Temas para a construção de pesquisas sobre a gestão do SUS

A partir da reflexão sobre os principais aspectos e dilemas que atualmente conformam e ten- sionam a gestão do SUS, sugerimos alguns blocos temáticos que podem servir de base para ela- boração de projetos de pesquisa nesta área. Tendo em vista as imensas lacunas existentes e a ca- rência de projetos com diferentes finalidades e recortes metodológicos, propomos alguns temas amplos, que nos parecem mais relevantes e prementes na conjuntura atual.

No entanto, seja qual for o tema escolhido, algumas preocupações devem perpassar e norte- ar o desenvolvimento de pesquisas no campo da gestão. Essas questões estão relacionadas à ne- cessidade de superação dos obstáculos que se impõem para a implantação e consolidação de um sistema de saúde público, de acesso universal, integral e igualitário no Brasil. Entres estes, desta- cam-se: (a) o elevado grau de exclusão e heterogeneidade da sociedade brasileira e do próprio sistema de saúde, em suas diversas dimensões (oferta, acesso e utilização, financiamento e gas- to, qualidade da atenção, situação de saúde); (b) a fragilidade, fragmentação institucional e cultu- ra política das instâncias de gestão e tomada de decisão do SUS; (c) as dificuldades para a gera- ção, distribuição e sustentabilidade dos recursos necessários (humanos, materiais e financeiros) para o funcionamento adequado do sistema de saúde; (d) a persistência de características do mo- delo de assistência médica que vigorou no Brasil até a Constituição de 1988; (e) as dificuldades no âmbito da regulação pública sobre os interesses privados na área da saúde; (f) a baixa tradi- ção participativa da sociedade no controle social e na gestão da política pública; (g) a insuficiên- cia da prestação de contas pelo poder público à sociedade na área da saúde.

Os desenhos de investigação, por sua vez, poderão servir a propósitos diferenciados, tais co- mo: identificação, caracterização e análise crítica de problemas; análise do processo decisório e avaliação de resultados (estudos comparados ou casos específicos); fortalecimento das funções gestoras e construção de instrumentos/tecnologias para a gestão dos sistemas e serviços de saú- de; recomendações de políticas.

Os blocos temáticos propostos são:

• Gestão pública da saúde – papel das diferentes esferas de governo na gestão do SUS; formas e

mecanismos de gestão compartilhada dos sistemas e serviços de saúde (comissões; consórcios; grupos de trabalho; conselhos gestores entre outros); relações intergovernamentais na organi- 88

zação e gestão de sistemas de saúde (envolvendo um ou mais territórios político-administrati- vos); relações entre os diferentes órgãos do poder público (Executivo, Legislativo e Judiciário) na gestão dos sistemas de saúde; mecanismos de gestão participativa; desempenho das macro- funções gestoras dos sistemas de saúde (formulação de políticas e planejamento; financiamen- to, coordenação, regulação, controle e avaliação; prestação direta de serviços) pelos diferentes níveis de governo; relações entre as novas modalidades e experiências de gestão das unidades públicas de saúde e a gestão do SUS; análise e desenvolvimento de sistemas de informação.

• Arcabouço institucional do SUS – papel das diferentes instâncias decisórias na gestão dos siste-

mas e serviços de saúde (conselhos de saúde; comissões intergestores; conselhos de represen- tação dos Secretários de Saúde); relações entre as instâncias decisórias vigentes no SUS (con- selhos de saúde e comissões intergestores; CIT e CIBs; comissões intergestores e conselhos de representação dos secretários de saúde, conselhos de saúde nas diferentes esferas de gover- no, entre outros); relações entre as instâncias decisórias vigentes no SUS e os diferentes órgã- os do poder público (Executivo, Legislativo e Judiciário); relações entre os órgãos de controle social no SUS e outros mecanismos de controle social existentes na sociedade.

• Financiamento do SUS – esforço econômico da sociedade, formas e mecanismos de sustento fi-

nanceiro do SUS nas três esferas de governo; formas e mecanismos de transferências eqüitati- vas de recursos públicos entre os diferentes níveis de governo; formas e mecanismos para dis- tribuição eqüitativa dos gastos públicos per capita em saúde (envolvendo as três esferas de go- verno); efeitos das isenções e subsídios fiscais no financiamento público da saúde; políticas de investimentos para o fortalecimento do segmento público do sistema de saúde; modalidades de remuneração dos serviços prestados no âmbito do SUS; atualização tecnológica e financeira das Tabelas de Procedimentos do SUS; custos das ações e serviços prestados nos diferentes níveis de complexidade da atenção à saúde nas diferentes regiões, estados e municípios brasileiros.

• Relação público-privada no sistema de saúde brasileiro – complexo público-privado e mercados

de serviços de saúde no Brasil; papel do segmento privado credenciado na rede SUS; a expan- são do sistema de planos e seguros de saúde e aprofundando da clivagem assistencial no país; relações entre os serviços do SUS (públicos e privados) e a rede de assistência suplementar (sub- sídios cruzados na oferta, utilização e financiamento); regulação da oferta e utilização de servi- ços público-privado no sistema de saúde; eficiência e efetividade na separação entre financia- mento público e oferta privada de serviços no SUS; interesses privados na gestão dos sistemas e serviços de saúde; mecanismos de corrupção e impactos sobre a gestão de serviços de saúde.

• Gerência de unidades públicas e das práticas em saúde – mecanismos de avaliação da quali-

dade do cuidado hospitalar e ambulatorial; adoção de novas modalidades gerenciais pelas uni- dades de saúde; incorporação tecnológica no cuidado à saúde; implantação de colegiados par- ticipativos de gestão; aplicação e adaptação de metodologias de planejamento estratégico, programação e gestão da qualidade; adoção de novas técnicas na área de abastecimento (co- mo registro de preços, pregão, entre outras); novas modalidades de gestão e práticas assisten- ciais (protocolos clínicos, expansão de modalidades de atendimento como assistência domici- liar, hospital dia, cirurgias ambulatoriais); adoção de estratégias de humanização na atenção aos usuários (mudanças na “porta de entrada”, preparação dos funcionários, medidas de co- municação e informação, avaliação da satisfação do usuário); implantação de sistemas de ava- liação do desempenho e resultados nas unidades de saúde.

Referências Bibliográficas

ALMEIDA, Célia, 1998. O Mercado Privado de Serviços de Saúde no Brasil: Panorama Atual e Ten- dências da Assistência Médica Suplementar. Brasília, IPEA.

ALMEIDA, Maria Hermínia Tavares, 2001. Federalismo, Democracia e Governo no Brasil: Idéias, Hi- póteses e Evidências. Revista Brasileira de Informação Bibliográfica em Ciências Sociais (BIB). São Paulo: ANPOCS, p: 13 a 34, 1° semestre.

ANS. Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2003. Dados sobre beneficiários in Dados do setor. Disponível em http://www.ans.gov.br. Acesso em 10/10/2003.

ARRETCHE, Marta T.S., 1997. O Mito da Descentralização como Indutor de Maior Democratização e Eficiência das Políticas Públicas. In: GERSCHMAN, Sílvia & VIANNA, Maria Lucia Werneck (orgs.). A Miragem da Pós-Modernidade. Democracia e Políticas Sociais no Contexto da Globalização. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, p. 127-152.

ARRETCHE, Marta T.S., 2000. Estado Federativo e Políticas Sociais: determinantes da descentraliza- ção. Rio de Janeiro: REVAN/São Paulo: FAPESP.

ARRETCHE, Marta T.S., 2003. Financiamento Federal e Gestão de Políticas Sociais: O Difícil Equilíbrio entre Regulação, Responsabilidade e Autonomia (debate). Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janei- ro: ABRASCO, 8(2): 331-345.

BAHIA, Lígia, 2001. O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: tendências pós-regulamen- tação. In: NEGRI, B. e GIOVANNI, G (Orgs.). Brasil. Radiografia da Saúde, Campinas, SP: UNICAMP. BAHIA, Lígia, 2003. A regulamentação dos planos e seguros de saúde: avanços e lacunas na legis- lação. Rio de Janeiro: UFRJ.

BRASIL, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal. Disponível em: http://www.senado.gov.br/bdtextual/const88/Con1988br.pdf. Acesso em: 10/2003. BRASIL, 1990 – Lei da Saúde – Lei nº 8142, de 28 de dezembro de 1990. Brasília: Senado Federal. Disponível em: http://www.saude.gov.br/sas/ddga/ProcNorm/Lei8142.htm. Acesso em: 10/2003.

BRASIL, 1990 – Lei Orgânica da Saúde – Lei nº 8.080, de setembro de 1990. Brasília: Senado Fe- deral. Disponível em: http://www.saude.gov.br/sas/ddga/ProcNorm/Lei8080.htm. Acesso em: 10/2003.

BRASIL, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, 2000. A Prática do Controle Social: Con- selhos de Saúde e Financiamento do SUS. Série Histórica do CNS, n. 1. Brasília: Ministério da Saúde. BRASIL, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, 2002. Resolução n. 316 de 04 de abril de 2002. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/docs/RES316.doc. Acesso em 10/2003. 90

BRASIL, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, 2003. Relatório da Reunião da Comis- são de Orçamento e Financiamento do Conselho Nacional de Saúde – COFIN/CNS – Reunião de 04 e 05.02.2003.

BRASIL, Ministério da Saúde, GED, 1993. Descentralização das Ações e Serviços de Saúde – A Ou- sadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: http://con- selho.saude.gov.br/comissao/orcafinan.htm. Acesso em 10/2003.

BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), 2002 (a). Relatório de Ges- tão da Secretaria de Assistência à Saúde 1998-2001. Brasília: Ministério da Saúde.

BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), 2002 (b). Seminário Interna- cional: Tendências e Desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. São Paulo, 11-14 de agosto. Oficina nº 2: Relação entre Níveis de Governo na Gestão dos Sistemas de Saúde. Texto-base para debate (mimeografado).Disponível em: http://www.ensp.fiocruz.br/documentos/seminario in- ternacional.htm. Acesso em: 10/2003.

BRASIL, Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado, 1997. Organizações Sociais.Ca- dernos MARE de Reforma do Estado, Brasília, v.2.

BRASIL, Ministério da Saúde, 1987. Anais da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde.

BRASIL, Presidência da República, 1995. Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado. Brasília: Presidência da República.

CARNEIRO JR, Nivaldo, 2002. O setor público não-estatal: as organizações sociais como possibilida- des e limites na gestão pública da saúde. Tese de Doutorado. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

CARVALHO, Gilson, 2001. A inconstitucional administração pós-constitucional do SUS através de nor- mas operacionais. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: ABRASCO, 6 (2): 435-444.

CEPAL. Comisión Económica para la América Latina, 1998. La descentralización de la Educación y la Salud. Santiago: CEPAL.

CONSELHO DOS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, COSEMS-RJ, 1997. Manual do Gestor do SUS. Rio de Janeiro: COSEMS-RJ.

CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE, CONASS, 2003. Programa de Informações e Apoio Técnico ás Novas Equipes Gestoras Estaduais do SUS de 2003 – Progestores. CD-Rom. Brasília: CONASS. COSTA, Ana Maria & NORONHA, José Carvalho. Controle Social na Saúde: Construindo a Gestão Par- ticipativa. Encaminhado para publicação na Revista CEBES em 2003. (no prelo).

COSTA, Nilson R. e PINTO, Luiz Felipe, 2002. Piso de Atenção Básica: mudanças na estrutura. In: NE- GRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza d’ Ávila (orgs.). O SUS em Dez Anos de Desafio. São Paulo: Sobravi- me/CEALAG.

COSTA, Nilson R.; RIBEIRO, José M.; SILVA, Pedro L.B., 2000. Reforma do Estado e mudança organi- zacional: um estudo de hospitais públicos. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: ABRASCO, 5 (2): 427-442.

DAIN, Sulamis, 1995. Visões Equivocadas de uma Reforma Prematura. In: AFFONSO, Rui de Britto Álvares & SILVA, Pedro Luiz Barros (orgs.). Reforma Tributária e Federação. São Paulo: FUNDAP, p. 43-74.

DATASUS. Rede Assistencial. Pesquisa Assistência Médico-Sanitária. IBGE. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/ams/amsopcao.htm. Acesso em 10/2003.

DATASUS. Recursos Financeiros. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tab- net.htm#RecFinanc. Acesso em 10/2003.

DRAIBE, Sônia Miriam, 1997. Avaliação da Descentralização das Políticas Sociais no Brasil: Saúde e Educação Fundamental. Informe Final do Projeto Estudios de Descentralización de Servicios Socia- les da División de Desarrollo Económico da CEPAL. Campinas, SP: Núcleo de Estudos de Políticas Públicas/Universidade Estadual de Campinas.

FARIA, Tatiana Wargas, 1997. Dilemas & Consensos: a Seguridade Social Brasileira na Assembléia Nacional Constituinte de 1987/1988. Um Estudo das Micro-relações Político-Institucionais entre Sa- úde e Previdência Social no Brasil. Dissertação de Mestrado (Saúde Coletiva). Rio de Janeiro: Insti- tuto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

FAVERET, Ana Cecília de S.C., 2003. A Vinculação Constitucional de Recursos para a Saúde: Avan- ços, Entraves e Perspectivas. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro: ABRASCO, 8(2): 371-378. FIORI, José L, 1997. Globalização, hegemonia e império. In: TAVARES, M.C.; FIORI, J.L (Orgs.). Poder e dinheiro: uma economia política da globalização. Petrópolis, RJ: Vozes, p.121-122.

GOULART, Flávio A., 2001. Esculpindo o SUS a golpes de portarias...considerações sobre o processo de formulação das NOBs. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de janeiro: ABRASCO, 6 (2): 292-298. HEIMANN, Luiza S. et al., 2001. Quantos Brasis? Eqüidade para alocação de recursos no SUS. CD- Rom. São Paulo: Instituto de Saúde – SES/SP; MS; IDRC; Red; Polis.

IBAÑEZ, Nelson; BITTAR, José O.N.V.; SÁ, Evelyn N.C.; YAMAMOTO, Edison K.; ALMEIDA, Márcia F.; CASTRO, Cláudio G.J., 2001. Organizações sociais de saúde: o modelo do estado de São Paulo. Ci- ência e Saúde Coletiva. Rio de janeiro: ABRASCO, 6 (2): 391-404.

LABRA, Maria Eliana, 2002. A Qualidade da Representação dos Usuários nos Conselhos Distritais de Saúde do Rio de Janeiro e a Dimensão Associativa. Relatório Final de Pesquisa Estratégica. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ.

LABRA, Maria Eliana, 2002. Capital Social y Consejo de Salud en Brasil. ¿Un Círculo Virtuoso? Cader- nos de Saúde Pública, vol. 18, Supl. 2002, p. 47-55.

LESSA, Carlos; SALM, Cláudio.; SOARES, Laura T. e DAIN, Sulamis, 1997. Pobreza e Política Social: uma Leitura da questão da exclusão nos anos 90. Praga- Estudos Marxistas, n.3: 63-87. São Pau- lo: HUCITEC.

LEVCOVITZ, Eduardo, 1997. Transição x Consolidação: o Dilema Estratégico da Construção do SUS. Um Estudo sobre as Reformas da Política Nacional de Saúde- 1974/1996. Tese de Doutorado (Sa- úde Coletiva). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Ja- neiro.

LEVCOVITZ, Eduardo; LIMA, Luciana D.; MACHADO, Cristiani V. 2001. Política de saúde nos Anos 90: Relações intergovernamentais e o Papel das Normas Operacionais Básicas (debate). Ciência e Sa- úde Coletiva, Rio de Janeiro: ABRASCO, 6(2): 269 a 318.

LIMA, Luciana D., 2001. As Comissões Intergestores Bipartite: A CIB do Rio de Janeiro. PHYSIS Re- vista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 1, n. 1.

LUCCHESE, Patrícia T.R., 1996. Descentralização do Financiamento e Gestão da Assistência à Saúde no Brasil: A Implementação do Sistema Único de Saúde – Retrospectiva 1990/1995. Planejamen- to e Políticas Públicas/IPEA, 14: 75-156.

LUCCHESE, Patricia T.R.; NASCIMENTO, Álvaro; COHEN, Miriam; VASCONCELOS, Miguel Murat; GARCIA, Márcia, 2003. A Gestão Compartilhada do Sistema Único de Saúde. O Diálogo na Comissão Inter- gestores Tripartite. Projeto Descentralização Online 2000-2002. Rio de Janeiro: Escola de Gover- no/ENSP/FIOCRUZ.

MACHADO, Cristiani V., 1999. Contexto, Atores, Instituições: Um Estudo Exploratório Acerca das Mo- dalidades de Gerência nos Hospitais Públicos do Município do Rio de Janeiro nos Anos 90. Disser- tação de Mestrado (Saúde Coletiva). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

MACHADO, Cristiani V., 2001. Novos modelos de gerência nos hospitais públicos: as experiências recentes. Physis, v. 11, n 1, p. 105-197.

MACHADO, Cristiani V., 2002. Regulação da política nacional de saúde: estratégias e tendências. In: NEGRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza d’ Ávila (orgs.). O SUS em Dez Anos de Desafio. São Paulo: Sobra- vime/CEALAG.

MATTOS, Ruben Araujo & COSTA, Nilson do Rosário, 2003. Financiando o SUS: Algumas Questões para o Debate. Trabalho, Educação e Saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, 1(2): 315-333.

MOREIRA, A.C.S., MAGANHA, C.C., LUCHESI, M. ET AL, 1998. Princípios da Seguridade Social. São Paulo: PUC. (mimeo).

NORONHA, José Carvalho, 2003. A Reforma Tributária e o Financiamento da Saúde. Correio Brazili- ense. Brasília. 02 de agosto de 2003.1° Caderno, p. 2.

NORONHA, José Carvalho; SOARES, Laura Tavares, 2001. A Política de Saúde no Brasil nos Anos 90. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro: ABRASCO, 6(2): 445 a 450.

PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 1998. Health in the Americas, Scientific Publication nº 569. Washington: PAHO.

PIOLA, Sérgio Francisco & BIASOTO, Geraldo Júnior. Financiamento do SUS nos Anos 90. In: NEGRI, Barjas. & DI GIOVANNI, Geraldo (Orgs.). Brasil. Radiografia da Saúde. Campinas, SP: UNICAMP, p.219-232.

TEIXEIRA, Sônia M.F., 1990. Descentralização dos Serviços de Saúde: dimensões analíticas. Revista de Administração Pública (RAP), 24 (2): 78-99.

VIANA, Ana Luiza D'ávila; FAUSTO, Márcia Cristina Rodrigues; LIMA, Luciana Dias, 2003. Política de Saúde e Eqüidade. Revista São Paulo em Perspectiva, São Paulo: SEADE, 17(1):58-68.

VIANA, Ana Luiza d’Ávila, LIMA, Luciana Dias, OLIVEIRA, Roberta Gondim, 2002. Descentralização e Federalismo: A Política de saúde em Novo Contexto – Lições do Caso Brasileiro. Ciência e Saúde Coletiva. Rio de Janeiro: ABRASCO, 7 (3): 493 a 507.

VIANA, Ana Luiza D'Ávila; HEIMANN, Luiza S.; LIMA, Luciana Dias; OLIVEIRA, Roberta Gondim; RO- RIGUES, Sergio da Hora, 2002. Descentralização no SUS: Efeitos da NOB 01/96. In: NEGRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza D'Ávila. (Orgs.). O SUS em Dez Anos de Desafios. São Paulo, v. 1, p. 471-488. WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002. The World Heath Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO.

JOYCE MENDES DE ANDRADE SCHRAMM JOAQUIM GONÇALVES VALENTE IÚRI DA COSTA LEITE MÔNICA RODRIGUES CAMPOS ANGELA MARIA JOURDAN GADELHA MARGARETH CRISÓSTOMO PORTELA ANDRÉIA FERREIRA DE OLIVEIRA

1. Introdução

Políticas na área de saúde têm sido freqüentemente planejadas com base em informações so- bre mortalidade. Esperança de vida, mortalidade geral e por causas específicas e taxas de morta- lidade infantil são indicadores largamente utilizados na avaliação das condições de saúde de po- pulações, assim como em comparações entre diferentes populações. No entanto, medidas de mor- talidade são incompletas para avaliar o estado real de saúde de uma população (Gold et al., 2002). Indicadores do estado de saúde de uma população devem reconhecer as doenças físicas e psico- lógicas assim como as incapacidades que impõem sofrimento aos indivíduos e limitam, no âmbi- to coletivo, seu desenvolvimento social e econômico (Field & Gold, 1998). Neste contexto, medi- das sintéticas de saúde devem integrar informações de mortalidade e morbidade.

Um avanço nessa direção é a utilização da carga de doença, por meio de seu indicador, o DALY (Disability Adjusted Life Years – Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade), que procura medir simultaneamente o impacto da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qua- lidade de vida dos indivíduos.

O Daly para uma doença ou condição de saúde é calculado como a soma dos anos de vida per- didos devido à morte prematura (YLL – Years of Life Lost) e anos vividos com incapacidade (YLD – Years Lived with Disability). Sendo assim, o Daly constitui-se em um indicador que estende o con- ceito de anos potenciais de vida perdidos por morte prematura (Murray, 1994), ao adicionar anos equivalentes de vidas saudáveis perdidos devido a problemas de saúde ou incapacidade.