w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Incidência
e
prevalência
de
esclerose
sistêmica
em
Campo
Grande,
Estado
de
Mato
Grosso
do
Sul,
Brasil
Alex
Magno
Coelho
Horimoto
a,b,c,∗,
Erica
Naomi
Naka
Matos
c,d,e,
Márcio
Reis
da
Costa
c,
Fernanda
Takahashi
e,f,
Marcelo
Cruz
Rezende
g,
Letícia
Barrios
Kanomata
h,
Elisangela
Possebon
Pradebon
Locatelli
e,
Leandro
Tavares
Finotti
c,e,
Flávia
Kamy
Maciel
Maegawa
a,
Rosa
Maria
Ribeiro
Rondon
i,
Natália
Pereira
Machado
c,f,j,
Flávia
Midori
Arakaki
Ayres
Tavares
do
Couto
f,
Túlia
Peixoto
Alves
de
Figueiredo
b,
Raphael
Antonio
Ovidio
ke
Izaias
Pereira
da
Costa
c,iaUniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),CampoGrande,MS,Brasil
bHospitalRegionaldeMatoGrossodoSul,Servic¸odeReumatologia,CampoGrande,MS,Brasil
cUniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul(UFMS),HospitalUniversitário,Servic¸odeReumatologia,CampoGrande,MS,Brasil dUniversidadedeBrasília(UnB),Brasília,DF,Brasil
ePrefeituraMunicipaldeCampoGrande,AmbulatóriodeEspecialidadesMédicas,CampoGrande,MS,Brasil
fUniversidadeAnhanguera(Uniderp),FaculdadedeMedicina,AmbulatóriodeEspecialidadesMédicas,CampoGrande,MS,Brasil gSantaCasadeCampoGrande,Servic¸odeReumatologia,CampoGrande,MS,Brasil
hCaixadeAssistênciaaosServidoresdoMatoGrossodoSul(Cassems),AmbulatóriodeEspecialidadesMédicas,Coxim,MS,Brasil iUniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP,Brasil
jUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil
kUniversidadeFederaldaGrandeDourados(UFGD),HospitalUniversitário,Servic¸odeReumatologia,Dourados,MS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem12deoutubrode2015 Aceitoem2demaiode2016
On-lineem17desetembrode2016
Palavras-chave:
Esclerosesistêmica Esclerodermia Incidência Prevalência Brasil
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão: Aesclerosesistêmica(ES)éumaenfermidadeautoimune,extremamente hete-rogênea nasuaapresentac¸ão clínicaesegue um cursovariáveleimprevisível.Embora algumasdiscrepânciasnastaxasdeincidênciaeprevalênciaentreregiõespossam refle-tirasdiferenc¸asmetodológicasnadefinic¸ãoeverificac¸ãodoscasos,elastambémpodem refletirasverdadeirasdiferenc¸aslocais.
Objetivos:ConheceraprevalênciaeincidênciadaESnacidadedeCampoGrande,capitaldo EstadodeMatoGrossodoSul(MS),Brasil,dejaneiroadezembrode2014.
Métodos:Todososservic¸osdesaúdedeCampoGrande(MS)quetinhamatendimentosna especialidadedereumatologiaforamconvidadosaparticipardoestudopormeiodeficha padronizadadeavaliac¸ãoclínicaesociodemográfica.Médicosdequalquerespecialidade poderiam reportarum casosuspeitode ES,masobrigatoriamenteodiagnóstico defini-tivodeveriaserfeitopor umreumatologista,paragarantirapadronizac¸ãodos critérios
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:clinicaactivite@gmail.com(A.M.Horimoto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.05.008
0482-5004/PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/
diagnósticoseexcluiroutrasdoenc¸asqueseassemelhamàES.Nofimdoestudo15 reuma-tologistasrelataramteratendidopacientescomdiagnósticodeESeenviaramosformulários preenchidoscomosdadosepidemiológicosdospacientes.
Resultados: A taxa de incidência de ES em Campo Grande em 2014 foi de 11,9 por milhão/habitanteseadeprevalênciafoide105,6pormilhão/habitantes.Ospacientescom ESeramprincipalmentemulheres,dacorbranca,médiade50,58anos,formalimitadada doenc¸aetempodeevoluc¸ãomédiodadoenc¸ade8,19anos.Emrelac¸ãoaosexames labo-ratoriais,observou-seapositividadede94,4%paraoANA,41,6%paraACAe19,1%para anti-Scl70,oanticorpoanti-POL3foifeitoemapenas37 pacientes,compositividadede 16,2%.
Conclusões: AcapitaldoEstadodeMatoGrossodoSul,CampoGrande,apresentoudados de incidênciae prevalênciadeESinferioresaosencontradosem estudosamericanose próximosaosdadosobservadosemestudoseuropeus.
PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Incidence
and
prevalence
of
systemic
sclerosis
in
Campo
Grande,
State
of
Mato
Grosso
do
Sul,
Brazil
Keywords:
Systemicsclerosis Scleroderma Incidence Prevalence Brazil
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Systemicsclerosis(SSc)isanautoimmunediseasewhichshowsextreme hete-rogeneityinitsclinicalpresentationandthatfollowsavariableandunpredictablecourse. Althoughsomediscrepanciesintheincidenceandprevalenceratesbetweengeographical regionsmayreflectmethodologicaldifferencesinthedefinitionandverificationofcases, theymayalsoreflecttruelocaldifferences.
Objectives: TodeterminetheprevalenceandincidenceofSScinthecityofCampoGrande, statecapitalofMatoGrossodoSul(MS),Brazil,duringtheperiodfromJanuarytoDecember 2014.
Methods: AllhealthcareservicesofthecityofCampoGrande-MSwithattendinginthe specialtyofRheumatologywereinvitedtoparticipateinthestudythroughastandardized formofclinicalandsocio-demographicassessment.Physiciansofanyspecialtycouldreport asuspectedcaseofSSc,butnecessarilythedefinitivediagnosisshouldbeestablishedbya rheumatologist,inordertowarrantthestandardizationofdiagnosticcriteriaandexclusion ofotherdiseasesresemblingSSc.Attheendofthestudy,15rheumatologistsreportedthat theyattendedpatientswithSScandsentthecompletedformscontainingepidemiological dataofpatients.
Results: TheincidencerateofSScinCampoGrandefortheyear2014was11.9permillion inhabitantsandtheprevalenceratewas105.6permillioninhabitants.SScpatientswere mostlywomen,white,withameanageof50.58years,showingthelimitedformofthe diseasewithameandurationofthediseaseof8.19years.Regardinglaboratorytests,94.4% werepositiveforANA,41.6%forACAand19.1%foranti-Scl70;anti-RNAPolymeraseIIIwas performedin37patients,with16.2%positive.
Conclusions: ThecityofCampoGrande,thestatecapitalofMS,presentedalower inci-dence/prevalenceofSScincomparisonwiththosenumbersfoundinUSstudiesandclose toEuropeanstudies’data.
PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aesclerosesistêmica(ES)éumaenfermidadedotecido con-juntivodecaráterautoimune,extremamenteheterogêneana suaapresentac¸ãoclínica,comacometimentodevários siste-masesegueumcursovariáveleimprevisível.1Suaetiologia permanecedesconhecida,ésugeridaumacausamultifatorial,
possivelmentedesencadeadaporfatoresambientaisemum indivíduogeneticamentepredisposto.2
Aclassificac¸ãodospacientescomESlevaemcontaa exten-sãodeenvolvimentodapeleeapresenc¸adesobreposic¸ãocom determinadascaracterísticasdeoutrasdoenc¸as reumatológi-casautoimunes.3–5
prevalênciafeitosnaInglaterraencontraramumataxa simi-lar,decercadeumpacienteparacada1.000habitantes.4Com relac¸ãoàincidênciadaES,estima-seumataxaanualde0,6a 19casosnovosparacadamilhãodehabitantes.5Steenetal. encontraramtaxa de incidênciadaES em3,8a13,9 novos casospormilhãodehabitantesaoano.3Estudofeitoemum estado dosul da Austrália reportou uma incidênciaanual de22,8casosnovosdeESpormilhãoeumaprevalênciade 233casospormilhãoem1999,comnúmeros similaresaos estudosfeitosnomesmoperíodonosEstadosUnidos.6
Estudomaisrecentederevisãosistemáticadescreveu pre-valênciassimilaresde ES observadasno Reino Unido eno Japão, encontraram-se respectivamente 31 e 38 casos por milhão de indivíduos.7 Destaca-se que, além de variac¸ões genéticas regionais, as exposic¸ões ambientais podem ter influêncianastaxasdeprevalênciaeincidência.Porexemplo, aexposic¸ãoàsílicaparececonferirumaumentonoriscode desenvolvimentodeES,porémessetriggeréimportante ape-nasparaumapequenaproporc¸ãodepacientesmasculinos.7
Interessantemente,temsidoobservadoumaumentonas taxas de incidênciada ESem diversas regiões,6,8 possivel-mentedevidoaodiagnósticomaisprecoceeemdecorrência do uso de novos critérios de classificac¸ão. Por exemplo, nos Estados Unidos a taxa de casos novos aumentou de 0,6caso por milhão em 1947 no Tennessee para 19 casos pormilhão em1991naáreadeDetroit.9Damesma forma, a prevalência e a incidência de ES parecem ser maio-res em populac¸ões compostas por ancestrais europeus e menor em descendentes de grupos asiáticos.7 Em Taiwan as taxas de incidência e prevalência foram respectiva-mentede10,9casospormilhão/habitantese56,3casospor milhão/habitantes.10
EmestudosdeepidemiologianaESsãoobservados resulta-dosdiversosemdiferentesregiõesdomundo,oqueocorrendo mesmodentrodeumpaísoucidade.6–8,10Dadosde prevalên-ciada ESemumdistritofrancêsmultiétnicosugeriuquea doenc¸aparecesermaisfrequenteeseveraemumapopulac¸ão deorigemnãoeuropeia.Issosustentaaideiadequeaetnia poderiainfluenciarasusceptibilidadeaodesenvolvimentoda ESeseuperfilclínico.11OgrupoeuropeudepesquisanaES igualmentedestacouquevariac¸ões geográficasdos pacien-tesportadoresdeESpodemtambéminfluenciarnoquediz respeitoa associac¸õesdeanticorpos enataxa de ocorrên-ciaentremulheresehomens,masnãoencontrouassociac¸ões entreetnias.12
Nãoexistedadopublicadosobreaprevalênciae incidên-ciadaESna populac¸ãobrasileira,umavezquesetratade doenc¸arara.Dessemodo,devidoàescassezdeestudos nacio-naiseaoaltograudemiscigenac¸ãoencontradonapopulac¸ão brasileira,13objetivou-seestudaraprevalênciaeaincidência daesclerosesistêmicanacidadedeCampoGrande,capitaldo EstadodeMatoGrossodoSul,Brasil,dejaneiroadezembro de2014.
Objetivos
Conheceraprevalênciaeaincidênciadaesclerosesistêmica nacidadedeCampoGrande,EstadodeMatoGrossodoSul, Brasil,dejaneiroadezembrode2014.
Métodos
Todososservic¸osdesaúdedeCampoGrande(MS)quetinham atendimentosnaespecialidadedereumatologiafizeramparte desteestudoobservacionalprospectivo.
Osatendimentosemreumatologianacidadeestão distri-buídosporHospitalUniversitáriodaFaculdadedeMedicinada UniversidadeFederaldeMatoGrossodoSul,HospitalRegional deMatoGrossodoSul,SantaCasadeCampoGrande, ambu-latórios do Centrode Especialidades Médicasda Prefeitura de Campo Grande,ambulatórios doCentrode Especialida-desMédicasdaFaculdadedeMedicinaAnhanguera(Uniderp), ambulatóriosdaCaixadeAssistênciadosServidoresdeMato GrossodoSuleclínicasprivadasdereumatologia.
Antesdoiníciodoestudo,todososreumatologistasforam informados, porcorreioeletrônico eligac¸ão telefônica,dos procedimentosdecoletadosdadoseobjetivosdapesquisa. Solicitou-seaeles,periodicamente,porcorreioeletrônicoou ligac¸ãotelefônica,opreenchimentodeumformuláriopadrão paracoletadosdadosdemográficoselaboratoriaisdetodos pacientes com o diagnóstico de esclerosesistêmica avalia-dos durante o período do estudo, fossem casos novos ou não.
Qualquer especialistamédico poderiareportar um caso suspeito de ES, incluindo clínico geral, dermatologista, cirurgiãovascular,gastroenterologista,pneumologista,entre outros,masobrigatoriamenteodiagnósticodefinitivodeveria serfeitoporumreumatologista,paragarantirapadronizac¸ão doscritériosdiagnósticoseexcluiroutrasdoenc¸asquese asse-melhamàES,como,porexemplo,adoenc¸amistadotecido conjuntivo(DMTC).
No fim do estudo, 15 reumatologistas relataram ter atendido pacientes com diagnóstico de ES e enviaram os formuláriospreenchidoscomosdadosepidemiológicosdos pacientes, foi solicitado consentimento verbal ou escrito de todos os pacientes. Os motivos para os demais cole-gas reumatologistas do estado não terem relatado casos foram:realmentenãoacompanharampacientescomESno período ou os pacientes acompanhados não residiam em CampoGrande(MS)ouospacientesjáhaviamsidorelatados poroutrocolega(pacientesemduplicidade).
Para evitar dados em redundância, caso um paciente tivessesidoavaliadopormaisdeumreumatologista,os paci-entesforamidentificadospormeiodasiniciaisdosrespectivos nomesepeladatadenascimento.
Os pacientes com diagnóstico de ES não residentes no municípiodeCampoGrande(MS)nãoforamusadosparaos cálculosdeincidênciaeprevalência.
OspacientescomES,paraserselecionados,deveriam obe-deceraosseguintescritérios:
- Preencheros critérios ACR/Eularde classificac¸ão de2013 paraES;14
- Nocasodenãoapresentarespessamentocutâneo,deveriam preencheroscritériosdeESprecocedeLeRoyeMedsgerde 2001.15
Tabela1–Comparac¸ãodetaxasdeincidênciaeprevalênciadepacientesportadoresdeesclerosesistêmica(ES)em diversasregiões
Publicac¸ão Região Períododeestudo Prevalênciapormilhão Incidênciapormilhão
Horimotoetal. CampoGrande-Brasil 2014-2015 105,6 11,9
Rosaetal.26 BuenosAires-Argentina 1999-2004 296 21,2
Mayesetal.28 Detroit-EstadosUnidos 1989-1991 242 19,3
LoMonacoetal.37 Ferrara-Itália 1999-2007 254 32
Alamanosetal.29 Grécia 1981-2002 154 11
Thomsonetal.30 Austrália 1993-2002 232,2 20,4
Tamakietal.35 Tóquio-Japão 1987-1988 38 7,2
Kuoetal.10 Taiwan 2002-2007 56 10,9
Osresultadosestãoapresentadosemnúmerodecasospormilhãodehabitantesaoano.
diagnóstico,tempodedurac¸ãodadoenc¸a,formaclínicadeES, alémdeexameslaboratoriaistaiscomoanticorpoantinuclear (ANA),anticorpoanti-DNAtopoisomeraseI(antiScl70), anti-corpoanticentrômero(ACA)eanticorpoanti-RNApolimerase
III(antiPOL3).
Os métodos usados para pesquisa dos autoanticorpos foram:
a. Anticorposantinucleares(ANA)
Foi usadaatécnicade imunofluorescênciaindiretapara a pesquisado FAN.Tiveram-se como substrato as célu-lasHEp2(técnicadeFaar)eforamusadososcritériosdo
II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em células Hep-2(2003),16paraainterpretac¸ãodosresultados. Ossorosforamconsideradospositivosseatitulac¸ãofosse maiorouiguala1/160ediluídosatéobter-seanegativac¸ão dafluorescência.
b. Para a pesquisa de anticentrômero foi usada a técnica de imunofluorescênciaindiretaetiveram-secomo subs-tratoascélulasHEp2,conformeoscritériosdoIIConsenso Brasileiro deFatorAntinuclearemcélulasHep-2(2003),16 paraainterpretac¸ãodosresultados.
c. Paraapesquisadeanti-DNAtopoisomeraseI(antiScl70)foi usadaatécnicadeensaioimunoenzimático,17 considerou--se não reagente se<20 unidades, fracamente reagente entre 20 e39 unidades, moderadamente reagente entre 40e80unidadesefortementereagente(valoreselevados) se>80unidades.
d. Anticorpo anti-RNA polimerase III– Foi usada a técnica de Elisa18 e foram considerados negativos os valores <20unidades,fracamentereagentesentre20e39 unida-des, moderadamentereagentesentre40e80unidadese fortementereagentes(valoreselevados)se>80unidades.
Análise
estatística
Foram usados os dados do IBGE,19 com as estimativas da populac¸ãoresidentenoBrasileunidadesdafederac¸ãocom datadereferênciaem1◦ dejulhode2014,paraocálculoda
incidênciaeprevalênciadaES.
Os dados foram apresentados em frequências relativa e absoluta, médias com desvio padrão, com intervalo de confianc¸a de 95% e valor estatisticamente significante de p<0,05.
Resultados
Durante 2014 foram atendidos 166 pacientes com esclero-dermia ouesclerose sistêmicanos ambulatórioseservic¸os de reumatologia da cidade de Campo Grande (MS). O númerodepacientesqueresidiamnomunicípiocomo diag-nósticodefinitivodeesclerosesistêmicafoide89,osquais foramatendidosnacidadenoperíodo.
Dessetotaldepacientes,10eramcasosnovosdeES diagno-sticados durante 2014e 79 pacientes jáhaviam sido diag-nosticados previamente. Portanto, a taxa de incidência de ES na cidade de Campo Grande (MS) em 2014 foi de 11,9pormilhão/habitanteseadeprevalênciafoide105,6por milhão/habitantes.Osdadosestãoapresentadosnatabela1, queaindatrazcomparac¸õescomastaxasdeincidênciae pre-valênciadeoutrasregiõesepaíses.
Resultadosobservadosnaesclerosesistêmica
Dentreos89pacientescomES,encontraram-se86mulheres (96,6%)etrêshomens(3,4%),commédiade50,58±13,85anos (média±desviopadrãodamédia).
AnaturalidadedospacientescomESfoiacidadedeCampo Grandeem31(34,8%),dointeriordoestadoem31(34,8%)e 27(30,4%)nasceramemoutrosestados.
Dos 89 pacientes com ES, 58 (65,2%) referiam ter a cor branca,20(22,4%)referiamtercorparda,oito(9%)cornegrae trêscoramarela(3,4%).
Emrelac¸ãoàsformasclínicasdaES,38pacientes(42,7%) eram da forma limitada, 24 (27%) eram da forma difusa, 17(19,1%)tinhamsobreposic¸ãocomoutrasdoenc¸asdo colá-geno,seis(6,7%)eramdaformasinesclerodermaequatro(4,5%) eram daformaprecoce.Entreos17 pacientescomaforma deoverlap,oito(47,1%)apresentavamlúpuseritematoso sistê-micoconcomitantemente,cinco(29,4%)artritereumatoidee quatro(23,5%)associac¸ãocommiopatiasinflamatórias.
Os pacientes com ES apresentavam sintomas durante 4,74±5,01anosantesdodiagnósticoeotempodeevoluc¸ão dadoenc¸adospacientesemgeralfoide8,19±7,40anos.
Tabela2–Distribuic¸ãodospacientesavaliadosneste estudoeresultadosreferentesaosdados
epidemiológicosempacientescomesclerosesistêmica (ES)
Variável
Resultados Dadosepidemiológicos
Idade 50,58±13,85
Sexo
Masculino 3(3,4)
Feminino 86(96,6)
Cor
Branca 58(65,2)
Parda 20(22,4)
Negra 8(9,0)
Amarela 3(3,4)
Tempodediagnóstico
Menosde5anos 33(37,1) Entre5e10anos 31(34,8) Maisde10anos 25(28,1) TempodesintomasantesDx 4,74±5,01 Tempodedoenc¸aapósDx 8,19±7,40
Formaclínica
Limitada 38(42,7)
Difusa 24(27,0)
Overlap 17(19,1)
Sinescleroderma 6(6,7)
Precoce 4(4,5)
Dx,diagnóstico.
Os resultados estão apresentados em média±desvio padrão damédiaouemfrequênciaabsoluta(frequênciarelativa).
ACA positivo, 17 (19,1%) positividade para anti-Scl70 e um (1,1%)positividadesimultâneaparaambososautoanticorpos. JáoantiPOL3foifeitoemapenas37pacientesepositivoem seis(16,22%).
Ascaracterísticasreferentesaoperfilepidemiológicodos pacientes com ES e os resultados observados nos exames laboratoriaisdeautoanticorposdosmesmospacientesestão apresentados,respectivamente,nastabelas2e3.
Discussão
Nopresentetrabalho,definiu-seumaamostrainédita, repre-sentativa do Centro-Oeste do Brasil, caracterizada por um grupo heterogêneo de pacientes, com vários espectros da doenc¸a e diferentes estágios de manifestac¸ões clínicas e atividade da doenc¸a, mas que é muito semelhante a outraspopulac¸õesdepacientesdopaísemesmodeoutras localidades.3,13,20–23
Revisãosistemáticacom32artigospublicadosentre1969 e2006apontouumataxadeincidênciadeESvariávelentre 0,6até122casospormilhãodehabitantes.Jáataxade preva-lênciaparaamesmadoenc¸avariouentresetee489casospor milhãodehabitantes,9condizentecomastaxasobservadas emnosso estudo. Observaram-seainda variac¸ões geográfi-cas,com umamaiorprevalênciadeES nosEstadosUnidos (276casospormilhão/habitantes)enaAustrália(233casospor milhão/habitantes)doquenoJapãoenaEuropa,ondeainda
Tabela3–Resultadosdeautoanticorposempacientes comesclerosesistêmica(ES)
Variável Resultados
ANA
Positivo 84(94,4)
Negativo 5(5,6)
PadrãodoANA(n=84)
Nuclearpontilhadofino 30(35,7)
Centromérico 29(34,5)
Nuclearquasehomogêneo 12(14,3)
Outros 13(15,5)
Anti-Scl70
Positivo 17(19,1)
Negativo 72(80,9)
ACA
Positivo 37(41,6)
Negativo 52(58,4)
Anti-POL3(n=37)
Positivo 6(16,2)
Negativo 31(83,8)
ACA,anticorpoanticentrômero;ANA,anticorpoantinuclear; anti--POL3, anticorpo anti-RNA polimerase III; anti-Scl70, anticorpo anti-DNAtopoisomeraseI.
Osresultadosestãoapresentadosemfrequênciaabsoluta (frequên-ciarelativa).
foiobservadoumgradientenorte-sulvariável,commenores taxasdeprevalêncianospaísesdonorte.9,12
AstaxasencontradasemnossoestudoparaES (incidên-ciade11,9pormilhão/habitanteseprevalênciade105,6por milhão/habitantes)maisseassemelhamàsdospaíses euro-peus. Por exemplo, a prevalência de ES em um distrito multiétnicofrancêsfoide158,3casospormilhão/habitantes em200111 enonortedaInglaterra observou-seuma preva-lência de 88 casos pormilhão/habitantes em2000.24 Uma peculiaridadedeCampoGrande(MS)équesuapopulac¸ãofoi principalmentecompostaporimigrantesnacionaise estran-geiros, que vieram principalmente dos estados de Minas Gerais,RioGrandedoSul,ParanáeSãoPaulo;edepaísescomo Alemanha,Espanha, Itália,Japão,Paraguai,Portugal,Síriae Líbano.25
Nãoexistemestudosbrasileirospublicadosdeincidência ouprevalênciadeES.NaAméricadoSul,aincidênciaea preva-lênciadeESobservadasnacidadedeBuenosAires/Argentina foirespectivamentede21,2casospormilhão/habitantese296 casos pormilhão/habitantes.26 NoCaribe,verificou-seuma incidênciamaisbaixa,comumtotalde17casosdeES obser-vadosnapopulac¸ãonegradeBarbadosduranteumperíodode observac¸ãode10anos(1996a2006).27NaAméricadoNorte,as taxasdeincidênciaeprevalênciadeESobservadasnos Esta-dosUnidosforamsuperiores,respectivamentede19,3casos pormilhão/habitantese242casospormilhão/habitantes.28
por diferentes graus de exposic¸ão aos fatores ambientais incriminadosnapatogênese.6
NoBrasil,como emtodas asregiõesdomundo, ocorre-ram algumas diferenc¸as na taxa de mulheres acometidas pela ES emrelac¸ão aos homens, houve uma predominân-ciafemininaemtodososestudos.6,7,10,11,13,20,23,26–38Embora tenhaocorridoconcordânciadonossoestudocoma litera-tura,observou-seumaelevadarazãofeminina/masculinade 28,6:1naES.Porexemplo,dadosnacionaisemES encontra-ramumataxa variável de7,7:1 a32:1 mulherespara cada homem acometido,13,18,23,37 na América do Sul (Argentina) taxade 17:1,26 noCaribe(BarbadosePorto Rico)taxas res-pectivamentede26:127 e23:1,33 naAmérica doNorte (EUA eCanadá)taxasrespectivamentede6,1:18e7,6:1,34 naÁsia (TaiwaneJapão)taxasrespectivamentede3,5:110e14:1,35no OrienteMédio(Iraque)taxade8,3:136enaEuropa(Itália, Ale-manha,Franc¸aeInglaterra)taxasrespectivamentede9,7:1,37 5:1,2111,5:111e5,2:1.24
Com relac¸ão aos outros dados demográficos encontra-dos, a idade média dos nossos pacientes (50,5 anos) com ES foi quase consenso entre os trabalhos no Brasil e no mundo,6,11,13,20–24,28–31,33,34,36,37ocorreuodiagnósticoentrea quartaequintadécadasdevida;somenteapopulac¸ãonegra caribenha27 apresentou um média de idade mais precoce ao diagnóstico (37,3 anos). Noque serefere àcor referida pelosprópriospacientes,houveprevalênciadabrancaentre osnossospacientescom ES.Noentanto,nãosedescartaa possibilidadedeocorrênciadeumviésdeclassificac¸ãoétnica, devidoaoaltograudemiscigenac¸ãoencontradonapopulac¸ão brasileira.13NasregiõesSul20eSudeste23dopaísencontrou-se umamaior prevalênciade brancos com ES, em contrapar-tidaobservou-senaregiãoNordeste38umagrandeprevalência demulatosenegros,provavelmentedevidoaoestudotersido feitoemumestadosabidamentecompredomíniodenegros (Bahia).
Ogrupo europeude pesquisanaES (Eustar)igualmente destacouque variac¸ões geográficas dos pacientes portado-res de ES podem também influenciar no que diz respeito a associac¸õesde anticorpos e nataxa de ocorrência entre mulheresehomens,12masesseeoutroestudonão encontra-ramassociac¸õesentreetnias.12,39Nesteestudo,amaioriados pacientescomESnasceunopróprioestado(73,4%),osdemais eram naturaisdediversas localidades, masprincipalmente dosestadosdeSãoPaulo(13,44%)edoParaná(5,04%).
Nesteestudo,aformaclínicalimitadadaESapresentou leve predomínio sobre a forma difusa, em concordân-cia com outras descric¸ões no país13,20,23,37 e na grande maioriadeoutras populac¸ões.11,21,22,24,28,33,36 Contudo, exis-tem descric¸ões de que a forma difusa é mais frequente em populac¸ões de etnia negra quando comparados com brancas,11,28,38incluindo-senessecaso,osnegroscaribenhos, nos quaisfoi observado predomínio da forma difusa (63%) sobrealimitada(37%).27
Emrelac¸ãoaosexameslaboratoriaisfeitosnospacientes com ES, observou-se a presenc¸a do anticorpo antinuclear (ANA)em94,4%dospacientes,similaràmaioriadosestudos nacionais13,20,23,37eoutrasregiõesdomundo.11,21,28,36,40–42Os principaispadrõesobservadosforamnuclearpontilhadofino, centromérico e nuclear quase homogêneo. Bernstein et al. descreverama positividadedoANA em97% dospacientes
com ES, representados principalmente pelo padrão ponti-lhadofinoecentromérico,alémdaobservac¸ãodeassociac¸ão com opadrãonucleolar(pontilhadoehomogêneo)em33% dos pacientes.42 Hesselstrand et al. relataram positividade do ANA em 84% dos pacientes com ES, os padrões mais observados foram pontilhado fino(41%),homogêneo (25%), nucleolar(24%)ecentromérico(18%).40
Emrelac¸ãoaosanticorposespecíficosparaESnesta pes-quisa, observou-se positividade do anticentrômero (ACA), anti-DNAtopoisomeraseI(anti-Scl70)eanti-RNApolimerase
III(antiPOL3)respectivamenteem41,6%,19,1%e16,2%dos pacientes.Asporcentagensforamcomparáveisaosdois estu-dos feitosnaregião SuldoBrasil,13,20 embora Mülleret al. encontrassemvaloressurpreendentementeelevadosde anti--POL3(41,18%).20Nestetrabalho,60dos89pacientes(67,4%) apresentarampositividadeparapelomenosumdostrês auto-anticorposespecíficosparaES(anti-Scl70,ACAouanti-POL3). Relata-se naliteraturaqueaprevalênciadeautoanticorpos altamenteespecíficos,associadoscomaESoucomsíndromes desopreposic¸ãocomcaracterísticasdeES,éelevadanos paci-entescomES,representadosprincipalmenteporACAe anti--Scl70,40–42aténapopulac¸ãobrasileiracomES.13,20Emboraos trabalhosrelatemqueacoexistênciaentreesses autoanticor-posespecíficossejararaempacientescomES(1,6%),40–42foi observadonesteestudoquedoispacientes(2,2%)tinham posi-tividadeconcomitantedeautoanticorposespecíficos,umda formadifusaapresentoupositividadeconcomitantepara anti--Scl70eACAeoutrodaformadifusaapresentoupositividade concomitanteparaanti-Scl70eanti-POL3.
ConcluímosqueacapitaldoEstadodoMatoGrossodoSul, CampoGrande,apresentoudadosdeincidênciae prevalên-ciadeESinferioresaosencontradosemestudosamericanos epróximosaosdadosobservadosemestudoseuropeus.Essa incidência,todavia,aindapodeestarsubestimada, principal-menteempacientescomaformalimitadadaES,umavezque, geralmenteporapresentartãosomentefenômenodeRaynaud pormuitosanosepoucoenvolvimentosistêmico,podemnão procuraratendimentomédico.Sugerimoslevantamentos epi-demiológicosemESemoutrascapitaisbrasileiras,afimde refletirpossíveisdiferenc¸asregionaiseinfluênciasambientais nodesenvolvimentodeambasasenfermidades.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Ao Dr. Natalino Yoshinari pelo incentivo à pesquisa e ao Dr.AlbertSchiavetodeSouzapelaanáliseestatística.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.VargaJ,AbrahamD.Systemicsclerosis:aprototypic
multisystemfibroticdisorder.JClinInvest.2007;117:557–67.
2.HerrickAL,WorthingtonJ.Geneticepidemiologysystemic
3. VilasAP,VeigaMZ,AbecasisP.Esclerosesistémica–
Perspectivasactuais.MedInterna.2002;9:111–20.
4. DentonCP,BlackCM.Targetedtherapycomesofagein
scleroderma.TrendsImmunol.2005;26:596–602.
5. KayserC,AndradeLEC.Esclerosesistêmica.In:SatoE,editor.
Guiasdemedicinaambulatorialehospitalar–Reumatologia.
SãoPaulo:Manole;2004.p.111–20.
6. MayesMD.Sclerodermaepidemiology.RheumDisClinNAm.
2003;29:239–54.
7. BarnesJ,MayesMD.Epidemiologyofsystemicsclerosis:
incidence,prevalence,survival,riskfactors,malignancy,and
environmentaltriggers.CurrOpinRheumatol.2012;24:165–70.
8. FurstDE,FernandesAW,IorgaSR,GrethW,BancroftT.
EpidemiologyofsystemicsclerosisinalargeUSmanaged
carepopulation.JRheumatol.2012;39:784–6.
9. ChifflotH,FautrelB,SordetC,ChatelusE,SibiliaJ.Incidence
andprevalenceofsystemicsclerosis:asystematicliterature
review.SeminArthritisRheum.2008;37:223–35.
10.KuoCF,SeeLC,YuKH,ChouIJ,TsengWY,ChangHC,etal.
Epidemiologyandmortalityofsystemicsclerosis:a
NationwidepopulationstudyinTaiwan.ScanJRheumatol.
2011;40:373–8.
11.LeGuernV,MahrA,MouthonL,JeanneretD,CarzonM,
GuillevinL.PrevalenceofsystemicsclerosisinaFrench
multi-ethniccounty.Rheumatology.2004;43:
1129–37.
12.WalkerUA,TyndallA,CzirjákL,DentonCP,Farge-BancelD,
Kowal-BieleckaO,etal.Geographicalvariationofdisease
manifestationsinsystemicsclerosis:areportfromtheEULAR
SclerodermaTrialsandResearch(EUSTAR)groupdatabase.
AnnRheumDis.2009;68:856–62.
13.SkareTL,LucianoAC,FonsecaAE,AzevedoPM.
Autoanticorposemesclerodermiaesuaassociac¸ãoaoperfil
clínicodadoenc¸a.Estudoem66pacientesdosuldoBrasil.An
BrasDermatol.2011;86:1075–81.
14.HoogenF,KhannaD,FransenJ,JohnsonSR,BaronM,
TyndallA,etal.2013classificationcriteriaforsystemic
sclerosis:anAmericancollegeofrhematology/European
leagueagainstrheumatismcollaborativeinitiative.Ann
RheumDis.2013;72:1747–55.
15.LeRoyEC,MedsgerTAJr.Criteriafortheclassificationofearly
systemicsclerosis.JRheumatol.2001;28:1573–6.
16.DellavanceA,GabrielAJr,CintraAFU,XimenesAC,
NuccitelliB,TabilertiBH,etal.IIConsensoBrasileirodeFator
AntinuclearemcélulasHep-2.RevBrasReumatol.
2003;43:129–40.
17.HildebrandtS,WeinerES,SenecalJL,NoellGS,EarnshawWC,
RothfieldaNF.AutoantibodiestotopoisomeraseI(Scl-70):
analysisbygeldiffusion,immunoblot,andenzyme-linked
immunosorbentassay.ClinImmunolImmunop.
1990;57:399–410.
18.CodulloV,MorozziG,BardoniA,SalviniR,DeleonardiG,
PitàO,etal.Validationofanewimmunoenzymaticmethod
todetectantibodiestoRNApolymeraseIIIinsystemic
sclerosis.ClinExpRheumatol.2007;25:373–7.
19.Estimativasdapopulac¸ãoresidentenoBrasileunidadesda federac¸ãocomdatadereferênciaem1◦dejulhode2014.Rio deJaneiro:IBGE;2014.DiretoriadePesquisas(DPE),
Coordenac¸ãodePopulac¸ãoeIndicadoresSociais(Copis)(doi.
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/pdf/
analiseestimativas2014.pdf).
20.MüllerCS,PaivaES,AzevedoVF,RadominskiSC,
LimaFilhoJHC.Perfildeautoanticorposecorrelac¸ãoclínica
emumgrupodepacientescomesclerosesistêmicanaregião
suldoBrasil.RevBrasReumatol.2011;51:319–24.
21.HunzelmannN,GenthE,KriegT,LehmacherW,MelchersI,
MeurerM,etal.TheregistryoftheGermannetworkfor
systemicscleroderma:frequencyofdiseasesubsetsand
patternsoforganinvolvement.Rheumatology.
2008;47:1185–92.
22.FerriC,ValentiniG,CozziF,SebastianiM,MichelassiC,
LaMontagnaG,etal.Systemicsclerosis:demographic,
clinical,andserologicfeaturesandsurvivalin1012Italian
patients.Medicine.2002;81:139–53.
23.Sampaio-BarrosPD,BortoluzzoAB,MarangoniRG,RochaLF,
DelRioAPT,SamaraAM,etal.Survival,causesofdeath,and
prognosticfactorsinsystemicsclerosis:analysisof947
Brazilianpatients.JRheumatol.2012;39:1971–8.
24.AllcockRJ,ForrestI,CorrisPA,CrookPR,GriffithsID.Astudy
oftheprevalenceofsystemicsclerosisinnortheastEngland.
Rheumatology.2004;43:596–602.
25.Revistadedivulgac¸ãodoarquivohistóricodeCampo Grande–MS(ARCA)n◦13/2007.Tema:CampoGrande–30anos decapital.Oolhardahistóriaeaperspectivadofuturo futuro.Availableat:
http://www.capital.ms.gov.br/arca/canaisTexto?idcan=7304.
26.RosaJE,SorianoER,Narvaez-PonceL,delCidCC,
ImamuraPM,CatoggioLJ.Incidenceandprevalenceof
systemicsclerosisinahealthcareplaninBuenosAires.JClin
Rheumatol.2011;17:59–63.
27.FlowerC,NwankwoC.Systemicsclerosisinan
Afro-Caribbeanpopulation.Areviewofdemographicand
clinicalfeatures.WestIndianMedJ.2008;57:118–21.
28.MayesMD,LaceyJV,Beebe-DimmerJ,GillespieBW,CooperB,
LaingTJ,etal.Prevalence,incidence,survival,anddisease
characteristicsofsystemicsclerosisinalargeUSpopulation.
ArthritisRheum.2003;48:2246–55.
29.AlamanosY,TsifetakiN,VoulgariPV,SiozosC,
TsamandourakiK,AlexiouGA,etal.Epidemiologyof
systemicsclerosisinnorthwestGreece1981-2002.Semin
ArthritisRheum.2005;34:714–20.
30.ThomsonPJR,WalkerJG,LuTY,EstermanA,HakendorfP,
SmithMD,etal.SclerodermainSouthAustralia:further
epidemiologicalobservationssupportingastochastic
explanation.InternMedJ.2006;36:489–97.
31.RanqueB,MouthonL.Geoepidemiologyofsystemicsclerosis.
AutoimmunityRev.2010;9:A311–8.
32.MayesMD.Classificationandepidemiologyofscleroderma.
SeminCutanMedSurg.1998;17:22–6.
33.RíosG,MayorAM.Clinicalandsociodemographicfeaturesof
PuertoRicanswithsystemicsclerosis.EthnDis.
2010;20(S1):S185–9.
34.BasselM,HudsonM,TailleferSS,SchieirO,BaronM,
ThombsBD.Frequencyandimpactofsymptomsexperienced
bypatientswithsystemicsclerosis:resultsfromaCanadian
NationalSurvey.Rheumatology.2011;50:762–7.
35.TamakiT,MoriS,TakeharaK.Epidemiologicalstudyof
patientswithsystemicsclerosisinTokyo.ArchDermatolRes.
1991;283:366–71.
36.Al-AdhadhRN,Al-SayedTA.Clinicalfeaturesofsystemic
sclerosis.SaudiMedJ.2001;22:333–6.
37.LoMonacoA,BruschiM,LaCorteR,VolpinariS,TrottaF.
Epidemiologyofsystemicsclerosisinadistrictofnorthern
Italy.ClinExpRheumatol.2011;29(S65):S10–4.
38.JezlerSFO,SantiagoMB,AndradeTL,AraujoNetoC,BragaH,
CruzAA.Comprometimentodointerstíciopulmonarem
portadoresdeesclerosesistêmicaprogressiva.Estudodeuma
sériede58casos.JBrasPneumol.2005;31:300–6.
39.NietertPJ,MitchellHC,BolsterMB,ShaftmanSR,TilleyBC,
SilverRM.Racialvariationinclinicalandimmunological
manifestationsofsystemicsclerosis.JRheumatol.
2006;33:263–8.
40.HesselstrandR,SchejaA,ShenGQ,WiikA,ÅkessonA.The
associationofantinuclearantibodieswithorganinvolvement
andsurvivalinsystemicsclerosis.Rheumatology.
41.MierauR,MoinzadehP,RiemekastenG,MelchersI,MeurerM, ReichenbergerF,etal.Frequencyofdisease-associatedand othernuclearautoantibodiesinpatientsoftheGerman networkforsystemicscleroderma:correlationwith characteristicclinicalfeatures.ArthritisResTher. 2011;13:R172.
42.BernsteinRM,SteigerwaldJC,TanEM.Associationof
antinuclearandantinucleolarantibodiesinprogressive
systemicsclerosis.ClinExpImmunol.1982;48:
