Durante décadas a vigilância epidemiológica se baseou em doenças específicas, infecciosas ou não. Com a complexidade das sociedades contemporâ- neas, a globalização da economia, os avanços da biologia molecular e a questão das doenças emer-
gentes, o conceito de vigilância por doença específica se tornou insuficiente para fazer frente às demandas e necessidades da saúde pública. Houve uma mudança de paradigma, passando-se a propor a vigilância multidoenças e a vigilância por síndromes. Essa mudança de paradigma não é mero modismo, e não exclui a vigilância clássica, por doença. A vigilância por síndromes incorpo- ra a percepção de que as diferentes doenças infecciosas apresentam quadros muitas vezes seme- lhantes e variáveis, no tempo e no espaço. Não só a vigilância por síndromes pressupõe uma mai- or variabilidade de quadros clínicos, mas também incorpora os conceitos de resposta rápida e ne- cessidade de investigação laboratorial ampla, inclusiva.
Essas alterações não passaram despercebidas no Brasil. O Cenepi publicou editais de financia- mento de pesquisa em sistemas de vigilância sentinela e de vigilância sindrômica. Essas pesqui- sas e atividades ainda estão no seu início e são esforços isolados.
7. Vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis e das doenças e
agravos não transmissíveis
Ainda que propostas de estruturação de um sistema nacional de vigilância epidemiológica datem já da década de 70, antes mesmo da criação do SUS, a preocupação efetiva com as do- enças e agravos não transmissíveis14, incluídos aí os ambientais, é bem mais recente. Foi somen-
te em 2002 que o Subsistema Nacional de Vigilância das Doenças e Agravos não Transmissíveis foi regulamentado, com as seguintes responsabilidades:
• Monitoramento dos indicadores de mortalidade e morbidade. • Monitoramento da prevalência dos fatores de risco.
• Elaboração de propostas de intervenção que visem à redução do impacto das doenças. • Agravos não transmissíveis no quadro de morbimortalidade do País.
• Assessoria contínua aos gestores e órgãos de normatização do SUS.
O próprio Ministério da Saúde reconhece que a incorporação das doenças e agravos não trans- missíveis somente se tornou viável a partir da criação da Secretaria de Vigilância em Saúde:
A criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), em junho de 2003, veio reforçar uma área extremamente estratégica do Ministério da Saúde (MS), fortalecendo e ampliando as ações de Vigilância Epidemiológica. As atividades antes desempenhadas pelo extinto Centro Nacional de Epidemiologia, da Fundação Nacional de Saúde, passam a ser executadas pela SVS. Entre estas 164
13 Ver: An integrated approach to communicable disease surveillance. Weekly Epidemiological Re- cord 2000; 75: 1-7 http://www.who.int/wer e Sil- va, LJ. Vigilância epidemiológica: uma proposta de transformação. Saúde e Sociedade 1992; 1: 7-14. 14 Veja: Instrução Normativa nº 1, de 5 de setem- bro de 2002 em http://www.funasa.gov.br
ações estão incluídos os programas nacionais de combate à dengue, à malária e outras doenças transmitidas por vetores, o Programa Nacional de Imunização, a prevenção e controle de doenças imunopreveníveis, como o sarampo, o controle de zoonoses e a vigilância de doenças emergen- tes. A SVS também agrega importantes programas nacionais de combate a doenças que estavam em outras áreas do MS, como tuberculose, hanseníase, hepatites virais, DST e Aids. Agora, todas as ações de prevenção e controle de doenças estão reunidas na mesma estrutura, possibilitando uma abordagem mais integrada e mais eficaz.
Além disso, expandindo o objeto da vigilância em saúde pública, a SVS também passa a coor- denar as ações do Sistema Único de Saúde na área de Vigilância Ambiental e de Vigilância de Agra- vos de Doenças não Transmissíveis e seus fatores de risco. Com base nos dados epidemiológicos, a Secretaria também realiza análises da situação de saúde e o monitoramento de indicadores sa- nitários do País, possibilitando o aperfeiçoamento do processo de escolha de prioridades e de de- finição de políticas, bem como a avaliação do impacto dos programas de saúde.
A atuação da SVS também está pautada pela construção de parcerias com as secretarias esta- duais e municipais de saúde, bem como com instituições de ensino e pesquisa nacionais e estran- geiras (disponível em http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=380, acessado em 3/10/2003).
É clara a opção pela incorporação das doenças e agravos não transmissíveis, mas é evidente que, de concreto, ainda não há praticamente nada.
8. Vigilância, prevenção e controle de surtos, epidemias, calamidades pú-
blicas e emergências epidemiológicas
15Neste tópico creio que podemos incluir as doenças infecciosas emergentes, destacando-se en- tre elas a mais recente ameaça que foi (ou é) a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), veri- ficada no primeiro semestre de 2003. O Cenepi e o seu sucedâneo, a Secretaria de Vigilância em Saúde, vem aprimorando sua capacidade de intervenção rápida em surtos e emergências epide- miológicas, como pode ser apreciado pelas publicações de algumas dessas investigações no Bo- letim Epidemiológico do SUS.
O programa de treinamento em epidemiologia, conhecido como EPI-SUS, que já formou três turmas de profissionais, deu uma nova feição à capacidade de investigação de surtos e emergên- cias. O EPI-SUS foi moldado conforme o programa de treinamento dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA, existente desde 1954. Esse programa tem dois anos de duração e é em tempo integral para profissionais de nível superior da área de saúde. Afora um treinamento teórico em epidemiologia, o restante do treina-
mento é baseado em investigações de campo. O impacto desse programa ainda não se fez sentir, uma vez que os profissionais apenas agora estão sendo introduzidos no sistema.
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15 Ministério da Saúde. Controle de Endemias. Mi- nistério da Saúde, Secretaria Executiva. Brasília: Mi- nistério da Saúde, 2001.
9. Vigilância, prevenção e controle das
zoonoses e das doenças transmiti-
das por vetores
Sem dúvida a vertente mais tradicional da saúde pública brasileira. Desde o final do século XIX, quan-
do o País rapidamente adotou os então modernos conceitos e tecnologias de investigação e controle das doenças infecciosas, foram sem dúvida as doenças transmitidas por vetor as que receberam mai- or atenção. Esta evolução histórica foi resumida em Silva, 200216, do qual extraímos o final:
“Chegamos ao final do século XX com uma folha corrida no mínimo paradoxal. Algumas en- demias importantes foram controladas, algumas por ação direta dos programas de controle, ou- tras por força da evolução da sociedade, como urbanização, saneamento e melhoria das condi- ções de vida, não obstante ainda termos uma parcela significativa da população vivendo próxi- mo e abaixo da linha da pobreza. Dentre estas endemias, podemos citar a doença de Chagas, resultado de uma combinação de fatores: ações específicas de controle, urbanização e redução da população rural. A transformação do trabalhador rural de permanente e residente no local em trabalhador temporário, residindo na periferia de cidades, tendência observada no País des- de a década de 1960, foi um importante fator na redução da doença de Chagas. A ancilostomí- ase sofreu uma importante redução, quase desaparecendo, graças a uma conjunção de fatores: urbanização, maior acesso ao uso de calçados, melhoria do saneamento e a disponibilidade de medicamentos específicos de baixo custo, altamente eficazes e com quase total ausência de efeitos colaterais.”
É muito difícil conseguir estabelecer uma tendência geral das endemias na virada do século. Ao mesmo tempo em que o País se vê às voltas com repetidas epidemias de dengue, com a cir- culação, até a data, de três sorotipos diferentes do vírus, vários estados vêm sendo certificados pe- la Opas como tendo interrompido a transmissão vetorial da doença de Chagas.
Uma análise sensata, ainda que sujeita a críticas, mostra que as endemias para as quais se dis- põe de medidas de intervenção eficazes e de custo acessível, que não dependam da melhoria dos indicadores sociais e de qualidade de vida, sofreram uma redução significativa do impacto causa- do sobre a sociedade. Exemplo disso é a doença de Chagas, controlada mediante uma ação coor- denada e sustentada.
A esquistossomose é um interessante exemplo, ao mesmo tempo em que deixou de repre- sentar um papel negativo sobre a população, graças à medicação específica, de custo acessível e altamente eficaz, continua a expansão da área de transmissão da doença, agora já atingindo todas as unidades da Federação, inclusive os estados sulinos do Rio Grande do Sul e Santa Cata- rina, além da crescente urbanização. Esse comportamento indica que os determinantes da sua ocorrência ainda estão presentes, apenas a doença deixou de determinar a morbidade anterior- mente vista.
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16 Silva, LJ. O controle das endemias no Brasil. Uma abordagem histórica. Ciência e Cultura 2003; 55 (1): 44-7.