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ARTIGO
ORIGINAL
Association
between
postpartum
depression
and
the
practice
of
exclusive
breastfeeding
in
the
first
three
months
of
life
夽
,
夽夽
Catarine
S.
Silva
a,∗,
Marilia
C.
Lima
b,
Leopoldina
A.S.
Sequeira-de-Andrade
c,
Juliana
S.
Oliveira
a,
Jailma
S.
Monteiro
c,
Niedja
M.S.
Lima
d,
Rijane
M.A.B.
Santos
ee
Pedro
I.C.
Lira
caCentroAcadêmicodeVitória,UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),NúcleodeNutric¸ão,VitóriadeSantoAntão,PE,
Brasil
bUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),DepartamentoMaterno-Infantil,Recife,PE,Brasil cUniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),DepartamentodeNutric¸ão,Recife,PE,Brasil
dCentroAcadêmicodeVitória,UniversidadeFederaldePernambuco(UFPE),VitóriadeSantoAntão,PE,Brasil eSecretariadeSaúdedePernambuco,Recife,PE,Brasil
Recebidoem4dedezembrode2015;aceitoem9deagostode2016
KEYWORDS
Breastfeeding; Postpartum depression; Weaning; Infants; Childcare; Antenatalcare
Abstract
Objective: Toinvestigatetheassociationbetweenpostpartumdepressionandtheoccurrence
ofexclusivebreastfeeding.
Method: Thisisacross-sectionalstudyconductedinthestatesoftheNortheastregion,during
thevaccinationcampaignin2010.Thesampleconsistedof2583mother---childpairs,with chil-drenagedfrom15daysto3months.TheEdinburghPostnatalDepressionScalewasusedto screenforpostpartumdepression.Theoutcomewaslackofexclusivebreastfeeding,definedas theoccurrenceofthispracticeinthe24hprecedingtheinterview.Postpartumdepressionwas theexplanatoryvariableofinterestandthecovariateswere:socioeconomicanddemographic conditions;maternalhealthcare;prenatal,delivery,andpostnatalcare;andthechild’s bio-logicalfactors.Multivariatelogisticregressionanalysiswasconductedtocontrolforpossible confoundingfactors.
Results: Exclusivebreastfeedingwasobservedin50.8%oftheinfantsand11.8%ofwomenhad
symptomsofpostpartumdepression.Inthemultivariatelogisticregressionanalysis,ahigher
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.08.005
夽 Comocitaresteartigo:SilvaCS, LimaMC,Sequeira-de-AndradeLA, OliveiraJS,Monteiro JS,LimaNM, etal.Associationbetween postpartumdepressionandthepracticeofexclusivebreastfeedinginthefirstthreemonthsoflife.JPediatr(RioJ).2017;93:356---64.
夽夽TrabalhovinculadoàUniversidadeFederaldePernambuco,Pós-Graduac¸ãoemSaúdedaCrianc¸aedoAdolescente,Recife,PE,Brasil. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](C.S.Silva).
chance of exclusive breastfeeding absence was found among mothers with symptoms of postpartum depression(OR=1.67;p<0.001),among younger subjects (OR=1.89; p<0.001), thosewhoreportedreceivingbenefitsfromtheBolsaFamília Program(OR=1.25;p=0.016), andthosestartedantenatalcarelaterduringpregnancy(OR=2.14;p=0.032).
Conclusions: Postpartumdepressioncontributedtoreducingthepracticeofexclusive
breastfe-eding.Therefore,thisdisordershouldbeincludedintheprenatalandearlypostpartumsupport guidelinesforbreastfeeding,especiallyinlowsocioeconomicstatuswomen.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Aleitamentomaterno; Depressãopós-parto; Desmameprecoce; Lactentes;
Cuidadodacrianc¸a; Assistênciapré-natal
Associac¸ãoentreadepressãopós-partoeapráticadoaleitamentomaternoexclusivo
nostrêsprimeirosmesesdevida
Resumo
Objetivo: Verificar aassociac¸ão entreadepressãopós-partoe aocorrênciadoaleitamento
maternoexclusivo.
Método: EstudodecortetransversalfeitonosestadosdaRegiãoNordeste,duranteacampanha
devacinac¸ãode2010. Aamostraconsistiude2.583binômiosmães-crianc¸asentre15diase trêsmeses.Usou-seaEscaladeDepressãoPós-PartodeEdimburgopararastrearadepressão pós-parto.Odesfechoconsistiudaausênciadealeitamentomaternoexclusivonas24 horas que antecederamaentrevista.A depressãopós-partofoi variávelexplanatória deinteresse eascovariáveisforam:condic¸õessocioeconômicasedemográficas, assistênciapré-natal,ao partoepós-natalefatoresdacrianc¸a.Fez-seanálisederegressãologísticamultivariadacom oobjetivodecontrolarpossíveisfatoresdeconfusão.
Resultados: Aamamentac¸ãoexclusivafoiobservadaem50,8%dascrianc¸ase11,8%das
mulhe-resapresentaram sintomatologiaindicativadedepressãopós-parto.Naanálisederegressão logística multivariadafoiverificadauma maiorchance deausênciadoaleitamentomaterno exclusivoentreasmãescomsintomasdedepressãopós-parto(OR=1,67;p<0,001).
Conclusões: Adepressãopós-partocontribuiuparareduc¸ãodapráticadoaleitamentomaterno
exclusivo.Assim,essetranstornodeveriaserincluídonasorientac¸õesdeapoiodesdeopré-natal enosprimeirosmesespós-parto,especialmenteemmulheresdebaixonívelsocioeconômico. ©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Os benefícios da amamentac¸ão para a saúde materno--infantilseencontramconsolidadosnaliteraturacientífica. Porsuaimportância,aOrganizac¸ãoMundialdaSaúde(OMS) recomendaapráticaexclusivadoaleitamentomaterno(AM) duranteosseisprimeirosmesesdevidaeapósesseperíodo aintroduc¸ãodealimentac¸ãocomplementaradequadae sau-dável,comamanutenc¸ãodaamamentac¸ãoatéosdoisanos oumais.1Apesardasconhecidasvantagensdoaleitamento
maternoexclusivo(AME),oBrasilaindaestáaquémno cum-primentodessarecomendac¸ão.Nosúltimosanoshouveum aumentonaprevalênciadaamamentac¸ão,porémotérmino precocedoAMEaindapodeserconsideradoumimportante problemadesaúdepública.2
Vários fatores têm sido atribuídos à interrupc¸ão pre-cocedoAMEcomo condic¸õessocioeconômicaseculturais, relacionados à idade, escolaridade materna, renda fami-liar, introduc¸ão precoce de bicos artificiais e a fatores assistenciais,comonúmerodeconsultaspré-natais,prática hospitalar no pós-parto, alojamento conjunto na mater-nidade, acompanhamento na atenc¸ão básica em saúde e
outrosrelacionadosàscondic¸õesdenascimentoesaúdedos lactenteseàrededeapoiosocial.3
Estudos recentes têm sugerido a associac¸ão entre sin-tomas de depressão pós-parto (DPP) com a interrupc¸ão precoce do AME4 e com AM.5,6 A DPP é um transtorno
do humor que afeta mulheres nas 4-6 semanas seguintes ao parto, alcanc¸a sua intensidade máxima nos seis pri-meiros meses, pode se prolongar até o fim do primeiro anopós-parto.7Existeahipótese deque mãesdeprimidas
têm menos confianc¸a quanto à sua capacidade de ama-mentare porisso estariam menosdispostasacontinuar a amamentac¸ão,quandocomparadascomaquelassem sinto-matologiadepressiva.4,8
Nãoexiste umconsensosobrea relac¸ão daDPP coma durac¸ão daamamentac¸ão,poisalguns estudosnão encon-tramassociac¸ãoentreessesdoisfatores,9,10enquantooutros
relatam que mães com sintomas depressivos estão mais vulneráveisainterromperprecocemente oAM, inclusiveo AME,vistoquepoderiamapresentarmaioresdificuldadese insatisfac¸ãocomessaprática.4,8,11,12
à de países com situac¸ão socioeconômica semelhante, variade7,2%a39,4%.13,14Assim,comvistasànecessidade
deinvestigac¸ãodarelac¸ãoentreaDPPeainterrupc¸ão pre-cocedaamamentac¸ãoexclusiva,esteestudotemoobjetivo deverificaraassociac¸ãoentredepressãomaternapós-parto comapráticadoAMEemlactentesmenoresdetrêsmeses devida.
Métodos
Localepopulac¸ãodoestudo
Esteestudousadadosdapesquisa‘‘Avaliac¸ãodaatenc¸ãoao pré-natal,aopartoeaosmenoresdeumanonaAmazônia LegalenoNordeste,Brasil,2010’’.13Oestudoconsistiude
umcortetransversalfeitoem12dejunhode2010,durante acampanhademultivacinac¸ãoinfantilemnoveestadosda RegiãoNordesteeoitodaAmazôniaLegal.Apesquisa origi-naltevecomopopulac¸ão-alvomãesecrianc¸asmenoresde umanodosmunicípiosprioritáriosparaoPactopelaReduc¸ão daMortalidadeInfantil.
Oscritériosdeinclusãodoestudooriginalforam:crianc¸a menordeumano,moradoranomesmomunicípiodoposto devacinac¸ão onde se fezo estudo, nãoser gemelarnem adotada.Casoamãetivesseduascrianc¸asmenoresdeum ano,acrianc¸amaisnovaseriaeleitaparaoestudo,na tenta-tivademinimizarviésdememóriamaterno.Paraopresente estudoforamusadososdadosdaRegiãoNordestee foram excluídasasmãescomcrianc¸asmenoresde15dias,afim deevitar o confundimento entreos sintomas deDPP e o fenômenoconhecidocomomaternitybluesoutristeza pós--parto,condic¸ãocaracterizadaporsintomascomolabilidade emocional,sentimentosdetristezaeansiedade, frequente-menteobservadanasduasprimeirassemanaspós-parto.14,15
Tamanhodaamostraeamostragem
Ocálculodotamanhodaamostra,paraoestudooriginal,13
considerou prevalência esperada de 22% para ‘‘alguma complicac¸ão durante o parto (autorreferida)’’, conforme dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde 2006/2007.16 Os planos amostrais foram elaborados com
baseeminformac¸õesfornecidaspelassecretariasestaduais deSaúdesobre:a)númerodepostosdevacinac¸ãoemcada município;b)estimativadonúmerodecrianc¸asmenoresde umanoqueseriamvacinadasemcadaposto,apartirdas pla-nilhasdecampanhasdevacinac¸ãode2009;c)tamanhoda populac¸ãoresidentemenordeumanoemcadamunicípio.
Nascapitaisusou-seamostragemporconglomeradocom sorteioemdoisestágios.Otamanhodaamostrafoi multipli-cadopelofatordecorrec¸ãodedesenho(deff=1,5),oque determinouumaamostrade750paresdemãeefilhopara cadaestado.Noprimeiroestágio,foramsorteadosospostos devacinac¸ãoeparaosegundoestágiodefiniu-seumafrac¸ão desorteioparacadaposto,paraefetivac¸ãodaselec¸ão sis-temática na fila de vacinac¸ão. A amostra, para todas as capitais,foi autoponderada,ou seja, todos tiveramigual probabilidadedeserselecionados.13
Em relac¸ão ao interior decada estado,todosos muni-cípios que participaram da pesquisa foram considerados estratos, o conjunto dos municípios do interior de cada
estado compôs um domínio amostral. Em cada município sorteou-sedeumaseispostosdevacinac¸ão,adependerda populac¸ãodomunicípioedonúmerodepostosdevacinac¸ão existentes.13
Aselec¸ão sistemática do parmãe-crianc¸aentrevistado procurou obedecer ao intervalo determinado no processo amostral, conforme frac¸ão de sorteio paracada posto de vacinac¸ão.Entretanto,esseintervalofoireduzidonoinício dotrabalhodecampo,quandoseconstatouabaixaprocura por vacinac¸ão nesse dia, na tentativa de ajustar o inter-valoparaademandadodia,oqueatendeuaoscritériosde inclusãoeeleic¸ão.13
A amostra para o presente estudo consistiu em 2.583paresmãe-crianc¸aentre15diasetrêsmeses.Devido a324casosdenãorespostaaoquestionário,aamostrapara avariávelDPPresultouem2.259paresmãe-crianc¸a.
Variáveisdoestudo
A variável explanatória foi a DPP e as covariáveis foram condic¸õessocioeconômicasedemográficasmaternas[idade, escolaridade,beneficiáriodoProgramaBolsaFamília(PBF), programa dogoverno federal paragarantir alimentac¸ãoe acessoàeducac¸ãoesaúdeparafamíliasdebaixarenda)]; assistênciapré-natal(feituradopré-natal,númerode con-sultas,trimestredeinício,recebimentodeorientac¸ãosobre AM, exame das mamas durante o pré-natal e avaliac¸ão do pré-natalpela gestante);assistênciaao parto (tipo de maternidade, tipo de parto, presenc¸a de acompanhante duranteoparto);assistênciapós-natal(mamadanaprimeira hora de vida, presenc¸a de acompanhante e permanência no alojamentoconjunto após o parto, busca pelo servic¸o de saúde na primeira semana pós-parto, recebimento de visitadomiciliarporprofissionaldasaúdedafamíliadepois do parto, recebe atualmente visita domiciliar de agente comunitário de saúde ou de algum outro profissional de saúdedafamília);variáveisdacrianc¸a(sexo,pesoaonascer, internac¸ãonoprimeiromêsdevidaapósaaltada materni-dade).Avariáveldedesfechofoiaausênciadapráticado AMEnas24hantecedentesàentrevista.
Definic¸ãodealeitamentomaterno
Para a classificac¸ão do perfil de aleitamento em AME foi usadaadefinic¸ãodaOMS:quandoacrianc¸arecebesóleite materno sem outros líquidos ousólidos, com excec¸ão de gotasouxaropescom vitaminas,saisdereidratac¸ãooral, suplementosmineraisoumedicamentos.1Paraclassificara
crianc¸aemAMEfoiconsideradaarespostapositivaao con-sumodeleitematernonasúltimas24horasantecedentesà entrevistaenegativaatodososdemaisalimentos pergun-tados.
Avaliac¸ãodadepressãopós-parto
Para o rastreamento da depressão puerperal foi usada a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Edinburgh PostnatalDepressionScale---EPDS),instrumento desenvol-vido porCoxetal.,17 játraduzido evalidadoem diversos
comoamulhersesentiunosúltimossetedias.Essaescala podeserautoaplicadaetem10itenscomgraduac¸õesque vãode0 a3,deacordocom apresenc¸ae intensidadedo sintomadepressivo.Nesteestudoaescalafoiaplicadapor meiodeentrevista.Foiadotadocomopontodecortepara a DPP o escore ≥ 12, com vistas ao bom valor preditivo
apresentadoem estudosdevalidac¸ãoea possibilidadede melhor comparabilidade com pesquisas feitas na região e quetambémusaramomesmopontodecorte.20,21
Coletadedados
Paraacoletadedadosfoiusadoformuláriocomperguntas fechadasepré-codificadassobrecaracterísticas sociodemo-gráficasdafamília,atenc¸ãoaopré-natal,partoepuerpério, sintomas de depressão pós-parto, além de dados sobre a saúdedacrianc¸a.A entrevistafoifeitaapós avacinac¸ão, em sala reservada paraesse propósito na Unidade Básica deSaúde(UBS),apenascom asmãese crianc¸asque cum-priram os critérios de inclusão. Nas capitais foram feitas visitas domiciliares quando as crianc¸as menores de três mesesnãoforamacompanhadaspelamãenodiada campa-nhadevacinac¸ão,comafinalidadedeaplicaraEPDSàmãe, para,comisso,fazerumabuscaativadepossíveiscasosde DPP.
Planodeanálise
Paraaanálisedobancodedadosusou-seoprograma esta-tístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.0 (SPSS para Windows, versão 13.0, EUA). As associac¸ões entreasvariáveisforam expressasatravésdo
odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confianc¸a de 95%(IC95%).Definiu-secomocategoriadereferênciaaquela que teoricamente tivesse maior chance de a mãe ama-mentar exclusivamente. Usou-se o teste do qui-quadrado de Pearson para avaliar a associac¸ão entre as variá-veiscategóricas,assumiu-sesignificânciaestatísticaquando p<0,05.
Comoobjetivodecontrolarospossíveisfatoresde con-fusão, fez-se análise de regressão logística multivariada, selecionaram-se para essa análise as variáveis com valor de p<0,20 nas análises bivariadas. Para os ajustes dos OR adotou-se a abordagem hierarquizada de entrada das variáveisemblocos,em trêsníveisdedeterminac¸ão,com o método Enter. Foram mantidas nos modelos apenas as variáveisque apresentaramvalordep<0,20.NoModelo1 introduziram-seasvariáveissocioeconômicas e demográfi-casmaternas.No Modelo2incluíram-se asrelacionadasà assistênciapré-natalenoModelo3asrelacionadasà assis-tênciapós-natal,asvariáveisdacrianc¸aeaocorrênciade DPP.
Tabela 1 Condic¸õessocioeconômicas eassistênciapré-natal emrelac¸ão àausênciado aleitamentomaternoexclusivo em menoresdetrêsmeses.RegiãoNordeste,2010
Variáveis Aleitamentomaternoexclusivo
Total Não OR (IC95%) p
n % n %
Modelo1
Idadematerna(anos) <0,001
≤19 538 21,2 317 59 1,93 1,52-2,44
20-29 1405 55,3 672 48,1 1,24 1,02-1,50
≥30 598 23,5 255 42,8 1
Escolaridadematerna(anos) 0,009
0-3 163 6,4 86 53,1 1,27 0,92-1,75
4-7 555 21,7 300 54,2 1,32 1,09-1,60
≥8 1841 71,9 864 47,1 1
RecebeBolsaFamília 0,005
Sim 804 31,2 427 53,3 1,27 1,08-1,50
Não 1772 68,8 835 47,3 1
Modelo2
Tipodeservic¸oPN 0,011
Privado 479 19,1 207 43,6 0,77 0,63-0,94
Público 2025 80,9 1011 50,1 1
IníciodoPN 0,001
3◦trimestre 29 1,2 18 62,1 1,84 0,86-3,92
2◦trimestre 502 20 275 55 1,37 1,13-1,67
1◦trimestre 1980 78,8 929 47,1 1
N◦consultasPN 0,027
<5 533 22,8 280 52,6 1,24 1,02-1,51
≥6 1804 77,2 847 47,2 1
Tabela2 Assistênciapré-natalevariáveisdacrianc¸aemrelac¸ãoàausênciadoaleitamentomaternoexclusivoemmenores detrêsmeses.RegiãoNordeste,2010
Variáveis Aleitamentomaternoexclusivo
Total Não OR (IC95%) p
N % n %
Modelo2
Orientac¸ãosobreAMnoPN 0,038
Nunca 1131 45,7 574 50,8 1,03
Algumasvezes 783 31,7 350 45 0,82
Todasasvezes 558 22,6 279 50,1 1
ExamedasmamasnoPN 0,038
Nunca 1131 45,7 574 50,8 1,03 0,84-1,26
Algumasvezes 783 31,7 350 45 0,82 0,66-1,02
Todasasvezes 558 22,6 279 50,1 1
Avaliac¸ãomaternadoPN 0,074
Muitoruim/Ruim 121 4,8 70 57,9 1,44 0,99-2,09
Satisfatória 292 11,5 132 45,5 0,88 0,69-1,12
Boa/Muitoboa 2120 83,7 1030 48,8 1
Modelo3
Sexodacrianc¸a 0,123
Masculino 1299 50,3 656 50,7 1,13 0,97-1,32
Feminino 1283 49,7 609 47,7 1
Pesoaonascer(g) 0,479
≤2.499 149 5,9 80 53,7 1,23 0,88-1,72
2.500-2.999 495 19,6 243 49,1 1,02 0,84-1,25
≥3.000 1884 74,5 912 48,5 1
Internac¸ãodacrianc¸ano1◦mês 0,112
Sim 167 6,5 92 55,1 1,29 0,94-1,77
Não 2397 93,5 1166 48,7 1
AM,aleitamentomaterno;IC,intervalodeconfianc¸a;OR,oddsratio;PN,pré-natal.
Aspectoséticos
OprojetofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisada EscolaNacionaldeSaúdePública(ENSP/Fiocruz),deacordo comaresoluc¸ãon◦196/96,doConselhoNacionaldeSaúde, comprotocolodepesquisan◦56/10eCAAE: 0058.0.031.000-10.
Antes daaplicac¸ão doquestionário, asmães que acei-taram participar deste estudo assinaram o termo de consentimentolivreeesclarecidoeficaramcientesdeque estavamasseguradosa confidencialidadee o sigiloacerca dasinformac¸õesprestadas.Aoseremidentificadossintomas sugestivos de depressão pós-parto foi feito o encaminha-mento para atendimento pelos Centros de Atendimento Psicossocial(CAPS).
Resultados
A amostra foi composta por 2.583 pares de mãe-crianc¸a entre15diasetrêsmeses,dasquais2.259(87,5%)tiveramo questionárioacercadasaúdemental maternapreenchido. Dentreessas, aproximadamente12% apresentaram DPP.A maiorparceladasmãestinhaentre20-29anos(55,3%)eoito oumaisanosdeestudo(71,9%).Dascrianc¸as,41,5%estavam na faixaentre31-60 dias,5,9% nasceram com baixo peso e50,8%tinhamsuaalimentac¸ãocompostaexclusivamente
por leitematerno.Sobrea assistênciaà saúde,foi obser-vadoque98,7%fizeramoacompanhamentopré-natal,80,9% emservic¸opúblico.Dentreessas,amaioria,78,8%,iniciou esseacompanhamentonoprimeiro◦trimestredegestac¸ãoe 77,2%≥seisconsultasdepré-natal.
Astabelas1-3apresentamasanálisesbivariadas,foram selecionadas as variáveis com p<0,20 para a análise de regressãologística.
Atabela4 mostra,após ajuste naanálise deregressão logística multivariada, chance significantemente maiorde ausência doAME entrecrianc¸as cujas mães apresentaram DPP(OR=1,63),eramadolescentes(OR=1,89),iniciaramo pré-natalmaistardiamente(OR=2,14)eestavaminseridas noProgramaBolsaFamília(OR=1,25).
Discussão
Esteestudoevidenciouumaprevalênciade12%paraaDPP emmãescomcrianc¸asentre15diasetrêsmeses.Estudos conduzidos noBrasil sobreessa temáticarevelam estima-tivasbastante variadas,quevãode7,2%a39,4%.14,22 Essa
Tabela3 Assistênciaaoparto,pós-natalesaúdementalmaternaemrelac¸ãoàausênciadoaleitamentomaternoexclusivoem menoresdetrêsmeses.RegiãoNordeste,2010
Variáveis Aleitamentomaternoexclusivo
Total Não OR (IC95%) p
N % n %
Modelo3
Tipodematernidade 0,03
Privada/Outro 489 19,3 218 44,9 0,8 0,66-0,98
Pública 2044 80,7 1026 50,3 1
Tipodeparto 0,007
Cesariana 1252 50,2 578 46,5 0,81 0,69-0,94
Normal 1241 49,8 643 51,9 1
Acompanhantenoparto 0,404
Não 1463 61 724 49,7 1,07 0,91-1,26
Sim 934 39 446 47,9 1
Acompanhantenopós-parto 0,469
Não 640 26,3 322 50,5 1,07 0,89-1,28
Sim 1797 73,7 874 48,8 1
Mamadana1a
hora 0,102
Não 942 38 481 51,2 1,14 0,97-1,34
Sim 1537 62 732 47,8 1
Alojamentoconjunto 0,704
Não 325 13,1 163 50,2 1,05 0,83-1,32
Sim 2162 86,9 1056 49 1
Buscouservic¸odesaúdena1asemanapós-parto 0,279
Sim 1380 53,9 661 48,1 0,92 0,78-1,07
Não 1182 46,1 593 50,3 1
VisitadoACSnopós-parto 0,313
Não 1223 47,9 599 48,2 0,92 0,79-1,08
Sim 1332 52,1 652 50,2 1
VisitadoACSatualmente 0,025
Não 1247 48,9 572 46,8 0,84 0,72-0,98
Sim 1302 51,1 683 51,3 1
Depressãopós-parto <0,001
Sim 267 11,8 158 59,2 1,61 1,24-2,08
Não 1992 88,2 943 47,4 1
ACS,agentecomunitáriodesaúde;IC,intervalodeconfianc¸a;OR,oddsratio.
EstudofeitoemRecife (PE),comamostrade276 puér-perasentrea 4a
e6a
semanapós-parto, que usou aEPDS como instrumento de rastreamento e tambémconsiderou comopontodecorteoescore≥12,encontrouprevalência deDPP em 10,5% dasmulheres pesquisadas.20 Em
contra-partida,AndradeGomesetal.23usaramaEPDScomescore
≥13 e encontraram prevalência superior em estudo feito
em maternidades de Fortaleza (CE), nas quais 24,2% das mulherespesquisadasapresentaramsintomatologiadeDPP. Essasestimativasdivergentespodemserdecorrentes, den-tre outrosfatores,dos distintos momentos em que foram feitasaspesquisas,dos diferentespontos decortedo ins-trumentoderastreamentoedométodousadoparaselec¸ão daamostra.
Nopresenteestudoverificou-sequemãescomsintomas sugestivos de DPP tiveram chance 1,63 vez significante-mentemaiordeinterrupc¸ãodoAME.Esseresultadoaponta paraaimportânciadeseinvestigarasaúdementalmaterna comoumdospossíveisfatoresdeterminantesdodesmame precoce.
A relac¸ão entre a DPP e a prática do AME ainda não estábemestabelecidanaliteratura.Entretanto,essa temá-tica tem sido alvo de diversos estudos científicos, visto que umadas consequênciasdecorrentes da DPP podeser areduc¸ãodadurac¸ãodaamamentac¸ãoexclusiva.6 Apesar
dessaobservac¸ão,aindanãoháumconsenso,poisenquanto algumaspesquisasapontamquemãescomsintomas depres-sivos estão mais propensas a abandonar precocemente a prática do aleitamento materno exclusivo,4,8 outras não
encontramassociac¸ãoentreessesfatores.9,10
Oresultadoencontradonesteestudoéconcordantecom oobtidoporHasselmannetal.,8queavaliaramaassociac¸ão
entre DPP e a interrupc¸ão precoce do AME nos dois pri-meiros meses de vida, com a EPDS ≥12 como método
Tabela4 Regressãologísticadosfatoresassociadosàausênciadoaleitamentomaternoexclusivoemmenoresdetrêsmeses. RegiãoNordeste,2010
Variáveis ORajustado IC95% p
Modelo1
Idadematerna <0,001
≤19anos 1,89 1,5-2,4
20-29anos 1,27 1,1-1,5
≥30anos 1
RecebeBolsaFamília 0,016
Sim 1,25 1,1-1,5
Não 1
Modelo2
IníciodoPN 0,032
3◦trimestre 2,14 0,8-5,4
2◦trimestre 1,32 1,0-1,7
1◦trimestre 1
Avaliac¸ãomaternadoPN 0,101
Muitoruim/Ruim 1,34 0,9-2,0
Satisfatória 0,82 0,6-1,1
Boa/Muitoboa 1
Modelo3
Mamadana1a
hora 0,117
Não 1,17 0,9-1,4
Sim 1
VisitadoACSatualmente 0,117
Não 0,86 0,7-1,0
Sim 1
Depressãopós-parto <0,001
Sim 1,63 1,2-2,2
Não 1
ACS,agentecomunitáriodesaúde;IC,intervalodeconfianc¸a;OR,oddsratio;PN,pré-natal. Modelo1:ajustadopelaescolaridadematerna.
Modelo2:ajustadopelasvariáveisdoModelo1epelasvariáveis:tipodeservic¸opré-natal,númerodeconsultasnopré-natal,exame dasmamasnopré-natal,orientac¸ãosobrealeitamentomaternonopré-natal.
Modelo3:ajustadopelasvariáveisdosModelos1e2epelasvariáveis:sexodacrianc¸a,internac¸ãono1◦mês,tipodepartoetipode maternidade.
Resultados semelhantes aos dos estudosacima citados foramobtidos por Gaffney et al.5 com o EPDS >10 como
pontodecortepara indicac¸ãodeDPP. Essesautores veri-ficaramquemães comsintomasdepressivostinham maior chance de amamentar com menor intensidade, calculada pelaproporc¸ãomédiadeleitematerno,eaadic¸ão,deforma precoce,de cereaisà alimentac¸ão dos lactentesmenores dedois meses.Uma das justificativaspara esseachado é queaautoeficiênciadaamamentac¸ão,queédemonstrada pelaconfianc¸amaternaemamamentar,tendeaserafetada pelasintomatologiadepressiva.4Naliteraturaháreferência
demaiorprobabilidade demulheres com elevada autoes-timanopós-partopermanecerempormaistempoemAME.24
Nesteestudotambémseobservouumatendênciamaior deinterrupc¸ãodoAMEemmulheresmaisjovens.As adoles-centes(≤19anos)apresentaramchance1,89vezmaiorde
interromperprecocementedoAME,enquantoqueas mulhe-resentre 20e 29anos mostraram chance 1,27 vez maior quandocomparadascomaquelas≥30anos.Diversos
estu-dosconfirmamoresultado encontrado, vistoque sugerem queaidadematernapodeestarassociadacomainterrupc¸ão doAME,deformaquequantomaisjovem éamãe, maior
seriaoriscoparaodesmameprecoce.3,25Esseachadopode
ser explicadopelamaiorexperiência e pelomaior conhe-cimento acerca da amamentac¸ão por mulheres com mais idade, pela possível inseguranc¸a das adolescentes quanto àhabilidadedeamamentar26etambémpelofatodeessas
serem maispropensas a erros de introduc¸ão alimentar, o que pode estar relacionado ao baixo poder aquisitivo ou à repetic¸ão dohábito alimentar, que em muitos casos se apresentainadequado.27
Estudosrelacionamarendapercapitamaiselevadacomo fator protetor para o AME.28,29 Neste estudo observou-se
que as famílias beneficiárias do PBF, aquelas que tinham menor rendafamiliar percapita,tinham maiorchance de interromper precocemente o AME(OR=1,25; p=0,016), o queapontouentãoaimportânciadainvestigac¸ãodabaixa condic¸ão socioeconômica como fatorde risco para o des-mameprecoce.
Emcontrapartidaaoresultadoencontrado,Mascarenhas etal.29observaramquecrianc¸asdefamíliasextremamente
SegundoCarrascoza et al.,30 a análisedainfluência dessa
condic¸ão pode apresentar caráter dicotômico, visto que as famílias de alto nível socioeconômico apresentam, na maioria dasvezes,níveldeinstruc¸ãomaiselevado,oque seriaumfacilitadorparaacompreensãodosbenefíciosda amamentac¸ão,aomesmotempoemquetêmmaioracesso aossubstitutosdoleitematerno.Por outro lado,as famí-liasdebaixonívelsocioeconômicoapresentam,geralmente, menorníveldeinstruc¸ão,oqueinfluenciarianegativamente apráticadoAME.
Além dos fatores socioeconômicos e demográficos, há tambéma influênciade questõesrelativas àassistência à saúde,especificamentenoperíodopré-natal.Nesteestudo foi verificada maior chance para interrupc¸ão precoce da amamentac¸ãoexclusivanasmãesqueiniciaramopré-natal tardiamente. Esseresultado foiconcordantecom o obser-vadoporOliveiraetal.,2empesquisafeitaemmunicípiodo
semiáridodaParaíba,noqualencontrarammaiordurac¸ão mediana do tempo de sobrevida do aleitamento exclu-sivo/predominanteentreaquelasmulheresqueiniciaramo pré-natalmaisprecocemente.
Pesquisasmostramqueorientac¸õesoferecidasdurantea assistênciapré-natalcontribuemparaadecisãodamulher peloAMeparaasuadurac¸ão,provavelmenteporsera assis-tênciaaopré-natalummomentopropícioparaintervenc¸ões educativasquevisemàorientac¸ãoeaoincentivoàprática daamamentac¸ão.2,31
Esteestudofoifeitoemregiõesestratégicasparaas polí-ticasdareduc¸ãodasiniquidadesem saúde,especialmente parao grupo materno-infantil,aproveitou acampanha de multivacinac¸ão, o que possibilitou abrangeruma amostra representativa da populac¸ão, além de priorizar aspectos relevantes da assistência à saúde e nutric¸ão dos lac-tentes. Considerando o caráter transversal do presente estudo,algunsaspectosabordados,pelasuacomplexidade, poderiamserobtidoscommaiorfidedignidadeemum acom-panhamentoprospectivo.
Os achados deste estudo reforc¸am que a gênese da interrupc¸ão precocedoAME podesercaracterizada como multifatorial,vistoqueháumacomplexainter-relac¸ãoentre asdimensõeseconômicas,culturais,deassistênciaàsaúde eapoiosocialenvolvidasnomodeloexplicativodadurac¸ão daamamentac¸ão exclusiva. Com vistas aosaspectos ana-lisados, dentre os diversos fatoresassociados destacamos a importânciade estudosqueinvestiguem a influênciada saúdemental dapuérpera, devido àsrepercussões causa-das na interac¸ão mãe-bebê23 e na prática do AME,a fim
desubsidiarac¸õesquepromovamatenc¸ãointegralàsaúde materno-infantil.
Financiamento
Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnolo-gia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
AoMinistériodaSaúde,pelofinanciamentodapesquisaepor cederobancodedados;àsmulheresparticipantes;àequipe dotrabalhodecampo;aoscoordenadores dapesquisa; ao ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientífico e Tecno-lógico(CNPq),pelabolsadeprodutividadeempesquisade MariliaLimaePedroLira.
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