ANEXO V. R ESPOSTAS DAS A VALIAÇÕES DO M ODELO 234
FONTE DE EVIDÊNCIA
3.1 CENÁRIO ATUAL DOS EDIFÍCIOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
No século XX, o desenvolvimento tecnológico ocorrido revolucionou a medicina, privilegiando o ambiente hospitalar como local da prática médica, de forma que a edificação deveria ser capaz de abrigar convenientemente os equipamentos para investigação, diagnóstico e terapêutica, além de poder continuamente incorporar os avanços do setor (SANTOS; BURSZTYN, 2004). A anatomia destas edificações a partir deste período conta com agrupamentos departamentais, reunidos por atividades e funções correlatas, cada um com suas próprias características e necessidades de planejamento funcional (MIQUELIN, 1992; SANTOS; BURSZTYN, 2004).
Ainda na segunda metade do século XX, entretanto, os primeiros sinais de crise deste modelo de atenção médica começaram a aparecer (SANTOS; BURSZTYN, 2004):
O crescente custo da tecnologia médica cria restrições de acesso;
Aumento da demanda por tecnologia de média e alta complexidade, devido à prevalência de doenças crônico‐degenerativas intensificada pelo envelhecimento da população;
O impacto desejado sobre a saúde nem sempre é produzido pelo alto grau de especialização gerado pela tecnologia, e isto norteia a demanda por um modelo de atenção mais efetivo.
Estes autores relatam que, na virada do século XXI, busca‐se um novo modelo de hospital, centrado na promoção da saúde. A princípio relacionado à ideia de um corpo livre de doenças, o entendimento de atenção à saúde evoluiu para incluir uma visão holística de bem‐estar físico e mental e, como consequência, os edifícios de assistência à saúde estão mudando tanto em forma como em função (GESLER et al., 2004).
Em síntese, ao longo da evolução destes edifícios na história, a arquitetura priorizou o espaço do hospital, bem como o seu aparato médico e tecnológico, privilegiando o tratamento cada vez mais especializado da doença. O paciente em si, passivo, estava relegado a um papel de coadjuvante no processo. Eram os tempos da “arquitetura hospitalar”. Assiste‐ se agora, entretanto, à mudança de foco nestes projetos, da edificação para os usuários, com novas propostas que buscam a promoção da humanização, da saúde e da qualidade de vida, dentro do que se nomeia “arquitetura da saúde” (INSTITUTO DOS ARQUITETOS DO BRASIL – IAB/RJ; PROCEL/Eletrobrás, 2005). 3.1.1 Rede de atendimento à saúde no Brasil
No Brasil, as buscas pela solução dos problemas de saúde são numerosas e multifacetadas, destacando‐se a criação do SUS – Sistema Único de Saúde – em 1990 (GÓES, 2004). A implantação do SUS foi uma estratégia para universalizar a cobertura das ações de saúde
pública no país, pois até então era destinada apenas aos beneficiários do INAMPS16 (SOUZA,
2002). O artigo 4º, da Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, institui como constituintes do SUS:
“O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público”.
Ainda segundo esta lei, a assistência à saúde se daria de forma “hierarquizada em níveis de complexidade crescente”. Segundo Góes (2004), a legislação em vigor categoriza os níveis de atendimento em três, pelo critério de complexidade: primário, secundário e terciário. O quadro 6 apresenta a definição de cada nível.
Quadro 6. Níveis de atendimento à saúde. Fonte: Góes (2004)
Nível Descrição das Atividades (Estabelecimento)Estrutura Física Descrição do Estabelecimento
Primário
Ações de promoção,
proteção e
recuperação da
saúde, de baixa complexidade
Postos de Saúde (PS) Serviços básicos para agrupamentos
populacionais entre 500 e 2.000 hab. Centros de Saúde (CS) /
Unidade Básica de Saúde (UBS) Serviços básicos, acrescidos de assistência médica e atendimento a encaminhados
dos PS para agrupamentos populacionais
entre 2.000 e 10.000 hab.
Secu
ndário
Apoio ao nível
primário, acrescido das clínicas básicas
(médica, cirúrgica,
obstétrica/ginecológi ca e pediátrica)
Ambulatórios Equipamento de Referência para os CS,
com atendimento às quatro clínicas básicas.
Unidades Mistas Ações ambulatoriais nas quatro clínicas
básicas acrescido de internação
(geralmente de até 24h e principalmente
de parturientes), para agrupamento
populacional entre 10.000 e 20.000 hab.
Hospitais Locais/Regionais17 50 a 100 leitos, destinados às quatro
clínicas básicas, sendo referência para PS e CS, para agrupamento populacional entre 50.000 e 100.000 hab. Terciário Tratamento dos casos mais complexos do sistema (ambulatório, urgência e internação)
Hospital de Base ou Referência 151 a 200 leitos, com elevado índice profissional e tecnológico 16 O INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – atuou até 1993, quando foi extinto e passou a integrar a estrutura do Ministério da Saúde. 17Dependendo da complexidade das tecnologias de diagnóstico e terapia que estes hospitais possuem, passam a ser considerados como de nível terciário.
O gráfico 1 mostra o número de estabelecimentos no Brasil por níveis, considerando as estruturas físicas citadas no quadro 6, com o intuito de ilustrar a distribuição geral destas estruturas. Outros tipos de estabelecimentos, como clínicas e consultórios, não foram considerados. Gráfico 1. Quantidade Geral de Estabelecimentos por Nível de Atenção no Brasil. Período: Mar/2015. Fonte: CNES, Ministério da Saúde18. Os hospitais podem ainda ser classificados pelo seu porte, da seguinte forma (BRASIL, 1985): Hospital de pequeno porte: capacidade instalada de até 50 leitos. Hospital de médio porte: capacidade instalada de 51 a 150 leitos. Hospital de grande porte: capacidade instalada de 151 a 500 leitos. Hospital de porte especial: capacidade instalada acima de 500 leitos.
Parte da população tem buscado planos e seguros de saúde privados, devido aos “baixos investimentos em saúde e consequente queda da qualidade dos serviços” (MALTA et al., 2004, p.434). Até o ano de 1998, quando foi promulgada a Lei nº 9.656, este segmento não estava normatizado, e as operadoras de planos privados utilizavam critérios próprios do mercado para atendimento aos seus beneficiários (ALBUQUERQUE et al., 2008). No ano de 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério da Saúde, com 18 Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?cnes/cnv/atencbr.def, acesso em 15 mai. 2015. 688 1.034 5.101 9.889 35.041 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 UNIDADE MISTA HOSPITAL ESPECIALIZADO HOSPITAL GERAL POSTO DE SAUDE CENTRO DE SAÚDE/UBS
a missão de “Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais ‐ inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores ‐ e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país”19. O
crescimento do mercado de saúde suplementar no Brasil, segundo Albuquerque et al. (2008), é pouco conhecido até o ano de 2000, mas a partir de então é composto por planos privados, regulados pela ANS, e por planos vinculados a instituições de assistência aos servidores públicos, civis e militares, não regulados pela ANS.
Muito se especula, na mídia nacional, sobre a deficiência do setor de saúde em atender às necessidades da população, tanto em termos de déficit de espaço físico, como em falta de profissionais, principalmente na esfera pública. Em relação à falta de profissionais, o déficit de médicos estimados pelo Ministério da Saúde no ano de 2013 era de 54 mil, segundo Fagundes (2013). Outros exemplos podem ser encontrados em Costa (2015) e Perrin (2015). Apesar disto, não existem padrões validados para determinar este déficit, tanto em âmbito nacional como internacional (Saúde, 2008). Outros entraves à determinação deste déficit, segundo Rede Interagencial de Informação para a Saúde – RIPSA (2008), são:
Alguns parâmetros utilizados para comparação e determinação da quantidade mínima de médicos por habitante não podem ser aplicados a todos os contextos (por exemplo, 1/1000hab);
Não são conhecidos processos de verificação da efetividade do exercício profissional;
As quantificações apresentadas pelos órgãos oficiais não separam os profissionais que atendem à saúde daqueles que se encontram em atividades gerenciais.
Dada a falta de parâmetros, apresenta‐se aqui uma tabela comparativa (tabela 1) entre o número de profissionais de saúde para 1000 habitantes no Brasil e em países desenvolvidos – Estados Unidos, Reino Unido e Suíça – e em Cuba, cujo desempenho na atenção à saúde tem sido destacado tanto nas estatísticas da Organização Mundial da Saúde – OMS – quanto em publicações internacionais – ver, por exemplo, Campion e Morrissey (2013). 19 Fonte: ANS. Disponível em: http://www.ans.gov.br/ Acesso em: 31 ago. 2015.
Tabela 1. Número de Profissionais de Saúde por mil habitantes. Fonte: OMS20.