A irrigação sanguínea do encéfalo provém das artérias carótidas internas (circulação anterior) e do sistema vertebrobasilar (circulação posterior). A circulação anterior irriga os lobos frontais e parietais e a maior parte dos lobos temporais. A circulação posterior irriga os lobos occipitais, o tronco encefálico e o cerebelo. O Capítulo 49 analisa com mais detalhes a anatomia vascular.
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Queixa principal e doença atual Repetição da anamnese
História patológica pregressa História familiar
História social
Revisão de sistemas
Anamnese em alguns distúrbios comuns Bibliografia
O
s livros de introdução à semiologia abrangem os aspectos básicos da entrevista médica. Estecapítulo aborda alguns aspectos da anamnese de especial interesse em pessoas com problemas neurológicos. As tabelas contêm resumos dos pontos importantes da anamnese a serem explorados em razão de sua relação com alguns distúrbios neurológicos comuns.A anamnese é o pilar do diagnóstico médico e o diagnóstico neurológico não é exceção. Em muitos casos, o médico pode obter mais informações pelo que o paciente diz e pela maneira como ele diz do que por qualquer outro método de investigação. A anamnese habilidosa frequentemente indica o diagnóstico provável, mesmo antes de serem realizados os exames físico, neurológico e de neurodiagnóstico. Por outro lado, muitos erros de diagnóstico se devem a anamneses incompletas ou inexatas. Em diversos distúrbios neurológicos comuns, o diagnóstico depende quase totalmente da anamnese, e a maioria dos casos de cefaleia recorrente está incluída nessa categoria, assim como tontura, transtornos do sono e perda de consciência episódica. Muitas vezes, as únicas manifestações de doença são subjetivas, sem sinais físicos demonstráveis, e só é possível conhecer sua natureza e evolução pela descrição.
O aspecto mais importante da anamnese é a escuta atenta. Faça perguntas abertas e evite sugerir possíveis respostas. Embora os pacientes sejam acusados de “maus narradores”, há também muitos maus tomadores de história. Mesmo que o principal objetivo da anamnese seja coletar dados clínicos pertinentes que levarão ao diagnóstico correto, as informações obtidas na anamnese também são úteis para compreender o paciente como indivíduo, sua relação com as pessoas e suas reações à doença.
Não é simples fazer uma boa anamnese. Isso pode exigir mais habilidade e experiência que fazer um bom exame neurológico. Tempo, diplomacia, gentileza, paciência, discrição e uma postura que transmita interesse, compreensão e solidariedade são elementos essenciais. O médico deve ter uma atitude amistosa e cortês, concentrar toda a atenção no paciente, mostrar-se desejoso de ajudar, elaborar as perguntas de maneira cuidadosa e fazê-las em tom de conversa. No início da entrevista, vale a pena tentar deixar o paciente à vontade. Evite qualquer sinal de pressa e converse um pouco sobre assuntos triviais. Perguntar a origem e qual é a profissão do paciente não só ajuda a tornar a consulta menos rígida e formal, como muitas vezes também revela fatos interessantes sobre a pessoa. A anamnese é a oportunidade de criar um relacionamento médico-paciente favorável; o médico pode adquirir empatia pelo paciente, estabelecer afinidades e inspirar segurança. A maneira como o paciente apresenta sua história reflete sua inteligência, capacidade de observação, atenção e memória. O examinador não deve concluir opinião sobre a enfermidade com muita rapidez; alguns indivíduos percebem com facilidade e ressentem-se das ideias preconcebidas do médico sobre seus sintomas. A repetição de pontos essenciais da anamnese para o paciente ajuda a garantir a acurácia e demonstra que o médico ouviu e assimilou a história. Ao fim dessa etapa, o paciente sempre deve sentir que foi ouvido. A importância da história clínica não pode ser negligenciada. A anamnese é uma arte. É possível aprendê-la parcialmente por meio da leitura e do estudo, mas o aprimoramento só ocorre com a experiência e a prática.
O modo de questionar pode variar com a idade, educação e origem cultural do paciente. O médico deve abordá-lo em um território comum de linguagem e vocabulário – recorrendo a seu linguajar, se necessário – mas não de maneira depreciativa. Às vezes, é tênue a linha que separa essas atitudes. A melhor maneira de fazer a anamnese é em particular, com o paciente confortável e à vontade.
A história deve ser registrada com clareza e concisão, de maneira lógica e bem organizada. É importante concentrar-se nos aspectos mais importantes e reduzir ao mínimo os dados irrelevantes; é preciso separar as informações objetivas essenciais das supérfluas. O diagnóstico demanda a filtragem meticulosa de evidências; a arte de selecionar e destacar os dados pertinentes pode ensejar uma conclusão correta em um caso aparentemente complexo. O registro das declarações negativas e positivas garante aos examinadores subsequentes que as perguntas foram feitas e que não houve negligência de determinados aspectos da doença.
É possível obter vários tipos de informação na consulta inicial. Há relatos diretos da descrição dos sintomas, dados acerca das suposições de outros médicos e informações obtidas dos prontuários ou de profissionais anteriores. Todas podem ser importantes. Em geral, a mais importante é a descrição direta dos sintomas pelo paciente. Use sempre as informações obtidas de primeira mão do paciente, quando possível, pois é crucial formar a própria opinião com base em dados primários. Afaste o paciente da descrição das opiniões dos médicos anteriores, ao menos inicialmente. Muitas pessoas tendem a pular rapidamente para a descrição de consultas com outros profissionais, passando ao largo dos detalhes da doença atual. Com frequência os pacientes interpretam mal grande parte, ou a maior parte, do que foi dito a eles no passado, portanto, é preciso analisar com cuidado as informações que eles dão sobre avaliações e tratamentos passados. As recordações do paciente podem estar incorretas por esquecimento, má interpretação ou outros fatores. Sir William Jenner declarou: “Nunca acredite no que o paciente afirma que o médico disse.” Incentive-o a se concentrar nos sintomas e a fazer um relato detalhado da doença com as próprias palavras.
De modo geral, o entrevistador deve intervir o mínimo possível. Muitas vezes, porém, é necessário afastar a conversa de assuntos obviamente irrelevantes, obter a ampliação de declarações vagas ou incompletas ou guiar a história em direções que tendam a fornecer informações úteis. Permita que o paciente use as próprias palavras na medida do possível, mas é importante identificar o significado preciso dessas palavras. Esclareça qualquer ambiguidade que possa acarretar má interpretação. Peça-o que explique o que quer dizer com termos leigos como “problema no rim” ou “tontura”.
Decidir se é o médico ou o paciente quem deve controlar o ritmo e o conteúdo da entrevista é um problema frequente. Os pacientes não praticam a narração da própria história. Alguns são naturalmente muito melhores que outros em relatar as informações pertinentes. Muitos costumam desviar-se para detalhes irrelevantes. O médico que adota papel demasiado passivo nessas circunstâncias geralmente prolonga desnecessariamente a entrevista. Sempre que possível, permita que o paciente conte a primeira parte da história sem interrupção. Nas unidades de atenção primária,
o paciente conta sua história em cerca de 5 minutos. O médico interrompe o paciente depois de apenas 18 segundos. Em 44% das entrevistas feitas por residentes, o paciente não conseguiu concluir a declaração inicial sobre suas queixas. O número dos que concluíram essa declaração foi menor quando o médico entrevistador era do sexo feminino. Evite perguntas, mas é correto manter o paciente no rumo com questões específicas. Se ele fizer uma pausa para se lembrar de algum dado irrelevante, incentive-o delicadamente a não se concentrar nisso. Um método razoável é permitir que o paciente prossiga enquanto estiver fazendo um relato satisfatório e, depois, assumir maior controle para esclarecer detalhes necessários. Algumas pessoas podem precisar abdicar mais do controle que outras. Em geral, profissionais de saúde experientes fazem o diagnóstico por um processo de teste de hipóteses (ver Capítulo 53). Em algum momento da entrevista, o médico tem de assumir maior controle e questionar o paciente acerca dos detalhes específicos de seus sintomas – a fim de testar hipóteses e ajudar a incluir ou descartar possibilidades diagnósticas.
Em alguns tipos de pacientes a anamnese pode exigir técnicas especiais; o tímido, desarticulado ou preocupado pode necessitar de incentivo com perguntas simpáticas ou comentários tranquilizadores. Pode ser preciso interromper uma pessoa loquaz antes que ela se perca em grande quantidade de detalhes irrelevantes. Pode ser necessário fazer perguntas minuciosas ao evasivo ou pouco confiável e perguntas mais cautelosas ao temeroso, antagonista ou paranoide para evitar temores ou suspeitas. Insista nos aspectos específicos se o paciente tiver queixas múltiplas ou vagas. O eufórico pode minimizar ou negligenciar seus sintomas; o deprimido ou ansioso pode exagerar; e o excitável ou hipocondríaco pode estar excessivamente preocupado em relatar detalhadamente as queixas. Há muitas variações individuais que devem ser levadas em consideração no momento de avaliação dos sintomas. O que um paciente ansioso ou deprimido considera dor pode ser apenas um pequeno desconforto para outro. Uma atitude blasé ou de aparente indiferença pode indicar euforia patológica em um indivíduo, mas ser uma reação de defesa em outro. Uma pessoa pode tomar como ofensa perguntas que outra consideraria corriqueiras. Até para o mesmo indivíduo, fatores como fadiga, dor, conflitos emocionais ou oscilações diurnas do humor ou da disposição podem causar grande variação das respostas. Às vezes os pacientes ocultam informações importantes. Em alguns casos, eles podem não perceber que as informações são importantes; em outros, podem se sentir constrangidos demais para revelar detalhes.
A entrevista oferece a oportunidade de estudar o estilo, a atitude, o comportamento e as reações emocionais do paciente. O tom de voz, a atitude, a expressão dos olhos, a agilidade dos músculos faciais e o semblante de choro ou riso – ou a presença de palidez, rubor, sudorese, áreas de eritema no pescoço, expressão carregada, lábios contraídos, dentes cerrados, dilatação pupilar ou rigidez muscular – podem oferecer informações importantes. É preciso observar e registrar gestos, inquietude, lentidão, hesitação e a relação de atitudes e reações emocionais com as descrições de sintomas ou os detalhes da história familiar ou conjugal. Esses elementos e a maneira de responder as perguntas ajudam a avaliar a índole, a personalidade e o estado emocional do paciente.
detalhadas acerca da doença. O paciente pode interpretar mal seus sintomas ou relatar a interpretação de outra pessoa; pode intencionalmente alterar ou ocultar informações ou mentir deliberadamente com alguma finalidade. Ele pode ser um indivíduo fleumático, insensível, que não compreende o significado de seus sintomas, uma pessoa loquaz, incapaz de contar uma história pertinente ou coerente, ou alguém com queixas múltiplas ou vagas que não podem ser enunciadas com facilidade. Lactentes, crianças pequenas, indivíduos comatosos ou confusos podem ser incapazes de relatar qualquer história. Pessoas com dor ou angustiadas, que têm dificuldade de falar ou de se expressar, com inteligência reduzida ou que não falam o idioma do médico são incapazes de contar uma história satisfatória sem ajuda. Em geral, pessoas com lesões parietais não dominantes não têm total consciência da extensão de seu déficit. Pode ser necessário corroborar ou complementar a história contada em uma conversa com um observador, um parente ou um amigo ou até mesmo obter toda a história de outra pessoa. Às vezes o paciente está acompanhado de parentes ou de pessoas próximas durante a entrevista, e elas geralmente oferecem informações complementares importantes sobre mudanças de comportamento, memória, audição, visão, fala ou coordenação que o paciente pode não perceber. Muitas vezes é necessário perguntar ao paciente e aos acompanhantes para se obter um relato completo da doença. No entanto, não se deve permitir que o acompanhante domine o relato da doença, exceto se o paciente for incapaz de contar a história.
Em geral, é melhor examinar o paciente desde o início, com mínima análise prévia do prontuário médico. O excesso de informações antes da consulta pode influenciar a opinião. A eventual constatação posterior de que os profissionais anteriores chegaram a conclusões semelhantes com base em informações primárias reforça a probabilidade de um diagnóstico correto. Portanto, primeiro examine o paciente e, depois, consulte os prontuários antigos.
Existem três métodos de uso das informações de profissionais anteriores, seja pelo prontuário, seja pelo relato do paciente. No primeiro caso, o médico recebe muitas informações sem maior análise e supõe que os diagnósticos anteriores estejam corretos. Um método oposto, usado por alguns, é supor que todos os profissionais anteriores eram incompetentes e que não há possibilidade de que suas conclusões estejam corretas. Às vezes essa conduta força o cético extremado a fazer algum outro diagnóstico, mesmo quando a maioria das evidências indica que os médicos anteriores estavam certos. O meio-termo racional é não fazer suposições acerca das opiniões anteriores. Use as informações de maneira correta, correlacionando-as ao relato do paciente e a quaisquer outros dados disponíveis. Não acredite em tudo incondicionalmente, mas também não despreze as informações de modo automático. Desestimule as queixas dos indivíduos em relação à atenção médica passada e evite fazer comentários depreciativos sobre outros médicos que o paciente possa ter consultado. É muito importante o registro acurado e detalhado dos eventos nos casos que incluem indenização e problemas médico-legais.
Um modo eficiente de atuação é combinar a análise de anotações anteriores com o diálogo direto com o paciente. Se o prontuário contiver uma anamnese razoável, analise-a com o paciente para confirmar sua acurácia. Por exemplo, leia o prontuário e diga: “O Dr. Payne afirma aqui que você
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está com dor na perna esquerda há 6 meses. Confere?” O paciente pode confirmar essas informações ou dizer: “Não, sinto dor na perna direita e há mais de 6 anos.” Essa conduta poupa muito tempo ao lidar com alguém que tenha um prontuário anterior extenso. Um método muito útil para resumir uma avaliação anterior é fazer uma tabela com duas colunas verticais e com todos os exames realizados – os normais em uma coluna e os com resultados anormais na outra.
Muitos médicos fazem anotações durante a entrevista, o que ajuda a garantir a acurácia do relatório final. Um método útil é simplesmente anotar enquanto o paciente fala, sobretudo nos estágios iniciais da consulta. Anotações intercaladas com citações do paciente costumam ser muito esclarecedoras. O médico não deve, porém, concentrar-se em anotar. A estratégia é interagir e tomar notas discretamente. Não se deve dar ao paciente a impressão de que a atenção do médico está voltada para as informações e não para ele. Esses registros muitas vezes são usados para transcrição posterior no formato final. Aos pacientes que chegam com várias queixas anotadas em uma folha de papel diz-se que têm la maladie du petit papier (a doença do papelzinho); pacientes conhecedores de tecnologia podem trazer a história clínica detalhada impressa em computador.