USO DE FÁRMACOS ANALGÉSI COS EN POSTOPERATORI O
DE CI RUGÍ A CARDI ACA NEONATAL
Mar ian a Bu en o1 Am élia Fum ik o Kim ur a2 Cibele Andr ucioli de Mat t os Pim ent a3
Los obj et ivos de est e est udio fueron verificar la frecuencia de cobert ura analgésica farm acológica y la aparición de dolor post operat orio en neonat os som et idos a la cirugía cardiaca. Mét odo: se t rat a de un est udio t ransversal con r ecolección de dat os de Hist or ias Clín icas de 3 0 n eon at os som et idos a cir u gía car diaca en u n h ospit al privado de la ciudad de San Pablo. Result ados: La frecuencia de cobert ura analgésica fue de 96,6% , 18( 60,0% ) recibieron analgesia cont inua, cinco ( 16,7% ) int erm it ent e y seis ( 20,0% ) int erm it ent e y cont inua. El cit rat o de fent anil fue adm inist r ado cont inuam ent e a 24 ( 80,0% ) neonat os. Dipir ona y m or fina fuer on adm inist r adas en dosis int erm it ent es a diez ( 33,3% ) y a un ( 3,3% ) neonat os, respect ivam ent e. Fueron ident ificados regist ros de ocur r encia de dolor en 17 ( 56,7% ) Hist or ias Clínicas. La ocur r encia de dolor post oper at or io en r ecién nacidos con cober t ur a analgésica fue 53,4 % . Conclusión: los dat os apunt an que el abor daj e analgésico adopt ado se m ost r ó ineficaz par a cont r olar el dolor post oper at or io en los neonat os est udiados.
DESCRI PTORES: r ecién nacido; dolor ; analgesia; car diopat ías congénit as
PHARMACOLOGI CAL ANALGESI A I N NEONATES UNDERGOI NG CARDI AC SURGERY
The obj ect iv es of t his st udy w er e t o v er ify t he fr equency of phar m acological analgesia and t he occur r ence of post oper at iv e pain in neonat es under going car diac sur ger y . Met hods: This is a cr oss- sect ional st udy and dat a w ere collect ed from 30 m edical chart s of neonat es w ho underw ent cardiac surgery in a privat e hospit al in t he cit y of São Paulo. Result s: The m aj orit y ( 96.6% ) of neonat es received analgesia: 18 ( 60.0% ) received cont inuous analgesics, fiv e ( 16. 7% ) r eceiv ed int er m it t ent dr ugs, and six ( 20. 0% ) r eceiv ed a com binat ion of cont inuous and int erm it t ent analgesics. Fent anyl cit rat e was cont inuously adm inist ered t o 24 ( 80.0% ) neonat es. I nt erm it t ent dipyrone and m orphine was adm inist ered t o t en ( 33.3% ) and one ( 3.3% ) neonat es, respect ively. Pain regist ers were observed in 17 ( 56.7% ) m edical chart s and t he occurrence of pain am ong neonat es who received analgesics w as 53.4% . Conclusion: Ther e w as no efficacy in phar m acological post oper at iv e pain cont r ol in t he neonat es included in t his st udy.
DESCRI PTORS: new bor n; pain; analgesia; congenit al hear t disease
USO DE FÁRMACOS ANALGÉSI COS EM PÓS- OPERATÓRI O
DE CI RURGI A CARDÍ ACA NEONATAL
Os obj et iv os dest e est udo for am v er ificar fr eqüência de cober t ur a analgésica far m acológica e ocor r ência de dor pós- oper at ór ia em n eon at os su bm et idos à cir u r gia car díaca. Mét odo: est u do t r an sv er sal com colet a de dados de pront uários de 30 neonat os subm et idos à cirurgia cardíaca em um hospit al privado da cidade de São Paulo. Result ados: a freqüência de cobert ura analgésica foi de 96,6% , 18( 60% ) receberam analgesia cont ínua, cin co ( 1 6 , 7 % ) in t er m it en t e e seis ( 2 0 % ) in t er m it en t e e con t ín u a. O cit r at o d e f en t an il f oi ad m in ist r ad o cont inuam ent e a 24 ( 80% ) neonat os. Dipir ona e m or fina for am adm inist r adas em doses int er m it ent es a dez ( 3 3 , 3 % ) e um ( 3 , 3 % ) neonat o, r espect iv am ent e. For am ident ificados r egist r os de ocor r ência de dor em 1 7 ( 5 6 , 7 % ) pr on t u ár ios. A ocor r ên cia de dor pós- oper at ór ia em r ecém - n ascidos com cober t u r a an algésica f oi 53,4% . Conclusão: os dados apont am que a abordagem analgésica adot ada m ost rou- se ineficaz para cont rolar a dor pós- oper at ór ia nos neonat os est udados.
DESCRI TORES: r ecém - n ascido; dor ; an algesia; car diopat ias con gên it as
I NTRODUCCI ÓN
E
l período neonat al es una fase de int ensaadapt ación y m odificación de órganos y sist em as, en especial de los sist em as cir culat or io y r espir at or io, result ado de la adapt ación al am bient e ext ra- ut erino. La ocur r encia de m alfor m aciones car diacas dificult a est a adapt ación, adem ás de cont ribuir a la elevación de las t asas de enfer m edades concom it ant es y de m uerte neonatal. De acuerdo con el tipo de anom alía, la sobrevivencia del neonat o requiere int ervenciones quirúrgicas en los prim eros días de vida.
Lo s p r o ce d i m i e n t o s q u i r ú r g i co s p a r a co r r e cci ó n d e a n o m a l ía s ca r d i a ca s p u e d e n se r com plej os y generadores de dolor postoperatorio ( PO) severo, debido a la incisión quirúrgica y a la extensa m anipulación de órganos y t ej idos. En el período del PO a su vez, los recién nacidos ( RN) son som etidos a innum er ables pr ocedim ient os inv asor es y dolor osos com o punciones venosas y arteriales para recolección d e m u e st r a s sa n g u ín e a s, a sp i r a ci ó n t r a q u e a l f r ecu en t e, adem ás de los disposit iv os m an t en idos com o cánula t raqueal, cat ét eres vasculares, cat ét er
tenckoff entre otros( 1), lo que contribuye a la ocurrencia
de dolor.
Para estos neonatos, el dolor puede ocasionar t aquicardia, lo que result a en un com prom et im ient o h em od in ám ico, y t aq u iar r it m ia su p r av en t r icu lar e hipert ensión, que pueden causar un aum ent o crít ico
e int olerable en el vent rículo( 2). Se sabe que el dolor
ex per im ent ado en el per íodo neonat al puede t r aer r eper cu sion es f u t u r as en las r espu est as m ot or as, cognit iv a y afect iv a y ocasionar alt er aciones en el
um bral de dolor y en la sensibilidad local( 3).
La s v ía s r esp o n sab l es d e l a i n h i b i ci ó n y m odulación del dolor se encuentran inm aduras en los
RN( 4), j ust ificando la relevancia de adopt ar m edidas
de cont r ol del dolor, en especial, en el per íodo del PO.
La prescripción de m edicam entos analgésicos e s u n a a t r i b u ci ó n m é d i ca , e n t r e t a n t o , ca b e a l enferm ero ofrecer al RN un adecuado control del dolor, lo que incluy e la ev aluación del dolor y t am bién la e v a l u a ci ó n d e l a e f e ct i v i d a d d e l a t e r a p é u t i ca analgésica prescrit a y adm inist rada. Así, conocer los t ipos de fárm acos analgésicos em pleados, las dosis, el t iem po de acción, m et abolism o y ex cr eción, las v ías d e ad m in ist r ación , las p osib les in t er accion es m e d i ca m e n t o sa s, l o s e f e ct o s co l a t e r a l e s d e analgésicos y ot ros m edicam ent os adopt ados por el equipo m édico es una m edida necesaria.
Sin em b ar g o, la lit er at u r a ap u n t a q u e la prescripción de m edicam entos analgésicos a neonatos es t odavía par sim oniosa. En un est udio de r evisión de Hist or ias Clínicas, se v er ificó que 70,0% de los adult os recibieron analgesia PO y solam ent e 30,0% de las niños ( entre un día de vida y 14 años de edad)
r ecibier on fár m acos analgésicos( 5).
Los an álisis de Hist or ias Clín icas de n iñ os ( ent re cero y diez anos) reveló que solam ent e 2,0% de los pacient es recibieron t odas las dosis prescrit as d e a n a l g é si co s d u r a n t e e l PO( 6 ). Ot r o s a n á l i si s r ealizad os en 9 3 3 Hist or ias Clín icas d e n eon at os som et idos a procedim ient os quirúrgicos revelaron la ausencia de r egist r os de ev aluación de dolor y de
analgesia en 86,0%( 7).
La analgesia PO es de ext rem a im port ancia
en la asistencia al paciente quirúrgico( 8), inclusive para
neonatos; entretanto, estudios apuntan deficiencia en la analgesia en el int er v alo de edad pediát r ica. La ex p er i en ci a cl ín i ca co n RN so m et i d o s a ci r u g ías car diacas m u est r a qu e in clu siv e baj o el efect o de fár m acos analgésicos y sedant es adm inist r ados en el PO, las m anifest aciones de signos indicat iv os de dolor persist en.
Tal ob ser v ación m ot iv ó la r ealización d el present e est udio, que t uvo com o obj et ivos: verificar l a f r e cu e n ci a d e RN co n co b e r t u r a a n a l g é si ca , ident ificar el abor daj e m edicam ent oso analgésico y v er i f i car l a f r ecu en ci a d e r esp u est a d o l o r o sa en neonatos entre las 24 y 47 horas com pletas de PO de cir ugía car diaca.
CASUÍ STI CA Y MÉTODO
Est e e s u n e st u d i o t r a n sv e r sa l , co n r ecolección r et r ospect iva de dados, r ealizado en un h ospit al pr iv ado, de m edian o por t e, sit u ado en la región oeste de la ciudad de San Pablo ( SP) , referencia e n ci r u g ía ca r d i a ca n e o n a t a l . Lo s d a t o s f u e r o n recolectados a partir de registros de Historias Clínicas de neonatos som etidos a cirugía cardiaca en el período de j ulio del 2 0 0 1 a diciem br e del 2 0 0 5 , siendo la r ecolección y análisis de los dat os r ealizados ent r e oct ubre y diciem bre del 2005.
Los Hist orias Clínicas de neonat os som et idos
a cir ugías car diacas y con edad de gest ación ≥ 3 5
Las v ar i ab l es est u d i ad as f u er o n : t i p o d e fárm aco analgésico adm inist rado, dosis ( en m cg/ kg/ h o m g / k g / h ) a d m i n i st r a d a , f o r m a d e i n f u si ó n ( endovenosa cont inua o int erm it ent e) , evaluación del dolor y diagnóst ico del dolor. Los regist ros realizados ent r e las 2 4 a 4 7 hor as PO fuer on analizados. Se excluyeron los regist ros de las prim eras 24 horas de PO d eb id o a los ef ect os r esid u ales d e f ár m acos anest ésicos ut ilizados en la cirugía.
La r ecolección de los dat os fue r ealizada a partir de las prescripciones m édicas y de los registros de enferm ería ( im presos de cont rol de dat os vit ales y de anotaciones de enferm ería) . Específicam ente con r elación a la evaluación de la ocur r encia de dolor, est e proceso fue incluido, de m odo sist em at izado en la asist encia de enferm ería a los RN, en Noviem bre del 2003. Hasta esa fecha, no había un estándar para evaluar el dolor en el RN, quedando a crit erio de la e n f e r m e r a cl ín i ca l a p r e scr i p ci ó n d e m é t o d o s e int er valos ent r e las evaluaciones de dolor, el m odo d e r e g i st r a r q u e d a b a a cr i t e r i o d e l e q u i p o d e enferm ería ( en general, las anot aciones consideraban algunos signos específicos com o indicat ivos de dolor, por ej em plo el llant o, agit ación, el rost ro cont raído, a u m e n t o d e f r e cu e n ci a ca r d i a ca , ca íd a d e l a sat u r ación . A p ar t ir d e n ov iem b r e d el 2 0 0 3 , f u e
instituido el uso de la escala Neonat al I nfant Pain Scale
– NI PS( 9) para la evaluación del dolor. Se trata de una escala validada en 1993, que considera los siguientes parám etros en la evaluación de la ocurrencia de dolor: ex pr esión facial, llant o, r espir ación, m ov im ient o de b r azo s y p i er n as y est ad o d e al er t a d el RN; su punt uación varia ent re cero y siet e y se considera la
exist encia de dolor en punt aj es superiores a t res( 9).
Ad em ás d e eso, f u e in st it u id o el u so d e im p r eso específico para r egist rar la ocur r encia de dolor, así com o los m étodos de alivio em pleados. Así, se definió un estándar para el m étodo de evaluación, entretanto l o s i n t e r v a l o s e n t r e l a s e v a l u a ci o n e s d e d o l o r cont inuaron siendo prescrit os, conform e la necesidad verificada por la enferm era clínica.
Post eriorm ent e, los dat os fueron t ranscrit os par a u n in st r u m en t o desar r ollado par a el est u dio, alm acenados en planilla Microsoft Excel y analizados en el program a Epi- I nfo, versión 6,4.
La r eco l ecci ó n d e l o s d a t o s f u e i n i ci a d a después de la apreciación y aprobación del proyect o
d e i n v e st i g a ci ó n p o r e l Co m i t é d e Ét i ca e n I nvest igación del Hospit al cam po del est udio.
RESULTADOS
Fueron ident ificadas 42 Hist orias Clínicas de RN so m e t i d o s a ci r u g ía ca r d i a ca y 3 0 d e e l l o s at endieron los crit erios de elegibilidad del est udio. El gr upo est udiado pr esent ó un pr om edio de edad de gest ación al nacim ient o de 37,64 sem anas, con una desviación est ándar de ± 1,15 y peso prom edio de nacim ient o de 2885, 5 gr am os, ± 573, 9 gr am os. La m ay or ía ( 7 0 , 0 % ) de los n eon at os f u e som et ida a pr ocedim ient o quir úr gico en la pr im er a sem ana de vida y en 73,3% fue realizada la incisión quirúrgica est er nal.
De los 30 neonat os, 29 ( 96,7% ) r ecibier on a l g ú n t i p o d e f á r m a co a n a l g ési co en el p er ío d o estudiado. El uso y las form as de adm inistrar fárm acos an algésicos son pr esen t ados a con t in u ación en la Tabla 1.
Tabla 1 - For m a de adm in ist ración de an algésicos prescrito en el 1° PO. San Pablo, 2001 a 2005
Se verifica que la adm inistración continua de an algésicos pr ev aleció en t r e los RN con cober t u r a analgésica farm acológica, 24 ( 80,0% ) . En el intervalo com prendido entre las 24 y las 30 horas, 24 ( 80,0% ) neonat os recibían analgesia cont inua; al t érm ino del período est udiado, en las 47 horas, la frecuencia se reduj o para 20 ( 66,6% ) neonat os.
Fu er on adm in ist r adas dosis con st an t es de cit rat o de fent anil a ocho ( 26,7% ) neonat os, durant e el p er íod o est u d iad o; p or ot r o lad o, h u b o am p lia variación en las dosis usadas en 16 ( 53,3% ) durante el período est udiado, conform e present a la Figura 1.
s o l e d n ó i c a r t s i n i m d a e d a m r o f y o s U s o c i s é g l a n
a N %
i
S 29 96,7%
o u n it n o C li n a t n e f e d o t a r t i
C 1 60
e t n e t i m r e t n I a n o r i p i
D 5 16,7
e t n e t i m r e t n i e o u n it n o C a n o r i p i d y li n a t n e f e d o t a r t i
C 5 16,7
a n if r o m y li n a t n e f e d o t a r t i
C 1 3,3
o
Figura 1 – Dosis individuales m áxim as y m ínim as de cit r at o de fent anil, en m cg/ k g/ h, adm inist r adas en infusión cont inua. San Pablo, 2001 - 2005
La Tabla 2 present a el análisis est adíst ico descript ivo de los datos referentes a las dosis m áxim as y m ínim as de cit rat o de fent anil cont inuo.
Tabla 2 - Est adíst ica descript iva referent e a las dosis m áxim as y m ínim as de cit rat o de fent anil, en m cg/ Kg/ h, adm inistradas continuam ente. San Pablo, 2001a 2005
8 9 , 2 8 0 m g/ k g. Las dosis adm in ist r adas de m or fin a fueron const ant es, 0,08 m g/ Kg/ dose.
Es im port ant e resalt ar que ent re los RN que recibieron analgesia, 21 ( 70,0% ) recibieron t am bién f ár m acos sedan t es, en t r e los cu ales: 2 1 ( 7 0 , 0 % ) recibieron m idazolan, cont inuo y/ o int erm it ent e, uno ( 3,3% ) recibió besilat o de cisat racúrio cont inuo, uno ( 3,3% ) , cloridrat o de clorprom azina cont inuo y uno ( 3,3% ) recibió propofol int erm it ent e.
La p r e se n ci a d e d o l o r PO f u e e v a l u a d a u t i l i za n d o i n d i ca d o r e s d e co m p o r t a m i e n t o y f i si o l ó g i co s y p o r m e d i o d e l a e sca l a N I PS , aisladam ent e o en asociación. La Tabla 4 present a la dist ribución de los neonat os según la ocurrencia de dolor y uso de fárm acos analgésicos.
Tabla 4 - Dist r ibución de los r ecién nacidos según
ocu r r en cia de dolor y adm in ist r ación de f ár m acos analgésicos. San Pablo, 2001 - 2005
s i s o
D Promedio Mediana Moda Máxima Mínima Desviación r a d n á t s E a m i x á
M 3,205 2,260 1,0 9,0 0,180 2,610
a m i n í
M 2,093 1,830 1,0 7,8 0,180 1,832
Se v er if icó la ad m in ist r ación d e f ár m acos interm itentes a 11 ( 36,6% ) RN. Diez ( 33,3% ) neonatos r ecibier on dipir on a y u n o ( 3 , 3 % ) r ecibió m or f in a, t ot alizando 28 dosis de fár m acos adm inist r ados de m odo interm itente. La Tabla 3 m uestra la distribución de las dosis de fárm acos int erm it ent es adm inist radas a los neonat os est udiados.
Tab l a 3 - D i st r i b u ci ón d e l as d o si s d e f ár m aco s i n t er m i t en t es a d m i n i st r a d a s a l o s n eo n a t o s, d e acuerdo con los int ervalos, en el 1° PO. San Pablo, 2001 – 2005
Las dosis de dipirona adm inist radas fueron, en p r om ed io, d e 2 4 , 4 3 6 m g / k g , con m ed ian a d e 2 1 , 7 3 0 y desv iación est ándar de 1 3 , 9 2 0 . La dosis m ínim a adm inistrada fue de 15,620 y la dosis m áxim a,
Se percibe que solam ent e siet e ( 23,3% ) RN no presentaron dolor durante la evaluación por m edio de la escala. Es im port ant e resalt ar que un ( 3,3% ) RN no r ecibió analgesia cont inua o int er m it ent e, a pesar de present ar regist ro de ocurrencia de dolor.
DI SCUSI ÓN
En f u n ci ó n d e l o s i n n u m e r a b l e s e f e ct o s delet éreos result ant es del dolor, su t rat am ient o en el PO d e ci r u g ía ca r d i a ca n eo n a t a l es d e ex t r em a r elevancia clínica. El adecuado cont r ol del dolor PO es capaz de reducir las enferm edades concom it ant es y la m uerte de neonatos som etidos a cirugías cardiacas
neonat ales( 10).
El t r a t a m i e n t o m e d i ca m e n t o so d e b e se r basado en dosis aj ust adas de acuer do con el peso corpóreo, m adurez y desarrollo fisiológico y condición
clín ica d el n eon at o( 1 1 ). Los f ár m acos p u ed en ser
adm inist rados de form a cont inua o int erm it ent e. La 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00
1 5 6 7 8 9 11 12 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Identificación del recién nacido
Dosis máxima Dosis mínima
Dos is 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00
1 5 6 7 8 9 11 12 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Identificación del recién nacido
Dosis máxima Dosis mínima
Dos is e d a i c n e r r u c O r o l o d o c i s é g l a n a e d o s U i
S No Total
N % N % N %
i
S 16 53,4 1 3,3 17 56,7
o
N 7 23,3 - - 7 23,3
o r t s i g e r n i
S 6 20 - - 6 20
l a t o
T 29 96,7 1 3,3 30 100
o l a v r e t n I o i r ó t a r e p o t s o p s e t n e t i m r e t n i s o c a m r á f e d s i s o D a n o r i p i
D Morfina
N % N %
a r o h 9 2 a 4
2 6 20 -
-a r o h 5 3 a 0
3 6 20 1 3,3
a r o h 1 4 a 6
3 5 16,7 1 3,3
a r o h 7 4 a 2
adm in ist r ación con t in u a de los der iv ados del opio
parece ser preferible a la adm inist ración in bolus, ya
q u e se h a v i st o q u e r e d u ce l a v a r i a ci ó n d e l a concent r ación sér ica del fár m aco, dism inuyendo así
la t oxicidad asociada a los picos de concent ración( 11).
La m ay or ía, 2 4 ( 8 0 , 8 % ) d e los n eon at os est udiados recibió fárm acos analgésicos cont inuos en el período PO y de est os, 20 ( 66,6% ) RN recibieron fárm acos continuos durante todo el período estudiado ( h ast a la 4 7 h or as PO) . Com o y a f u e descr it o, la analgesia PO es fundam ent al, ent r et ant o no fuer on encont radas recom endaciones sobre su duración en RN. Se recom ienda el em pleo de derivados del opio en RN en t er apia int ensiv a som et idos a la cir ugías m a y o r, a l a v e n t i l a ci ó n p u l m o n a r m e cá n i ca , a p r oced im ien t os com o in t r od u cción d e d r en aj es o ca t é t e r e s v e n o so s, m e d i a n t e l a o cu r r e n ci a d e p at ol og ías g en er ad or as d e d ol or, p or ej em p l o l a e n t e r o co l i t i s n e cr o t i za n t e( 1 0 ). Se r e sa l t a q u e l a u t ilización de los der iv ados del opio debe ser con cr it er ios y acom pañada del m onit or eo cont inuo de l o s si g n o s v i t a l e s( 1 1 ) y e n a m b i e n t e d e t e r a p i a int ensiv a.
El citrato de fentanil fue adm inistrado a todos los 24 RN que recibieron fárm acos continuos. Se trata d e u n t i p o d e o p i o si n t é t i co d e r i v a d o d e l a fenilpiperidina, 80 a 100 veces m ás pot ent e que la
m or fina( 11). Pr om u ev e analgesia por la con ex ión a
r ecept or es µ, que son específicos y se localizan en regiones cerebrales y m edulares que part icipan en la m odu lación y t r an sm isión del dolor ; es alt am en t e liposolúble y rápidam ent e dist ribuido a los t ej idos, lo q u e f a ci l i t a su p a sa j e p o r l a b a r r e r a
hem at oencefálica( 12). Tiene r ápido inicio de acción,
alcanzando el pico ent re cinco y 15 m inut os, y vida
m edia cort a, variando ent re una y dos horas( 11).
El fárm aco derivado del opio es preferido en pediatría en función de su am plio m argen de seguridad y d e l o s e f e ct o s b e n é f i co s e n l a e st a b i l i d a d
h em od in ám ica( 1 3 ). Por est e m ot iv o, se su gier e su
a d m i n i st r a ci ó n a p a ci e n t e s q u e so n
hem odinam icam ent e inest ables( 11).
Las dosis recom endadas varían ent re 0,5 y 2m cg/ kg/ h de citrato de fentanil continuo para RN en
UTI N( 1 , 1 1 ). Esp ecíf icam en t e p ar a el PO d e cir u g ía
cardiaca neonat al, se recom iendan dosis ent re 1 y 3
m cg/ k g/ h( 10). Los dat os pr esent ados en la Figur a 1
m u est r an q u e sei s ( 2 0 , 0 % ) RN r eci b i er o n d o si s m ínim as de citrato de fentanil entre 0,18 y 1 m cg/ kg/
h y cinco ( 16,6% ) , dosis m áxim as entre 0,18 y 1m cg/ kg/ h, inferiores a las recom endadas en la lit erat ura. El t r a t a m i e n t o co n ci t r a t o d e f e n t a n i l , ent r et ant o, no est á ex ent o de efect os colat er ales, entre los cuales se destacan: convulsiones, depresión respiratoria, rigidez torácica, hipotensión y bradicardia, náuseas y vóm it os, dism inución de la m ot ilidad del in t est in o, con st ipación y r et en ción u r in ar ia( 1 , 1 1 - 1 2 ). Tam bién, es posible la ocurrencia de dependencia física y el síndrom e de abst inencia neonat al result ant e de la infusión cont inua del m edicam ent o; el em pleo del cit rat o de fent anil por m ás de t res días requiere una reducción gradual de la dosis hast a su suspensión y la adm inist r ación de m et adona que es un der iv ado del opio sint ét ico de pr opiedades sem ej ant es a las de la m or fin a, es r ecom en dada en la v igen cia del síndrom e de abst inencia.
Lo s a n a l g é si co s i n t e r m i t e n t e s f u e r o n adm inist rados en 11 ( 36,6% ) neonat os. El uso de la d i p i r o n a, f ár m aco i n t er m i t en t e u t i l i zad o en d i ez
( 91,0% ) de los 11 RN, es contra indicado por el “Food
an d Dr u g Ad m in ist r at ion” desde 1 9 9 8*. No fu er on
en con t r ados est u dios clín icos qu e r ecom ien den la adm inist r ación de dipir ona y dosis específicas par a neonat os.
La m orfina, descrit a en la lit erat ura com o el d er iv ad o d el op io m ás am p liam en t e u sad o en la p r á ct i ca cl ín i ca , p r o b a b l em en t e, p o r ser el m á s
fam iliar a los pr ofesionales( 11), fue adm inist r ada en
apenas uno de los RN estudiados; esta droga tam bién p r o m u ev e an al g esi a a t r a v és d e l a co n ex i ó n a r ecep t o r es µ . Po see u n r á p i d o i n i ci o d e a cci ó n , alrededor de cinco m inut os, alcanzando el pico ent re diez y 30 m inut os; su vida m edia varia ent re t res y o ch o h o r a s( 1 1 ). La s d o si s r e co m e n d a d a s p a r a adm inist ración de m orfina int erm it ent e en RN varían e n t e 0 , 0 5 y 0 , 1 m g / k g( 1 ). Co r r o b o r a n d o l a s recom endaciones, el RN del present e est udio recibió dosis int erm it ent es de 0,08m g/ kg de m orfina.
Est á n i n cl u so s co m o e f e ct o s a d v e r so s resultantes de la adm inistración de m orfina: depresión respirat oria y del sist em a nervoso cent ral, aum ent o de presión int racraniana, bradicardia, arrit m ias, vaso dilat ación per ifér ica, hipot ensión, dism inución de la m ot ilidad del t r act o gast r oin t est in al, con st ipación , náuseas, vóm itos, espasm o del tracto biliar, liberación d e h o r m o n a a n t i d i u r é t i ca , r e t e n ci ó n u r i n a r i a ,
liberación de hist am ina, y, dependencia física( 1,11).
Se dest acan los ensay os clínicos aleat or ios
publicados recientem ente( 14- 15), que apuntan perj uicios
en el d esar r ollo n eu r ológ ico en p r em at u r os q u e r ecibier on m or fina cont inua, con r elación a los que recibieron placebo o dosis int erm it ent es del fárm aco. A p e sa r q u e f u e r o n r e a l i za d o s so l a m e n t e co n p r em at u r os, los r esu lt ad os m er ecen d est acar se y apunt an a la necesidad de estudios m ás profundados al respeto del uso de m orfina en RN.
A pesar de que la adm inistración de fárm acos ocurrió en 29 RN, 17 ( 56,7% ) de ellos present aron d o l o r. La a u se n ci a d e p r o t o co l o s y e st á n d a r e s r e l a ci o n a d o s a l a a n a l g e si a PO, q u e p u e d e se r ev idenciada por los div er sos esquem as analgésicos u t i l i za d o s, a sí co m o l a s d o si s i n f e r i o r e s a l a s r ecom en dadas a los n eon at os est u diados, pu eden haber cont ribuido a la elevada ocurrencia de dolor, a pesar de la ut ilización de fárm acos.
Och o ( 2 6 , 7 % ) RN r e ci b i e r o n so l a m e n t e analgésicos, de for m a cont inua o int er m it ent e; los dem ás, 2 1 ( 7 0 , 0 % ) neonat os, r ecibier on sedant es asociados a los an algésicos. La adm in ist r ación de sedant es es efect iva com o t rat am ient o adyuvant e en
la analgesia PO, no debiendo ser subst it ut iva( 10). Es
necesario resaltar que no hubo ningún RN que recibió so l a m en t e sed a n t e s. Ta m b i én se r esa l t a q u e l a a d m i n i st r a ci ó n d e se d a n t e s p u e d e r e d u ci r l a s r epuest as de com por t am ient o r esult ant es del dolor, lo que puede haber influenciado en las evaluaciones del dolor realizadas.
Un ( 3 , 3 % ) RN n o r ecib ió n in g ú n t ip o d e f á r m a co a n a l g é si co e n e l PO, co n t r a d i ci e n d o r e co m e n d a ci o n e s f o r m a l e s( 1 ) q u e o r i e n t a n l a adm inist r ación de der iv ados del opio, en especial, m orfina y cit rat o de fent anil.
CONCLUSI ÓN
La fr ecuencia del uso de analgésicos en el prim er PO fue de 96,7% . El citrato de fentanil fue el an algésico adm in ist r ado con m ay or fr ecu en cia, de
form a cont inua, siendo que ocho ( 26,7% ) neonat os r ecibier on dosis const ant es dur ant e el 1º PO y 16 ( 53,4% ) recibieron dosis que variaron entre 0,18m cg/
kg/ h y 9m cg/ kg/ h. La d i p i r o n a , d e m o d o
i n t e r m i t e n t e , f u e a d m i n i st r a d a a d i e z ( 3 3 , 3 % ) n eon at os, en d osis q u e v ar iar on d e 5 , 6 2 m g / k g a 89,28m g/ k g. Apenas un ( 3,3% ) RN r ecibió m or fina int erm it ent e, en dosis de 0,08m g/ kg. A pesar de la ad m in ist r ación d e an alg ésicos, la m ay or ía d e los neonat os ( 56.7% ) present ó dolor PO.
No hubo uniform idad en los tipos de fárm acos adm inist rados, así com o en las asociaciones y dosis adm inist radas en el PO de cirugía cardiaca neonat al.
CONSI DERACI ONES FI NALES
El ci t r a t o d e f e n t a n i l y l a m o r f i n a so n i n d i ca d o s p a r a a n a l g e si a e n RN. Su s e f e ct o s beneficiosos son com probados, así com o sus efect os adv er sos en cor t o plazo. Sin em bar go, los efect os a d v e r so s e n e l l a r g o p l a zo , r e su l t a n t e s d e su ut ilización, t odavía no han sido com probados.
Tam bién no ha sido com probado que el dolor sea causant e de innum erables efect os delet éreos al n eo n at o ; es p r eci so co n si d er ar l a o cu r r en ci a d e efect os colat erales result ant es de los m edicam ent os adm inist r ados. Por ot r o lado, es pr eciso consider ar el im pacto de estos fárm acos en los diversos órganos y sist em as del neonat o, que est án en for m ación y m adurando en el período neonat al, especialm ent e el sist em a nervoso cent ral.
El t r at am ien t o d el d olor PO, en n eon at os som et idos a cir ugías car diacas, debe ser pr ecedido d e u n a e v a l u a ci ó n e sp e cíf i ca p a r a v e r i f i ca r l a ocur r encia de dolor. Son her ram ient as im por t ant es los inst r um ent os específicos ( com o la escala NI PS, u t ilizad a en el ser v icio est u d iad o) y alt er acion es f i si o l ó g i ca s y d e co m p o r t a m i e n t o p o si b l e m e n t e relacionadas al dolor.
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