PRÁTI CA BASEADA EM EVI DÊNCI AS, APLI CADA AO RACI OCÍ NI O DI AGNÓSTI CO
Diná de Alm eida Lopes Mont eir o da Cr uz1 Cibele Andr ucioli de Mat t os Pim ent a1
Cruz DALM, Pim ent a CAM. Prát ica baseada em evidências, aplicada ao raciocínio diagnóst ico. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 m aio- j unho; 13( 3) : 415- 22.
As en fer m eir as aplicam con h ecim en t o, h abilidades per cept u ais e cogn it iv as par a an alisar dados dos pacient es e pr opor int er v enções de enfer m agem . Os r esult ados dessas int er v enções dependem da adequação de sua pr oposição, o que, por sua v ez, depende da acur ácia das int er pr et ações dos dados dos pacient es. O obj et iv o dest e ar t igo é discut ir a aplicação de pr incípios da pr át ica baseada em ev idência ( PBE) às decisões diagnóst icas no cuidado de enfer m agem , ut ilizando est udo de caso escr it o. Os pr incípios da pr át ica baseada em evidências, na definição do diagnóst ico, são: a validade de um t est e diagnóst ico; a capacidade de o t est e discrim inar aqueles que apresent am um a respost a específica; a capacidade de o t est e est im ar a m agnit ude da r espost a; e a adequação do t est e diagnóst ico ao cont ex t o clínico. Lacunas no conhecim ent o de enfer m agem lim it am a aplicação dos pr incípios da PBE na av aliação clínica e no diagnóst ico de enfer m agem . As aut or as
apr esent am um a est r ut ur a par a ex em plificar o uso da PBE no r aciocínio diagnóst ico.
DESCRI TORES: diagnóst ico de enfer m agem ; m edicina baseada em ev idências; t om ada de decisões
EVI DENCE-BASED PRACTI CE APPLI ED TO DI AGNOSTI C REASONI NG
Nur ses apply k now ledge, per cept ual and cognit iv e sk ills t o analy ze pat ient dat a and pr opose nur sing in t er v en t ion s. Th e in t er v en t ion s’ ou t com es depen d on t h eir appr opr iat en ess w h ich , in t u r n , depen ds on t h e accuracy of nurses’ int erpret at ions. The purpose of t his paper is t o discuss t he use of evidenced- based pract ice ( EBP) for nur sing diagnost ic r easoning, by m eans of a w r it t en case st udy . The pr inciples of EBP in diagnost ic r easoning ar e: v alidit y of a diagnost ic t est ; abilit y of a t est t o discr im inat e t hose w ho do or do not display a
specif ic r espon se; abilit y of a t est t o est im at e t h e m agn it u de of a r espon se; an d t h e appr opr iat en ess of a diagnost ic t est wit hin t he clinical cont ext . Gaps in nursing knowledge j eopardize t he applicat ion of EBP principles in clinical nur sing assessm ent and diagnosis. The aut hor s pr esent a fr am ew or k t o dem onst r at e t he applicat ion of EBP t o diagnost ic r easoning.
DESCRI PTORS: nur sing diagnosis; ev idence- based m edicine; decision m ak ing
PRÁCTI CA BASADA EN EVI DENCI A APLI CADA EN EL RACI OCI NI O DI AGNÓSTI CO
Las enfer m er as aplican conocim ient os, habilidades pr ecept iv as y cognoscit iv as par a analizar los dat os de los pacient es y proponer int ervenciones de enferm ería. Los result ados de esas int ervenciones dependen del r efin am ien t o de las pr eposicion es qu e, a su v ez, depen de del discer n im ien t o de las in t er pr et acion es de los dat os de los pacient es. El propósit o de est e art ículo es aplicar el m odelo de la práct ica basada en la evidencia ( PBE) en el raciocinio diagnóst ico, ut ilizando est udio de caso escrit o. Los principios de la PBE en la definición del diagnóst ico son: validad del t est diagnóst ico; la capacidad del t est en est im ar la m agnit ud de la respuest a; y la adecuación del t est diagnóst ico al cont ext o clínico. Lagunas en el conocim ient o de enferm ería lim it an la aplicación de los principios de la PBE en la evaluación clínica y en el diagnóst ico de enferm ería. Las aut oras present an una est r uct ur a par a ej em plificar el uso de la PBE en el r aciocinio diagnóst ico.
DESCRI PTORES: diagnóst ico de enfer m er ía; m edicina basada en ev idencia; t om a de decisiones
I NTRODUÇÃO
O
m ovim ent o designado de prát ica baseada em evidências teve origem na constatação de que as ev id ên cias g er ad as p or p esq u isad or es em t od o o m undo não chegav am aos m édicos e pacient es de m o d o at u al i zad o e co n f i áv el( 1 ). Esse m o v i m en t odesenv olv eu- se com o pr opósit o de enfr ent ar essa lacuna ent r e pesquisa e pr át ica. Fundam ent a- se na aplicação de conhecim ent os básicos de epidem iologia e bioestatística para avaliar a evidência clínica quanto a sua validade e ut ilidade pot encial( 1). Prat icar com
base em evidências é integrar as m elhores evidências de pesquisa à habilidade clínica do pr ofissional e à preferência do pacient e( 1).
As m elhores evidências de pesquisas provêm de estudos clínicos sobre a acurácia e a precisão dos exam es diagnósticos ( incluindo o exam e clínico) , sobre o poder dos indicadores prognósticos e sobre a eficácia e se g u r a n ça d o s e sq u e m a s t e r a p ê u t i co s, d e reabilitação e preventivos( 1). A qualidade da evidência
é at ribuída pela sua validade e relevância. I sso quer dizer que, ant es de se usar um a infor m ação num a decisão clínica, ela deve ser avaliada quant o a sua acurácia, relevância e aplicabilidade na sit uação em quest ão.
A finalidade deste artigo é discutir a aplicação de pr incípios da pr át ica baseada em ev idências às decisões diagnóst icas no cuidado de enferm agem .
ENFERMAGEM BASEADA EM EVI DÊNCI AS
A en fer m agem baseada em ev idên cia t em sua origem no m ovim ent o da m edicina baseada em e v i d ê n ci a s e é d e f i n i d a co m o “ o co n sci e n ci o so , ex plícit o e cr it er ioso uso da m elhor ev idência par a t o m a r d e ci sã o so b r e o cu i d a d o i n d i v i d u a l d o pacient e”( 2). A enfer m agem baseada em ev idências
requer habilidades que não são tradicionais na prática clínica, pois exige ident ificar as quest ões essenciais n a s t o m a d a s d e d e ci sã o , b u sca r i n f o r m a çõ e s científicas pertinentes à pergunta e avaliar a validade d as i n f o r m açõ es( 3 ). A i n t u i ção , o b ser v açõ es n ão
sist em at izadas, pr in cípios fisiopat ológicos n ão são desconsiderados, porém não são fontes de evidências com alt o grau de validade( 2). Evidência é “ algo” que
fornece provas, e a evidência pode ser cat egorizada em níveis.
Tip o Fo r ça da e v id ê n cia
I Ev idên cia for t e a part ir de pelo m en os u m a r ev isão sist em át ica de ensaios clínicos ran dom izados, bem delineados
I I Ev idên cia fort e a part ir de pelo m enos u m en saio clínico cont rolado, ran dom izado, bem delineado
I I I Ev idên cia a part ir de um en saio clínico bem delineado, sem r an dom ização, de est udos de apenas u m gr upo do t ipo an t es e depois, de coor t e, de séries t em por ais, ou de est udos caso- con t role
I V Ev idên cia a par t ir de est udos não ex per im en t ais por m ais de um cent r o ou gr upo de pesquisa.
V Opiniões de au t or idades respeit adas, baseadas em evidência clínica, est u dos descrit ivos ou r elat ór ios de com it ês de especialist as
Tabela 1 - Classificação da força das evidências( 4)
A for ça da ev idên cia n essa classificação é definida por caract eríst icas das font es em que foram g er ad as. As p esq u i sas cl ín i cas são as f o n t es d e ev idên cias f or t es e, qu an t o m ais bem delin eadas, m ais for t e a ev idência. Há out r as classificações de ev id ên cias q u e in clu em ou t r as f on t es com o a d a Ag en cy f or Healt h car e Resear ch an d Qu alit y, d os Est ad os Un id os d a Am ér ica. Dest aca- se q u e essa classificação inclui pesquisas qualit at ivas com o font es de evidências( 5).
A e n f e r m a g e m a i n d a n ã o d i sp õ e d e pesquisas em quant idade e com as car act er íst icas n ecessár ias p ar a su st en t ar a p r át ica b asead a em ev idências( 2). É fundam ent al que os pesquisador es
atentem para esse fato e reorganizem esforços nessa direção. No ent ant o, a ausência de evidência de alt a qu alidade n ão im possibilit a a t om ada de decisões b asead a em ev i d ên ci a; n essa si t u ação , o q u e é r equer ido é a m elhor ev idência disponív el e não a m e l h o r e v i d ê n ci a p o ssív e l( 6 ). Ou t r o r e q u i si t o
im port ant e para a prát ica baseada em evidência é a disponibilidade de sist em as que perm it am recuperar resultados das pesquisas m ais atuais em tem po hábil e que a enferm eira aprenda a utilizar esses sistem as.
PRI N CÍ PI OS DA PRÁTI CA BASEADA EM
EVI DÊNCI A, APLI CADOS AO DI AGNÓSTI CO
d e v i d a . A v a l i d a d e d a s a sso ci a çõ e s e n t r e a s
m an if est ações apr esen t adas pelos doen t es ( dados obj et iv os e subj et iv os) e o diagnóst ico at r ibuído é
pont o fundam ent al. A prát ica baseada em evidência
cont ribui para a acurácia diagnóst ica, pois prevê que
se busquem r esult ados de pesquisas que indiquem
essa v alidade.
Na p r á t i ca cl ín i ca , f r e q ü e n t e m e n t e , a
e n f e r m e i r a t e m q u e t r a b a l h a r co m u m n ú m e r o r edu zido de m an if est ações, in t er pr et an do- as par a
afir m ar um diagnóst ico. Nem sem pr e os pacient es
apresentam todas as m anifestações de um diagnóstico
conform e elas são indicadas em livros t ext os ou nas
classificações de diagnóst icos de enferm agem . Além
disso, vários diagnósticos com partilham características d e f i n i d o r a s, d i f i cu l t a n d o o e st a b e l e ci m e n t o d e
d i a g n ó st i co s co m a l t o g r a u d e a cu r á ci a . Há
n e ce ssi d a d e d e se r e a l i za r e m e st u d o s q u e
d e m o n st r e m v a l i d a d e d a s r e l a çõ e s e n t r e a s
m anifest ações e os diagnóst icos.
Est u d o s a v a l i a n d o a a cu r á ci a d e t e st e s
diagnóst icos t êm aparecido com m ais freqüência na literatura m édica( 7). As revisões sistem áticas e ensaios
clínicos random izados são os m elhores delineam entos
d e e st u d o s p a r a r e sp o n d e r a q u e st õ e s so b r e
int er v enções; difer ent em ent e, est udos t r ansv er sais
r espon dem , de for m a m ais adequ ada às qu est ões
sobr e a efet ividade de inst r um ent os de avaliação e
diagnósticos( 8). Por isso, os critérios para avaliar esses est u dos são difer en t es dos cr it ér ios aplicados aos
est udos que inv est igam int er v enções, em bor a as 3
questões básicas sej am as m esm as: 1) os resultados
são válidos? Quais são os result ados? Os result ados
m e aj udarão no cuidado do paciente?( 8). Os princípios
da prát ica baseada em evidências são ut ilizados no r aci o cín i o d i ag n ó st i co p el a i d en t i f i cação : ( a) d a
validade de um t est e diagnóst ico; ( b) da capacidade
do teste em discrim inar aqueles que apresentam um a
r espost a específica; ( c) da capacidade do t est e em
estim ar a m agnitude da resposta quando presente; e
( d) da adequação do t est e diagnóst ico ao cont ex t o
da tarefa diagnóstica( 1). A Tabela 2 m ostra os tópicos qu e dev em ser obser v ados par a se an alisar em as
evidências sobre t est es diagnóst icos( 8).
Tabela 2 - I t ens de análise dos est udos sobre t est es diagnóst icos( 8)
I tens Questões
1. Os resultados são válidos?
1.1. Houve comparação independente e cega com o padrão de referência (“ouro”) para o diagnóstico?
A acurácia de qualquer teste é mais bem definida se os resultados obtidos com o instrumento foram comparados com resultados obtidos por um teste de referência amplamente aceito.
O teste em estudo e o teste de referência devem ter sido aplicados por clínicos independentes.
1.2. O teste diagnóstico foi avaliado numa diversidade adequada de pacientes? (Pacientes apresentam características semelhantes às que encontramos em nossa prática?)
1.3. O padrão de referência foi aplicado independentemente dos resultados obtidos com o teste em estudo?
1.4. O teste em estudo foi validado num segundo grupo, independente de pacientes?
2. Quais foram os resultados?
3. Esses resultados auxiliar-me-ão no cuidado dos
pacientes?
O seguint e caso clínico é apr esent ado par a ex em plif icar a aplicação dos pr in cípios da pr át ica b asead a em ev i d ên ci a, n a t ar ef a d i ag n ó st i ca d e enfer m agem( 8).
Caso clínico
recentem ente. As respostas a outros questionam entos m ost r ar am p ar ecer im p r ov áv el q u e seu p acien t e e st i v e sse a n ê m i co . Co m i sso , v o cê co m e ço u a considerar se ele est aria deprim ido. Você gost aria de saber se há t est es sim ples que poderiam aj udar na decisão de referir o pacient e, para m elhor avaliação e t rat am ent o da depressão( 8).
Análise de caso
A per gunt a feit a pela enfer m eir a é que ir á definir a dem anda par a aplicação dos pr incípios da prát ica baseada em evidência. No caso apresent ado, a decisão que precisa ser apoiada, a pergunta central, é se a enferm eira deve ou não referir o paciente em função da possibilidade de est ar deprim ido. Por isso, ela gost ar ia de dispor de um inst r um ent o que lhe g ar an t isse m aior seg u r an ça p ar a d ecid ir sob r e o e n ca m i n h a m e n t o d o p a ci e n t e . Ou t r a s si t u a çõ e s podem definir outras dem andas no cam po diagnóstico, com o, por ex em plo, decidir ent r e dois diagnóst icos de enferm agem , ou decidir se o pacient e apresent a ou não um det erm inado diagnóst ico de enferm agem . Ant es de aplicar as quest ões sint et izadas na Ta b el a 2 , é n ecessá r i o l o ca l i za r a s i n f o r m a çõ es p ot en cialm en t e r elev an t es p ar a a d ecisão clín ica focalizada.
Busca de infor m ações r elevant es
Pa r a a s e n f e r m e i r a s, a m a i o r p a r t e d a s n e ce ssi d a d e s d e i n f o r m a çã o p o d e se r a t e n d i d a u t i l i za n d o - se 5 t i p o s d e f o n t e s: l i v r o s- t e x t o s, periódicos, bases bibliográficas elet rônicas, produt os de análises que consolidam result ados de pesquisas ( periódicos que filt ram e analisam as publicações e bases de infor m ações consolidadas) e a in t er n et( 9), com o veículo im port ant e para localizar essas font es. Cada t ipo de font e t em um a aplicação adequada.
Os livros- t ext os podem ser út eis para busca d e i n f o r m a çõ e s q u e p o d e m se r co n si d e r a d a s “ est áveis”, ist o é, que não se m odificam com m uit a f r e q ü ê n ci a ( a n a t o m i a , p r i n cíp i o s e m e ca n i sm o s básicos das doenças, ent r e out r os) . Adm it e- se que as inform ações contidas nos livros- textos j á terão pelo m enos 2 anos à época de sua publicação, devido ao tem po requerido para preparação, edição e produção. Além disso, são pou cos os au t or es qu e f or n ecem r ef er ên cias b ib liog r áf icas p ar a f u n d am en t ar su as opiniões e enriquecer seus capít ulos( 9). Os periódicos
são fóruns de divulgação de avanços e novas idéias, provendo aos leit ores um m ecanism o para cont ínua at ualização em pesquisa sobre diversos assunt os. Há inúm eros periódicos de enferm agem , e a escolha deve considerar 3 aspect os: 1) se o periódico t em com it ê de revisores que avaliam e j ulgam o m at erial que é p u b licad o; 2 ) se o p er iód ico é local, n acion al ou int er nacional; e 3) se o per iódico inclui r elat os de p esq u isas ou se é u m p er iód ico m ais g er al, q u e a p r e se n t a n o t íci a s p r o f i ssi o n a i s, r e l a t o s d e ex p er iên cias e d iscu ssões g er ais sob r e assu n t os cl ín i cos at u ai s( 9 ). Co m o f o n t e d e i n f o r m ação , o s
per iódicos t êm lim it ações, com o, por ex em plo, os vieses de publicação. Sabe- se que as pesquisas com r esu lt ad os p osit iv os t êm m aior p r ob ab ilid ad e d e serem publicadas ou são publicadas m ais rapidam ente q u e p e sq u i sa s e m q u e n ã o sã o co m p r o v a d a s d i f e r e n ça s( 1 0 ). As b a se s d e d a d o s b i b l i o g r á f i co s
pr ov êem acesso a cit ações, e, f r eqü en t em en t e, a r e su m o s d o s e st u d o s e r e v i sõ e s m a i s o r i g i n a i s pu blicados n a lit er at u r a em saú de. São ex em plos algum as bases de dados Nort e- Am ericanas, com o o CI NAHL ( b a se g e r a l p a r a e n f e r m e i r a s e o u t r o s pr ofissionais de saúde) , Medline ( base ger al) , e a Em base, que é um a base Holandesa( 9). Há art igo( 11)
que descreve as três bases de dados sob a perspectiva de buscas de enferm agem . As bases elet rônicas de dados são m uit o grandes, e a adequada recuperação d e i n f o r m a çõ e s r e q u e r o d e se n v o l v i m e n t o d e fam iliaridade com os sist em as de busca para reduzir o m at erial ident ificado em quant idade m anuseável( 9).
O BDEn f e o PERI en f são ex em plos de bases das publicações brasileiras de enferm agem . As font es de i n f o r m a çõ e s f i l t r a d a s sã o r e p r e se n t a d a s p e l o s p e r i ó d i co s q u e a p r e se n t a m a n á l i se s cr ít i ca s d e pesquisas relat adas em diversas font es. A vant agem é econom izar o t em po que poder ia ser despendido n a r e cu p e r a çã o d e p e sq u i sa s se m o r i g o r m et odológico adequado, o que só ser ia ident ificado ap ós ler o r esu m o ou o ar t ig o com o u m t od o( 9 ).
Exem plos de font es desse t ipo são os periódicos da sér ie “ Ev id en ce- Based ” ( Ev id en ce- Based Nu r sin g , Ev idence- Based Medicine, e Ev idence- Based Ment al Health) e o ACP Journal Club, que é dirigido à m edicina in t er n a( 9 ). As b ases d e in f or m ações con solid ad as
int ervenções em saúde( 9). As revisões sist em át icas e
cit ações de ensaios clínicos cont r olados podem ser obt idas na Cochrane Library, pela I nt er net.
A I nt er net é um inst rum ent o poderoso para a r ecu per ação de in for m ações im por t an t es par a a enfer m agem baseada em ev idência. No ent ant o, a análise da qualidade dos sít ios e, por conseguint e, das inform ações neles cont idas ainda é um desafio. Assi m , as en f er m ei r as p r eci sam ap l i car cr i t ér i os diversos para j ulgar a confiabilidade e validade das inform ações que elas obtêm nas fontes da int ernet( 9). D e q u a l q u e r f o r m a d i sp o r d e e q u i p a m e n t o s e condições par a acessar as div er sas font es cont idas na I nt er net é requisit o fundam ent al para a aplicação de princípios da prát ica baseada em evidências.
Os e st u d o s so b r e t e st e s d i a g n ó st i co s e instrum entos de rastream ento são difíceis de localizar nas bases de dados( 8). A busca de resposta à pergunta
cent ral do caso clínico poderia ser feit a no Medline, co m b i n a n d o - se o s d e scr i t o r e s [D e p r e s s i o n OR Dep r essiv e d isor d er] AND [ Quest ionnair es]( 8). Com
essa definição, e lim it ando- se a busca aos últ im os cinco anos obt ém - se um a quant idade relat ivam ent e m anuseável de cit ações ( 33, em 17/ 6/ 2004) . Dessas cit ações, um a refere- se a um inst rum ent o com duas questões para o rastream ento de depressão( 12), e outra
r efer e- se ao t est e desse m esm o inst r um ent o, com o u t r a p o p u l a çã o( 1 3 ). Esse s d o i s a r t i g o s f o r a m
escolhidos porque tratam de um questionário de fácil a p l i ca çã o , co m a p e n a s d u a s p e r g u n t a s, e o s invest igadores( 8,12) sugerem o uso do inst rum ent o na
ár ea de cu idados pr im ár ios pela su a sim plicidade. Antes de aceitar as conclusões dos autores, os leitores p r e ci sa m a sse g u r a r - se d e q u e o s e st u d o s sã o v á l i d o s( 8 ). Pa r a t a n t o , u t i l i za m - se a s q u e st õ e s
apresent adas na Tabela 2.
Ho u v e co m p a r a çã o i n d e p e n d e n t e e ce g a co m o padrão de referência ( “ ouro” ) para o diagnóst ico?
O e st u d o co m o i n st r u m e n t o d e d u a s q u est ões( 1 2 ) ( 1 . Du r an t e o m ês p assad o, v ocê se
se n t i u f r e q ü e n t e m e n t e a b o r r e ci d o p o r e st a r desanim ado, deprim ido ou sem esperança? 2. Durante o m ês p a ssa d o , v o cê se sen t i u f r eq ü en t em en t e aborrecido por ter pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?) foi realizado com 536 pacient es adult os co n se cu t i v o s, n u m a cl ín i ca d e e m e r g ê n ci a . Os r esu l t ad o s o b t i d o s co m as d u as q u est õ es f o r am com parados aos obtidos com a aplicação do Diagnostic
I n t e r v i e w Sch e d u l e ( D I S) , q u e é u sa d o ex t en siv am en t e p ar a est u d ar a ep id em iolog ia d a depr essão( 1 4 ), com o t est e de r ef er ên cia ( “ padr
ão-our o” ) . Tr ês est udant es de Psicologia r ealizaram as ent r ev ist as do DI S e não conheciam os r esult ados dos out ros t est es. A concordância ent re os t rês, nas 20 avaliações, foi m uito boa ( Kappa= 0,88)( 12). Diante
disso, pode- se responder posit ivam ent e ao prim eiro crit ério quant o à validade dos result ados.
O t est e diagn óst ico foi av aliado n u m a div er sidade a d e q u a d a d e p a ci e n t e s? ( Pa ci e n t e s co m ca r a ct e r íst i ca s se m e l h a n t e s à s d a p r á t i ca e m quest ão?)
Fo r am av al i ad os, co n secu t i v am en t e, 5 3 6 pacient es que procuraram a clínica de em ergência. A m aior ia pr ocur av a cuidados em função de queix as específicas, out r os pr ocur av am est abelecer cont at o p ar a cu id ad os p r im ár ios, p ar a ser r ef er id os p ar a especialidades, ou par a obt er nov as pr escr ições de m edicam ent os. Essa am ost ra excluiu pacient es com d iag n óst ico d e m an ia ou esq u izof r en ia, con f or m e identificado na entrevista inicial( 12). Essas inform ações
suger em que o t est e é passível de ser ut ilizado no caso em quest ão ( pacient e com úlcera diabét ica) .
O p a d r ã o d e r e f e r ê n ci a f o i a p l i ca d o in depen den t em en t e dos r esu lt ados obt idos com o t est e em est udo?
O r elat o do est udo( 12) m ost r a que t odos os
5 3 6 p a ci e n t e s f o r a m su b m e t i d o s a o t e st e d e referência, o que perm it e responder posit ivam ent e a essa quest ão. Para evit ar o viés de “ verificação”, os p ar t icip an t es d ev em ser su b m et id os a am b os os t est es, independent em ent e do result ado do t est e em avaliação( 8). Os part icipant es que t êm um result ado
negat ivo no prim eiro t est e e resolvem não proceder ao t est e de referência, por ser m ais invasivo ou por qualquer out ra razão, não devem ser excluídos; em vez disso, os invest igadores devem segui- los por um t em po adequado e m onit orá- los quant o aos sint om as do diagnóst ico em quest ão( 8).
O t est e em est udo foi validado num segundo grupo independent e de pacient es?
Outro estudo( 13), realizado na Nova Zelândia,
d r o g a s p si co t r ó p i ca s, t e st o u a s m e sm a s d u a s per gunt as do est udo com 536 pacient es( 12). Nesse
segundo est udo, t am bém foi aplicado o DI S com o t est e de r efer ência e com par ar am - se os r esult ados obt idos com as duas quest ões, concluindo- se pela validade do teste. Assim , ele foi validado num segundo grupo independent e de pacient es.
Quais foram os result ados?
No e st u d o co m 5 3 6 p a ci e n t e s( 1 2 ), 9 7
receberam o diagnóstico de depressão segundo o DI S. Desses 97, 94 foram identificados tam bém pelo teste, com duas questões. Assim , 97% ( 94/ 97) dos pacientes com diagnóstico de depressão, segundo o DI S, foram co r r et a m en t e i d en t i f i ca d o s p el o t est e co m d u a s q u e st õ e s; 3 p a ci e n t e s f o r a m i n co r r e t a m e n t e ident ificados com o não depr im idos, pelo t est e com d u a s q u e st õ e s. D o s 5 3 6 p a ci e n t e s, 4 3 9 f o r a m diagnosticados com o não deprim idos pelo DI S. Desses 439, 189 ( 43% ) foram erroneam ent e diagnost icados com o deprim idos, pelo teste de duas questões, e 250 ( 57% ) for am cor r et am ent e ident ificados com o não deprim idos. Assim , 43% ( 189/ 439) dos pacientes sem d e p r e ssã o p e l o D I S f o r a m i n co r r e t a m e n t e diagnost icados com o deprim idos, pelo t est e de duas q u e st õ e s. Esse s r e su l t a d o s i n d i ca m q u e a probabilidade de um result ado posit ivo de o t est e ser corret o é baixa e que a probabilidade de um result ado
negat iv o de o t est e ser cor r et o é alt a. A análise da razão de verossim ilhança ( lik elihood r at io) pode ser aplicada par a est im ar a pr obabilidade de r esult ado posit ivo de um t est e ser corret o, ou a probabilidade de um resultado negativo ser incorreto( 8). A razão de
v e r o ssi m i l h a n ça é o q u o ci e n t e e n t r e d u a s p r ob ab ilid ad es. Na r azão d e v er ossim ilh an ça são consideradas as proporções de pacient es que o t est e ident ifica, cor r et a e incor r et am ent e, com o t endo o diagnóstico e não os núm eros absolutos de pacientes. A probabilidade de um result ado posit iv o ser corret o é dada pela r azão ent r e a pr opor ção de pacient es corret am ent e ident ificados pelo t est e e a proporção d e p a ci e n t e s i n co r r e t a m e n t e i d e n t i f i ca d o s p e l o m esm o t est e. Aplicando- se esse raciocínio aos dados do caso em quest ão, a probabilidade de o result ado posit iv o ser cor r et o é 0,97/ 0,43, o que r esult a em 2,25. I sso significa que um resultado positivo no teste tem a probabilidade um pouco m aior que 2 vezes de est a r co r r et o . A p r o b a b i l i d a d e d e u m r esu l t a d o negat ivo no t est e ser incor r et o é obt ida pela r azão
ent r e a pr opor ção de pacient es incor r et am ent e não ident ificados pelo t est e e a pr opor ção de pacient es cor r et am en t e n ão iden t ificados pelo m esm o t est e. Aplicando- se esse raciocínio aos dados em quest ão, tem os 0,03/ 0,57, onde 0,03 é a proporção de pacientes incorret am ent e ident ificados com o não deprim idos e 0 , 5 7 é a p r o p o r çã o d e p a ci e n t e s co r r e t a m e n t e ident ificados com o não depr im idos. Desse cálculo, resulta o valor de 0,05, que indica a probabilidade de um result ado negat ivo no t est e ser incorret o. Daí é possível inferir que poucos pacientes terão depressão se o result ado do t est e de 2 quest ões for negat ivo.
As r azões d e v er ossim ilh an ça ob ser v ad as i n d i ca m q u e o t e st e co m d u a s q u e st õ e s n ã o é adequado para fazer diagnóst ico de depressão, pois a p r o b a b i l i d a d e d e u m r e su l t a d o p o si t i v o se r v e r d a d e i r o é p o u co m a i s q u e d u a s v e ze s a probabilidade de ele ser falso. I sto é, a chance de se diagnost icar com o depr im idos pacient es que não o são, é alta( 8). Se o teste fosse utilizado para diagnóstico
d e d ep r essã o , m u i t o s p a ci en t es n ã o d ep r i m i d o s ser i a m t r a t a d o s co m o t a l . Po r o u t r o l a d o , se o desfecho da aplicação do t est e com duas quest ões é a decisão quant o ao encam inham ent o do pacient e para avaliação especializada, pode- se aceit á- lo com o adequado, pois a probabilidade de excluir pacient es realm ent e deprim idos é baixa ( 0,05) .
Esses result ados serão út eis no cuidado do pacient e em quest ão?
O i n st r u m e n t o p o d e se r ú t i l p a r a d u a s finalidades: 1) ex cluir a possibilidade de depr essão quando o resultado do teste é negativo; 2) identificar pacien t es qu e poder iam ser ben ef iciados com u m e n ca m i n h a m e n t o p a r a e sp e ci a l i st a , q u a n d o o resultado do teste é positivo. Com o o teste m ostrou-se ostrou-se g u r o p a r a i d e n t i f i ca r o s q u e n ã o t i n h a m d e p r e ssã o , a ch a n ce d e n ã o e n ca m i n h a r p a r a a v a l i a çã o q u e m t e m d e p r e ssã o , é b a i x a . Provavelm ent e, essa enferm eira encam inharia m uit os pacientes sem depressão para avaliação especializada. Considerando- se a facilidade de aplicação desse teste, o seu uso seria j ustificado para avaliar a necessidade d e e n ca m i n h a m e n t o , m a s n ã o p a r a i n d i ca r a necessidade de t rat am ent o de depressão.
Resolução do caso
at endim ent o de pacient e am bulat orial com úlcera é q u e o t e st e f o i v a l i d a d o e m si t u a çõ e s cl ín i ca s diferent es. Um est udo envolveu pacient es de cuidado p r im ár io( 1 3 ), e o ou t r o, p acien t es d e u n id ad e d e
e m e r g ê n ci a( 1 2 ). Ex e m p l i f i ca n d o - se u m a d a s
dificuldades par a essa apr oxim ação, pode- se infer ir que a pr ev alência de depr essão ent r e os pacient es da unidade de em ergência ( havia alt a freqüência de desem pr egados) sej a m aior que ent r e os pacient es da unidade de cuidados prim ários e a t ot alidade de pacient es com úlcer as diabét icas. Consider ando- se q u e a p r ev alên cia d e u m f en ôm en o, n u m a d ad a população, influi em parâm etros estatísticos ( tam anho am ost r al, m ar gem de er r o, et c) , per cebe- se que a t r an sposição pu r a do t est e t r ar ia f r agilidades. No ent ant o, considerando- se os result ados do est udo da Nova Zelândia( 13), essa preocupação fica am enizada
p o r q u e o est u d o f o i r eal i zad o co m p aci en t es d e cu i d a d o s p r i m á r i o s, q u e , p r o v a v e l m e n t e , t ê m car act er íst icas m ais p r óx im as às d o p acien t e em discu ssão.
A m elhor decisão para o caso é, no próxim o en co n t r o p ar a t r o ca d e cu r at i v o , d i scu t i r co m o pacient e o significado que ele at r ibui aos sint om as que apresenta, outras possíveis explicações e o desej o d o p a ci e n t e d e t r a t a r e sse s si n t o m a s. Se e l e concordar, e considerando que as duas perguntas são pouco invasivas, será corret o, ent ão, aplicá- las com a finalidade de encam inhá- lo par a especialist a, no caso de o result ado ser posit ivo( 8). Considerando- se
q u e a p r ob ab ilid ad e d e f also n eg at iv o é b aix a, a ch a n ce d e n ã o e n ca m i n h a r p a r a a v a l i a çã o especializada pacient es que r ealm ent e pr ecisar iam de t r at am ent o é, por conseqüência, t am bém baixa. Con sider an do- se qu e a pr obabilidade de r esu lt ado falso positivo é alta, a chance de onerar o sistem a de
sa ú d e co m e n ca m i n h a m e n t o s d e sn e ce ssá r i o s t am bém é alt a.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
A aplicação de princípios da prát ica baseada em evidência nas decisões diagnóst icas depende da pr odução de pesquisas com car act er íst icas que são p o u co co m u n s n a e n f e r m a g e m . O e x e m p l o a p r e se n t a d o n e st e a r t i g o m o st r a q u e , a l é m d a disponibilidade de pesquisas sobre testes diagnósticos com alt o gr au de v alidade, a cor r et a aplicação dos r esult ados nas sit uações clínicas r eais depende do d e se n v o l v i m e n t o d e h a b i l i d a d e s e sp e ci a i s p e l a enferm eira. Essas habilidades incluem a ident ificação de fontes de inform ações pertinentes, o que requer o uso de com put adores e da I nt er net; a aplicação de co n ce i t o s d e e st a t íst i ca , e p i d e m i o l o g i a e d e delin eam en t o de pesqu isas qu e n ão são con ceit os f r e q ü e n t e m e n t e a p r e se n t a d o s n o s cu r so s d e g r ad u ação em en f er m ag em . Acim a d e t u d o isso, h a b i l i d a d e s co g n i t i v a s e h á b i t o s m e n t a i s característicos do pensam ento crítico( 15) são essenciais
para a integração produtiva de todas essas condições. Essa co n st r u çã o , e m b o r a i n ci p i e n t e , á r d u a e ap aix on an t e, é f u n d am en t al p ar a a af ir m ação d a enfer m agem com o ciência.
As cl a ssi f i ca çõ e s d e d i a g n ó st i co s sã o i n d i sp e n sá v e i s p a r a o d e se n v o l v i m e n t o d a enferm agem baseada em evidência. No entanto, esse m ovim ent o est á, ainda, na sua infância. A carência de est udos sobre os conceit os diagnóst icos é grande e l i m i t a o d e se n v o l v i m e n t o d e t e st e s v á l i d o s e con f iáv eis q u e g er em ev id ên cias f or t es as q u ais sust ent em a prát ica diagnóst ica na enferm agem .
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