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ARTIGO
ORIGINAL
Performance
of
different
diagnostic
criteria
of
overweight
and
obesity
as
predictors
of
metabolic
syndrome
in
adolescents
夽
Raphael
Gonc
¸alves
de
Oliveira
e
Dartagnan
Pinto
Guedes
∗UniversidadeNortedoParaná(Unopar),CentrodePesquisaemCiênciasdaSaúde,Londrina,PR,Brasil
Recebidoem22dejulhode2016;aceitoem25denovembrode2016
KEYWORDS Bodymassindex; Diagnosis; Accuracy;
Cardiovascularrisk; Youth
Abstract
Objective: Toanalyzetheperformanceofthreedifferentdiagnosticcriteriaofoverweightand obesity (WHO,IOTF andConde andMonteiro) usingbody massindex(BMI) aspredictors of metabolicsyndrome(MetS)inarepresentativesampleofadolescents.
Methods: Asampleof1035adolescentsaged12---20years(565girlsand470boys)wasusedin thestudy.BMIwas calculatedthroughthequotientofweight (kg)/heightsquared(m)2,and
MetSwasdefinedaccordingtothecriteriaoftheInternationalDiabetesFederation.Sensitivity, specificity, andoverall accuracy (area under thecurve) were estimated using the receiver operatingcharacteristic(ROC)curvesmethodandusedtodescribethepredictiveperformance. Results: Thethreediagnosticcriteriashowedhigherabsolutevaluesofsensitivityand specifi-cityforpredictingMetSinboysandolderadolescents.ThehighestsensitivitytoidentifyMetS was found usingtheIOTFcriterion (60---85%),whilespecificityvalues≥90% werefound for thethreecriteria.TheCondeandMonteirodiagnosticcriterionpointedtoasignificantlylower overallaccuracy(0.52---0.64)thanthatoftheWHO(0.70---0.84)andIOTF(0.75---0.89)diagnostic criterion.
Conclusions: OverweightandobesityusingBMIshowedamoderateassociationwithMetS, regar-dless ofthediagnostic criteriaused.However, the IOTF criterionshowed better predictive capacityforthepresenceofMetSthantheWHOandtheCondeandMonteirocriteria. ©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.11.014
夽 Comocitaresteartigo:OliveiraRG,GuedesDP.Performanceofdifferentdiagnosticcriteriaofoverweightandobesityaspredictorsof metabolicsyndromeinadolescents.JPediatr(RioJ).2017;93:525---31.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:darta@sercomtel.com.br(D.P.Guedes).
PALAVRAS-CHAVE Índicedemassa corporal; Diagnóstico; Acurácia;
Riscocardiovascular; Jovens
Desempenhodediferentescritériosdiagnósticosdesobrepesoeobesidadecomo preditoresdesíndromemetabólicaemadolescentes
Resumo
Objetivo: Analisarodesempenhodetrêsdiferentescritériosdiagnósticosdesobrepesoe obesi-dade(WHO,IOTFeConde&Monteiro)apartirdoíndicedemassacorporal(IMC)comopreditores dasíndromemetabólica(SMet)emamostrarepresentativadeadolescentes.
Métodos: A amostrafoiconstituídapor1.035adolescentes(565moc¸as e470rapazes)entre 12e20anos.OIMCfoicalculadomediantequocienteentrepeso(kg)/altura(m)2eSMetfoi
definidaatravésdoscritériosdaInternationalDiabetesFederation.Desempenhopreditivofoi descritoapartirdasestimativasdesensibilidade,especificidadeeacuráciaglobal(áreasoba curva)comométododecurvasReceiverOperatingCharacteristic.
Resultados: Ostrêscritériosdiagnósticosapresentarammaioresvaloresabsolutosde sensibili-dadeeespecificidadeparapredic¸ãodaSMetnosrapazesenosadolescentescommaisidade. MaiorsensibilidadeparaidentificarSMetfoiobservadacomocritérioIOTF(60%a85%),enquanto especificidade≥90%foiobservadamedianteousodostrêscritériosdiagnósticos.Ocritério diagnósticoConde&Monteiroapontouacuráciaglobal(0,52a0,64)significativamentemenor doqueoscritériosdiagnósticosWHO(0,70a0,84)eIOTF(0,75a0,89).
Conclusões: SobrepesoeobesidadeapartirdoIMCmostraramumamoderadaassociac¸ãocom SMet,independentementedocritériodiagnósticoempregado.Contudo,ocritérioIOTF demons-troumelhorcapacidadepreditivaparapresenc¸adeSMetdoqueoscritériosWHOeConde& Monteiro.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Atualmente, independentemente de sexo, idade, estrato socioeconômicoe região geográfica,osobrepeso e a obe-sidade têm se constituído em uma epidemia global,1 o
quecontribui decisivamente para oaparecimento de bio-marcadores de risco cardiovascular.2 Nos últimos anos,
têm ocorrido mudanc¸as expressivas na compreensão dos biomarcadores implicados na patogênese das doenc¸as cardiovasculares,inclusiveaidentificac¸ãodecitocinas pró--inflamatóriaseanti-inflamatórias,adipocinas,chemocinas, indicadoresdeinflamac¸ãoderivadosdehepatócitose algu-masenzimasespecíficas.3Contudo,emidadesjovens,ainda
prevaleceousodebiomarcadoresderiscoditostradicionais, comdestaqueparaasíndromemetabólica(SMet).4---6
Noentanto, acomplexidade dos procedimentos neces-sários para identificar a SMet dificulta sua inclusão em rotinasdemonitoramentodoestadodesaúdedosjovens, o que solicita a proposic¸ão de opc¸õesmais práticas e de usoimediato. Nessadirec¸ão,estudosanteriores têm apre-sentado evidências no sentido de que o sobrepeso e a obesidade,identificadosporintermédiodoíndicedemassa corporal(IMC),são definidoscomopossíveispreditores da SMet.7---9 Portanto, a classificac¸ão adequada do sobrepeso
e da obesidade pode constituir-se em importante instru-mentocomplementardetriagemparapresenc¸adaSMetem crianc¸aseadolescentes.
O uso de um critério diagnóstico de sobrepeso e obesidade a partir do IMC como forma de triagem de SMet em adolescentes justifica-se como opc¸ão acessí-vel, de fácil manuseio, interpretac¸ão imediata e bom custo-efetividade. Contudo, em nenhum momento busca
substituir a intervenc¸ão médica, considerando que não excluia necessidadedemonitorar oscomponentes indivi-duaisparaconfirmaro diagnósticodaSMet.Umatriagem, quando feita em ambientes de grande concentrac¸ão de jovens, como é o caso das escolas, alcanc¸a quantidade elevadadeadolescentes,emespecialaquelesque apresen-tam dificuldade de acesso ounão procuram o sistema de saúde.Dessamaneira,umavezidentificadososadolescentes commaiorprobabilidadedeapresentarSMet,essespodem serencaminhadosparaacompanhamentomédico especiali-zado.
Emadultosexiste consensoquantoao critério diagnós-ticoparaclassificar osobrepesoe aobesidadeapartirdo IMC; porém, esse nãoé o caso em crianc¸as e adolescen-tes.Considerandoimplicac¸õesrelacionadasaosprocessosde crescimentofísicoematurac¸ãobiológicaquesurgemnessa fase dedesenvolvimento, o significado doIMC parasaúde dos jovens solicita diferenciac¸ões maiscomplexas do que aquelasatribuídasaosadultos.Nesseparticular,foram pro-postosetêmsidousadosdiferentescritériosdiagnósticosa partirdoIMCparaidentificaroexcessodepesocorporalem jovens.Nocontextointernacionaldestacam-seaspropostas daWorldHealthOrganization(WHO)10,11edaInternational
Obesity Task Force (IOTF),12,13 enquanto para uso
especí-ficonapopulac¸ãojovembrasileira aproposta deConde& Monteiro14temrecebidoatenc¸ãoespecial.Noentanto,não
existeconsensosobreapropostaaserusadae,dessemodo, surgemdiscussõesquantoàvalidadedecadacritério diag-nósticoparausoempopulac¸õesespecíficas.
Monteiro)comopreditoresdaSMetemumaamostra repre-sentativadeadolescentes.
Métodos
Oestudoestávinculadoaumprojetomaior,quetevecomo objetivo estimar aprevalência deSMet e fatores associa-dos em adolescentes.Para tanto, fez-se levantamento de cortetransversaldebasepopulacionalqueenvolveu escola-resdacidade deJacarezinho,Paraná.Acoletados dados se estendeu de agosto a novembro de 2014. Os protoco-losdeintervenc¸ãousadosforamaprovadospeloComitêde ÉticaemPesquisadaUniversidadeNortedoParaná(Unopar) (Parecer1.302.963).
Amostraeselec¸ãodossujeitos
Apopulac¸ãodereferênciaincluiuadolescentesdeambosos sexos,entre12e 20anos,matriculadosem escolas públi-caseprivadasde2◦ ciclodoensinofundamental(6◦ ao9◦ ano)eensinomédio(1◦ ao 3◦ ano). Inicialmente,o tama-nhodaamostrafoiestabelecido para atenderao objetivo de estimar a prevalência de SMet e fatores associados, assumiram-seintervalodeconfianc¸ade95%,erroamostral de3pontos percentuaise acréscimode10%para atender eventuaiscasosdeperdasecomooplanejamentoamostral envolveu conglomerados (estrutura escolar, sexo, turno e anodeestudo),adicionou-seefeitodedelineamento(deff) equivalentea1,5.
Deacordocomprocedimentosempregadosparacálculo do tamanhode amostras em estudosque envolvem teste diagnóstico,15 identificou-sequeessa amostra, quereuniu
1.035adolescentes,permiteidentificaradequadamenteas propriedades de sensibilidade e especificidade. O poder estatístico daamostra, estratificadopor sexo (565 moc¸as e470rapazes),foicalculadoaposteriorie permite consi-derar, com poder de80% e significância de 5%,áreas sob a curvaROC (Receiver Operating Characteristic) de, pelo menos,0,53e0,56paramoc¸aserapazes,respectivamente.
Coletadosdados
A idade cronológica foi estabelecida em anos e meses, a partirdaconfrontac¸ãoentredatadecoletadosdadosedata denascimento.Noentanto,parafeitodeanálisedosdados, foramconstituídosdoisgruposetários:12a15anose16a 20anos.
O IMCfoi calculadomediante arazãoentremedida do peso corporal, expressa em quilogramas, e da estatura, expressaemmetrosquadrados(kg/m2),apartirdos
procedi-mentosapresentadospelaOrganizac¸ãoMundialdaSaúde.16
Osobrepesoeaobesidadeforamidentificadoscomostrês critériosdiagnósticosespecíficosparasexoeidade:WHO,11
IOTF13 e Conde & Monteiro,14 conforme explicitados na
tabela1.
A SMet foi identificada a partir da análise do teor sanguíneo de lipídeos plasmáticos (triglicerídeos e lipo-proteínas dealta densidade ---HDL-colesterol) e glicemia, da pressão arterial em repouso (sistólica e diastólica) e do acúmulo de gordura abdominal (circunferência de
cintura), de acordo com critérios propostos pela Inter-national Diabetes Federation.17 Nesse caso, a SMet é
definida pela presenc¸a obrigatória da circunferência de cintura elevada (< 16 anos: ambos os sexos ≥ percen-til 90; ≥ 16 anos: rapazes ≥ 90cm e moc¸as ≥ 80cm) e, pelo menos, mais dois componentes comprometidos: triglicerídeos aumentados (≥ 150mg/dL), HDL-colesterol diminuído(<16anos:ambosossexos<40mg/dL;≥16anos: rapazes<40mg/dLemoc¸as<50mg/dL),glicemiadejejum elevada(≥ 100mg/dL)epressãoarterialalterada(sistólica ≥130mmHgoudiastólica≥85mmHg).
As dosagens de lipídeos plasmáticos e glicemia foram feitasmediantecoletadeamostrasdesangue porpunc¸ão venosa,após 12 horas dejejum, de acordo com técnicas laboratoriais convencionais. Os níveis de pressão arterial sistólica e diastólica foram aferidos pelo método auscul-tatório com auxílio de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio,comoadolescentesentado,apósperíodomínimo decincominutosderepouso. Foramfeitas duasmedidas, considerou-seovalormédiodeambasasmedidasparaefeito decálculo.Asmedidasdecircunferênciadecinturaforam determinadas noponto médio entre a última costela e a crista-ilíaca,comumatrenaantropométricainextensível.
Tratamentoestatístico
OtratamentoestatísticofoifeitomedianteosoftwareSPSS, versão22(IBMCorp.Released2013.IBMSPSSStatisticspara Windows,NY,EUA).Foramestimadasasproporc¸ões circuns-tanciaise respectivos intervalos de confianc¸a de 95% dos desfechosdeinteresse(sobrepeso,obesidadeeSMet) estra-tificados para sexo e idade. Diferenc¸as estatísticas entre osestratos sob investigac¸ãoforamanalisadas comoteste dequi-quadrado(2)paratendêncialinear.Odesempenho dos três critérios diagnósticos de sobrepeso e obesidade (WHO,IOTFeConde&Monteiro)comopreditoresdaSMet foianalisadomediantepropriedadesdesensibilidade, espe-cificidadee acuráciaglobal, identificadaspelométodo da curvaROC(ReceiverOperatingCharacteristic), acompanha-dasdosrespectivosintervalosdeconfianc¸aa95%.18Possíveis
diferenc¸as significativas relacionadas às propriedades de sensibilidade,especificidadeeacuráciaglobalforam iden-tificadasmedianteestatísticadeMcNemar(2).19
Resultados
Atabela2mostraasprevalênciasdesobrepeso,obesidade eSMetnapopulac¸ãodeadolescentesanalisadanoestudo. Asprevalências maiselevadas foramobservadasmediante ousodocritériodiagnósticoConde&Monteiro; fundamen-talmente,nosadolescentes entre16e 20 anos.Por outro lado,ocritériodiagnósticoIOTFapontouprevalências signi-ficativamentemenores,sobretudonosrapazes.Apresenc¸a deSMetfoiidentificadaem 4,5%[IC95%3,8-5,4]da amos-tra,significativamentemaiornosrapazesenosadolescentes commaisidade.
Tabela1 Critériosdiagnósticosparaidentificarexcessodepesocorporalemjovensapartirdoíndicedemassacorporal(IMC) deacordocomaWorldHealthOrganization(WHO),InternationalObesityTaskForce(IOTF)eConde&Monteiro
Critériodiagnóstico Levantamentodereferência Sobrepeso Obesidade
WHO Jovensamericanos.Dados
coletadosem1971-74
Distribuic¸ãodepercentil considerandoIMCentre ospercentis85e95
Distribuic¸ãodepercentil considerandoIMCacima dopercentil95
IOTF Jovensdeseispaíses(Estados
Unidos,Inglaterra,Brasil, Cingapura,Holandae Hong-Kong).Dadoscoletados entre1973e1993
Pontodecortemediante ajustematemático considerandoIMCadulto entre25e30kg/m2
Pontodecortemediante ajustematemático considerandoIMCadulto acimade30kg/m2
Conde&Monteiro Jovensbrasileiros.Dados coletadosem1989
Pontodecortemediante ajustematemático considerandoIMCadulto entre25e30kg/m2
Pontodecortemediante ajustematemático considerandoIMCadulto acimade30kg/m2
adolescentes com mais idade. Quanto à especificidade, observa-se tendência para os valores apresentados pelas moc¸assedestacarememcomparac¸ãocomosapresentados pelosrapazes,nãoforamidentificadasdiferenc¸as importan-tesemrelac¸ãoàidade.
Emambosossexos,independentementedaidade,enos três critérios diagnósticos, a sensibilidade equivalente à obesidadesemostroumaiselevada,enquantomaior espe-cificidade foi observada para o sobrepeso. Em todos os estratosconsideradosocritériodiagnósticoIOTFfoioque demonstroumaiorsensibilidade.Emcontrapartida, menor sensibilidadefoiobservadamedianteocritériodiagnóstico Conde&Monteiro.Quantoàespecificidade,ostrêscritérios diagnósticosapresentaramvaloressemelhantesepróximos de90%.
Noqueserefereàpropriedadedeacuráciaglobal,com variac¸õesentre0,52 e0,89,visualizam-sediferenc¸as mais
acentuadasentreidadesdoqueentresexo.Comrelac¸ãoaos critériosdiagnósticos,apropostaConde&Monteiroapontou acurácia global significativamente menor do que as pro-postasWHO eIOTF.OusodocritériodiagnósticoConde& Monteiroapontouvalores≤0,69, oquesugere baixa acu-ráciaglobal.Poroutrolado,ousodoscritériosdiagnóstico WHOeIOTFindicouvaloresentre0,70e0,89,com significa-tivavantagemparaocritériodiagnósticoIOTF,revelou-se, dessemodo,moderadaacuráciaglobal.
Discussão
Independentemente docritério diagnósticousado,umem cadaquatroadolescentesanalisadosnoestudoapresentou excesso depeso corporal (≈ 25%). Essaproporc¸ão é simi-laràencontradaemestudorepresentativodoconjuntode
Tabela2 Prevalências(95%deintervalodeconfianc¸a)desobrepesoeobesidadeestimadaspelostrêscritériosdiagnósticose síndromemetabólicanapopulac¸ãodeadolescentesescolaresanalisadanoestudo
Moc¸as Rapazes Teste2
12---15anos 16---20anos 12---15anos 16---20anos Sexo Idade
Sobrepeso
WHO 16,5(15,1-18,2) 20,5(18,6-22,7) 17,1(15,6-19,8) 18,8(17,2-20,6) ns p=0,041 IOTF 15,5(14,2-17,0) 18,2(16,7-19,9) 14,2(12,9-15,7) 16,3(14,9-17,9) ns p=0,048 Conde&Monteiro 16,9(15,4-18,6) 22,8(20,7-25,1) 17,9(16,2-19,8) 21,0(19,0-23,2) ns p=0,030
Teste2 ns p=0,020 p=0,032 p=0,002
Obesidade
WHO 5,2(4,3-6,3) 6,5(5,6-7,6) 5,9(5,1-6,9) 6,6(5,7-7,7) ns ns
IOTF 4,9(4,1-5,9) 5,8(5,0-6,8) 4,7(4,0-5,6) 5,0(4,2-5,9) ns ns
Conde&Monteiro 5,3(4,3-6,4) 7,2(6,2-8,3) 6,1(5,1-7,2) 7,3(6,3-8,5) ns ns
Teste2 ns p=0,049 ns p=0,041
Sobrepeso+obesidade
WHO 21,7(19,7-23,9) 27,0(24,8-29,4) 23,1(21,1-25,3) 25,5(23,3-27,8) ns p<0,001 IOTF 20,4(18,5-22,4) 24,0(22,0-26,2) 18,9(17,1-20,9) 21,4(19,4-23,6) ns p=0,036 Conde&Monteiro 22,2(20,1-24,5) 30,1(27,7-32,6) 24,0(21,8-26,4) 28,3(26,0-30,9) ns p<0,001
Teste2 ns p<0,001 p<0,001 p<0,001
Síndromemetabólica 3,3(2,6-4,2) 4,1(3,2-5,2) 4,3(3,4-5,4) 5,9(4,9-7,0) p=0,046 p=0,038
Tabela3 DesempenhodoscritériosdiagnósticosWHO,IOTFeCondeeMonteirodesobrepesoeobesidadecomopreditoresde síndromemetabólica
Sensibilidade(IC95%) Especificidade(IC95%) Acuráciaglobal(IC95%)
12---15anos 16---20anos 12---15anos 16---20anos 12---15anos 16---20anos
Sobrepeso
Moc¸as
WHO 53,9(51,8-56,1) 61,0(58,7-63,3) 95,1(92,0-98,3) 92,6(89,2-95,7) 0,70(0,66-0,75) 0,76(0,71-0,81) IOTF 59,4(57,2-61,7) 67,1(64,7-69,5) 93,6(90,6-96,6) 93,1(90,1-96,1) 0,75(0,71-0,80) 0,82(0,77-0,87) Conde&
Monteiro
46,2(44,4-48,1) 50,6(48,6-52,7) 94,4(91,2-97,8) 93,9(90,8-97,0) 0,52(0,49-0,56) 0,57(0,54-0,61)
Teste2 p<0,001 p<0,001 ns ns p<0,001 p<0,001
Rapazes
WHO 54,8(52,8-56,9) 64,1(61,8-66,5) 90,5(87,6-93,5) 89,8(86,9-92,8) 0,71(0,67-0,75) 0,78(0,73-0,83) IOTF 60,1(58,0-62,2) 70,6(68,2-71,1) 91,0(88,2-93,9) 88,4(85,6-91,3) 0,79(0,75-0,83) 0,86(0,81-0,91) Conde&
Monteiro
47,2(45,4-49,1) 50,7(49,6-54,0) 92,8(89,7-96,1) 90,5(87,5-93,6) 0,54(0,51-0,57) 0,59(0,55-0,61)
Teste2 p<0,001 p<0,001 ns ns p<0,001 p<0,001
Obesidade
Moc¸as
WHO 76,8(74,0-79,7) 77,3(74,5-80,1) 90,6(87,6-93,7) 88,5(85,7-91,3) 0,73(0,69-0,77) 0,84(0,79-0,89) IOTF 84,0(81,0-87,1) 82,9(80,0-85,9) 91,8(88,7-94,9) 89,0(86,1-91,9) 0,78(0,78-0,82) 0,88(0,83-0,93) Conde&
Monteiro
51,5(49,4-53,6) 54,1(51,7-56,6) 93,1(90,0-96,2) 90,7(87,8-93,6) 0,54(0,51-0,57) 0,64(0,40-0,68)
Teste2 p<0,001 p<0,001 ns ns p<0,001 p<0,001
Rapazes
WHO 72,2(69,6-74,8) 78,0(75,2-80,2) 89,1(86,3-91,9) 87,7(84,9-90,5) 0,78(0,73-0,83) 0,84(0,78-0,89) IOTF 81,6(78,8-84,4) 84,2(81,1-87,4) 89,5(86,6-92,4) 88,2(85,4-91,0) 0,85(0,79-0,90) 0,89(0,84-0,93) Conde&
Monteiro
52,2(50,0-54,5) 54,4(51,6-57,3) 91,6(88,5-94,7) 90,4(85,5-91,4) 0,56(0,52-0,60) 0,63(0,59-0,67)
Teste2 p<0,001 p<0,001 ns ns p<0,001 p<0,001
WHO,WorldHealthOrganization;IOTF,InternationalObesityTaskForce.
municípiosbrasileirosdemédioegrandeporte;20contudo,
discretamenteinferioràdepaísesdesenvolvidosepróximo de duas vezes maior do que a encontrada na populac¸ão jovemde paísesemdesenvolvimento.1 Medianteo usodo
mesmo critério diagnóstico (IDF), a proporc¸ão de adoles-centescomSMetésuperioràencontradarecentementena populac¸ãojovembrasileira(4,5%vs.2,6%);21porém,inferior
àdescritaemadolescentesamericanoseeuropeus.22
O critério diagnóstico Conde & Monteiro apresentou a menorcapacidadeparadiscriminaradolescentesportadores enãoportadoresdeSMet.Estimativasrelativasàacurácia globalrevelaramqueaschancesdeidentificarcorretamente apresenc¸adeSMetmedianteousodessecritério diagnós-ticose aproximoude 50-60%(áreasob acurva ROCentre 0,52 e 0,64).Nesse contexto, sepor umlado as especifi-cidadesalcanc¸adasmedianteo usodocritériodiagnóstico Conde & Monteiroapresentaram valores≥ 90%, poroutro assensibilidadesnãoultrapassaram55%.Logo,aoempregar essecritériodiagnósticoparaidentificarSMet,existegrande probabilidade dos adolescentes eutróficos serem identifi-cados como não portadores de SMet; porém, as chances dedetectarSMetdiminuemacentuadamenteentreaqueles adolescentesqueapresentamsobrepesoousãoobesos.
AscapacidadespreditivasdoscritériosdiagnósticoWHO eIOTFparapresenc¸adeSMetsemostrarammaiselevadase
commenoresdiferenc¸asentresi;contudo,ocritério diag-nóstico IOTF apresentou sensibilidades significativamente maiores do que os critérios diagnósticosWHO e Conde & Monteiro.Nessesentido,ousodocritériodiagnósticoIOTF para identificar corretamente SMet resultou em 5-10% e 13-22%menoscasosfalso-negativosdoqueoscritérios diag-nósticos WHO e Conde & Monteiro, respectivamente. Em valoresprobabilísticos, medianteo uso doscritérios diag-nósticosWHOeIOTF,decadadezadolescentescomexcesso depesocorporalsurgiramigualmenteindicac¸õesdequepor voltadeseteanovedelesforamcorretamenteidentificados comSMet(áreasobacurvaROCentre0,70e0,89).
Demaneirageral,aoconsiderarostrêscritérios diagnós-ticoscomopreditoresdaSMet,asmoc¸aseosadolescentes entre12 e 15 anos apresentaram menor acurácia global. Provavelmenteessefatopossaserreflexodosurtode cres-cimentopuberalqueocorrenessaidade,sobretudoentreas moc¸as.Nessecaso,devidoàsdiferenc¸asnotimingda puber-dade,constata-semaiselevadavariabilidadenaassociac¸ão entre acúmulo de gordura corporal, proporc¸ão de massa isenta de gordura e mudanc¸as nos valores de IMC, o que impacta diretamente na identificac¸ão do sobrepeso e da obesidade.23
especificidade e acurácia global, os achados do presente estudoconfirmaramqueostrêscritériosdiagnósticos apre-sentamcapacidade depredizer SMet,com indicadoresde validademaisadequadosnosadolescentestidoscomo obe-sos. Nesse contexto, é importante mencionar que os três critérios diagnósticos têm em comum o fato de usarem pontos de corte arbitrários, alicerc¸ados, sobretudo, em pressupostos estatísticos. Logo, essas diferenc¸as podem, em parte, ser explicadas pelas diferentes metodologias empregadasem suas proposic¸ões e,principalmente, pelas prevalênciasdesobrepesoeobesidadeetendênciasecular doIMCdapopulac¸ãodereferênciausadaparaoconjuntode dadosdaamostra.
A proposta da WHO baseia-se em dados de jovens americanos coletados em 1971-74 e reprocessados mais recentemente, para atenuar limitac¸ões detectadas em proposta anterior.11 Embora possam existir evidências no
sentidodeque,naúltimadécada,asprevalênciasde sobre-peso e obesidadena populac¸ão jovem dosEstados Unidos têmapresentado tendênciadeestabilizac¸ão,essenãoéo casoquandodacomparac¸ãoentredadosdadécadade1970 edegerac¸õesmaisrecentes.24
Poroutrolado,apropostaIOTFprovémdelevantamentos nacionaisrepresentativosdejovensdeseispaíses(Estados Unidos,Inglaterra,Brasil,Cingapura,HolandaeHong-Kong). Os levantamentosforam feitos em momentos diferentes, entre1973e1993,12,13 oquedificultaaanáliseda
tendên-ciaseculardoIMCnaproposic¸ãodessecritériodiagnóstico. A proposta Conde & Monteiro usou dados extraídos da PesquisaNacional deSaúdee Nutric¸ão,envolveu amostra comrepresentatividadenacionaldejovensbrasileiros.14Os
dadosforamcoletadosem 1989, momentoem que a pre-valência de sobrepeso e obesidade da populac¸ão jovem no Brasil era significativamente menor do que nos dias atuais.20
Ainda, ressalta-se que, quando da selec¸ão de um cri-tério diagnóstico específico, torna-se prudente levar em contaainfluênciadecomponentesétnicos.Nestesentido, parausoemadolescentesbrasileiros,aprincípio,ocritério diagnósticoConde &Monteiroapresentagrande vantagem e, pelo contrário, mesmo assumindo o perfil multiétnico dapopulac¸ãojovemnorte-americana,deveráser contabili-zadaimportantelimitac¸ãonaselec¸ãodocritériodiagnóstico WHO.OcritériodiagnósticoIOTFparecesermaisadequado para garantir uma aplicac¸ão multiétnica, uma vez que é baseadoemseisconjuntosdedados,inclusiveoBrasil.
Quanto às diferentes metodologias empregadas para identificarospontosdecorte,apropostaWHOusou recur-sosprobabilísticosemquevaloresdeIMCequivalentes aos percentis85 e 95 foramapontados paraidentificar aque-lesadolescentescomsobrepesoeobesos,respectivamente. Portanto,assumiu-seque,napopulac¸ãodereferência, inde-pendentemente de qualquer outra informac¸ão adicional, exatamente15%dosjovensdecadasexoeidade apresenta-vamsobrepesoe5%obesidade.Limitac¸ãoimportantedessa metodologiaéconsiderarquevaloresmaiselevadosdeIMC nadistribuic¸ãodepercentildapopulac¸ãodereferência pos-samrepresentarapresenc¸adesobrepesoeobesidade,em vezdeapenasindicar osjovens quesãomaispesados em comparac¸ãocomseuspares.
Pelo contrário, aspropostas IOTFe Conde & Monteiro foramidealizadas de forma independente dadistribuic¸ão
depercentildoIMCnapopulac¸ãodereferência.Nessecaso, ospontos decorte foramdefinidos mediantecritério epi-demiológico,a partir de ajustesde modelosmatemáticos específicosparasexoeidade,emqueaos18anos apresen-tavam intercepc¸ão comvaloresdeIMC representativosde riscosaumentadosparapresenc¸adedesfechosdesaúdeno iníciodavidaadulta,em consequênciadosobrepeso eda obesidade,ouseja,25kg/m2e30kg/m2,respectivamente.
No entanto, o procedimento metodológico adotado pelas duaspropostasnãoestáisentodecrítica.Emboranãosejam dependentesdadistribuic¸ãodepercentil,presumiu-sequea proporc¸ãodejovensdapopulac¸ãodereferênciacom sobre-pesoeobesidadeeraamesmaemambosossexoseemtodas asidades.
Os resultados reunidos no estudo corroboram achados da literatura que apontam elevada especificidade acom-panhada de razoável sensibilidade para identificar risco cardiometabólico em jovens mediante o uso de crité-rios diagnósticos a partir do IMC.7---9 Contudo, de alguma
maneira, discordam parcialmente dos resultados encon-trados em estudo que envolveu crianc¸as brasileiras que procurou identificar a capacidade preditiva de critérios diagnósticosespecificamenteparapresenc¸adepressão arte-rial elevada.25 No estudo foram encontrados indicadores
equivalentes à acurácia global similares para os critérios diagnósticosConde&MonteiroeIOTF.Possivelmente,ouso isolado do componente pressão arterial elevada, em vez doconglomerado decomponentesque define a SMet,e a menor idadedos sujeitosreunidosnoestudo(entre seise 13 anos) possam explicar eventuais discordância entre ambososestudos.
O presente estudo apresenta algumas limitac¸ões que devemserconsideradas.Mesmoquetenhaassumidoabaixa taxa de recusa para a tomada das medidas (≈ 8%), não se podedescartar a possibilidade de ter ocorrido viés de selec¸ão,tendoemvistaquenãofoipossívelcomparardados dosadolescentesparticipantesenãoparticipantes.Também éimportantereferirque,pornãohaverumcritériouniversal paradefinic¸ãodeSMet,optou-seporusarcritérioproposto pelaIDFe,nessesentido,asestimativasdeprevalênciade SMetpodemvariardeacordocomocritérioempregado.26,27
Concluindo, evidências encontradas no estudo contri-buemparaoconhecimentodaáreaemostramque,dostrês critériosdiagnóstico desobrepesoe obesidadeapartirdo IMC (WHO,IOTFe Conde& Monteiro),o IOTFdemonstrou capacidadepreditiva significativamentemaiselevadapara presenc¸adeSMet.Contudo,tendoemvistaqueoIMCéum preditorimportante parapresenc¸adeSMetem adolescen-tes,ograndedesafiocontinuaaserajustarpontosdecorte quepossamminimizaraquantidadedecasosfalso-negativos (maioresíndicesdesensibilidade)emaximizaraquantidade decasosverdadeiro-negativos(maioresíndicesde especifi-cidade),comojáobservadosnostrêscritériosdiagnósticos consideradosnoestudo.
Financiamento
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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