Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número5

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Dor

no

período

pós-operatório

de

nefrectomia

laparoscópica

com

bloqueio

do

plano

transverso

abdominal

guiado

por

ultrassom

versus

infiltrac

¸ão

do

sítio

do

trocarte:

um

estudo

prospectivo

夽

Ana

M. Araújo

a,1

,

Joana

Guimarães

a,∗,1

,

Catarina

S. Nunes

b,c

,

Paula

S. Couto

a

e

Eduarda

Amadeu

a

a_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Emergência_e_Cuidados_Intensivos,_Porto,_Portugal b_Universidade_Aberta,_Departamento_de_Ciências_e_Tecnologia,_Porto,_Portugal

c_Centro_Hospitalar_do_Porto,_Centro_de_{Investigac¸ão}_em_{Anestesiologia}_Clínica,_Porto,_Portugal

Recebidoem16demarçode2016;aceitoem10deagostode2016

DisponívelnaInternetem24demaiode2017

PALAVRAS-CHAVE Analgesia

multimodal; Nefrectomia laparoscópica; BloqueioTAPguiado porultrassom

Resumo

Justificativa: Obloqueiodoplanotransversoabdominal(TAP)éútilparareduziradorno pós--operatóriodenefrectomialaparoscópicacomparadocomoplacebo.Oobjetivodesteestudo foicompararadornopós-operatórioearecuperac¸ãoapósbloqueioTAPouinfiltrac¸ãodosítio dotrocarte(TSI)nessetipodecirurgia.

Métodos: Estudoprospectivoecegocompacientesagendadosparanefrectomialaparoscópica. Ospacientesforamdivididosemdoisgrupos:GrupoTSI:infiltraçãodosítiodotrocarteaofinal dacirurgia;GrupoTAP:bloqueioTAPunilateralguiadoporultrassomapósaindução. Sevoflu-ranoeremifentaniladministradoemperfusãoalvo-controladaforamusadosparaamanutenção daanestesiageral.Paracetamol,tramadolemorfinaforamadministradosantesdofimda cirur-gia.Escalaanalógicavisual(VAS0---100mm),paraavaliaradoremrepousoeduranteatosse, foiaplicadaemtrêsmomentos:nasaladerecuperação[naadmissão(T1)eantesdaalta(T2)] e24horasapósacirurgia(T3).Osescoresdedorcomespirômetrodeincentivotambémforam avaliadosemT3.Durantearecuperação,morfinafoiadministradacomomedicamentode res-gate,semprequeVAS>30mm.Ostemposatéaingestãooral,sentaremcadeira,deambulação edepermanênciahospitalarforamavaliados24horasapósacirurgia.Análiseestatística:teste

t deStudent,testedoqui-quadradoemodelosderegressãolinear.Umvalor dep<0,05foi consideradosignificativo.Osdadosforamexpressosemmédia(DP).

夽 _Este_estudo_foi_conduzido_no_Centro_Hospitalar_do_Porto_(CHP),_Porto,_Portugal.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](J.Guimarães).

1 _Ambos_os_autores_{contribuíram}_igualmente_para_este_trabalho.

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.08.008

(2)

Resultados: Quarentapacientes foram incluídos no estudo. Osescores do desfecho primá-rio eda VASnão apresentaram diferenc¸aestatística significativaentreos grupos(p>0,05). OsescoresVASemrepouso(TAPvs.TSI)foram:T1=33± 29vs.39± 32;T2=10± 9vs.17± 18 e T3=7±12 vs. 10±18. Os escores VAS durante a tosse (TAP vs. TSI) foram: T1=51±34

vs. 45± 32; T2=24± 24 vs. 33± 23 e T3=20± 23 vs. 23± 23. Os escores VAS com espirô-metrodeincentivo (TAPvs.TSI)foram: T3=21±27vs.21±25.Oconsumoderemifentanil no intraoperatório foi semelhante entre os grupos TAP (0,16± 0,07 mcg.kg−1_.min−1₎ _e _TSI

(0,18±0,9 mcg.kg−1_.min−1_). _Não_houve _diferenc_¸a _no_consumo _de _opioides _entre_os _grupos

TAP(4,4± 3,49mg)eTSI(6,87± 4,83mg)durantearecuperac¸ão.Osparâmetrosfuncionaisde recuperac¸ãonãoforamestatisticamentediferentesentreosgrupos.

Conclusões:AanalgesiamultimodalcombloqueioTAPnãomostroubenefícioclínico significa-tivocomparadocomainfiltrac¸ãodosítiodotrocarteemnefrectomialaparoscópica.

KEYWORDS

Multimodalanalgesia; Laparoscopic

nephrectomy; Ultrasound Transversus abdominisplane block

Post-operativepainafterultrasoundtransversusabdominisplaneblockversustrocar siteinfiltrationinlaparoscopicnephrectomy:aprospectivestudy

Abstract

Background: Transversusabdominisplane(TAP)blockisusefulinreducingpost-operativepain inlaparoscopicnephrectomycompared toplacebo.The purposeofthisworkistocompare post-operativepainandrecoveryafterTAPblockortrocarsiteinfiltration(TSI)inthissurgery.

Methods:Aprospective,singleblindedstudyonpatientsscheduledforlaparoscopic nephrec-tomy.Patientswere assignedtotwogroups:TSIGroup:trocarsiteinfiltrationattheendof surgery;TAPGroup:unilateralultrasound-guidedTAPblockafterinduction.Sevofluraneand remifentanil, in a target controlled infusion mode, were used for maintenance ofgeneral anesthesia.Beforetheendofsurgeryparacetamol,tramadolandmorphinewereadministered. Visualanaloguescale(VAS0---100mm)atrestandwithcoughwasappliedinthreemoments: inrecoveryroom(T1atadmissionandT2beforedischarge)and24haftersurgery(T3).Pain scoreswithincentivespirometerwerealsoevaluatedatT3.Inrecovery,morphinewas adminis-teredasarescuedrugwheneverVAS>30mm.Timetooralintake,chairsitting,ambulationand lengthofhospitalstaywereevaluated24haftersurgery.Statisticalanalysis:Student’st-test andChi-squaretest,andlinearregressionmodels.Ap-value<0.05wasconsideredsignificant. Dataarepresentedasmean(SD).

Results:Fortypatients wereenrolled inthe study.The primaryoutcome variable,VASpain scores did not show a statistical significant difference between groups (p>0.05). VAS at rest(TAP vs.TSIgroups)was:T1=33±29vs.39±32,T2=10±9vs.17±18andT3=7±12 vs. 10± 18. VASwith cough (TAP vs. TSI groups) was: T1=51± 34 vs. 45± 32, T2=24± 24 vs. 33±23 andT3=20±23 vs. 23±23. VASwith incentive spirometer (TAP vs.TSI groups) was: T3=21± 27 vs. 21± 25. Intraoperative remifentanil consumption was similar between TAP(0.16±0.07mcg.kg−1_.min−1₎_and_TSI_(0.18_±_0.9_mcg.kg−1_.min−1₎_groups._There_were_no

differencesinopioidconsumptionbetweenTAP(4.4± 3.49mg)andTSI(6.87± 4.83mg)groups during recovery. Functional recovery parameters were not statistically different between groups.

Conclusions:Multimodal analgesiawithTAPblock didnotshow asignificantclinical benefit comparedwithtrocarsiteinfiltrationinlaparoscopicnephrectomies.

Introduc

¸ão

As técnicas laparoscópicas são amplamente usadas em diferentes procedimentos urológicos desde a década de 19901_com_benefícios_comprovados_para_os_pacientes,

inclu-sivea reduc¸ão dadornopós-operatório. Umaabordagem multimodalde manejo dador com anti-inflamatórios não

esteroides,opioidesetécnicaslocorregionaisfoi recomen-dadaparaacirurgialaparoscópica.2

(3)

porreferências anatômicas.Essa técnica foiusada parao controledadorapóscirurgiaginecológicaeabdominal.3_O

bloqueioTAPguiadoporultrassomfoiavaliadoemensaios clínicosrandômicosecontroladosparacirurgiacolorretal, cesariana,colecistectomia,histerectomia,hérniainguinal, apendicectomia,nefrectomia,gastrectomiaebariátrica.4

Em relac¸ão aosprocedimentos urológicos, dois ensaios clínicos randômicos e controlados compararam TAP com placebo para nefrectomia em doador vivo. Em ambos os estudos, tanto o consumo médio de opioides nas primei-ras24horas(h)quantoosescoresnaescalavisualanalógica (VAS)forammenoresnoperíodopós-operatório.5,6 _Porém,

essesestudosnãocompararamo bloqueioTAPcomoutras técnicaslocorregionais enãoavaliaramoconsumode opi-oidesnointraoperatórioouaqualidadedarecuperac¸ão.

Oobjetivodesteestudofoicompararosescoresdedor nopós-operatórioemnefrectomiaslaparoscópicascomouso dobloqueioTAPoudainfiltrac¸ãonosítiodotrocarte.Além disso, este estudo teve como objetivo avaliar o consumo deopioidesnoperioperatórioeaqualidadedarecuperac¸ão funcionalcomambasastécnicaslocorregionais.

Métodos

Questõeséticas

Oestudofoifeitoapósaaprovac¸ãodoConselhodeRevisão HospitalaredoComitêdeÉticaIRB:N/REF.2014.013 (011-DEFI/013-CES). O bloqueio TAP e a infiltrac¸ão nosítio do trocartesãopráticashabituaisnohospital.

Oanestésicolocaldeescolhafoiropivacaína---fármaco aprovadoparaadministrac¸ãoperineuralpeloÓrgão Regula-dordeAlimentoseMedicamentosdosEstadosUnidos(FDA) epelaAutoridadeNacionaldeMedicamentoseProdutosde Saúde(Infarmed).

Nodiaanterioràcirurgia,todosospacientesreceberam informac¸õesporescritoeoraissobreoestudoeassinaram o termo de consentimento informado. Os pacientes tam-bémforaminstruídossobreousodaescalaVASde100mm etreinadosparaousodeumespirômetrodeincentivo.

Protocolodeanestesiaetécnicacirúrgica

Ospacientes foram designados para receberum bloqueio TAP(Grupo TAP)ouinfiltraçãonosítiodotrocarte(Grupo TSI)pelopesquisadorprincipal,deacordocomaexperiência doanestesistadesignadoparaaaplicaçãodobloqueioTAP. Ospacientes eo pesquisador que feza avaliaçãono pós--operatóriodesconheciamasdesignaçõesdosgrupos.

Pacientes adultos, estado físico ASA I-III,≥18 anos e agendados para nefrectomia laparoscópica eletiva foram incluídos. Os critérios de exclusão foram: incapacidade decompreender o português, alergiarelevante aos medi-camentos, abuso de álcool ou drogas, ingestão diária de opioides,consumodeanalgésiconas24hanterioresà cirur-giaeinfecc¸ãonolocaldainjec¸ão.

Todosospacientes receberamumprotocoloanestésico padronizado: induc¸ão de anestesia geral com propofol (1---2mg.kg−1_),_rocurônio_(0,6_mg.kg−1₎_e_{remifentanil,}_com

ousodedispositivodeinfusãoalvo-controlado(Orchestra® Base Primea --- Fresenius Kabi), com o modelo deMinto e

considerada uma concentrac¸ão no sítio-efetor de 2,5ng.mL−1_._Após_a_intubac_¸ão_orotraqueal,_a_concentrac_¸ão

alvo de remifentanil no sítio-efetor diminuiu para 1,5ng.mL−1 _e, _antes _da _incisão, _essa _concentrac_¸ão _foi

aumentada para 3,5ng.mL−1_. _A _anestesia _foi _continuada

comsevofluranoe remifentanilparamanterosvaloresdo índicebispectralentre40 e60 eapressão arterialmédia e frequência cardíaca em um intervalo de 10-20%, em relação aos valores pré-operatórios. Durante a cirurgia, a concentração alvo de remifentanil no sítio-efetor foi ajustada por alterações de 0,5ng.mL−1_, _de _acordo _com

os parâmetros fisiológicos. A infusão de remifentanil foi interrompidaimediatamenteapós otérmino dacirurgia e o bloqueio neuromuscular foi revertido de acordo com a monitorac¸ãodasequenciadequatroestímulos(TOF).

Trinta minutos antes do fim da cirurgia, paraceta-mol intravenoso (1000mg), tramadol (100mg) e morfina (0,05mg.kg-1₎_foram_{administrados}_a_todos_os_pacientes.

Oprocedimentolaparoscópicofoifeitocomquatro inci-sõesparanefrectomiaesquerda(trêsincisõesde5mmeuma de10mm) e cinco incisõespara nefrectomia direita (três incisõesde5mmeduasde10mm).Emambasassituac¸ões, umaincisão de 10mm foi estendidapara 60---70mm para remoc¸ãodorim.Opneumoperitôniofoimantidoem torno de12mmHgdurantetodooprocedimento.

Nasaladerecuperac¸ãopós-anestesia(SRPA),umadose intravenosademorfinaembolusde2mgfoiadministradaa cada10minutos(min)casoosvaloresVASestivessemacima de30mm.

Na enfermaria, o regime analgésico pós-operatório incluiuparacetamolintravenoso(1000mg)acada8he tra-madolintravenoso(100mg)acada6h.Paraaprofilaxiade náuseaevômito,ondansetrona(4mg)foiadministradopor viaintravenosaacada8h.

Intervenc¸ões

No Grupo TAP, um bloqueio TAP unilateral foi feito por umanestesiologistaapós a induc¸ão daanestesia. A sonda do ultrassom foi colocada na linha axilar média entre a crista ilíaca e a margem costal. Os músculos oblíquo externo,oblíquointernoetransversoabdominalesua fás-ciaforamidentificados.Umaagulhade50mmecalibre21G (Echoplex®, Vygon, Reino Unido) foi introduzida anterior-mente no plano com a sonda do ultrassom e ropivacaína a0,375% em umvolumetotal de 30mL foi injetada após confirmaroposicionamentocorretodaagulha.

NoGrupo TSI,ainfiltrac¸ãonosítiodotrocartefoifeita pelocirurgiãoimediatamenteantesdasuturadaincisão.A pele, o tecido subcutâneoe a fáscia abdominal profunda decadaborda dasincisõesforaminfiltradoscom30mLde ropivacaínaa0,375%,deacordocomotamanhodaincisão.

Desfechos

(4)

Osdesfechossecundáriosforamoconsumode remifenta-nilnoperíodointraoperatório,aadministraçãodemorfina naSRPAeaqualidadedarecuperaçãofuncional24hapósa cirurgia,considerandootempoparaingestãooral,sentar-se emcadeira,deambulaçãoepermanênciahospitalar.

Tamanhodaamostra

Baseamos nosso cálculo do tamanho da amostra em um estudo randômico e controlado anterior de nefrectomia emdoadorvivoque comparouTAPversusplacebo.5_Nesse

estudo,oescoreVASantecipadoem 24hfoide19mm(DP 15mm).Consideramos queumareduc¸ão de20%nos esco-resVASteriarelevânciaclínica.Considerandoumerro˛de 0,05eumerroˇ---1de0,8ocálculodotamanhodaamostra determinou20pacientesemcadagrupo.

Análiseestatística

As variáveiscategóricas foramexpressasem frequênciae porcentagem e as variáveis contínuas em média±desvio padrão(DP).Para acomparac¸ão entre osgrupos, o teste

tdeStudente otestedoqui-quadradoforamusadospara asvariáveis contínuase variáveis categóricas, respectiva-mente. A modelagem linear multivariada foi usada para identificarosfatoresderiscoindependentesparaosescores VAS(emrepouso,aotossirenaespirometriadeincentivo), inclusive as características basais dos pacientes (idade, sexo,peso, classificação ASA), o consumo demorfina e o tempodecirurgia.OcoeficientedecorrelaçãodePearson (r)foiusadoparaanalisarascorrelaçõesentreoconsumo deremifentanil e o tempode cirurgia e o escore VAS na admissãoàSRPA.Umvalordep<0,05foiconsiderado esta-tisticamentesignificativo.

Resultados

Foramelegíveis42pacientesparaparticipardoestudo,de fevereirode2014 anovembrode2014.Doisforam excluí-dosdevidoaousodemedicamentodentrode24hantesda cirurgia e 40 foram recrutados e designados para os gru-posdetratamento.Umpacientecomcomplicaçãocirúrgica iniciouanalgesiacontroladapelopacientecommorfinana SRPAe foiposteriormenteexcluídodaanálisefinal, oque resultouem39naanálisefinal.TodososbloqueiosTAP guia-dosporultrassomforamfeitossemcomplicações.Osdados demográficoseperioperatóriosdospacientessão apresen-tadosnatabela1;nãohouvediferençaentreosgrupos.As variáveisdedesfechoprimário,escoresVASemrepousoeao tossirnaadmissãoàSRPA(T1)eantesdaalta(T2)e24horas apósacirurgia(T3)nãoapresentaramdiferença estatistica-mentesignificativaentreosgruposTAPeTSI.OsescoresVAS naespirometriadeincentivo24hapósacirurgia(T3) tam-bémnãomostraramdiferençaestatisticamentesignificativa entreosgrupos TAPeTSI.OsescoresVASemcada tempo mensurado(T1,T2eT3)sãoapresentadosnatabela2.

Alémdisso,oconsumoderemifentanilno intraoperató-rio,a administração demorfina naSRPA e asvariáveisde recuperaçãofuncionalnãodemonstraramdiferença estatis-ticamente significativaentreos grupos (tabelas 2e 3).O

Tabela1 Característicasdemográficasedados periopera-tóriosdospacientes

Variáveis GrupoTAP GrupoTSI

Técnicadeanestesialocala _Bloqueio_TAP _TSI

Idade(anos)a _53,21_(16,32) _53,10_(13,72)

Sexoa

Feminino 11 16

Masculino 8 4

Peso(kg)a _69,47_(12,10) _71,15_(15,92)

Estatura(cm) 164,63(9,27) 162,80(6,48)

MCM(kg) 49,86(7,97) 48,26(7,37)

Classificac¸ãoASAa

ASAI 7 6

ASAII 11 12

ASAIII 1 2

Tempocirúrgico(min)a _156,05_(47,84) _154,30_(35,47)

Dadosexpressosemfrequênciaoumédia(DP).

a _Variáveis_de_entrada_para_modelo_linear_{multivariável.}

ASA, Sociedade Americanade Anestesiologistas; MCM, massa

corporalmagra;TAP,planotransversoabdominal;TSI,infiltrac¸ão nosítiodotrocarte.

tempo paraingestão oral foi <6h na maioria dos pacien-tesem ambososgrupos(TAP89%;TSI65%);otempopara sentar-se em cadeiraocorreu principalmente entre12he 18h(TAP74%,TSI65%)eotempoparadeambulaçãofoi ini-ciadocommaisfrequênciaentre12he24h(TAP79%eTSI 60%).Tambémnãohouvediferençasignificativanotempode permanênciahospitalarentreosgrupos(TAP≈TSI≈4dias). Aregressãolinearmultivariadanãoidentificoufator inde-pendentesignificativoentreascaracterísticasdemográficas e osescoresVASem repousodos pacientesna admissãoà SRPA.Porém,aregressãolinearmultivariadaparaos esco-resVASrevelouqueoconsumodemorfinafoiumpreditivo independentedosescoresVASnaespirometriadeincentivo. Houvecorrelaçãosignificativaentreoconsumode remi-fentanil e o escore VAS em repouso na SRPA (r=0,472;

p=0,003). Além disso, essa análise identificou correlac¸ão significativaentreoconsumodemorfinanaSRPAeosescores VASnaespirometriadeincentivo(r=0,373;p=0,035).

Efeitos adversos ou complicac¸ões relacionadas ao blo-queio TAP ou infiltrac¸ão no sítio do trocarte não foram observados.

Discussão

A cirurgia laparoscópica pode estar associada à redução da respostaao trauma cirúrgico e a umtempo menor de recuperação,emcomparaçãocomosprocedimentos aber-tos.Contudo,adornopós-operatórioimediatoéumaqueixa frequenteentreospacientes.Portanto,astécnicas locorre-gionaisperiféricasparaoalíviodadornopós-operatóriosão umaabordagematraentequepodemelhorarocontrole pre-cocedadoreminimizaranecessidadedeopioides.7_Embora

(5)

Tabela2 Desfechosprimáriosesecundários

Variáveis GrupoTAP GrupoTSI p

VAS-RT1(mm)a _32,79_(29,45) _39,40_(32,23) _0,509

VAS-RT2(mm)a _10,11_(9,57) _16,75_(18,08) _0,159

VAS-RT3(mm)a _7,21_(12,35) _10,45_(18,05) _0,519

VAS-CT1(mm)a _44,63_(31,89) _50,95_(33,60) _0,551

VAS-CT2(mm)a _23,74_(23,81) _32,90_(22,78) _0,227

VAS-CT3(mm)a _20,16_(23,23) _22,75_(23,24) _0,730

VAS-ST3(mm)a _21,06_(26,67) _20,63_(25,23) _0,962

Consumoderemifentanil(mcg) 1247,11(630,27) 1284,05(583,91) 0,854

Consumoderemifentanil(mcg.MCM−1_.min−1₎ _0,16_(0,07) _0,18_(0,09) _0,541

ConsumodemorfinanaSRPA(mg)b _4,40_(3,49) _6,87_(4,83) _0,077

Dadosexpressosemmédia(DP).

a _Variáveis_de_saída_para_modelo_linear_{multivariável.} b _Variáveis_de_entrada_para_modelo_linear_{multivariável.}

MCM, massa corporalmagra; SRPA, sala de recuperação pós-anestesia;T1, admissão à sala de recuperação; T2,alta da sala de recuperação; T3,24horasde pós-operatório;TAP,plano transverso abdominal;TSI, infiltraçãono sítiodo trocarte;VAS-C,escore daescalavisualanalógicaaotossir;VAS-R,escoredaescalaanalógicavisualemrepouso;VAS-S,escalavisualanalógicanaespirometria deincentivo.

Tabela3 Variáveisderecuperac¸ãofuncional Variáveis GrupoTAP GrupoTSI P

Tempoparaingestãooral 0,303

<6h 17 13

≥ 6---12h 1 2

>12---18h 1 4

>18---24h 0 0

>24h 0 1

Sentar-seemcadeira 0,323

<6h 0 0

≥ 6---12h 0 1

>12---18h 14 13

>18---24h 4 2

>24h 1 4

Deambulac¸ão 0,229

<6h 0 0

≥ 6---12h 0 1

12---18h 7 9

>18---24h 8 3

>24h 4 7

Permanência hospitalar(dias)

3,84(0,96) 4,20(1,70) 0,422

Dadosexpressosemvaloresnominaisoumédias(DP).

TAP,planotransversoabdominal;TSI,infiltrac¸ãonosítiodo tro-carte.

tiposdecirurgia.4_No_entanto,_esses_resultados_destacam_a

heterogeneidadesubstancialdosestudosdisponíveis.8

Nosso estudo mostra que os escores VAS não apre-sentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos TSI e TAP. Além disso, nossos resultados mostram que o consumo de remifentanil no período intraoperatório e a administração de morfina na SRPA não apresentaram diferença estatisticamente significativa entreosgrupos. Essesresultados nãodiscordamdaqueles

apresentados em ensaios anteriormente publicados de nefrectomias laparoscópicas em doadores, indicam que o bloqueio TAP foi associado a um escore VAS menor no pós-operatórioe a umconsumo médio tambémmenor de opioides nas primeiras 24h, pois os ensaios mencionados foramcontroladoscomplaceboeainfiltrac¸ãodosítiocom anestésicolocalnãofoifeita.

Nossosresultadospodemserexplicadosselevarmosem considerac¸ão que o bloqueio TAP proporciona analgesia à pele,ao tecidosubcutâneo eao peritônio parietal. Como resultado,o bloqueioTAPnãoé eficazparao controlede dorvisceraledevesersempreexecutadocomoum compo-nenteadicionaldentrodaanalgesiamultimodal.Quandoa infiltrac¸ãonosítiodotrocarteécorretamentefeita,os mes-mosplanosanatômicosserãocobertosporanestésicolocal. Defato,foidiscutidoemumestudoanterior,3_que_avaliou

obloqueioTAPemcirurgiasdecolecistectomia,queo blo-queioTAPpodeserdesnecessárioseconsiderarmososníveis dedor e que a infiltração dos sítios com anestésicolocal podeserumaopçãomelhor. Além disso, nãohá consenso sobreadistribuição doanestésicolocal apósumbloqueio TAPdeinjeçãoúnica,poisalgunsestudosestabelecemuma extensãodeT7 aL1 e outrosumaextensão deT10 aL1. Amaiordisseminaçãoobservadacomatécnicaguiadapor ultrassomfoiT7comobloqueioTAPsubcostaloblíquo,T9 comaabordagemaxilarmédiaeT4aL1comaabordagem posterior.Naverdade,osensaiosclínicosrandômicosestão poucocorrelacionadoscomaextensãoantecipadae, conse-quentemente,osbloqueiosTAPnãosãotodosequivalentes. Aabordagemtécnicamodificasignificativamente a farma-codinâmicaeascaracterísticasanalgésicassubsequentes.4

Além disso, apesar de a anestesia local ser usada para prevenira sensibilizac¸ãodenociceptores antesdaincisão cirúrgica,2_nossos_resultados_não_mostraram_diferenc_¸a

signi-ficativanoconsumodeopioidesentreobloqueioTAPfeito antesdacirurgiaeaTSIfeitanofimdacirurgia.

(6)

Emboraaregressãotenhaumaprecisãoaproximadade ape-nas30%, conseguiu identificaruma correlac¸ão importante entreVASeoconsumodemorfina,sugeriuquealguns paci-entes com mais necessidade de opioides na SRPA podem ser beneficiados com outras estratégias analgésicas para reduzir a dor ao esforc¸o respiratório no dia seguinte à cirurgia.

Nossos resultados também não mostram diferenças no tempo para a ingestão oral, sentar-se em cadeira e deambulaçãoentreosgrupos.Deacordocomaliteratura, arecuperaçãofuncionalapósnefrectomialaparoscópicafoi avaliadaemrelaçãoaosprocedimentosabertos.Acaretal.9

avaliaramarecuperaçãofuncionalcomouso dePCAcom petidina.Os autores mostraram que o tempomédio para aingestãooral nogrupolaparoscópicofoide19he queo tempoparaadeambulaçãoteveinício14hapósacirurgia. Emnosso estudo,a maioria dospacientes inicioua inges-tãooral em menos de 6h, o que pode estar associado a umareduçãogeraldoconsumodeopioidesedeseus efei-toscolaterais.Nossosresultadosrelacionadosaotempode deambulaçãonãoforamsuperiores.Aeficáciadobloqueio TAPjáfoiavaliadasomenteapóscirurgialaparoscópica gine-cológica. De Oliveira et al.10 _concluíram _que _o _bloqueio

TAPproporcionoualtaprecoce,aqualfoiassociadaauma melhor qualidade de recuperac¸ão, porém esse estudo foi controladocomplacebo.

Existem potenciais limitac¸ões associadas ao nosso estudo. Primeiro, embora os bloqueios TAP guiados por ultrassomtenhamsidofeitosporumanestesiologista expe-riente,otestedapicadadeagulhanãofoiusadoparaavaliar obloqueiosensorialeaeficáciadobloqueioTAP.Esseteste foi evitadono presenteestudo paragarantir a ceguidade dopaciente.Alémdisso,oanestesiologistadesignadopara acirurgiaurológicanãoestavacegoparaogrupoavaliado. Simultaneamente,osbloqueiosTAPforamfeitospor diferen-tesoperadores,oquetambémintroduziuumavariabilidade naeficáciadatécnica.

Conclusão: neste estudo, a analgesia multimodal com bloqueioTAPoucominfiltrac¸ãonosítiodotrocartefoiuma técnicaefetivadeanalgesianopós-operatóriode nefrecto-mialaparoscópica.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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