A ÉTI CA NA ENFERMAGEM E SUA RELAÇÃO COM PODER E ORGANI ZAÇÃO DO TRABALHO
Valér ia Ler ch Lunar di1 Wilson Danilo Lunar di Filho1 Rosem ar y Silv a da Silv eir a2 Mar a Regina Sant os da Silva1 Jacqueline Sallet e Dei Sv aldi3 Michele Salum Bulhosa4
Dificuldades enfrent adas no cot idiano do t rabalho da enferm agem , principalm ent e no âm bit o hospit alar, t êm sid o d en u n ciad as, sem q u e as im p licações ét icas d ecor r en t es, t an t o p ar a os t r ab alh ad or es q u an t o, pr in cipalm en t e, par a os clien t es est ej am sen do focalizadas ou , n o m ín im o, su ficien t em en t e qu est ion adas. A organização do t rabalho pode const it uir- se em font e m aior de sofrim ent o para os t rabalhadores de enferm agem , est ando relacionada ao exercício de poder dos diferent es at ores envolvidos nas inst it uições de saúde, podendo pr ov ocar m últ iplos pr oblem as m or ais e sofr im ent o m or al. Com o pr esent e t ex t o, pr et ende- se ex plicit ar , por m eio de r eflex ão cr ít ica, algu m as r elações en t r e a or gan ização do t r abalh o da en fer m agem , as r elações de poder aí pr esen t es e a su a dim en são ét ica. Est r at égias par a u m a at u ação ét ica das en f er m eir as e dem ais pr ofissionais da equipe de enfer m agem , na or ganização do t r abalho nas inst it uições de saúde, apont am par a a necessidade de ex er cício de poder dessas pr ofissionais, m or alm ent e fundam ent adas.
DESCRI TORES: ét ica de enfer m agem ; t r abalho; poder ( Psicologia) ; aut onom ia pr ofissional
NURSI NG ETHI CS AND I TS RELATI ON W I TH POW ER AND W ORK ORGANI ZATI ON
Difficult ies faced in t he nur sing r out ine, m ainly in hospit als, hav e been r epor t ed w it hout t he r esult ing et hical im plicat ions t o workers and especially t o client s, been sufficient ly quest ioned. The work organizat ion can be t he m ain source of suffering t o nursing workers, relat ed t o t he exercise of power of different act ors involved in t he healt h inst it ut ions, which can pot ent ially cause m ult iple problem s and dist ress of et hical order. This st udy aim s t o m ake a cr it ical r eflect ion about som e r elat ions bet w een t he nur sing w or k or ganizat ion, pow er r elat ions and it s et hical dim ension. St rat egies for an et hical perform ance of nurses and ot her nursing professionals in t he organizat ion of work in t he healt hcare inst it ut ions point t o t he need of t hese professionals exercise power in an et hical way.
DESCRI PTORS: et hics, nur sing; w or k ; pow er ( Psy chology ) ; pr ofessional aut onom y
ETI CA EN ENFERMERÍ A Y SU RELACI ÓN CON EL PODER Y ORGANI ZACI ÓN DEL TRABAJO
Las dificult ades enfr ent adas en el cot idiano del t r abaj o de enfer m er ía, en especial en hospit ales han sido denunciadas, sin em bar go las im plicancias ét icas r esult ant es no est án siendo enfocadas o por lo m enos discut idas a nivel de los t r abaj ador es ni de los client es. La or ganización del t r abaj o puede const it uir se en una m ayor fuent e de sufrim ient o para los t rabaj adores de enferm ería, lo cual se relaciona al ej ercicio del poder de los difer ent es act or es inv olucr ados en las inst it uciones de salud, lo cual puede pr ov ocar m últ iples pr oblem as m or ales y sufr im ient o m or al. Con est e ar t ículo, se t iene la int ención de ex plicit ar por m edio de una r eflex ión cr ít ica, algunas r elaciones ent r e la or ganización del t r abaj o de enfer m er ía, las r elaciones de poder pr esent es y su dim en sión ét ica. Est r at egias par a el ej er cicio ét ico de en f er m er as y ot r os pr of esion ales del equ ipo de enfer m er ía, en la or ganización del t r abaj o de las inst it uciones de salud, nos indican sobr e la necesidad que est as pr ofesionales ej er zan su poder , el cual est á m or alm ent e fundam ent ado.
DESCRI PTORES: ét ica de enfer m er ía; t r abaj o; poder ( Psicología) ; aut onom ía pr ofesional
1 Enferm eiro Doutor em Enferm agem , Docente, e- m ail: vlunardi@terra.com .br, lunardifilho@t erra.com .br, m ara@vetorial.net; 2 Enferm eira, Doutoranda em
Enferm agem , Docent e, e- m ail: anacarol@m ikrus.com .br; 3 Enferm eira, Mestre em Enferm agem , Docente, e- m ail: j svaldi@m ikrus.com .br; 4 Enferm eira da
I NTRODUÇÃO
O
t rabalho em si da enferm agem , pela suap r ó p r i a n a t u r e za e ca r a ct e r íst i ca s, co m u m e n t e com porta o enfrentam ento de situações de sofrim ento p el o s cl i en t es, r el a ci o n a d a s à s p er d a s, d o en ça , fr ust r ação e m or t e, podendo const it uir - se em font e de sofrim ent o aos t rabalhadores que o execut am . A sit uação dos client es de necessit arem do saber dos profissionais de saúde, com um ent e pode represent ar sofrim ento, dor, dentre outros sentim entos, reforçando o prem ent e com prom isso dos profissionais de saúde, de respeit o aos direit os dos client es, da perm anent e n ecessid ad e d e r econ h ecim en t o d a su a con d ição hum ana. Por ém , cont r adit or iam ent e, o t r abalho da enferm agem pode ser percebido com o ext rem am ent e p r azer oso, q u an d o p ossív el d e ser r ealizad o, n a dependência dos result ados obt idos e, t am bém , por at en der às n ecessidades qu e os t r abalh ador es da enferm agem têm de se sentirem úteis e de quererem aj udar( 1). Nesse sent ido, par ece r elev ant e dest acar que “ sentir- se útil” e “ querer aj udar” podem constituir-se em con dição n ecessár ia par a at u ar n a ár ea da saúde/ enfer m agem , por ém sem ser suficient e.
Já a organização do trabalho na enferm agem e n a saú d e, en t en d i d a co m o “ d e cer t o m o d o , a vontade do outro”( 2), pode constituir- se em fonte m aior de sofrim ento para os trabalhadores de enferm agem , e st a n d o r e l a ci o n a d a a o e x e r cíci o d e p o d e r d o s m últiplos atores envolvidos nas instituições de saúde. Port ant o, falar em poder significa falar em exercício de poder, em poder num a concepção relacional, cuj a exist ência depende de um a m ult iplicidade de pont os de resistência( 3). É relevante destacar que um a relação de poder n ecessit a ser en t en dida com o u m a ação não sobre os outros, m as um a ação sobre a ação dos out ros, sej am reais ou possíveis. Assim , um a relação de poder não pret ende a dest ruição do out ro nem a su a a n u l a çã o , j á q u e se f e ch a r i a m t o d a s a s possibilidades r elacion ais, m as a sobr ev iv ên cia do out ro com o um suj eit o de ação é fundam ent al para que a relação de poder se sust ent e e se m ant enha, possibilit ando respost as, reações, const ruções( 3).
Um a nova econom ia das r elações de poder requer o uso de form as de resist ência cont ra o uso de form as de poder. Num a perspect iva foucault iana, ent ão, só é possível efet ivarem - se relações de poder ent re suj eit os livres, capazes de resist ir, de exercer forças contrárias, j á que, na ausência dessa liberdade, se t eriam relações de dom inação e não de poder( 3).
Assim , falar em poder necessar iam ent e r equer que se f ale em f or m as d e r esist ên cia, p ois “ o p od er necessita de resistência com o um a de suas condições fundam entais de operação”. É por m eio da articulação de pontos de resistência que o poder se espalha pelo cam po social. Porém , é por m eio da resist ência que o poder é rom pido. A resistência é, ao m esm o tem po, um elem ento de funcionam ento do poder e um a fonte d e p e r p é t u a d e so r d e m . Ne sse se n t i d o , se a organização do trabalho é, de certo m odo, a vontade do outro, subm eter- se ao m odo com o o trabalho está organizado pode significar subm et er- se ao exercício de poder do out ro, à vont ade do out ro, aceit ar, não resist ir( 3).
R ELA CI O N A N D O O R GA N I Z A ÇÃ O D O
T R A B A LH O , P O D ER E ÉT I CA N A
ENFERMAGEM
Na i n v e st i g a çã o d a g ê n e se d o p r a ze r e sofr im ent o no t r abalho da enfer m agem , com o um a con t r ib u ição à su a or g an ização, f oi con st at ad a a ex pr essão de sent im ent os de pr azer associados às d e m o n st r a çõ e s d e v a l o r i za çã o d o t r a b a l h o d a enfer m agem , bem com o à conv iv ência pr ofissional em um am bient e de t r abalho har m onioso, paut ado por r espeit o m út uo, com pr eensão e r elacionam ent o co r d i a l . Já se n t i m e n t o s d e so f r i m e n t o f o r a m associados à m ágoa, diant e das av aliações de seu t r ab alh o, sem con sid er ar as con d ições em q u e é realizado; à perm anente busca de m elhores condições d e t r a b a l h o ; à n e ce ssi d a d e d e cu m p r i r o q u e r e co n h ecem co m o i n co er ên ci a s a d m i n i st r a t i v a s, quant o a rot inas, norm as e punições; à im pot ência, culpa e m edo, diant e da im possibilidade de execut ar o que consider am com o o cor r et o e de m anifest ar m ovim ent os de resist ência explícit a, frent e ao risco d e p u n i çã o ; à a n g ú st i a e p r eo cu p a çã o em u sa r eq u i p am en t o s e ap ar el h o s av ar i ad o s; à f al t a d e r espeit o de m édicos, ex acer bada em sit u ações de em ergência, conduzindo a um clim a de intranqüilidade e pavor, dent re out ros( 1).
Na t e n t a t i v a d e co n h e ce r co m o v e m ocorrendo o respeit o aos direit os dos pacient es, em u m a i n st i t u i çã o h o sp i t a l a r, f o r a m e v i d e n ci a d o s sent im ent os de culpa nas enfer m eir as, pelas ações d e cu i d a d o n ã o r ea l i za d a s. Fr en t e à s co n d i çõ es inadequadas de t rabalho enfrent adas no cot idiano do t r a b a l h o , p a r e ce u m a i s e v i d e n t e a d e f e sa d a i n st i t u i çã o p o r e ssa s p r o f i ssi o n a i s e n ã o o esclarecim ento do cliente. Enfim , foi possível constatar a negação pelas enferm eiras do direito do paciente à inform ação, pelo m edo de represálias e punições, por part e da chefia e da adm inist ração da inst it uição( 9).
Por sua vez, a “ cult ura do silêncio”, no t r a b a l h o d a e n f e r m a g e m , f o i d e n u n ci a d a co m o g e r a d o r a d e u m a a p a r e n t e h a r m o n i a e d e u m a m b i e n t e p o l i t i ca m e n t e co r r e t o , f a v o r e ce n d o a convivência cot idiana dos t rabalhadores com o erro e a n e g l i g ê n ci a , co m se n t i m e n t o s d e m e d o e im potência, diante do reconhecim ento da necessidade d e d e n ú n ci a s. “ Ne g l i g ê n ci a s su p e r f i ci a i s e corriqueiras” com a exposição de pacient es a riscos, associad a à ad m in ist r ação d e m ed icam en t os com d o sag em er r ad a p el a i n el eg i b i l i d ad e d a l et r a d a
p r escr i ção ; e/ o u co m co n cen t r ação i n co r r et a d e m edicam entos enviados pela farm ácia, dentre outros, denot am a falt a de respeit o t ant o pelo client e com o pela enferm agem , que parece optar por um papel de “ prot et ora” da inst it uição e dos dem ais profissionais, não se assum indo com o defensora de seus direitos( 8). Sent im ent os de sofrim ent o e culpa decorrem da sua percepção de conivência por não oferecerem os cuidados básicos e indispensáv eis a um a m or t e ent endida com o digna. Fr ent e às m anifest ações de dor do paciente, o m edo da possível reação do m édico a o q u e st i o n a m e n t o d a su a p r e scr i çã o d e m e d i ca m e n t o s co n t r i b u i p a r a o r e cu o d o s t r abalhador es de enfer m agem e par a a desist ência de qualquer int er v enção e m ov im ent o de r eação e resist ência, sent im ent o que parece ser superado em sit uações de risco de vida do pacient e( 8).
Nessas sit uações ret rat adas( 1,8- 9), é possível const at ar evidências não apenas de sofrim ent o, m as de sofr im ent o m or al por par t e dos pr ofissionais da equipe de enferm agem t ant o pelo desrespeit o e at é p el a n eg ação d a su a co n d i ção d e su j ei t o s, p el a necessidade de negação e om issão de seus valores, cr enças e saber es, quant o pelo pot encial pr esent e d e d esr esp ei t o e n eg a çã o d o s p r ó p r i o s cl i en t es atendidos por essas equipes e dos seus direitos com o cidadãos. Deste m odo, é possível, tam bém , confirm ar que a prát ica de cuidados de saúde é um a at ividade m o r a l , j á q u e o m o d o co m o o s p r o f i ssi o n a i s desem penham seu papel t em im plicações m orais( 10) para os m últ iplos suj eit os envolvidos, principalm ent e p elas d if er en t es r elações d e f or ças, d e p od er, d e m ú l t i p l a s d e si g u a l d a d e s so ci a i s, cu l t u r a i s, d e linguagem , de saber, dent re out ras, aí present es.
par t icipação ou não nessa or ganização, a negação de si, da sua condição de suj eit os e, principalm ent e, a negação dos dir eit os dos pacient es? Finalm ent e, quem se beneficia de t ais relações de poder? Com o essas profissionais vêm cuidando dos client es?
O o l h ar p ar a o co t i d i an o d o t r ab al h o d a e n f e r m a g e m p o d e r e p r e se n t a r u m a f o n t e ex t r em am ent e r ica de pr oblem as e quest ões, cuj o enfr ent am ent o r equer a per m anent e const r ução de p ar cer ias en t r e p r of ission ais q u e se sit u am m ais fortem ente na academ ia e aqueles que se encontram p r ed o m i n an t em en t e at u an d o n as i n st i t u i çõ es d e saú d e, n u m a t en t at iv a d e b u sca e con st r u ção d e est rat égias que favoreçam o alcance de respost as e su a su per ação. Com u m en t e, est e olh ar par ece se fazer enfocando o t rabalho da enferm agem , sej a na sua dim ensão organizacional, sej a na sua dim ensão ét ica, sem que as possíveis relações present es ent re o m odo com o o trabalho da enferm agem no contexto da saúde vem se organizando, as relações de poder aí p r esen t es e a d i m en são ét i ca d esse t r ab al h o e st e j a m su f i ci e n t e m e n t e e x p l i ci t a d a s: Qu a i s a s im plicações ét icas da or gan ização do t r abalh o da en f er m ag em ? Ex ist e com p r een são e clar eza, p or par t e da enfer m agem e das enfer m eir as, de que o m odo com o o seu t rabalho vem se organizando t em im plicações m orais e éticas, isto é, que a sua prática profissional t em perm anent es im plicações ét icas? Há com preensão, por part e da equipe de enferm agem e das enferm eiras, de que o seu exercício de poder ou o seu não ex er cício de poder pode t er im plicações ét icas t ant o par a si com o par a os client es por elas cuidados?
As r el a çõ es p r esen t es en t r e o a m b i en t e or g an izacion al d e t r ab alh o e a at u ação ét ica d as enfer m eir as vêm cada vez m ais sendo enfat izadas: “A enferm agem é um a nobre profissão, m as t am bém fr eqüent em ent e um t er r ível t rabalho. ( . . . ) Falt a de t em p o, d e su p or t e, d e r ecu r sos, d e r esp eit o são m encionados, de nov o, de nov o. ( . . . ) Há, na v ida cot idiana de m uit as enferm eiras, o const ant e conflit o ent re o que a enferm agem , no seu m elhor, poderia ser – o ideal – e o que t am bém seguidam ent e na v er dade é – a r ealidade. Par a m uit as enfer m eir as, essa t ensão é int olerável” ( 11).
A frust ração e desapont am ent o vivenciados por m uit as enferm eiras, independent em ent e de sua font e, fr eqüent em ent e, não são per cebidos em sua dim ensão m oral: “ Não há com o ser um a enferm eira ét i ca em am b i en t es n o s q u ai s o u t r o s p o d er o so s
bloqueiam o que as enfer m eir as r econhecem com o suas obr igações m orais”, j á que “ pr oblem as ét icos no cuidado em saúde são inseparáveis do am bient e social e organizacional em que em ergem ”( 11). Muit os au t o r es t êm r eco n h eci d o q u e a o r g an i zação e o am bient e de t rabalho das enferm eiras influenciam a prática ética m ais do que os valores e as preocupações ét icas.
Pr oblem as m or ais podem ser conceit uados com o “ um a situação em que um problem a ou dilem a é experienciado entre seus próprios valores e norm as e aquelas de out r as pessoas: um a sit uação que na su a p e r ce p çã o n ã o é co r r e t a o u n ã o d e v e r i a o co r r e r ”( 1 2 ). Ta i s p r o b l e m a s m o st r a m - se m a i s ev ident es, quando as pr ofissionais de enfer m agem apont am sent im ent os de “ falt a de poder ”, no que se refere ao bem - est ar dos pacient es.
A resistência, no entanto, com o m anifestação de ex er cício de poder das en fer m eir as, ain da n ão parece ser um a prát ica est im ulada, sej a no ensino, sej a na assist ência, apesar das possíveis im plicações ét icas e pr oblem as m or ais decor r ent es da falt a de ações de contra- poder nas relações de poder em que e st a m o s co n t i n u a m e n t e i m e r so s. No e n t a n t o , “ existem m om entos na vida onde a questão de saber se pode pensar diferent em ent e do que se pensa, e perceber diferentem ente do que se vê, é indispensável para cont inuar a olhar ou a reflet ir”( 13).
Co n f l i t o s, en t ão, p o d em o co r r er, q u an d o difer enças no m odo de per ceber um a det er m inada si t u a çã o n ã o p o d e m se r a d e q u a d a m e n t e com u n icad as, com p r een d id as e r esolv id as, o q u e p o d e t r azer so f r i m en t o m o r al . As en f er m ei r as e dem ais profissionais da equipe de enferm agem podem apr esent ar sofr im ent o m or al quando t êm condições de realizar um j ulgam ent o m oral em relação ao que e st ã o e x p e r i e n ci a n d o , sa b e m q u a l a a çã o q u e m o r a l m e n t e se r i a n e ce ssá r i a , p o r é m so f r e m constrangim entos na sua tom ada de decisão, sej a da e st r u t u r a i n st i t u ci o n a l , se j a d e o u t r o s trabalhadores( 14), estando “ associado com sentim entos de raiva, frust ração e falt a de poder”( 15).
Possív eis im p licações ét icas associad as à su b m i ssã o d a s e n f e r m e i r a s e à su a a p a r e n t e dificuldade de exer cer poder nas m últ iplas r elações de forças em que se inserem e est ão inseridas, nas i n st i t u i çõ e s d e sa ú d e e m q u e a t u a m , t ê m si d o enfocadas. Além do quest ionam ent o dessa aparent e “ f a l t a d e p o d e r ”, h á o a r g u m e n t o d e q u e a s enfer m eir as subest im am ou não r econhecem o seu e x e r cíci o d e p o d e r. Po r o u t r o l a d o, q u a n d o a s enferm eiras e dem ais profissionais de enferm agem , no exercício profissional, recusam - se a resistir à ação de out ros, podem est ar recusando t am bém o m elhor cuidado possível aos seus pacientes ( 17), j á que “ poder é um a variável crít ica na det erm inação do que será reconhecido com o problem a ét ico e quão público um debat e se t ornará e um a solução buscada”( 11).
D e sse m o d o , p r o f i ssi o n a i s, co m o a s e n f e r m e i r a s, p o d e m e v i t a r r e sp o n sa b i l i d a d e s e “ podem delegar” : um processo pelo qual podem evitar a t om ada de decisões ét icas, invocando a aut oridade dos m édicos ( e de outros que representam poder nas i n st i t u i çõ e s) co m o b a se p a r a a su a t o m a d a d e decisão( 18).
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
Exigindo m elhores condições organizacionais de t rabalho, as enferm eiras indiret am ent e advogam pelos pacient es, explicit am ent e reivindicando que os seus valores, assim com o as suas responsabilidades ét icas e pr ofissionais sej am apoiadas. A adv ocacia p o d e r i a se r m a i s f a ci l i t a d a , se a s e n f e r m e i r a s t ivessem m aior senso de confiança, que provém do
seu aut ovalor profissional.
I n f e l i zm e n t e , q u a n d o a s e n f e r m e i r a s, int encionalm ent e, não exercem poder em direção a u m a d a d a a g e n d a p r o f i ssi o n a l / é t i ca , e m ce r t a ext ensão, part icipam em sua própria opressão e são m oralm ente culpadas pela aceitação deste st at us quo. As enferm eiras e dem ais profissionais de enferm agem necessit am consider ar quais r esponsabilidades são realist icam ent e suas. Essas profissionais com um ent e f al am en t r e si e n o i n t er i o r d a p r o f i ssão , so b r e d e si g u a l d a d e s, m a s r a r a m e n t e l e v a m su a s preocupações para fora da enferm agem , apesar das m ú lt ip las d if er en t es p ossib ilid ad es p ar a além d e r e si g n a r - se , g r i t a r, r e za r o u n ã o f a ze r n a d a , dependendo da sit uação ( 14).
Desse m odo, consider am os que est r at égias par a um a at uação ét ica das enfer m eir as e dem ais p r o f i ssi o n a i s d a e q u i p e d e e n f e r m a g e m , n a or ganização do t r abalho nas inst it uições de saúde, apont am par a a necessidade de ex er cício de poder dessas pr ofissionais, t ant o na r elação consigo, com os seus desej os, aspirações, quant o na relação com o s d e m a i s, cl i e n t e s, p r o f i ssi o n a i s d e sa ú d e , adm inist radores das inst it uições, dent re out ros.
Assim , u m d os cam in h os p ar a id en t if icar evidências de exercício de poder dessas profissionais, nos espaços inst it ucionais e organizacionais em que a t u a m , p o d e - se d a r p o r m e i o d a a n á l i se d o s m ovim ent os de resist ência que vêm const ruindo em seu dia a dia. No ent ant o, num a per spect iva ét ica, não é suficient e apenas o exercício de resist ência ao e x e r cíci o d e p o d e r, m a s é n e ce ssá r i o q u e e ssa resist ência, assim com o as dem ais ações, t enha um a fundam ent ação m oral para o seu exercício.
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