quisa em vigilância epi-
demiológica
Tradicionalmente as universida- des são o grande celeiro de pesqui- sa e pesquisadores, porém, a pes- quisa em saúde pública tem se apoiado imensamente nos centros de pesquisa governamentais e nas próprias instituições de saúde pú- blica, embora muitas não sejam estruturas formais de pesquisa.
As universidades, pela sua vo- cação acadêmica, acabam não vendo na vigilância epidemiológica um campo “nobre” de pesquisa, dando preferência aos estudos epi- demiológicos em que existem hi- póteses a ser comprovadas ou afastadas. A vigilância epidemioló- gica é considerada uma atividade própria dos serviços de saúde, que por sua vez não estão suficiente- mente estruturados para dar conta das questões mais complexas liga- das à vigilância. Isso nos deixa num ciclo vicioso que deve ser rompido em algum ponto, seja pe- la sofisticação da capacidade de pesquisa do serviço, seja pelo en- gajamento da universidade no campo da vigilância. Melhor talvez, para o rompimento do ciclo vicioso, seria a associação equilibrada entre
os centros universitários e de pesquisa e os serviços de saúde.
19.Financiamento
A experiência do Vigisus28 e do financiamento do Banco Internacional para Reconstrução
e Desenvolvimento (BIRD) para a Aids mostrou claramente que o fomento tem um efeito po-
173
28 O Programa Vigisus I se encerra neste ano de 2003. O Programa Vigi- sus II já está sendo discutido. Não há, no entanto, informação suficiente para se fazer, antes da definição do Vigisus II, uma avaliação criteriosa do Vigisus I, evitando-se assim incorrer em erros.
Um aspecto referente ao Vigisus II já pode ser levantado. Há uma propos- ta inicial de concentração dos recursos no âmbito do governo federal, re- duzindo substancialmente a proporção que caberá aos estados e municí- pios, em relação ao Vigisus I. Isso vem contrariar a imensa maioria das recomendações feitas por diversas fontes de que um grande investimen- to deveria ser feito para capacitar estados e municípios em vigilância epi- demiológica. Há necessidade de reforçar a infra-estrutura dos serviços que começaram a ser constituídos na última década.
A proposta inicial é a da tabela abaixo:
Quadro demonstrativo dos recursos financeiros do projeto Vigisus II
RECURSOS TOTAIS (Em R$ 1,00)
Discriminação BIRD TESOURO TOTAL
Subcomponente I a III 124.451.175 124.451.75 248.902.350 UGP 7.355.475 7.355.475 14.710.950 Reserva Técnica 3.245.063 3.245.062 6.490.125 Subtotal 135.051.713 135.051.712 270.103.425 Subcomponente IV 125.418.636 - 125.418.636 TOTAL 260.470.349 135.051.712 395.522.061 Para um total previsto de 395 milhões de reais a ser desembolsados de 2004 a 2006, 270 milhões (68%) ficarão com o Ministério da Saúde, o restante será distribuído entre os estados e municípios. Isso nos parece caminhar no sentido contrário da política do SUS, que é a da descentra- lização, ignorando as recomendações da 11ª Conferência Nacional da Sa- úde no tocante à vigilância em saúde: (....)
Vigilância sanitária e epidemiológica
131. Implantar equipes regionais de Vigilância Sanitária em Saúde do tra- balhador, com contratação de técnicos em higiene e segurança do traba- lho e profissionais de nível superior na área de segurança do trabalho. 132. Melhorar a qualidade do sistema de vigilância epidemiológica com a da realização de diagnóstico e notificação das doenças e agravos à Saúde, investindo na capacitação das secretarias municipais de saúde. Organizar, a partir dos municípios, um sistema confiável e operante de vigilância epide- miológica e agravos à saúde, de forma a permitir a tomada de decisão com base em dados confiáveis, bem como organizar um sistema de comunica- ção entre os municípios para troca de experiências e informações epidemio- lógicas sobre agravos à Saúde. Fazer com que as universidades públicas dê- em subsídios técnicos às vigilâncias epidemiológicas e sanitárias. 133. Modernizar o serviço de Vigilância Sanitária e Ambiental, substituindo a atual concepção de diferentes sistemas de Vigilância Sanitária, Epidemiológica e Ambiental por uma única estrutura, à luz do conceito de Vigilância à Saúde. 134. Aproximar as ações de vigilância sanitária das ações de assistência médica e da atenção básica.
135. Estabelecer estratégias efetivas de integração entre os órgãos respon- sáveis pela vigilância sanitária em âmbito federal (ANVS, SNPS/MS e Minis- tério do Trabalho), estadual e municipal, para a definição de atribuições, competências e compatibilização e harmonização da legislação. 136. Implantar os Códigos de Vigilância Sanitária e fazer que sejam cumpridos. (....)
sitivo29. No caso específico da Aids, os dois em-
préstimos30tiveram um impacto significativo, uma
vez que o Brasil conseguiu implantar um sistema efetivo de vigilância e controle da Aids. Experiên- cias anteriores em controle de doenças, como o caso da malária, mostram que o influxo de recur- sos externos tem impacto positivo. Resta saber, no entanto, qual a eficiência desses aportes de recur- sos, quanto se perde na burocracia e quanto que é efetivamente investido para a criação de um siste- ma independente, isto é, qual foi a contribuição para a efetiva construção do sistema e não apenas de sua manutenção artificial enquanto durar o in- fluxo de recursos. Cuidado para que não se instale uma dependência a esses recursos é fundamental. É improvável que exista fórmula consensual para evitar esse problema, somente um acompanha-
mento criterioso poderá mostrar os riscos e indicar as medidas a ser tomadas.
A sistemática de financiamento das ações de epidemiologia e controle de doenças por meio da PPI-ECD é adequada, ainda que os valores possam e devam ser discutidos e adequados. Uma proposta seria a inserção, na sistemática da PPI-ECD, de um componente variável e temporário, destinado ao fortalecimento dos sistemas de vigilância dos estados e municípios. Seria um com- ponente de investimento.
Resumindo, os mecanismos de financiamento são adequados, cabe discutir o dimensionamen- to e direcionamento desses recursos. Aspecto crítico é o do processo de decisão dos investimen- tos. Esse deve ser o mais participativo possível, aproveitando-se as estruturas de decisão já exis- tentes no SUS, acrescentando-se aí, talvez, uma estrutura de caráter híbrido, ao mesmo tempo téc- nica e representativa dos estados e municípios, para definir as políticas de investimento em epi- demiologia e controle de doenças.
Os documentos legais que definem o SUS, desde a Lei nº 8.080 de 1990 e a Norma Operacio- nal Básica de 1996 (NOB 96), assim como um sem número de portarias e recomendações, todos enfatizam que uma das características fundamentais do SUS é a gestão descentralizada, com com- petências e abrangências distintas para as três esferas de governo, porém sempre enfatizando que a gestão, não apenas a gerência, deve ser descentralizada. Ora, esta talvez seja a principal reco- mendação com respeito ao financiamento das ações de vigilância e controle de doenças.
A estrutura tradicional das ações de saúde coletiva do País sempre foi fortemente centralizada e verticalizada. A realidade atual, tanto política como epidemiológica, não comporta tal estrutura, porém ainda permanece uma forte cultura centralizadora nos serviços de saúde, criando dificulda- des no processo de gestão.
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29 Já assinalei anteriormente que a avaliação da re- lação entre custo e benefício desses programas de fomento ainda está por ser determinada, porém a efetividade desses programas é evidente. 30 (....) o primeiro Projeto de Controle das DST e Aids, resultante do Acordo de Empréstimo 3659/BR junto ao Bird (Aids-I), no valor de US$250 milhões, que foram integralmente gastos até 1998. O segundo Acordo de Empréstimo nº 4392-BR, entre a República Federativa do Brasil e o Banco Internacional para Reconstrução e Desen- volvimento, foi assinado em 11 de dezembro de 1998, para um período de quatro anos, com apor- te de recursos financeiros no valor de US$300 mi- lhões de dólares, sendo US$165 milhões de em- préstimo e US$135 milhões como recursos de contrapartida nacional oriundos do Tesouro Naci- onal, de Estados e Municípios (Segundo texto do Programa Nacional de DST/Aids:
20. Considerações finais
A análise da literatura existente permite perce- ber uma preocupação constante e quase universal com a disseminação dos conceitos e com a diversi- ficação do campo de ação da vigilância.
A unificação dos conceitos, classicamente distintos, de vigilância epidemiológica, vigilância sa- nitária e vigilância ambiental é uma constante na literatura recente. O próprio Ministério da Saú- de inclui, nos discursos oficiais, essa unificação, ainda que, na prática, a vigilância sanitária conti- nue sendo uma área de atuação claramente distinta das demais.
Pessoalmente, entendemos que esse é meramente um debate teórico. A prática tem mostra- do uma influência considerável, nas três esferas de governo, das corporações profissionais e das estruturas burocráticas vigentes. Romper essa divisão é uma necessidade, mas não será fácil. A academia, no entanto, tem um importante papel a desempenhar nesse processo. Um papel na for- mação de recursos humanos, não reforçando essa divisão, mostrando as vantagens de uma unifi- cação de propósitos e de ações, em detrimento das especificidades profissionais.
Outro papel da academia é o desenvolvimento de projetos de pesquisa que sejam unificado- res, agregando ciência a uma proposta prática. A efetiva incorporação da academia na vigilância epidemiológica não é uma tarefa simples. A realização eventual de projetos de pesquisa não é su- ficiente, há a necessidade de atribuir à universidade um papel efetivo no sistema, como já foi fei- to com respeito à assistência médico-hospitalar, em que a integração das universidades foi e é fun- damental, principalmente, mas não unicamente, para a prestação de atendimento especializado. A implantação dos núcleos de vigilância epidemiológica junto aos hospitais é um caminho que de- ve ser mais e mais bem explorado. Algumas recomendações sobre a integração de outras instân- cias no sistema de vigilância, assim como a integração com o sistema médico-hospitalar, estão em Silva (1992)31e Silva (1996)32.
No tocante à disseminação dos conceitos e do conhecimento, a preocupação é com a forma- ção e reciclagem dos recursos humanos. Uma preocupação já explicitada nos documentos básicos do SUS, entre eles a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
Um ponto essencial, comum a tudo que foi discutido, e amplamente discutido em inúmeros do- cumentos do SUS é a necessidade de descentralização das ações e das decisões em vigilância. Con- seguir uma efetiva participação dos estados e municípios na formulação das políticas de vigilância é o aspecto principal na construção de um sistema nacional de vigilância epidemiológica para o Pa- ís. Talvez devido à ainda incipiente capacitação da maioria dos estados e municípios em vigilância epidemiológica, a formulação de políticas tem sido centralizada no Ministério da Saúde, haja vista a recente proposta para o Vigisus II, mas essa não é necessariamente a melhor alternativa.
Há necessidade de uma mudança de cultura do sistema como um todo em pelo menos dois grandes aspectos:
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31 Silva, LJ. Vigilância epidemiológica: uma pro- posta de transformação. Saúde e Sociedade 1992; 1: 7-14.
32 Silva, LJ. Da vacina à aspirina. Considerações acerca das ações coletivas em saúde pública. Sa- úde e Sociedade 5(2): 3-16, 1996.
• A integração das atividades de vigilância e a incorporação das doenças e agravos não trans-
missíveis.
• A efetiva descentralização das ações, isto é, da gestão do sistema e não apenas de sua gerência.
Esta última talvez a mais importante e mais difícil, uma vez que o sistema como um todo ain- da é impregnado pelo pensamento centralizador e vertical, apesar dos discursos em contrário. Es- se processo não será imediato, levará tempo e somente se conseguirá mediante um esforço am- plo, integrando as diferentes esferas de governo e outras instâncias da sociedade, como as univer- sidades e instituições de pesquisa.