitarlaintubaciónorotraquealse uti-lizósuccinilcolina(1-2mg/kg)orocuronio(0,6mg/kg).
El mantenimiento de la anestesia se logró de esta
manera: grupo P, con infusión de propofol; grupo I,
iso-flurano; grupo D, desflurano; y grupo S, sevoflurano. La
cantidaddeanestésicoparatodoslosgrupossetitulópara
mantener el valor del índice biespectral entre 30 y 50
duranteel procedimiento.Larelajaciónmuscularse
man-tuvoconrocuronio.Laadministraciónadicionaldefentanilo
anestesia durante el procedimiento. Todos los pacientes
recibieron ondansetrón (4mg iv) y ketorolaco (30mg iv)
después de la extirpación de la vesícula biliar. El
blo-queo neuromuscular fue antagonizado con neostigmina y
glicopirrolatoalfinal dela cirugía.El equipodeanestesia administrólamorfinacuandolocreyónecesario,alfinaldel
procedimientoparaayudarencasodeurgencia.
Todoslos pacientessesometieron a la colecistectomía
laparoscópica estándar con presiones de neumoperitoneo
mantenidasa15mmHgdurantetodoelprocedimiento. Un
total de10mL de bupivacaínaal 0,25% fueron inyectaron
subcutáneamenteenlasregionesdeinsercióndelos
troca-resdespuésdelcierredelaheridaporelequipodecirugía
delamanerasiguiente:3mLparacada unadelas
incisio-nesdelostrocaresde10mm,y2mLparacadaunadelas
incisionesdelostrocaresde5mm.
Tratamientopostoperatorioyevaluacióndeldolor
Elmomentodelaentradaenlasaladerecuperación
pos-tanestésica (SRPA) se consideró momento cero para las
evaluaciones dedolor. Eldolor enreposo seregistró para
cada pacienteusandola EAN(0-10)paralosmomentos 0,
1, 2,4, 8,12, y24h despuésdelde la cirugía.Todoslos
pacientesrecibieronunrégimenanalgésicopostoperatorio,
que incluyó 5mg de hidrocodona/comprimidos de 500mg
deacetaminofeno,conprescripciónde2comprimidospara
dolorleve (EAN=3-5)cada 6h, máximode6 comprimidos
enunperíodode24h,y4mgdemorfinaiv,administrada
cada3hparadolor intenso(EAN=6-10).Las puntuaciones
deldolorfueronregistradasporlosenfermerosdelaSRPAy
delaplantaquecuidabanalospacientessintener
conoci-mientodelasasignacionesdesusgrupos.Además,también
seregistróelusodeanalgésicoylaincidenciadenáuseasy
vómitosenelpostoperatoriodurantelasprimeras24h.
Análisisestadístico
Losresultadosprimariosfueronlas puntuacionesdeldolor
enel postoperatoriocon el uso de la EAN(0-10) 4h
des-pués de la cirugía. Los resultados secundarios fueron las
puntuaciones deldolor durante las primeras24h después
delacirugía.UnestudiollevadoacaboporGuptaetal.19
refirióque el dolorposcolecistectomía laparoscópica tuvo
unadesviaciónestándarde±2enlaescalavisualanalógica.
Asumiendounadesviaciónestándarcomúnde2,5unidades
porqueusamoslaEAN,seríanecesariountotalde18
pacien-tes porgrupo paradetectaruna diferenciade 3unidades
entrelos2grupos,conunapotenciadel80%asumiendoun
␣=0,01.Seasumióunnivel␣=0,01paramantenerunatasa
globaldeerrortipoIde0,05paralas comparaciones
múl-tiples.Paraaclararcualesquieranegativasodatosperdidos
depacientes,planificamoslainclusiónde20pacientespor
grupodeestudioparauntotalde80pacientes.
Losdatosdemográficos,característicasdelacirugía,uso
deanalgésicoypuntuacionesdeldolordelospacientes
fue-roncomparadosentrelosgruposdetratamiento.Seusóun
modelodeanálisisdevarianzasimple(ANOVA),para
com-parar los promedios de las puntuaciones del dolor en el
postoperatorio 4h después de la cirugía entre los grupos
detratamiento,asícomolascovariablescontinuasmedidas
enel períodobasalyquirúrgico.Lasvariables categóricas
fueron comparadas mediante el test exacto de Fisher. El
efectoglobaldelosgruposdetratamientodurantelas
pri-meras24hdespuésdelacirugíasecomparóconunmodelo
linealmixtogeneral,asumiendounamatrizdecovarianzano
estructuradadeerrorescorrelacionados.Elmodeloincluyó
losefectosfijosdelosgruposdetratamiento,tiempoy
tér-minodeinteraccióntiempo-grupo.Eltratamientoytiempo
fueron modelados como variables categóricas. El modelo
también fue ajustado por covariables como edad, peso,
altura,sexo,clasificaciónASA, diagnóstico,morfina
intra-operatoria, fentanilo intraoperatorio, tiempo de cirugía,
tiempodeanestesiaypérdidadesangreestimada.La
sig-nificaciónestadísticafueun␣=0,05. Todoslosanálisisse
hicieron usando el SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC,
EE.UU.).
Resultados
La figura 1 muestra el diagrama de flujo de pacientes
CONSORT.Untotalde80pacientesfueronincluidosdeforma
prospectivaenelestudio.Seispacientesfueron
posterior-menteexcluidosdelosanálisisfinalesporquecumplíanuno
deloscriteriosdeexclusión(conversióndelaparoscopiaa
procedimientoabierto). Los restantes74 pacientes
inclui-dosenlosanálisisfinalesfuerondistribuidosdelasiguiente forma:20pacientesenelgrupodesfluranoy18pacientesen
cadaunodelosgrupos:propofol,isofluranoysevoflurano.
Nuestra población general de pacientes estuvo
com-puestaporun85%demujeres(85%);latinoamericanos(85%),
caucásicos (6,25%), afroamericanos (6,25%) y asiáticos
(2,5%).Losdiagnósticospreoperatoriosfuerondistribuidos
delasiguienteforma:colecistitisagudaenun56%, cólico
biliarenun28%ypancreatitisbiliarenun16%delos pacien-tes.
Latabla1presentaunresumendelosdatos
demográfi-cosyquirúrgicos,yenlatabla2seincluyeunresumende
losdatosdelconsumodeanalgésicos.Nohubo diferencias
estadísticamentesignificativasenelusointraoperatoriode fentaniloymorfinaentrelosgrupos(p=0,21y0,24
respec-tivamente). Además, tampoco hubo diferenciasen el uso
totaldemorfinaehidrocodona/APAPdurantelasprimeras
24h(p=0,61y0,53respectivamente).
La figura 2 muestralas puntuacionesde dolor durante
lasprimeras24hparatodoslosgrupos.Nohubodiferencia
estadísticamentesignificativaenlaspuntuacionesdeldolor 4h despuésde lacirugía (p=0,72).Las diferenciasen las
puntuacionesdeldolorentrelosgruposdetratamientono
dependíandeltiempo(p=0,43),yeltérminointeracciónse retiródelmodelo.Nohubodiferenciasestadísticamente sig-nificativasenlaspuntuacionesdeldolorentrelosgruposde
tratamiento(p=0,45).Eltiempoestuvosignificativamente
asociado con la puntuación de dolor (p<0,001). Incluso
después del ajuste para las puntuaciones del dolor en el
preoperatorio,nohabíadiferenciaestadísticamente
signi-ficativa (p=0,42) en los grupos de tratamiento. La edad
delpacienteestuvosignificativamenteasociadaconla
pun-tuacióndel dolor (p<0,001). Como promedio, losvalores
en las unidades de las puntuaciones del dolor
presenta-ronuna reducción de 0,7 para cada aumento de 10 a˜nos
Evaluados para la elegibilidad (n = 97)
Aleatorizados (n = 80)
Sevoflurano (n = 20) Isoflurano (n = 20) Propofol (n = 20) Desflurano (n = 20)
Pérdida de acompañamiento
(n = 0) Pérdida de
acompañamiento (n = 0) Pérdida de
acompañamiento (n = 0) Pérdida de
acompañamiento (n = 0)
Evaluados (n = 18)
Excluidos del análisis — colecistectomía a corazón abierto (n = 2)
Evaluados (n = 18)
Excluidos del análisis — colecistectomía a corazón abierto (n = 2)
Evaluados (n = 18)
Excluidos del análisis — colecistectomía a corazón abierto(n = 2)
Evaluados (n = 20)
Excluidos del análisis — colecistectomía a corazón abierto (n = 0)
Excluidos (n = 17)
No respetan los criterios de inclusión (n = 8)
Desistieron en participar (n = 9)
Figura1 DiagramadeflujoCONSORTE.
significativamenteasociadaconlas puntuacionesdeldolor
enelpostoperatorio(p≥0,16).
Las mayoresdiferenciasentrelas puntuaciones
prome-dios de dolor ocurrieronuna hora después de la entrada
enlaSRPA. Todas las comparacionespareadasfueron
tes-tadas para diferencias significativas usando el test-t de
2muestrasindependientes.Despuésdelajustepara
compa-racionesmúltiplesusandolacorreccióndeBonferroni,solo
fue estadísticamente significativa (p=0,04) la diferencia
entrepropofolydesflurano.Elrestonofueronsignificativas (p≥0,07),asumiendounatasaglobaldeerrortipoIde0,05.
Discusión
Los resultados de este estudio noapoyan la hipótesis de
que los pacientes que reciben propofol para el
man-tenimiento de la anestesia tengan menos dolor 4h
poscolecistectomíalaparoscópica, encomparacióncon los
querecibenisoflurano,desfluranoosevoflurano.
Nuestros resultados son diferentes a los de los
estu-diosrecientesquerefirieronpuntuacionesmenoresdedolor
posquirúrgico en pacientes anestesiados con propofol en
comparación con isoflurano o sevoflurano11,12. Un estudio
llevadoacaboporChengetal.11mostróunbeneficio
anal-gésicodelpropofolencomparaciónconelisoflurano,pero
solamenteseregistraron2puntuacionesdeldolordespués
de la primera hora a las 2 y 24h después de la cirugía.
El estudiodeTanetal.12 mostróquelospacientestienen
menosdolor con propofol encomparación con el
sevoflu-rano, pero solo sehabían observado las puntuaciones del
dolor durantelas primeras4h despuésdelacirugía.
Con-trastandoconeso,nuestroestudionoarrojódiferencia
sig-nificativaenlaspuntuacionesdedolordelosgruposde sevo-fluranoypropofoldurante24henelperíodopostoperatorio.
Los defensores del uso de propofol para el
mante-nimiento de la anestesia muchas veces citan estudios
que asocian anestésicos inhalatorios y dolor a un nivel
bioquímico. Por ejemplo, Zhang et al.9 y Flood et al.10
describieron las cualidades hiperalgésicas del isoflurano.
Recientemente, se ha informado de que el isoflurano y
el desfluranoactivan el receptor de potencial transitorio
(RPT)-A1 de forma dependiente de la concentración20.
RPT-A1 está presente en nociceptores periféricos. Ese
Tabla1 Datosdemográficosdelospacientesycaracterísticasquirúrgicas
PROP(n=18) ISO(n=18) DES(n=20) SEVO(n=18)
Edad 29(7) 34(12) 33(12) 34(14)
Peso(kg) 76(22) 80(16) 77(27) 74(16)
Altura(pulgadas) 62(2) 63(3) 63(3) 63(4)
Mujer 18(100) 16(89) 14(70) 15(83)
ClaseASA
I 10(55) 5(28) 5(25) 7(39) II 7(39) 13(72) 14(70) 10(55) III 1(6) 0(0) 1(5) 1(6)
Diagnóstico
AC 11(61) 10(55) 12(60) 9(50) BC 4(22) 5(28) 3(15) 8(44) GP 3(17) 3(17) 5(25) 1(6)
Tiempoquirúrgico(min) 93(16) 102(45) 88(23) 86(28)
Tiempodeanestesia(min) 148(19) 155(47) 142(24) 142(33)
Pérdidasanguíneaestimada(mL) 39(25) 47(54) 42(34) 37(28)
Náuseas
No 15(83) 13(72) 16(80) 16(89) Sí 3(17) 5(28) 4(20) 2(11)
Variablescontinuasexpresadasenmedia(DE)yvariablescategóricasexpresadascomon(%).
sugiriendoquelaactivacióndelRPT-A1puededesempe˜nar
unpapeleneldesarrollodelahiperalgesiaporanestésicos
volátiles irritativos20. Aunque los pacientes de nuestro
estudio que fueron anestesiados con el desflurano hayan
presentado dolor más intenso una hora después de la
cirugía,cuandosecomparóconelpropofol,esadiferencia
nofue estadísticamente significativaencualquiera de los
otrostiemposevaluadosdurantelasprimeras24h.
Aunque no hayamos logrado mostrar que el propofol
tiene beneficios cuandose comparacon losagentes
inha-latorios, nuestro estudio posee limitaciones. Este estudio
se desarrolló tomando como base las puntuaciones del
resultado primario del dolor en el postoperatorio y noel
consumo de analgésicos durante las primeras 24h.
Aun-que nohayamos encontrado diferencias estadísticamente
significativas en el uso del fentanilo, morfina o
hidroco-dona/APAP en nuestros grupos de estudio, es necesario
realizar investigaciones adicionales mediante un estudio
dise˜nado para ese resultado específico. Algunos de los
métodos estadísticos usados para los análisis parten de
la premisa de la normalidad en los datos, pero la EAN
es intrínsecamente no-normal. Sin embargo, el análisis
noparamétrico usando los test de Kolmogorov-Smirnov y
Kruskal-Wallis,produjo resultadoscasi idénticos. Laúnica
diferencianotablefuequeelvalor-pajustadodeBonferroni
comparandoelpropofolyeldesfluranounahoradespuésde
lacirugíayanofueestadísticamentesignificativo(p=0,12).
Además, dise˜namos nuestro protocolo tomando como
base los procedimientoshabituales de nuestra institución
parael manejodel dolorenpacientes enel
postoperato-rio,loqueincluyeunabordajemultimodalconanestésicos
locales,antiinflamatorios noesteroideos y opiáceos. Esos
agentesanalgésicosafectaneldolorpostoperatorioy
pue-den enmascarar las diferencias entre el propofol y los
agentes inhalatorios. Para hacer una comparación, en el
estudiodeChengetal.11 lospacientesrecibieronACPcon
Tabla2 Comparacióndelosanalgésicos
PROP(n=18) ISO(n=18) DES(n=20) SEVO(n=18) p
Puntuacióndedolorpreoperatorio(0---10) 1,3(2,4) 0,4(1,1) 1,7(2,1) 1,1(2,1) 0,28
Fentanilointraoperatorio
>250mcg 6(33) 11(61) 8(40) 5(28)
<250mcg 12(67) 7(39) 12(60) 13(72) 0,21
Morfinaintraoperatoria(mg) 6,1(4,3) 5,1(4,1) 3,6(4,0) 6,1(4,8) 0,24
Morfina24h(mg) 16(8) 15(11) 12(7) 13(8) 0,61
Hidrocodona/APAP(#) 1,9(1,8) 1,9(2,1) 2,2(1,6) 1,3(1,8) 0,53
P 10
8
6
4
2
0
I D S P I D S P I D S P I D
Tipo de anestésico
hora = 0 hora = 1 hora = 2 hora = 4 hora = 8 hora = 12 hora = 24
Puntuación de dolor
S P I D S P I D S P I D S
Figura2 Promediodelaspuntacionesdedoloryerroresestándarportiempoytipodeanestésico.
morfinaenelpostoperatorio,mostrandoquelospacientes
anestesiados con propofol tienen menos dolor, en
com-paración con el isoflurano después de la cirugía uterina.
Los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica
ginecoló-gicadiagnóstica enel estudio deTanetal.12 presentaron
menosdolordespués derecibir propofol,encomparación
con el sevoflurano, pero recibieronparacetamol,
diclofe-naco,dexametasona,morfinayoxicodonacomopartedesu
régimenmultimodal.
Optamosporelusodelpropofolcomoagentede
induc-ción iv en todos los grupos en este estudio porque esa
es unapráctica común en nuestra institución. Aunquese
puede argumentar que la inducción inhalatoria sería la
mejoropciónparalospacientesquerecibenisoflurano,
des-fluranoosevofluranoparaelmantenimientodeanestesia,
el riesgo de aspiración en esa población de pacientes y
las dificultadesde las inducciones inhalatoriasen
pacien-tesadultosconvirtieroneseproyectoenalgoimposible.Por tanto,nopodemosobviarlosposiblesefectossobreeldolor
que podría tener una dosis de propofol en todoslos
gru-pos.
Otro potencial factor de confusión es que algunos de
nuestrospacientes recibieron succinilcolina a criteriodel
anestesiólogo. Pensamos que era importante admitir esa
elecciónporquemuchospacientesennuestrapoblaciónde
estudiotenían factoresderiesgoparalaaspiracióno
ven-tilación e intubación difíciles, y por tanto, el uso de la
succinilcolinapuedeserpreferiblealdelrocuronioparala
induccióneintubación.Elposiblequealgunosdenuestros
pacienteshayanpresentadodolormuscularposfasciculación
causadaporlasuccinilcolina,loquepuedehaberafectado
nuestrasevaluacionesdeldolorenelpostoperatorio.
Muchosestudiosclínicospreviossobredolor
poscolecis-tectomíalaparoscópicasuelencontarconunapoblaciónde
pacientescondiagnósticoprimariodecólicobiliar,yla
ciru-gíanormalmentesellevaacabodeformaambulatoria.La
mayoría de los pacientes en nuestro estudio se
sometie-ron a lacirugía debido a colecistitisaguda. Esesubgrupo
depacientespuedepresentarmásdolorduranteelperíodo
perioperatorioencomparaciónconlospacientescon
diag-nóstico primario decólico biliar o pancreatitis biliar. Ese
aumentodeldolorperioperatorio ennuestra poblaciónde
pacientes puede enmascarar cualquier potencial
diferen-ciaentrelosagentesdemantenimiento.Sinembargo,esa
poblaciónheterogéneaesalgomuynormalenmuchos
hos-pitalescomunitarios.
Comocolofónpodemosdecirqueelmantenimientodela
anestesiageneralcon propofolencomparaciónconel
iso-flurano,desfluranoosevoflurano,noconllevópuntuaciones
menoresdedolor4hdespuésdelacolecistectomía
laparos-cópica.Además,senecesitanestudiosbiendise˜nadospara
determinarsielpropofolcomparadoconlosagentes
inha-latoriostienealgúnefectobeneficiososobreeldolorenel
períodopostoperatoriodeotrosprocedimientosquirúrgicos,
conunabordajemultimodaldeanalgesia.
Conflicto
de
intereses
Agradecimientos
LeagradecemosalDr.RobertM.BryanJr.,Profesorde
Anes-tesiologíaenelBaylorCollegeofMedicine,suayudaconel análisisdelosdatos.Esteestudiotuvoelauspicio,enparte, delDan L.DuncanInstitute for Clinical and Translational Research.
Bibliografía
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