processo de elaboração da Agenda de Prioridades de Pesquisa em Saúde
4. A construção do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
A vigilância sanitária das três esferas de governo se estrutura com base em uma multiplicida- de de formas organizativas, desde o modelo de agência, no plano federal. Igualmente varia o es- copo das competências institucionais: há serviços que incluem o componente ambiental e o siste- ma de informação e/ou atendimento toxicológico e ainda a saúde do trabalhador. No sistema bra- sileiro de vigilância sanitária os órgãos estaduais têm organização variada: raros têm estruturas com maior autonomia administrativa e financeira; predomina a forma organizacional de adminis- tração direta, em geral com extrema dependência administrativa dos níveis centrais das Secreta- rias Estaduais de Saúde (SES), reduzida autonomia para gerir recursos orçamentário-financeiros e tomar certas decisões, com outras deficiências que limitam a agilidade necessária a um órgão com função fiscalizadora.
No que concerne à organização de serviços de vigilância sanitária nos municípios, a situação é bas- tante heterogênea e mais limitada nos municípios de pequeno porte, que, embora concentrem ape- nas 37% da população brasileira, representam 91% dos municípios com menos de 50 mil habitantes. 136
Verificou-se num inquérito15realizado em 2001 que
cerca de 32% dos municípios de até 10.000 habitan- tes não possuíam uma pessoa responsável pelas ações de vigilância sanitária, o que indica a insipiên- cia na organização desses serviços, sem levar em conta que em quase 15% deles não se realizava ins- peção sanitária alguma no comércio de alimentos, a mais tradicional atividade de competência municipal. Nos dois maiores municípios brasileiros em tamanho populacional – São Paulo e Rio de Janeiro – a situação da vigilância sanitária ainda é muito incipiente, com serviços até desvinculados do setor saúde. Somente
em 2003 teve início o processo de organização da vigilância no município de São Paulo.
A fragilidade dos serviços no âmbito dos municípios, especialmente naqueles de pequeno porte, também foi constatada por Lucchese (2001), em pesquisa realizada no ano de 2000, verificando-se avanços, mais perceptíveis no âmbito das SES e de grandes municípios a partir das reformulações no plano federal. No entendimento dos entrevistados, após a criação da Anvisa houve alguma melho- ra nas ações em 20% dos municípios; em 32% deles houve pouca melhora, enquanto em 37% não houve alteração, percentual elevado para 62,5% nos municípios com população acima de 500 mil habitantes. Bem diferente mostrou-se a avaliação dos dirigentes estaduais, que, em sua maioria, consideraram significativos os avanços ocorridos após a reformulação institucional no âmbito federal. À Anvisa compete coordenar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, uma referência legal que inclui a rede de laboratórios oficiais e que ainda não se concretizou e nem conta com uma formulação bem estruturada. Um sistema nacional para o desenvolvimento das ações de vigilân- cia sanitária se coaduna com o princípio da integralidade das ações de saúde, abarcando o esco- po da vigilância sanitária, o que exige o controle de riscos em todas as fases do ciclo produtivo de um bem ou de um serviço de saúde, com ações articuladas no Sistema Único de Saúde em cada esfera de governo. Em face da natureza dos objetos de cuidado, a organização do sistema de vi- gilância sanitária requer uma racionalidade que significa atribuições distintas e intercomplementa- res entre cada nível de gestão, sob a coordenação do gestor federal.
Esses primeiros anos de atuação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária foram marcados por uma atitude de recusa à interlocução com os municípios, o que pode ter retardado o proces- so de construção do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e, portanto a efetivação de um conjunto de mecanismos indispensáveis à proteção da saúde dos vários segmentos da popu- lação, cumprindo a diretriz da integralidade da atenção à saúde. Se todo o processo de construção do SUS já exige uma eficiente “engenharia política”, mais capacidades são necessárias no compo- nente vigilância sanitária, que constitui uma área de permanentes conflitos, o que reforça o papel de liderança a ser desempenhado pelo gestor federal para se radicalizar o processo de organiza- ção de serviços e implementação de ações consistentes em todos os níveis de gestão (Costa, 2001). A organização do sistema também dará concretude ao discurso que acompanhou o nasce- douro da Anvisa, que definiu por missão institucional “proteger e promover a saúde garantindo a
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15 Inquérito realizado pelo Núcleo de Pesquisas em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mi- nas Gerais, em parceria com a Anvisa, em uma amostra de 349 municípios estratificados por faixa de população e região geográfica, com entrevistas por telefone. Teve por finalidade conhecer aspec- tos da estrutura de funcionamento dos serviços municipais de vigilância sanitária e a opinião dos responsáveis acerca da disponibilidade de recur- sos, dificuldades, problemas e outros aspectos re- lacionados ao papel da Anvisa. Encontra-se em http://www.anvisa.gov.br.
segurança sanitária de produtos e serviços”, tendo por valores a nortear as ações, a “visibilidade, o conhecimento e a cooperação” e por visão de futuro “ser uma agência reguladora e promotora do bem-estar social, reconhecida e legitimada pela população, ocupando um espaço diferenciado no sistema descentralizado de vigilância sanitária” (Lima, 2001).
A relação da Anvisa com os estados é diferente, devido aos compromissos assumidos no con- trato de gestão, que passaram a exigir, como condição para seu cumprimento, a atuação conjunta com os órgãos estaduais de vigilância. A articulação é perfeita com a diretriz político-administrati- va da descentralização e da autonomia do Sistema Único de Saúde em cada esfera de governo e poderia gerar restrições de ordem política à atuação isolada do órgão federal nos territórios dos estados. Foi estabelecida uma estratégia de pactuação e repartição dos valores arrecadados com as taxas de fiscalização entre o órgão federal e os estados.
O compartilhamento dos valores arrecadados pelas taxas, entre os órgãos estaduais de vigilân- cia sanitária e o gestor federal, teve início a partir de 2000, com pactuação para a realização de ações de média e alta complexidade, por um instrumento denominado Termo de Ajuste e Metas, celebrado entre a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e o governo de cada unidade federada e do Distrito Federal, sob aprovação das Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite. Recursos fi- nanceiros, calculados sob base populacional estimada e no número de estabelecimentos sujeitos à ação de vigilância sanitária são transferidos do Fundo Nacional de Saúde aos respectivos fundos estaduais e do Distrito Federal, tendo-se fixado um piso mínimo de R$420.000,00 para cada esta- do. O estabelecimento desse piso levou em conta o fato de haver concentração de estabelecimen- tos na região Sudeste, os quais geram a maior parte dos recursos próprios da agência, em função de taxas de fiscalização.
Os processos decorrentes desses arranjos vêm resultando em fortalecimento dos serviços esta- duais e, por capilaridade, alcançando municípios, pois o pacto com os estados tem significado o compartilhamento de novas fontes de recursos financeiros e apoio técnico do plano federal. Foram adotados critérios flexíveis de aplicação dos recursos, abrangendo amplo leque de opções: melho- rias na infra-estrutura dos serviços, equipamentos, materiais, veículos, capacitação e formação de recursos humanos e até mesmo complementação salarial etc. Contudo, em razão de pouca experi- ência de planejamento e programação e gerência de orçamento, entre outros limites, a maioria dos órgãos estaduais enfrenta obstáculos para empregar tais recursos com agilidade. O fato de os órgã- os estaduais de vigilância, na quase totalidade, não constituírem unidades gestoras, acrescenta li- mites adicionais para que os recursos públicos, sempre escassos, produzam imediatos resultados.