El diseño de criterios de manejo del
paciente diabético como estrategia de
garantía de calidad
De sig ning c rite ria to hand le d iab e te s p atie nts
as a strate g y fo r q uality assuranc e
1 Hosp ital Gen eral Region al n o 46, In st it u t o M ex ica n o d el Segu ro Socia l, Ja lisco, M éx ico.
2 Hosp ital Gen eral d e Zon a n o 14, In st it u t o M ex ica n o d el Segu ro Socia l, Ja lisco, M éx ico.
3 Un iversid ad d e
Gu a d a la ja ra , Ja lisco, M éx ico. 4 Su bjefatu ra d e
In v est iga ción Ep id em iológica y d e Serv icios d e Sa lu d , In st it u t o M ex ica n o d el Segu ro Socia l, Ja lisco, M éx ico.
Dirección :
Priv a d a Colom os 1.883, Dep to. 201- c, Colom os Prov id en cia , Gu a d a la ja ra , Ja lisco, M éx ico, C. P. 44.620
Arm a n d o M a rt ín ez Ra m írez 1
Césa r Gra y Sa n t a cru z 2
Ja v ier Ed u a rd o Ga rcía d e Alb a 3
Sa n d ra Reyes Fra u st ro 4
Abst ract Th is st u d y w a s ca rried ou t a t t h e Gen era l Hosp it a l of Zon e N º 14 of t h e IM SS in Ja lisco, M ex ilisco, w it h t h e goa l of d esign in g st a n d a rd iz ed crit eria t o h a n d le h osp it a liz ed d ia b et es p a t ien t s, a s a st ra t egy for q u a lit y a ssu ra n ce, t h rou gh t h e p a rt icip a t ion of a p a n el of ex p ert s in in -t ern al m ed icin e from -t h e h osp i-t al. Pa r-t icip a-t ion by -t h e a-t -t en d in g p h ysician in d esign in g cri-t eria gen era t es a sen se of belon gin g in t h e st a ff a n d m a k es a d h eren ce a n d a p p lica t ion ea sier. Th e su ggest ed crit eria a re su b ject t o fu rt h er im p rov em en t a n d a re n ot in t en d ed for u n iv ersa l a p p lica t ion , b u t t o t h e ex t en t t h a t t h ey h a ve b een u sefu l in p a t ien t ca re t h ey h a v e fa r su rp a ssed t h e a u -t h ors’ ex p ec-t a -t ion s w h en -t h e goa ls of -t h is resea rch w ere origin a lly es-t a b lish ed .
Key words Hea lt h Serv ices; Hea lt h Ev a lu a t ion ; Dia b et es M ellit u s
Resumen El p resen t e est u d io se rea liz ó en el Hosp it a l Gen era l d e Z on a no14 en Ja lisco, M éx ico,
con el objet ivo d e d iseñ a r crit erios est a n d a riz a d os d e m a n ejo d el p a cien t e d ia bét ico en los serv i-cios d e h osp it a liz a ción , com o u n a est ra t egia d e ga ra n t ía d e ca lid a d , a t ra v és d e la p a rt icip a ción d e u n p a n el d e ex p ert os d el serv icio d e m ed icin a in t ern a d el p rop io h osp it a l. La p a rt icip a ción d el m éd ico resp on sa b le d el p roceso d e la a t en ción m éd ica en el d iseñ o d e los crit erios gen era en el p erson a l u n sen t id o d e p ert en en cia y fa cilit a su a d h eren cia y a p lica ción . Ciert a m en t e, los cri-t erios su gerid os son p erfeccri-t ib les y d e n in gu n a m a n era se p recri-t en d e su a p lica ción u n iversa l, si d e a lgu n a m a n era resu lt a n ú t iles p a ra q u ien es a t ien d en est os p a cien t es, reb a sa ría con m u ch o los ob jet iv os q u e los a u t ores se p la n t ea ron en la p la n ea ción d e la in vest iga ción .
Introducción
La Orga n iza ció n Pa n a m erica n a d e la Sa lu d (OPS) m en cio n a q u e el d esa rro llo d e Pro gra -m a s d e Ga ra n tía d e Ca lid a d es u n a n ecesid a d en térm in os d e eficien cia y u n a ob liga ción en térm in os éticos y m orales (Pagan in i & De Mo-raes, 1992).
Pa ra Do n a b ed ia n (1986a ; 1986b ; 1986c), existen d o s elem en to s cen tra les p a ra ga ra n ti-zar la calid ad : m on itoría y u n ad ecu ad o d iseñ o d el sistem a d e salu d . En cam b io, p ara Ru elas & Re ye s (1990), so n cin co lo s e le m e n to s fu n d am e n ta le s q u e p e ram ite n ga ra n tiza rla : e va lu a -ció n , m o n ito re o, d ise ñ o, d e sa rro llo y ca m b io o rga n iza cio n a l. Asim ism o, se h a n p ro p u e sto tres tip os d e p rogram as d e garan tía d e calid ad : cen tralizad os, d escen tralizad os n o p articip ati-vos y d escen tralizad os p articip atiati-vos, b asad os en el gra d o d e p a rticip a ció n d e lo s d iferen tes a cto res d el p ro ceso d e la a ten ció n m éd ica (Ru elas & Fren k, 1989).
Por otra p arte, existen varios m étod os p ara d iseñ ar los criterios y están d ares p ara garan ti-za r la ca lid a d ; tres son los m á s con n ota d os: el p ro p u esto p o r Do n a b ed ia n , cu ya s a p o rta cio -n es m ás im p orta-n tes so-n la d escrip ció-n d etal-la d a d e etal-la s ca ra cterística s d e lo s criterio s, lo s elem en to s p a ra eva lu a rlo s (va lid ez) y lo s p ro ced im ien to s p a ra su fo rm u la ció n (Do n a b e -d ian , 1986a; 1986b ; 1986c; 1992); el referi-d o p or Jackson (1992), y d iseñ ad o p or u n p an el d e exp ertos q u ien es exp roexp on en u n a serie d e a trib u -to s d ivid id o s en d o s ca tego ría s, lo s a trib u -to s su stan tivos y estru ctu rales y los d e im p lem en -tación y p roceso; y, fin alm en te el d iseñ ad o p or Vid a l & Reyes (1993a ; 1993b ), q u ien es en fa ti-za n la n ecesid a d d e q u e los criterios cu m p la n con los req u isitos d e valid ez, ob jetivid ad , sen -sib ilid ad y esp ecificid ad , d án d ole u n valor (es-tán d ar), y p or su p u esto d iseñ ar u n sistem a d e in form a ción q u e a segu re la ca p tu ra , el p roce-sa m ien to y el a n á lisis d e d a to s, regid o p o r lo s p rin cip ios d e p articip ación , sistem atización , la im p lan tación secu en cial, la m u ltip licación y la sim p lifica ció n , lo q u e fa vo recería a la co m -p ren sión d e la estrategia -p or -p arte d el -p erson al y el ap oyo d e los n iveles d irectivos.
El p resen te estu d io se realizó en el Hosp ital Gen eral d e Zon a (HGZ) no14, In stitu to Mexica-n o d el Segu ro Social (IMSS) eMexica-n Jalisco, México, con el objetivo de diseñ ar criterios estan dariza-dos de m an ejo del p acien te diabético com o u n a estrategia d e garan tía d e calid ad , a través d e la p articip ación d e u n p an el d e exp ertos d el ser-vicio d e m ed icin a in tern a d el p rop io h osp ital.
M aterial y métodos
El In stitu to Mexican o d el Segu ro Social (IMSS), es u n sistem a d e salu d gu b ern am en tal d escen -tralizad o y con stitu ye la organ ización m exica-n a d e segu rid ad social m ás graexica-n d e ya q u e p ro-p o rcio n a a ten ció n m éd ica a cerca d el 50% d e la p ob lación .
El HGZ no14 es u n a u n id ad d e segu n d o n
i-vel d el sistem a IMSS en Jalisco, tien e u n a cap a-cid a d física in sta la d a d e 226 ca m a s y a tien d e u n a d em an d a p oten cial d e 394,951 d erech oh a-b ien tes, cu en ta co n 24 esp ecia lid a d es, en tre ella s m ed icin a in tern a . La p a to lo gía q u e m á s im p a cta en la so licitu d y u tiliza ció n d e ser vi-cios es la diabetes m ellitu s, ya qu e, p or ejem p lo, en 1993, se otorga ron 1324 con su lta s con ta sa d e 3,35 p or 1000 u su arios; fu e la p rin cip al cau -sa d e egreso h osp italario con 1092 casos y u n a tasa d e 2,76 p or 1000 p acien tes h osp italizad os; a d em á s, fu e la p rim era ca u sa d e d efu n ció n , co n 92 m u ertes, co rresp o n d ién d o le el 17,43% d el total d e fallecim ien tos qu e ocu rrieron en tre los p acien tes qu e in gresaron al h osp ital.
En a b ril d e 1994, se in ició en este h o sp ita l el p resen te estu d io, co n p revia a u to riza ció n y con sen tim ien to d e los d irectivos d el h osp ital y d el Com ité Local d e In vestigación . La estrate-gia q u e se u tilizó fu e em in en tem en te p a r ticip ativa y la in corticip oración d e los exticip ertos al gru -p o d e trab ajo fu e d e carácter volu n tario.
Se d ecid ió tra b a ja r en jorn a d a s sem a n a les d e d os h oras, con el ob jeto d e qu e la in vestigción n o in terfiriera en las activid ad es h ab itu a-les d el p erson al m éd ico, y d u ran te las p rim eras 8 sesio n es se tra ta ro n tem a s so b re: a sp ecto s co n cep tu a les d e la ca lid a d d el m o d elo in d u s-tria l y e l m o d e lo m é d ico, su s d ife re n cia s y si-m ilitu d es; an álisis d e la situ ación in stitu cion al en relación a la calid ad a través d e u n ejercicio m eto d o ló gico q u e resu ltó d e m u ch a u tilid a d , so b re to d o, p a ra d efin ir el p ro b lem a d e estu d io ; p o sterio rm en te se a n a liza ro n lo s p ro gra m a s d e ga ra n tía d e ca lid a d revisa n d o co n d e -talle los sigu ien tes elem en tos: evalu ación , m o-n itoría , d iseñ o, d esa rrollo y ca m b io orga o-n iza-cion al. A p artir d e ju lio d e 1994 se in ició el d señ o op erativo d e los criterios, fase q u e term i-n ó ei-n sep tiem b re d el m ism o añ o.
m ayores d e 45 añ os (P.A. Tórax y electrocard io-gram a); clasificación d e la d iab etes; d ieta; ejer-cicio y m ed id as gen erales; ed u cación / in form a-ció n (este ru b ro lo co n sid era m o s su m a m en te va lio so, n o só lo p a ra el a d ecu a d o co n tro l d el p acien te d iab ético, sin o tam b ién p ara evitar las co m p lica cio n es tem p ra n a s y ta rd ía s, q u e co n frecu en cia con d u cen estos p acien tes a u n gra-ve d eterio ro d e la ca lid a d d e vid a y/ o a la m u erte); y fin alm en te el tratam ien to.
Ad em á s, se in co rp o ra n in d ica d o res d e re-su ltad os com o son : com p licacion es h osp itala-rias (in fecciosas y n o in fecciosas), los criterios d e alta, la estan cia h osp italaria y los rein gresos d en tro d e lo s p rim ero s 30 d ía s d e q u e el p a -cien te salió d el h osp ital.
La p o n d era ció n d e lo s ITEM (esta n d a riza-ción ) se h izo tom an d o en cu en ta los n iveles d e p re ve n ció n d e Le a ve ll y Cla rk, te n ie n d o m á s valor la p reven ción p rim aria (3) q u e la secu n -d aria (2) y la terciaria (1); y -d en tro -d e ca-d a u n a d e esta s, la s corresp on d ien tes a la p rom oción d e la sa lu d (3) y la p ro tecció n esp ecífica (2), d en tro d el p rim er n ivel d e p reven ció n ; d ia g-n óstico op ortu g-n o (3), tratam ieg-n to p recoz (2) y lim itación d el d añ o (1), d en tro d el segu n d o n i-vel; y la reh ab ilitación física, m oral y social con el m ism o va lo r p o n d era l (2), en el tercer n ivel d e p reven ción . La lógica d e este razon am ien to es qu e en tre m ás op ortu n a sea la in terven ción , m ejores resu ltad os se ob tien en d u ran te el p ro-ceso d e la aten ción m éd ica, p or lo tan to d eb en ten er m ayor p u n taje.
El criterio estad ístico u tilizad o p ara u b icar las categorías d e calid ad fu e el d e p ercen tiles, sobre la base de que n o n ecesariam en te la curva d e d istrib u ción d e frecu en cias a ob ten erse fu era n orm al. Así en ton ces, u tilizam os los p ercen -tiles 90, 75, 50 y 25 com o lím ites d e cla se p a ra los valores asign ad os com o categorías d e calidad: Excelen te >Pc 90; <Buen a>Pc 75; <Suficien -te>Pc 50; <In su ficien -te>Pc 25< In ad ecu ad a.
Se d ecid ió trab ajar con d os gru p os: el Gru -p o 1, in tegrad o -p or 20 ex-p ed ien tes clín icos d e p acien tes q u e h ab ían egresad o con d iagn óstico d e d iab etes m ellitu s tip o II (evalu ación b a -sal), y el Gru p o 2, con form ad o p or 50 p acien tes h o sp ita liza d o s co n el m ism o d ia gn ó stico. Lo s valores d e las p u n tu acion es ob ten id as, corres-p on d ien tes a estos corres-p ercen tiles, fu eron :
G rup o 1 G rup o 2
Pc 90 38 97
Pc 75 33 87
Pc 50 29.5 77
Pc 25 27 70
En cu alq u ier p roceso d e evalu ación es n e -cesario asign arle u n ju icio d e valor a la n orm a d e op eración . Agu irre p rop on e u n a altern ativa p ara lograr u n a escala d e evalu ación d e los ele-m en tos d e la aten ción ele-m éd ica, eele-m in en teele-m en te su b jetivos, al d eterm in ar p arám etros cu alitati-vos q u e p erm itan d iscrim in ar con clarid ad los d iferen tes ra n go s d e ca lid a d , sin im b rica rse y sin p erm itir sesgos, con d icion ad os p or p reju i-cios, q u e p u ed en ser d eterm in ad os p or u n sí o n o ab solu tos (Agu irre, 1993). Con ligeras m od i-ficacion es u tilizarem os esta escala qu e in clu ye las sigu ien tes categorías:
Excelen te:Logro del objetivo de la aten ción m é-d ica y é-d e la satisfacción é-d el p acien te com o re-su ltado de u n a aten ción op ortu n a y u n p roceso d e a ten ció n co rrecta m en te rea liza d o, en u n am b ien te con fortab le, con trato p erson alizad o y am able, con u n a com u n icación abierta con el p acien te, q u e con d u zcan a su satisfacción p le-n a p or los servicios recib id os.
Bu en a:Logro d el ob jetivo d e la aten ción m éd i-ca y d e la satisfacción d el p acien te com o resu l-tad o d e u n a aten ción op ortu n a y u n p roceso d e aten ción correctam en te realizad o.
Su ficien te:Op ortu n a realización d el p roceso d e aten ción , qu e p erm ita con segu ir la solu ción in -tegral d el p rob lem a, el m áxim o factib le d e m e-jo ría y la a u sen cia d e secu ela s o co m p lica cio-n es sob re la p rem isa d e u cio-n p roceso b iecio-n lleva-d o a cab o.
In su ficien t e:Realización correcta d el p roceso, p ero fu era d el m om en to op ortu n o p ara llevar-lo a ca b o, co n llevar-lo gro p a rcia l d el o b jetivo, p u ed en p resen ta rse co m p lica cio n es q u e p ro lo n -gu en la estan cia h osp italaria.
In a d ecu a d o:Se p resen ta p or la realización in -correcta d e la aten ción m éd ica, p or u n p roceso d e a ten ció n lleva d o a ca b o co n ca ren cia d e op ortu n id ad , con ign oran cia o ap licación d efi-cien te d e n o rm a s, co n o cim ien to s m éd ico s o tecn ología vigen te qu e con d u zcan a resu ltad os n egativos, con d añ o al p acien te p or com p lica-cion es, secu elas o in clu sive d efu n ción .
Resultados
Se rea lizó u n a eva lu a ció n b a sa l u tiliza n d o lo s m ism o s criterio s, p a ra lo cu a l se to m a ro n a l a za r 20 exp ed ien tes clín ico s d e p a cien tes q u e h ab ían in gresad o con d iagn óstico d e d iab etes m ellitu s tip o II n o in su lin o d ep en d ien te (DM-NID) y q u e egresa ro n d u ra n te lo s m eses d e sep tiem b re y octu b re d e 1994.
En 4 d e los 20 p acien tes (20%), la aten ción , d e a cu e rd o a la e sca la d e ca lid a d , fu e in a d e -cu ad a, ya q u e la p u n tu ación ob ten id a fu e <27; seis ca sos (30%) se ca lifica ron con ca lid a d in -su ficien te (27-29.5); en cin co p a cien tes (25%) se co n sid e ró la a te n ció n su ficie n te (29.5-33); en cu atro p acien tes (20%) la aten ción se cata-lo gó co m o b u e n a (33-38), y só cata-lo e n u n ca so (5%) la a t e n ció n fu e e xce le n t e >38. En e st e gru p o se p resen taron 3 com p licacion es h osp i-ta la ria s (15%), d os d e tip o in feccioso – las d os in feccion es d e vías u rin arias (IVU) – y u n san -grad o d e tu b o d igestivo alto (STDA). El total d e d ías d e estan cia h osp italaria d e los 20 p acien -tes fu e d e 158, con u n p rom ed io d e 7,9. Se p re-se n ta ro n ta m b ié n 3 re in gre so s (15%), d e n tro d e lo s p r im e ro s 30 d ía s d e sp u é s d e l e gre so, a u n q u e e s im p o r t a n t e co n sign a r q u e u n o d e ello s fu e p o r a gu d iza ció n d e u n a n eu m o p a tía ob stru ctiva crón ica, otra p or n eu rop atía, p ero t a m b ié n p o r co m p lica cio n e s d e u n a cirr o sis h e p á t ica , y la t e rce ra p o r in su ficie n cia re n a l crón ica (IRC).
Para la evalu ación p osterior a la estrategia ed u cativa se seleccion aron 50 p acien tes al azar d e lo s d ia b ético s tip o II h o sp ita liza d o s en el servicio d e m ed icin a in tern a, con los cu ales se ob tu vieron los sigu ien tes resu ltad os: en 12 p a-cien tes (24%) la a ten ció n fu e in a d ecu a d a , es d ecir, la p u n tu ación fu e d e <70; 13 casos (26%) se u b ica ro n co n ca lid a d in su ficien te (70-77); en 12 d e los p acien tes (24%) la evalu ación fu e d e a ten ció n su ficien te (77-87); 8 ca so s (16%) tu viero n u n a a ten ció n b u en a (8797), y a ten -ción excelen te la ob tu vieron 5 p acien tes (10%) ya q u e lo s p u n to s a lca n za d o s fu ero n d e >97. Las com p licacion es en este gru p o se p resen taro n en 8 p a cien tes (16%), só lo q u e en tres p a -cien tes se p resen taron 2 com p licacion es y u n o p resen tó 3 even tos d u ran te su h osp italización . Los tip os d e com p licacion es fu eron 5 n o in fe-cciosas, tod as trom b osis ven osa, y 8 d e carác-ter in feccioso: cu atro IVU, d os ú lceras p or p re-sión , u n a in fección d e ca téter (Ten koff ) y u n a ú lcera en p rep u cio. El p ro m ed io d e esta n cia h osp italaria en estos p acien tes fu e d e 8,5 d ías, a u n q u e es n ecesa rio señ a la r q u e en esta serie d e p acien tes h u b o gran d isp ersión d e la m ed ia, ya q u e d en tro d e la m u estra en tra ro n u n p a
-cien te con u n d ía d e estan cia y u n o con 42 d ías, im p actan d o, sob re tod o éste ú ltim o, en el p ro-m ed io d e d ías d e estan cia en el h osp ital. Ad em ás, se registraron cin co rein gresos (10%) en -tre estos p acien tes: -tres p or IRC, 1 p or p ie d ia-b ético y otro p or cirrosis h ep ática.
Es im p ortan te señ alar qu e los resu ltad os n o son gen eralizab les p orqu e se u tilizó u n a m u estra in su ficien te, ya q u e sólo se p reten d ía p ilo -tea r el p ro to co lo d e m a n ejo d e lo s p a cien tes d ia b éticos, p or lo ta n to, es in d isp en sa b le m a-n ejar m u estras estad ísticam ea-n te rep resea-n tati-vas qu e p erm itan au m en tar la valid ez in tern a y extern a d e los resu ltad os.
Discusión
Actu alm en te, existe u n crecim ien to vertigin oso d el in terés p or la calid ad d e la aten ción a la sa-lu d en México. En m u ch o s o tro s p a íses, cu yo origen es p rob ab lem en te u n a m ayor con cien -cia d e qu e, en el m u n d o con tem p orán eo, la ca-lid a d se h a co n vertid o en u n req u isito in d is-p en sab le d e sob revivien cia econ óm ica. Para al-gu n os afortu n ad am en te tam b ién , d e resp on sa-b ilid a d so cia l y d e in tegrid a d m o ra l (Ru ela s & Zu rita, 1993).
En u n a b ú sq u ed a in ten cion ad a d e an tece -d en tes -d e estu -d ios en los q u e se h an u tiliza-d o criterios “exp lícitos” d e calid ad (1964, 1984), se señ a la q u e la co rrien te d e estu d io s q u e u sa n las con d icion es d e salu d com o form a d e m ed ir la ca lid a d in icia co n la o b ra d e Ern est Am o r y Co d m a n en 1916. En 1956, Pa u l Lem b cke m a -n eja la p rem isa d e qu e las -n orm as d e la p rácti-ca m éd irácti-ca d eb en exp resarse en criterios exp lí-cito s y ésta fu e la p ied ra a n gu la r en la q u e Lem b cke con stru yó lo q u e esp erab a q u e fu era la “Cien cia” d e la eva lu a ció n (Do n a b ed ia n , 1988).
En México, d esd e 1918 se en fa tiza la tra s-cen d en cia d el p roced im ien to p ara garan tizar y p rom over u n a aten ción m éd ica d e calid ad . Ha-cia 1956, el Hosp ital d e “La Raza” in iHa-cia en for-m a extraoficial la revisión d el exp ed ien te clín i-co y, en 1957, se form ó la Com isión d e Su p ervi-sión Méd ica d el IMSS (Agu irre, 1990).
segu n d a fa ceta , en tre lo s b en eficia rio s d e la a ten ció n m éd ica (Do n a b ed ia n , 1986a ; 1986b ; 1986c).
Po r o tro la d o, existen d iverso s estu d io s d e in vestigación (Laffel & Berwick, 1992) q u e d em u estran q u e los even tos ad versos en la aten -ció n m éd ica se p resen ta n en gra n m ed id a (28%) p o r la va ria ció n en lo s p ro ced im ien to s clín icos.
Por lo an tes exp u esto, se h ace cad a vez m ás n ecesario el d iseñ o y la u tilización d e criterios (a lgoritm os) esta n d a riza d os d e m a n ejo d e los p acien tes (Gu iscafré et al., 1988), en cu yo d ise-ñ o p articip en los resp on sab les d el p roceso d e la aten ción m éd ica, lo q u e gen era en el p erson al u erson seerson tid o d e p erteerson eerson cia y facilita su ad -h eren cia y a p lica ción . Ad em á s, se req u iere d e u n a cu ltu ra organ izacion al orien tad a al m ejo-ram ien to con tin u o d e la calid ad , y d el ap oyo d e p rocesos ed u cativos p articip ativo-creativos, y d e la in vestiga ció n en sistem a s y ser vicio s d e sa lu d , q u e es la q u e m á s rá p id a m en te d a
res-Referencias
AGUIRRE, G. H., 1990. Evalu ación d e la calid ad d e la aten ción m éd ica. Exp ectativas d e los p acien tes y d e lo s tra b a ja d o re s d e la s u n id a d e s m é d ica s.
Salu d Pú blica d e M éxico,32:170-180.
AGUIRRE, G. H., 1993. Calid ad d e la Aten ción Méd i-ca . Co n fe re n cia In te ra m e rii-ca n a d e Se gu rid a d . Secretaría Gen eral, Com isión Am erican a Méd ico Social. Serie d e Estu d ios, (México, D.F.) 2:38-39. DONABEDIAN, A., 1986a . Qu a lity a ssu ra n ce in o u r
h ealth care system . Qu ality Assu ran ce Utiliz ation
Review,1:37-68.
DONABEDIAN, A., 1986b. Crite ria a n d sta n d a rs fo r q u a lity a ssessm en t a n d m on itorin g. Qu a lit y Re-view Bu lletin, 9:99-108.
DONABEDIAN, A., 1986c. La in ve stiga ció n so b re la ca lid a d d e la a ten ción m éd ica . Sa lu d Pú b lica d e
M éxico,28:221-229.
DONABEDIAN, A., 1988. Vein te añ os d e in vestigación en torn o a la calid ad d e la aten ción m éd ica, 1964-1984. Salu d Pú blica d e M éxico,30:202-215. DONABEDIAN, A., 1992. Defin in g an d m easu rin g th e
qu ality of h ealth care. In : Assessin g Qu ality Health Care. Persp ectives for Clin ician s(R. P. Wen zel, ed .), p p. 42-64. Baltim ore: William s & Wilkin s. GUISCAFRÉ, H. et al., 1988. Evaluación de un a
estrategia d irigid a a m éd icos fam iliares p ara in crem en -tar el u so d e la h id ratación oral y d ism in u ir el d e los an tim icrob ian os y d ietas restrictivas. Arch ivos
d e In vestigacción M éd ica Mex., 19:395-407.
JACKSON, M. M., 1992. Settin g stan d ars. In : Assesin g Qu a lit y Hea lt h Ca re. Persp ect iv es for Clin icia n s
(R. P. Wen zel, ed .), p p. 65-85. Baltim ore: William s & Wilkin s.
LAFFEL, G. & BERWICK, D., 1992. Qu a lity in Hea lth Ca re. Jou rn a l of t h e Am erica n M ed ica l Associa -tion. 268:407-409.
PAGANINI, J. M. & DE MORAES, N. H ., 1992. La gran tía d e calid ad . Acred itación d e Hosp itales p a-ra Am érica La tin a y el Ca rib e. Wa sh in gto n , D.C: Organ ización Pan am erican a d e la Salu d . Fed era-ción Latin oam erican a d e Hosp itales.
RUELAS, B. E. & FRENK, J., 1989. Fram e work for th e a n a lysis o f q u a lity a ssu ra n ce in tra n sitio n : Th e ca se in México. Au st ra lia n Clin ica l Rev iew, 9:9-16.
RUELAS, B. E. & REYES, Z. H., 1990. Círcu los d e cali-d acali-d com o estrategia cali-d e u n p rogram a cali-d e garan tía d e ca lid a d d e la a ten ció n m éd ica en el in stitu to n acion al d e p erin atología. Salu d Pú blica d e M éxi-co, 32:207-220.
RUELAS, B. E. & ZURITA, G. B., 1993. Nu evos h orizon -tes d e la ca lid a d d e la a ten ció n a la sa lu d . Sa lu d
Pú blica d e M éxico, 35:235-237.
VIDAL, P. L. M. & REYES, Z. H., 1993. Diseñ o d e u n sistem a d e m o n ito ría p a ra el d esa rro llo d e p ro gra -m as d e garan tía d e calid ad . Salu d Pú blica d e M
é-xico,35:326-331.
p u esta a las n ecesid ad es y d em an d as sociales. Sa b em o s q u e esto im p lica u n p ro ceso, ta l vez, la rgo d e ca p a cita ción y m otiva ción sob re técn ica s y estra tegia s d e ga ra n tía d e ca lid a d qu e con d u zcan a resu ltad os ob jetivos. Tod o es-to req u iere, ad em ás, in corp orar al p roceso a la in vestiga ció n cu a lita tiva y cu a n tita tiva , q u e p erm ita n o só lo m o n ito r iza r la ca lid a d , sin o tam b ién la efectivid ad y la eficien cia d e los es-fu erzo s p o r ga ra n tiza r la ca lid a d y q u e va lid e cien tíficam en te los resu ltad os con u n b alan ce p o sitivo en rela ció n a co sto / b en eficio y co s-to/ efectivid ad .
