A avaliação de tecnologia é um instrumento fundamental na elaboração e acompanhamento de uma política em saúde. Assim, o tema deve ser pensado não só como uma área temática per si, mas como uma abordagem metodológica a ser adotada na formulação de políticas em saúde quanto à regulamentação do setor e no processo de decisão com relação à incorporação e difusão de tecnologias de forma a propiciar eficiência e eqüidade ao sistema de saúde como um todo.
A Figura 2 apresenta resumidamente a abrangência da ATS por todo o ciclo de vida de uma tecnologia e as relações de alguns atores do SUS e suas principais ações neste ciclo. Nesta repre- sentação, foram escolhidos apenas os atores mais diretamente atuantes no SUS. Neste cenário, os atores vão demandar uma grande troca de informação e a avaliação e/ou decisão de um irá re- fletir nas ações de outro ou mesmo no conjunto como um todo. Assim surge uma das principais necessidades da ATS: o trabalho integrado e coordenado das ações. Sem um ator que possa de fa- to fazer esta ligação, muito esforço pode ser desperdiçado ou mesmo replicado desnecessariamen- te pelos diferentes atores envolvidos no processo.
Entretanto, como discutido no item anterior, a ATS, em países como o Brasil, deverá levar em consideração as limitações quanto a: recursos financeiros e humanos, evidência científica e fato- res políticos, éticos, culturais e ambientais. Essas limitações irão demandar criatividade e inovação metodológica para superá-las, o que só poderá ocorrer com incentivo à pesquisa metodológica na área e uma atuação interdisciplinar dos pesquisadores envolvidos.
Finalmente, cabe destacar que o sucesso de uma política de ATS no SUS irá demandar algumas ações prioritárias no sentido de fazer face a alguns dos desafios abordados anteriormente. Dentre estas ações destacam-se:
1. Incentivo à formação de recursos humanos nas diversas áreas do conhecimento envolvidas nas diferentes fases do ciclo de vida das tecnologias.
2. Sensibilização dos gestores dos três níveis hierárquicos do SUS quanto à necessidade de ampliar a visão quanto às conseqüências de um processo de incorporação de tecnologia mal conduzido e de adotar critérios objetivos e claros neste processo, tendo como referên- cia a melhor evidência disponível.
3. Sensibilização dos profissionais de saúde e da sociedade em geral para as conseqüências econômicas e sociais do uso inapropriado de tecnologias nos serviços de saúde.
4. Envolvimento dos profissionais de saúde e da sociedade na definição dos critérios para pri- orizar e na formulação de políticas de saúde.
5. Adoção de critérios objetivos para priorizar, contemplando aspectos de efetividade, neces- sidade, segurança e eqüidade, privilegiando sempre que disponível a evidência científica. 6. Amplo debate na sociedade quanto às questões de incorporação de tecnologias com alto
impacto econômico, ético e social.
7. Cooperação e troca de experiências com outros países em desenvolvimento e com uma es- trutura de ATS (por exemplo: Cuba e Chile), como também com países com experiência no uso de ATS na elaboração de diretrizes políticas e clínicas.
8. Incentivo ao desenvolvimento de sistemas de informação para monitorar o uso das tecno- logias em saúde e conhecer o perfil epidemiológico da população.
9. Integração dos bancos de dados do Datasus de forma a facilitar a pesquisa nas bases e am- pliar o uso do grande volume de dados na pesquisa.
Figura 2 – Diagrama esquemático da atuação dos diferentes atores do SUS na avaliação de uma tecnologia em saúde ao longo de seu ciclo de vida.
Agradecimentos
Ao Prof. Sergio M. Freire (DIM/FCM/UERJ) pela revisão do texto e sugestões apresentadas. 194 Desenvolver Tecnologia Registrar Produtos Incoroporar Tecnologia Monitorar o uso Avaliação de Tecno- logia por todo o ci-
clo de vida Indústria MS SES SMS Instituições de Saúde Hospitais Federais Hospitais Municipais Hospitais Estaduais Hospitais de Ensino Universidades Controle de pes- quisa ANVISA VISAS Solicitar Registro Abandonar Tecnologia Barborar dire- trizes clínicas Formular políticas Capacitar recursos hu- manos
Referências Bibliográficas
ALMEIDA RT, PANERAI RB, CARVALHO M e LOPES JMA (1987), "Utilização de Tecnologias Neonatais", RBE – Cadernos de Engenharia Biomédica, 4(1): 107-119.
ALMEIDA RT, PANERAI RB, CARVALHO M and LOPES JMA (1991), "An Analysis of Multiple Technology Utilization in Neonatal Care", International Journal of Technology Assessment in Health Care, 7:22-29. ANVISA (2001) Tecnovigilância, ANVISA, (http://www.anvisa.gov.br; Acesso: 24/07/2002) BANTA HD (1997), “International Journal of Technology Assessment in Health Care”, Special Secti- on: Report from the EUR-ASSESS PROJECT EUR-ASSESS, v. 13, n.2.
BANTA HD, LUCE BR (1993), Health Care Technology and its Assessment. An International Perspec- tive. Oxford: Oxford University Press.
BANTA HD (2003), "The development of health technology assessment", Health Policy, 63:121-132. BEECHER HK (1955), "The powerful placebo", JAMA, 159:1602-8.
GADELHA, C (2003), “O Complexo Produtivo da Saúde. Painel: A Dimensão Política e Estratégica dos Segmentos de Insumos e Equipamentos Médico-Hospitalares”, 2o Seminário Nacional sobre o Complexo Industrial da Saúde, Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), Rio de Janeiro, 29 Set. a 1 Out.
CALIL SJ (2001), "O que é Engenharia Clínica?", Workshop sobre Engenharia Clínica, Hospital dos Servidores do Estado, 30 nov. a 1 dez., Rio de Janeiro.
CASTRO MSM, TRAVASSOS CMR, CARVALHO MS (2002), "Fatores associados às internações hospita- lares no Brasil", Cadernos de Saúde Coletiva, 7(4):795-811.
CENTRO COCHRANE DE COLABORAÇÃO – Centro Cochrane do Brasil (2003), (http://www.centro- cochranedobrasil.org/; Acesso: 16/09/2003).
CHACON ML, Panerai RB, Almeida RB, Carvalho M e Lopes JMA, (1989) “Influência de Tecnologias de Cuidados Intensivos Neonatais na Mortalidade Neonatal”, RBE – Cadernos de Engenharia Bio- médica,; 6(2):279-286.
CHALMERS I, Enkin M, Keirse MJNC (eds) (1989), Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press.
CNPq (2003), Plataforma Lattes, Conselho Nacional de Pesquisa (http://www.cnpq.br; Acesso: 7/9/2003).
DATASUS (2003) Departamento de Informação do SUS (http://www.datasus.gov.br/; Acesso: 20/09/2003).
GÊNOVA RM (2001), Modelos de Alocação de Recursos Aplicados à Quimioterapia no Tratamento do Câncer de Mama. Dissertação de Mestrado do Programa de Engenharia Biomédica da COP- PE/UFRJ, Rio de Janeiro.
GLASS GV (1976), "Primary, secondary and meta-analysis of research”. Educational Research, 5:3-8. GOODMAN, CS, (1998) Introduction to Health Care Technology Assessment – Ten Basic Step (http://www.nlm.nih.gov/nichsr/ta101; Acesso: 28/4/1999).
GREENHALGH T (1997), “Papers that tell you what things cost (economic analyses)”, British Medi- cal Journal, 315 (http://www.bmj.co.uk/bmj/archive/7108ed2.html/, Acesso: 5/9/97). GUSTON DH (1998), Evaluating the impact of the first U.S. Citizens’ Panel on ‘Telecommunications and the Future of Democracy, Report to the Annual Meeting of the American Political Science As- sociation, Boston, September 3-6.
INAHTA, (2003) International Network of Agencies for Health Technlogy Assessment, (http://www.inahta.org; Acesso: 10/09/2003).
INSTITUTE OF MEDICINE (1980), Assessing Medical Technology, Institute of Medicine, Division of He- alth Science Policy, Washington, DC: National Academic Press.
LAMBERT EC (1978), Modern Medical Mistakes. Blooming, Indiana: University Press.
LEVI R (editor) (1997), Medical Science & Practice. Stockolm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU), Number 2.
LEYS, M (2003), Health care policy: qualitative evidence and the health technology assessment, Health Policy, 65:217-26.
LIAROPOULOS L (1997), “Do We Need ‘Care’ in Technology Assessment in Health Care”, Letter to the Editor, International Journal of Technology Assessment in Health Care, 13(1):125-127.
MARTINS M, TRAVASSOS CMR, NORONHA JC (2001), "Sistema de Informações Hospitalares como ajuste de risco em índices de desempenho", Revista de Saúde Pública, 35(2):185-192.
MCDAID D (2003), "Evaluating health interventions in the 21st century: old and new challenges", Health Policy, 63:117-120.
MULROW C (1996), "Rationale for Systematic Reviews", in: I Chalmers & DG Altman, Systematic Re- views. Third Edition. BMJ Publishing Group. London. p. 1-8.
NIH – National Institutes of Health (1988), Guidelines for the selection and management of con- sensus development conferences. September.
NOVAES HMD (1991), "São Paulo: Consumo e Demanda de Tecnologia em saúde", Divulgação Em Saúde Para Debate, Londrina, 3:42-44.
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde (1983), Conferência Interamericana sobre Avaliação Tecnológica em Saúde, 14-18 set, Brasília – DF
OTA – U.S. Congress. Office of Technology Assessment (1978), Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.
OXMAN, AD, COOK, DJ, GUYATT, GH (1994), "Users’ Guides to the Medical Literature VI: How to use an overview", JAMA, 272(17)1367-1371.
PANERAI RB, ALMEIDA RT, FREIRE SM, CHAIM DMC, MIRANDA MZ e AGUIAR MAS (1993), "Perspec- tives on Health Technology Assessment in Latin America. The Case of Perinatal Care in the Litera- ture", International Journal of Technology Assessment in Health Care, 9: 76-84.
PANERAI RB, ALMEIDA RT, PORTELA MC, COURA FILHO O, COSTA TP e CARVALHO M (1991). "Estima- ting the Effectiveness of Perinatal Care Technologies by Expert Opinion", International Journal of Technology Assessment in Health Care, 7:367-378.
PANERAI RB, ALMEIDA RT, PORTELA MC, COURA FILHO O, COSTA TP e CARVALHO M (1987), "Estima- tivas de Efetividade de Tecnologias Perinatais", Cadernos de Saúde Coletiva – UFRJ, 2:1-55. PANERAI RB, PENÃ MOHR J (1989) Health Technology Assessment – Methodologies for Developing Countries, PAHO: Washington D.C..
PATRICK DL & ERIKSSON P (1993), Health Status and Health Policy. Quality of Life in Heatlh Care Eva- luation and Resources Allocation. Nova York: Oxford University Press.
PERRY S, GARDNER E, THAMER M (1997), “The Status of Health Technology Assessment Worldwi- de. Results of an International Survey”, International Journal of Technology Assessment in Health Care, 13(1):81-98.
PETITTI DB (1994), Meta-Analysis, Decision Analysis and Cost-Effectiveness Analysis – Methodos for Quantitative Synthesis in Medicine. Oxford: Oxford University Press.
PINHEIRO RS, VIACAVA F, TRAVASSOS CMR, BRITO AS (2002), "Gênero, morbidade,acesso e utiliza- ção de serviços de saúde no Brasil", Cadernos de Saúde Coletiva, 7(4):687-707.
POPE C e MAYS N (1993), “Opening the black box: an encounter in the corridors of health rese- arch”, British Medical Journal, 306:315-318.
PORTELA MC, PANERAI RB (1991), "Modelo matemático de alocação de recursos em saúde perina- tal", Revista Brasileira de Engenharia. Cadernos de Engenharia Biomédica, 8(1): 5-25.
REFORSUS-MS (1998), Avaliação Tecnológica em Saúde – Subsidiando a melhoria da qualidade e eficiência do SUS (Seminário). Relatores: Novaes, MHD e Ferreira Filho, JA, Brasília: REFORSUS – Mi- nistério da Saúde.
SCALON JD, VIDAL MELO MF, PANERAI RB (1996), “A Method for Predicting the Utilization of Medi- cal Technology in Neonatal Care”, Technol. Health Care, 3: 273-278.
SILVA, LK (1992), "Avaliação custo-efetividade de níveis de complexidade crescente da assistência neonatal no Rio de Janeiro", Cadernos de Ciências e Tecnologia, Rio de Janeiro, p.50 – 57. TORRANCE GW, FEENY D (1989), "Utilities and quality-adjusted life years", International Journal of Technology Assessment in Health Care, 5:559-68.
UNIFESP/EPM (2003), Curso de Revisão Sistemática, Centro Cochrane do Brasil e Laboratório de En- sino a Distância do Departamento de Informática em Saúde, EPM – UNIPESP (http://www.virtu- al.epm.br/cursos/metanalise/index.htm, Acesso: 5/09/2003).
WARNER KE, LUCE BR (1982), Cost-benefit and Cost-effectiveness Analysis in Health Care. Ann Ar- bor, Michigan: Health Administration Press.
WHO – World Health Organization (2001), Strategies for institutionalizing HIA, ECHP – Health Im- pact Assessment. Discussion papers Number 1. Bruxelas – Bélgica.
ELOIR PAULO SCHENKEL NORBERTO RECH, MARENI ROCHA FARIAS ROSANA ISABEL DOS SANTOS, CLÁUDIA MARIA OLIVEIRA SIMÕES
1. Caracterização Panorâmica
A inclusão dos princípios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitária na atual Constitui- ção Brasileira e na Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/90 estabelece o direito de todos e o dever do Estado em prover o acesso universal igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde, inclusive no que diz respeito à assistência farmacêutica. Esta, por sua vez, deve ser entendida como o “conjunto de ações desenvolvidas pelo farmacêutico e outros profissi- onais da saúde, (....) tendo o medicamento como insumo essencial e visando a acesso e o seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva de obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população” (Opas, 2002).
Acesso, no caso específico dos medicamentos, significa ter o produto adequado, para uma finali- dade específica, na dosagem correta, pelo tempo que for necessário, no momento e no lugar reque- rido pelo usuário, com a garantia de qualidade e a informação suficiente para o uso adequado, ten- do como conseqüência a resolutividade das ações de saúde (Bermudez et al., 1999). Portanto, “aces- so”, no contexto do uso racional e seguro, não pode estar restrito à disponibilidade do produto me- dicamento, requerendo a articulação das ações inseridas na assistência farmacêutica e envolvendo, ao mesmo tempo, o acesso a todo o conjunto de ações de atenção à saúde, com serviços qualifica- dos, integrantes do conjunto das políticas públicas.
No Brasil, o acesso aos medicamentos segue o padrão de iniqüidade social e, conseqüentemente, iniqüidade em saúde. Os dados sobre o acesso, na sua acepção mais simples – de possibilidade de ob- ter o produto –, são estarrecedores, conforme apontado em diferentes documentos, entre os qua- is os registros da CPI dos Medicamentos ocorrida em 2000 (Brasil, 2000):
• Apesar de o mercado brasileiro de medicamen-
tos estar entre os maiores do mundo e ser o mais rentável do País, cerca de 70 milhões de brasileiros não têm acesso aos medicamentos.
199
1 Texto de referência elaborado pelo Professor: Eloir Paulo Schenkel, Mareni Rocha Farias, Norberto Rech, Rosana Isabel dos Santos e Cláudia Maria Oliveira Si- mões, do Núcleo de Assistência Farmacêutica – De- partamento de Ciências Farmacêuticas da UFSC, sob a coordenação do Prof. Dr. Eloir Paulo Schenkel. Agra- decemos a contribuição dos profissionais e alunos do Núcleo nas discussões e apoio na revisão dos docu- mentos utilizados: Alexandra Crispim da Silva, Carine Raquel Blatt, Daiani de Bem Borges, Felipe Pasquot- to Borges, Iane Franceschetti, Mariliz Fernandes Mar- tins, Raphaela Negro de Barros Cardoso, Renata Ma- cedo de Moura, Tulani Conceição da Silva e Vanessa de Bona Sartor. Agradecemos também aos Professo- res Armando da Silva Cunha Junior (UFMG), Claudia G. Serpa Osório-de-Castro (ENSP/Fiocruz), Mauro Silvei- ra de Castro (UFRGS), Sotero Serrate Mengue (UFRGS), pelas críticas e sugestões apresentadas.
• Enquanto 15% da população com renda mensal acima de 10 salários mínimos consomem 48%
do total de medicamentos do mercado, 51% da população com renda entre zero e quatro sa- lários mínimos consomem 16%.
Não bastasse essa limitação quanto às possibilidades de acesso, os medicamentos constituem uma das primeiras causas de intoxicações no Brasil, segundo dados do Sistema Nacional de Infor- mações Tóxico-Farmacológicas, causando agravos diretos e indiretos à saúde, com reflexos impor- tantes tanto do ponto de vista da saúde pública como dos aspectos econômicos inerentes. Além disso, casos de intoxicações, inclusive óbitos, devido a medicamentos de baixa qualidade, são re- correntes no País, conforme freqüentes divulgações através da mídia. Esse conjunto de dados de- monstra a precariedade do acesso, no seu sentido mais amplo.
A fragilidade do setor farmacêutico no País e seus reflexos sobre a soberania nacional também foram evidenciados pelos dados levantados na CPI de 2000, que apontou as seguintes caracterís- ticas gerais:
• Ser constituído por oligopólios, com elevada concentração de empresas transnacionais, em que
os dez maiores laboratórios respondem por cerca de 45% do faturamento total.
• Não desenvolver, no País, os estágios de pesquisa e desenvolvimento de medicamentos, bem
como de produção em escala industrial, mas apenas o processamento físico, o marketing e a comercialização.
• Apresentar insuficiente produção de fármacos, tanto pela falta de investimentos específicos
quanto pela ausência de políticas efetivas de desenvolvimento tecnológico-industrial, provo- cando dependência externa (cerca de 80% da demanda), forte desequilíbrio na balança espe- cífica de pagamentos, bem como vulnerabilidades quanto aos aspectos de qualidade e segu- rança dos insumos farmacêuticos utilizados no País.
• Apresentar uma evolução histórica da produção pública de medicamentos marcada pela des-
continuidade das diretrizes políticas e gerenciais e pela freqüente insuficiência de recursos de custeio e investimentos.
• Ser marcado pelo fato de que “a visão dominante da produção farmacêutica divorciou-se pro-
funda e gravemente da ótica sanitária”.
Durante a mesma CPI, foram revelados, ainda, indícios de contratação de preços de importa- ção desvinculados dos seus efetivos custos entre empresas associadas no Brasil e no exterior (pre- ços de transferência), o que, além de seus aspectos tributários, deve ser avaliado por suas conse- qüências na elevação dos preços finais dos medicamentos e remessas cambiais.
Estas observações conformam a visão de um setor caracterizado por oligopólios, com elevada concentração de empresas transnacionais, segmentado por classes terapêuticas e que apresenta relativa estabilidade no número de unidades vendidas, embora com aumento nos níveis de fatu- ramento.
Neste contexto, as estratégias mercadológicas adotadas pelo setor têm privilegiado o lança- mento de novos medicamentos com preços cada vez mais elevados, o que traz reflexos importan- 200