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ARTIGO
ORIGINAL
Early
treatment
improves
urodynamic
prognosis
in
neurogenic
voiding
dysfunction:
20
years
of
experience
夽
,
夽夽
Lucia
M.
Costa
Monteiro
a,∗,
Glaura
O.
Cruz
a,
Juliana
M.
Fontes
a,
Eliane
T.R.C.
Vieira
b,
Eloá
N.
Santos
c,
Grace
F.
Araújo
ae
Eloane
G.
Ramos
daFundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),InstitutoNacionaldeSaúdedaMulher,daCrianc¸aedoAdolescenteFernandesFigueira(IFF),
AmbulatóriodeUrodinâmicaPediátrica,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
bFundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),InstitutoNacionaldeSaúdedaMulher,daCrianc¸aedoAdolescenteFernandesFigueira(IFF),
Servic¸odeInformática,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
cFundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),InstitutoNacionaldeSaúdedaMulher,daCrianc¸aedoAdolescenteFernandesFigueira(IFF),
DepartamentodeRadiologia,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
dFundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),InstitutoNacionaldeSaúdedaMulher,daCrianc¸aedoAdolescenteFernandesFigueira(IFF),
DepartamentodePesquisaClínica,RiodeJaneiro,RJ,Brasil
Recebidoem22deagostode2016;aceitoem4denovembrode2016
KEYWORDS
Urinaryincontinence; Neurogenicbladder; Urodynamics; Treatment; Kidneyfailure; Follow-up
Abstract
Objective: Toevaluatetheassociationbetweenearlytreatmentandurodynamicimprovement inpediatricandadolescentpatientswithneurogenicbladder.
Methodology: Retrospective longitudinaland observational study (between 1990 and 2013) includingpatientswithneurogenicbladderandmyelomeningoceletreatedbasedonurodynamic results.Theauthors evaluatedtheurodynamicfollow-up(bladdercomplianceandmaximum bladdercapacity andpressure) consideringthe first urodynamic improvement intwo years astheoutcome variableandearlyreferralastheexposurevariable,usingadescriptiveand multivariateanalysiswithlogisticregressionmodel.
Results: Among230patientsincluded,52%hadanearlyreferral.Themajoritywerediagnosed asoveractivebladderwithhighbladderpressure(≥40cmH2O)andlowbladdercompliance
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.11.010
夽 Comocitaresteartigo:MonteiroLM,CruzGO,FontesJM,VieiraET,SantosEN,AraújoGF,etal.Earlytreatmentimprovesurodynamic
prognosisinneurogenicvoidingdysfunction:20yearsofexperience.JPediatr(RioJ).2017;93:420---7.
夽夽TrabalhovinculadoàFundac¸ãoOswaldoCruz(Fiocruz),InstitutoNacionaldeSaúdedaMulher,daCrianc¸aedoAdolescenteFernandes
Figueira(IFF),RiodeJaneiro,RJ,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:lucia@fiocruz.br,lucia@iff.fiocruz.br,luciacostamonteiro@gmail.com(L.M.Monteiro).
(3mL/cmH2O)andweretreatedwithoxybutyninandintermittentcatheterization.Urodynamic follow-upresultsshowed68%ofimprovementatthesecondurodynamicexamination decre-asing bladderpressureand increasing bladdercapacityandcompliance.The percentage of incontinenceandurinarytractinfectionsdecreasedovertreatment.Earlyreferral(one-year oldorless)increasedby3.5theprobabilityofurodynamicimprovementintwoyears(95%CI: 1.81---6.77).
Conclusion: Treatment onsetwithin thefirst yearof lifeimproves urodynamic prognosis in patientswithneurogenicbladderandtriplicatestheprobabilityofurodynamicimprovementin twoyears.Theroleofneonatologistsandpediatriciansinearlyreferralisextremelyimportant. ©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradePediatria.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Incontinência urinária;
Bexiganeurogênica; Urodinâmica; Tratamento; Insuficiênciarenal; Seguimento
Tratamentoprecocemelhoraoprognósticourodinâmiconadisfunc¸ãomiccional deorigemneurogênica:20anosdeexperiência
Resumo
Objetivo: Avaliaraassociac¸ãoentretratamentoprecoceemelhoriaurodinâmicaempacientes pediátricoseadolescentesportadoresdebexiganeurogênica.
Metodologia: Estudoobservacionallongitudinalretrospectivo(entre1990-2013)empacientes combexiganeurogênicaemielomeningoceletratadoscombasenodiagnósticourodinâmico. Avaliamosaevoluc¸ãourodinâmica(complacência,capacidadeepressãovesical)econsideramos primeira melhoriaurodinâmicaematédoisanoscomovariáveldesfechoeencaminhamento precoce(primeiraurodinâmicaatéumanodevida)comoexposic¸ão.Foifeitaanálisedescritiva emultivariadacommodeloderegressãologística.
Resultados: Entre230 pacientesincluídos 52% foram encaminhados precocemente. A mai-oria tinha bexiga hiperativa compressão maiordo que 40cmH2O, complacênciaabaixo de 3ml/cmH2Oefoitratadacomoxibutininaecateterismointermitente.Naevoluc¸ão urodinâ-mica,68%apresentoumelhoriajánosegundoexamecomreduc¸ãodapressãoeaumentoda capacidadeedacomplacênciavesical.Opercentualdeincontinênciaeinfecc¸ãourinária dimi-nuiuaolongodotratamento.Oencaminhamentoprecoceaumentou3,5vezesaprobabilidade demelhoriaurodinâmicaatédoisanosemrelac¸ãoaosencaminhadosapósoprimeiroanode idade(CI95%1,81-6,77).
Conclusão: Tratarnoprimeiro ano devidamelhoraoprognósticourodinâmico depacientes combexiganeurogênica,triplicaaprobabilidadedemelhoriaurodinâmicaematédoisanos.A atuac¸ãodoneonatologistaedopediatra,aoreconhecereencaminharopacienteprecocemente paraodiagnóstico,éextremamenteimportante.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileiradePediatria.Este ´
eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
A doenc¸a renal crônica (DRC) é um problema mundial de saúde pública1. Evidências comprovamo aumento nos
casos, com milhões deindivíduos tratados por terapia de substituic¸ão renal --- diálise ou transplante.Sua prevalên-ciana populac¸ãomundial excede10%, podechegar a50% nasubpopulac¸ãodealtorisco2,inclusiveospacientescom
bexiganeurogênica,3umadisfunc¸ãodecausaneurológicano
sistemaurinárioinferiorquealteraasfasesdeenchimento e esvaziamento da bexiga. As malformac¸ões congênitas do tubo neural, como a mielomeningocele,são as causas mais frequentes de bexiga neurogênica na infância. Pelo menos25%dossintomasmaisgravesemurologiapediátrica estãorelacionadosàbexiganeurogênica.4Ecercade40%das
crianc¸ascom bexiganeurogênica desenvolvemalgumgrau decomprometimentorenal.5
O processo adequado de micc¸ão depende da sinergia entrebexiga e complexo esfincteriano urinário. Isso per-mitequeabexigapermanec¸arelaxadaesobbaixapressão durante a fase de enchimento, que é o que caracte-riza a complacência vesical. A fase de esvaziamento se inicia quando a capacidade vesical é atingida, o que gera uma contrac¸ão da bexiga com elevac¸ão da pres-sãointravesical,idealmente até40 cmH2O,acompanhada derelaxamentoesfincteriano,permiteesvaziamento com-pleto,semresíduourináriopós-miccional.
como padrão ouro diagnóstico6---9 por ser o único exame
capazdeidentificarcomseguranc¸aessesfatoresderisco, estuda a coordenac¸ão e as variac¸ões pressóricas entre bexiga,uretraecomplexoesfincterianoeaintegrac¸ãoentre asfasesde enchimentoe esvaziamentovesical, identifica ascausasdadisfunc¸ãoeorientaotratamentoadequadoeo acompanhamentodadoenc¸a.
Aavaliac¸ãodaevoluc¸ãodospacientescombexiga neu-rogênica baseada em critérios clínicos e diagnósticos por imagem,comoéfeitonamaioriadaspublicac¸ões,édesuma importância.Esteestudo,entretanto,temfocopreventivo combasenoseguimentona melhorianosindicadores uro-dinâmicosque,reconhecidamente,representamfatoresde riscoparacomprometimentorenal.Háduasdécadasnosso servic¸otempreconizadoodiagnósticoeotratamento pre-coces,combasenaavaliac¸ão daevoluc¸ãodospacientese namelhoriaurodinâmicae,consequentemente,nareduc¸ão dainsuficiênciarenalassociadaàbexiganeurogênica.
Estetrabalhotemporobjetivoavaliaraassociac¸ãoentre tratamentoprecoceemhospitalpediátricoemelhoria uro-dinâmicadospacientesportadoresdebexiganeurogênica.
Metodologia
Estudo observacional longitudinal retrospectivo de paci-entes pediátricos e adolescentes portadores de bexiga neurogênica atendidos entre 1990 e 2013 noambulatório dedisfunc¸ão miccional e urodinâmica pediátrica do Insti-tutoFernandesFigueira/Fiocruz.Apósaprovac¸ãodocomitê deéticaempesquisa(CEP-IFFparecer281.768),os prontuá-riosforamselecionadospormeiodebuscaativanoServic¸o deArquivoeDocumentac¸ãoMédica.Oscritériosdeinclusão paraabuscaforam:encaminhamentoaosetorentre1990e 2013comdiagnósticodemielomeningoceleebexiga neuro-gênica(CIDQ05eN31.9).Todosospacienteselegíveisforam incluídos.
Otratamentofoiindicadocombasenodiagnóstico urodi-nâmicoinicialfeitoapósacorrec¸ãodamielomeningocele.A oxibutininafoiindicadaparacontroledabexigahiperativa eda baixacomplacência vesical quandoa pressãovesical máximaesteveigualouacimade40cmH2O.Ocateterismo intermitentefoiindicadoquandooesvaziamentovesicalfoi ineficaz.Ocateterismonoturnofoiindicadoparapacientes cominfecc¸õesurináriasrecorrentes,pioriaevolutivadoUS renalede viasurinárias(surgimento oupiorada hidrone-frose),presenc¸aderefluxovesico-ureteralgrau4e5,níveis pressóricosurodinâmicosmuitoelevadosedeteriorac¸ãoda func¸ão renal10. O uso de antibióticos foi indicado para
tratamento nas infecc¸ões urinárias comprovadas clínica e laboratorialmente,deacordocomoantibiograma.Ecomo profilático,deacordocomhistóriaclínicaelaboratorialde infecc¸õesurináriasderepetic¸ão.
A análise da evoluc¸ão se baseou nos resultados dos examesurodinâmicos feitos subsequentemente,em inter-valosdeseismesesaumano,adependerdagravidadedo primeiroexame.Assim,parafinsdesteestudoconsideramos adatadaprimeiraavaliac¸ãourodinâmicacomopontozero. Nessaocasião, ocomportamentovesicalinicialfoi classifi-cadoemumadequatrocategorias:bexiganormal(relaxada durante o enchimento, ao atingir a capacidade máxima de contrac¸ão vesical sustentada com esfíncter relaxado,
esvaziamento completo sem resíduo pós-miccional); bexiga hipoativa(incapazdegerarousustentarcontrac¸ão que permita o esvaziamento vesical); bexiga hiperativa (contrac¸ões do detrusor durante o enchimento, pressões intravesicais elevadas e esvaziamento precoce antes de atingiracapacidadevesicalmáxima)ebaixacomplacência vesical(perdadacapacidadevesicaldesemanterrelaxada durante o enchimento, aumento progressivo da pressão intravesical, pressões vesicais elevadas e esvaziamento precoce). Bexiga hiperativa e baixa complacência vesical sãodiagnósticosurodinâmicosderisco.
Nas avaliac¸ões urodinâmicas subsequentes, quando a bexiga se normalizouevolutivamente em respostaao tra-tamentoefetuado,usou-seotermo‘‘bexigacompensada’’. Asvariáveisurodinâmicascoletadasforam:pressãovesical máxima,pressãodeperda,capacidadevesicalemrelac¸ãoà capacidadeesperadaparaaidadeecomplacênciavesical.
Nahistória clínica,foram observadosossintomas rela-cionados ao quadro urinário: presenc¸a, grau e tempo de continênciaurinária;episódiosdeinfecc¸ãourináriae bac-teriúria.
Todasasurodinâmicasforamrevistaspor especialistas. Do ponto de vista de evoluc¸ão urodinâmica, foi conside-rada melhoriaurodinâmica em relac¸ãoao exameanterior quandohouvereduc¸ãonosníveispressóricos(pressãovesical máximaedeperda),aumentodacapacidadevesicale com-placência vesical e reduc¸ão na frequência dascontrac¸ões não inibidas do detrusor, nos casos de bexiga hiperativa. Considerou-secomovariáveldesfechodoestudoaprimeira melhoria urodinâmica em até dois anos de tratamento e como variável de exposic¸ão o encaminhamento precoce, definidocomooencaminhamentoematéumanodevida.
Aadesãoaotratamentotambémfoiavaliada,foi deter-minadaapartirdasinformac¸õespresentesnoprontuárioe observouaassiduidadeaconsultaseexamesprogramados, uso contínuo damedicac¸ão prescritae feitura do catete-rismointermitentecomoindicado,durantetodaaevoluc¸ão. Umafichadecoletaeumbancodedadosforam desen-volvidos especificamente para a pesquisa. As variáveis estudadasforamselecionadasa partirdabuscade indica-doresnaliteraturaediscussõessobreotemaemcongressos daespecialidade ereuniõesmultidisciplinarescom especi-alistas dogrupo depesquisa,considerandoosdesfechos a seremtestados.Nafichaforamanotadososdadosiniciais, como:sexo,idadenoencaminhamento,décadado encami-nhamentoeadesão;eosdadoscoletadosacadaavaliac¸ão urodinâmica: diagnóstico urodinâmico, indicadores urodi-nâmicos, tratamento indicado e sintomas relacionados à bexiganeurogênica.Ossintomasconsideradosforam incon-tinênciaurináriadiurnaenoturnaeinfecc¸ãourinária.
processodemodelagempelométodoforward,naordemde maiordeviance,comousocomocritérioparapermanecer nomodeloumresultadosignificativo(p<0,05)notesteda razão de verossimilhanc¸a. A significânciade cada coefici-ente estimadonomodelo finalfoi determinadapeloteste deWald.
Umaanálisedescritivadaevoluc¸ãourodinâmicaedos sin-tomasrelacionadosàbexiganeurogênicaaolongodotempo foifeitapormeiodeproporc¸õesemedianas,paraas variá-veiscategóricasenuméricas,respectivamente.
Resultados
Atenderam aos critérios de inclusão 322 pacientes. Dez foramperdidospordadosfaltantesde:urodinâmica(sete), diagnóstico inicial (um) e de melhoria ao longo do trata-mento(dois).Foramperdidosainda76quetinhamapenas umaurodinâmicafeita.Seisforamexcluídosporapresentar bexiganormalnaprimeiraavaliac¸ãourodinâmica.Os resul-tadosapresentadosa seguirsereferemaos230 pacientes restantes.
As característicasdessespacientesnomomentoda pri-meira avaliac¸ão urodinâmica estão descritas na tabela 1. Não houve diferenc¸a significativa entre as proporc¸ões de sexodospacientes.
Aidadedopacientenomomentodaprimeiraavaliac¸ão urodinâmica,consideradaaquicomoo pontozero da aná-lise,variou de14 diasa 19 anos,com média de2,9 anos e mediana de 0,85 anos (10,2 meses). A grande maioria dospacientes(80%)teveseusistemaurinárioavaliadopela primeiravezaindaduranteaprimeirainfância,52%foram encaminhadosprecocemente,fizeramaprimeiraavaliac¸ão urodinâmica antes de completar o primeiro ano de vida (tabela 1). Entretanto, 9% dos pacientes foram encami-nhados pelaprimeira vez commais de9 anos. O número deavaliac¸õesurodinâmicasfeitasporpacientenoperíodo varioude2a14.Amaioriadospacientes(77%)foiincluída noestudohámenosdedezanos.
Odiagnósticourodinâmicomaiscomumenteencontrado naprimeiraavaliac¸ãofoibexigahiperativa(89%)(tabela1). A maioria dospacientes apresentou pressão vesicalmaior do que 40 cmH2O, acima de 80 cmH2O em 23% deles. A pressãodeperdafoimaiordoque40cmH2Oem aproxima-damentemetade,com17%acimade80cmH2O.Maisde80% dospacientesapresentaramcomplacênciavesicalabaixode 3ml/cmH2Oecapacidadevesicalabaixodaesperadapara aidade(tabela1).Amaioriafoitratadacomanticolinérgico desdeoprimeirodiagnóstico,principalmenteoxibutinina.O cateterismointermitentefoiindicadoempoucomenosda metadedoscasostotais.Otratamentocomantibióticopara controledeinfecc¸ãourináriafoiindicadopara27%doscasos e a manutenc¸ão de umtratamento antibiótico profilático para70%.
Quanto aos principais sintomas relacionados à bexiga neurogênica, 96% apresentaram incontinência urinária diurnae94%apresentaramincontinêncianoturna, associa-dasounãoàincontinênciafecal.Houveinfecc¸ãourináriaem 26%doscasos(tabela1)eessavariávelfoiaqueapresentou omaiorpercentualdedadosfaltantes(22%).
Aproximadamentemetadedos pacientesincluídos ade-riuaotratamento,feztratamentoregularcomoindicadoe compareceuatodasasconsultaseexamesagendados.
Foiobservada aprimeira melhoriaurodinâmica ematé doisanosdetratamentopara64%dospacientes,apósdois anospara28% e8% nãoapresentarammelhoriadurante o tempototaldeacompanhamento.
As variáveis que apresentaram p-valor < 0,1 na aná-lise bivariada e que foram selecionadas para o processo de modelagem foram: encaminhamento precoce, década daprimeiraavaliac¸ão,adesãoaotratamento,pressão vesi-cal, complacência vesical e indicac¸ão de anticolinérgico. Apósoajustepelomodeloderegressãologística,o encami-nhamentoprecocesemantevesignificativamenteassociado comodesfechomelhoriaurodinâmicaatédoisanosde trata-mento(tabela2).Aprobabilidadedemelhoriaurodinâmica até dois anos entre os que são encaminhados precoce-mentepara otratamento especializadoé 3,5vezes maior doqueparaaquelesencaminhadosapósoprimeiroanode idade(CI95%1,81-6,77).Pacientes encaminhadosnos últi-mos10 anosou queapresentam pressão vesicalmaiordo que80cmH2Onaprimeiraavaliac¸ãotambémtêmmaiores probabilidadesdemelhoriaurodinâmicaemdoisanos.
Evoluc¸ãourodinâmica
Ao todo, foram revisados 910 exames para a análise da evoluc¸ãourodinâmica.Porém,comoonúmerodepacientes comseteoumaisavaliac¸õesfoimuitoreduzido,essesforam excluídosdaanáliseestatística,restaram867exames refe-rentesàsseisprimeirasavaliac¸õesfeitas.Ointervalomédio detempoentreasavaliac¸õesurodinâmicasfoide1,6ano, commedianade1,3ano.Amaioria dospacientesrepetiu oexameapósintervalodeseisa12meses(21%)ede12a 18meses(34%).
Apartirdatabela3,observa-sequeopadrãourodinâmico melhoroucomotratamentofeito.Opercentualdemelhoria emrelac¸ãoaoexamedeurodinâmicaanteriorfoide68%já nosegundoexameeoscilouentre52e64%nasavaliac¸ões posteriores.Aproporc¸ãodepacientescombexiga compen-sadajána segundaavaliac¸ão foide 14%e essaproporc¸ão aumentouao longodo tratamento.O percentual de paci-entesqueapresentarampressãovesicalmáximaedeperda abaixodos40cmH2Oaumentouaolongodotempoese esta-bilizouapartirdaquartaavaliac¸ãourodinâmica.Omesmo comportamentofoiobservadoparaacapacidadevesicalem relac¸ãoàcapacidadeesperadaparaidade,enquantoa com-placênciavesicalapresentoutendênciaascendenteaolongo doperíodo.Otempomedianoentreasavaliac¸õesaumentou atéaquartaavaliac¸ãoepermaneceuconstantedesdeentão. Quanto aos sintomas urinários, houve reduc¸ão do per-centual depacientes com incontinência urináriadiurna e noturna,assimcomo de infecc¸ãourinária diagnosticadae tratada(tabela4).
Doscincopacientescompadrãourodinâmiconormalna primeiraavaliac¸ãoquemantêmseguimento,quatro evoluí-ram para bexiga hiperativa no exame subsequente e um aindanãofoireavaliado.
Tabela1 Característicasdapopulac¸ãona1aavaliac¸ãourodinâmicaeassociac¸ãocommelhoriaatédoisanosdetratamento. 1990a2013
Variável N(%) Melhoria<2anos Riscorelativobruto p-valora
Característicasgerais
Sexo 0,271
F 123(53%) 67,5%
---M 107(47%) 59,8% 0,89
Encaminhamentoprecoce <0,001
Não 111(48%) 48,6%
---Sim 119(52%) 78,2% 1,61
Númerodeavaliac¸õesurodinâmicas 0,394
2-3 114(50%) 67,5%
---4-6 92(40%) 62,0% 0,92
7-14 24(10%) 54,2% 0,80
Décadada1aavaliac¸ãob <0,001
Últimos10anos 163(72%) 76,7% 2,5 10a20anos 62(28%) 30,6%
---Adesãoaotratamentoc 0,061
não 106(51%) 57,5%
---sim 101(49%) 70,3% 1,22
Avaliac¸ãourodinâmica
Diagnósticourodinâmico 0,517
baixacomplacência 19(8%) 52,6% ---bexigahiperativa 205(89%) 64,9% 1,23 bexigahipoativa 6(3%) 66,7% 1,27
Pressãovesicalmáxima(cmH2O)b 0,007
0-40 82(36%) 54,9%
---41-80 91(40%) 63,7% 1,16
>80 53(23%) 81,1% 1,48
Pressãodeperda(cmH2O)b 0,112
0-40 107(48%) 57,9%
---41-80 78(35%) 69,2% 1,19
>80 39(17%) 74,4% 1,28
Capacidadevesicalmáxima/esperadab 0,121
0-0,5 130(58%) 69,2% 1,38
0,6-1 62(28%) 62,9% 1,26
>1 32(14%) 50,0%
---Complacência(ml/cmH2O)c 0,002
0-1 111(52%) 75,7% 1,43
2-3 66(31%) 53,0% 1,03
>3 37(17%) 51,4%
---Tratamentoindicado
Indicac¸ãodeanticolinérgicob 0,004
não 34(15%) 58,8%
---Oxibutinina 162(73%) 69,8% 1,19 Propantelina 25(11%) 36,0% 0,61
Indicac¸ãodecateterismointermitentec 0,667
não 119(56%) 62,2%
---sim 94(44%) 66,0% 1,06
Antibióticotratamentoc 0,631
não 155(73%) 65,2%
---sim 57(27%) 61,4% 0,94
Antibióticoprofiláticob 0,171
não 67(30%) 56,7%
Tabela1 (Continuação)
Variável N(%) Melhoria<2anos Riscorelativobruto p-valora
Sintomasrelacionadosàbexiganeurogênica
Incontinênciaurináriadiurnad 1,000
não 8(4%) 62,5%
---sim 193(96%) 66,3% 1,06
Incontinênciaurinárianoturnad 0,514
não 11(6%) 54,5%
---sim 187(94%) 66,8% 1,23
Infecc¸ãodotratourinárioe 0,214
não 134(74%) 67,2%
---sim 46(26%) 56,5% 0,84
a Testesqui-quadrado. b Dadosfaltantes:até5%. c Dadosfaltantes:até10%. d Dadosfaltantes:até15%. e Dadosfaltantes:22%.
Tabela2 Modeloderegressãologísticaparamelhoriaurodinâmicaatédoisanosdetratamento
Coeficienteestimado Erropadrão Riscorelativoajustado Intervalode confianc¸a95%
(Intercepto) −1,98 0,43 0,14 0,06 0,32a
Encaminhamentonosúltimos10anos 2,05 0,37 7,76 3,75 16,08a
Encaminhamentoprecoce 1,25 0,34 3,50 1,81 6,77a
Pressãovesical40-80cmH2O 0,56 0,36 1,76 0,86 3,59
Pressãovesical>80cmH2O 1,60 0,49 4,98 1,89 13,09a a p-valor<0,05(TestedeWald).
Tabela3 Evoluc¸ãourodinâmicaaolongodoacompanhamento
UDY N Melhoriaem relac¸ãoao exame anterior
Bexiga compensada
Pressão vesical <=40cmH2O
Pressãode perda<=40 cmH2O
Capacidade vesical (mediana)
Complac. vesical ml/cmH2O (mediana)
Anosentre avaliac¸ões urodinâmicas (mediana)
1 230 --- 0% 35,7% 46,5% 0,44 1,0
---2 230 68% 14% 40,9% 52,6% 0,68 2,2 1,1
3 167 60% 20% 47,9% 57,5% 0,67 3,0 1,3
4 117 52% 29% 54,7% 64,1% 0,59 4,2 1,4
5 75 64% 28% 52% 62,7% 0,59 3,9 1,4
6 48 56% 31% 52,1% 64,6% 0,55 5,2 1,4
UDY,avaliac¸ãourodinâmica.
Capacidadevesical:capacidadevesicalmáximamedidaduranteoexame/capacidadevesicalesperadaparaaidade.
Discussão
A importância do diagnóstico urodinâmico nos pacientes pediátricoscombexiganeurogênicatemsidodemonstrada desde a década de 1980.11,12 Em 2012 a International
Children Continence Society publicou um documento consensoque confirmoua necessidadedoestudo urodinâ-mico em todos os bebês nascidos com mielomeningocele como prioridade diagnóstica e tão logo se estabilize o fechamentodalesãoneurológica.13Opresenteestudo
con-firmou a associac¸ão entre encaminhamentoprecoce para
diagnósticoe tratamentoespecializadose melhoria urodi-nâmica.Ospacientestratados atéoprimeiro anodevida foram3,5vezesmaispropensosamelhoraremdoisanos.
Aintervenc¸ãourológicaprecoceéessencialparareduzir a morbidade para o sistema urinário superior. Acha-dosurodinâmicos alterados em pacientespediátricos com bexiganeurogênicasãopreditivosdedeteriorac¸ãorenalem adultos14eotempodeatrasonotratamentoédiretamente
proporcionalàgravidadedanefropatia.15
Tabela 4 Evoluc¸ão dos sintomas urinários ao longo do acompanhamento
UDY Incontinência urinária diurna
Incontinência urinária noturna
Infecc¸ãodo tratourinário
1 84% 81% 81%
2 82% 80% 80%
3 75% 73% 73%
4 66% 68% 68%
5 77% 72% 72%
6 75% 67% 67%
UDY,avaliac¸ãourodinâmica.
tratamentode pacientescom bexiganeurogênica e busca evidênciassobreovalordaintervenc¸ãoprecocenaevoluc¸ão dospacientes.16,17Oprotocoloadotadoépreventivoeinclui
avaliac¸ão urológica precoce a partir do primeiro mês de vida,antesdoaparecimentodesintomasurinários (incon-tinênciaouinfecc¸ão urinária),comavaliac¸ãourodinâmica em todos os casos e início do tratamento com base nos resultadosurodinâmicos. SegundoVerpoorten,18 o objetivo
terapêuticonãodeveserestringiratratarosdanos secundá-riosaosistemaurináriosuperioreinferior,massimgarantiro crescimentorenalevesicalnormais,comníveispressóricos segurosecomcontinência.
Temos buscado difundiressa prática também entre os servic¸os que nos referenciam pacientes. Mas, apesar de todososesforc¸os,continuamosareceberpacientes encami-nhadostardiamente.Nesteestudo,48%doscasosfizerama primeiraurodinâmicaapósoprimeiroanodevidaecercade umem cada12pacientesfoiavaliadosomentedepoisdos noveanos deidade. Amaioria dospacientes tinhabexiga hiperativa e diagnóstico urodinâmico de risco com níveis pressóricosacimade40cmH2Oecapacidadeecomplacência vesicalreduzidas.
Duranteoprocessodemicc¸ãoafasedeenchimento vesi-calé amaislonga. Acapacidade dea bexigaatuar como reservatóriodebaixapressãoéessencialparaasaúdedo sis-temaurinário,principalmenterenal.Oaumentodapressão vesicalem níveis superioresa40 cmH2O duranteo enchi-mentointerferecomosistemadefiltrac¸ãoedrenagemrenal eporissoéumfatorderisco.Arelac¸ãoentrereduc¸ãoda filtrac¸ãoglomerularepressãovesicalelevadafoi experimen-talmentedemonstradaem1988.19Nafasedeesvaziamento
o risco está na falta de sinergia entre contrac¸ão vesi-cale relaxamentoesfincteriano, com retenc¸ão urinária e aumento da pressão vesical para vencer o obstáculo e expelir a urina. As repercussões clínicas associadas são infecc¸ão urinária de repetic¸ão, refluxo vesico-ureteral e hidronefrose.Os diagnósticosurodinâmicos corresponden-tes são bexiga hiperativa, baixa complacência vesical, os mais comumente encontrados neste estudo, e dissi-nergia detrusor-esfincteriana, cujo diagnóstico em nossos pacientesnãofoi feitopor problemasnoaparelhode ele-tromiografia.
Foi mostrado que a melhoria urodinâmica ao longo do tratamento foi acompanhada pela melhoria da inconti-nência e infecc¸ão urinária. A incontinência urinária está principalmente relacionada à perda da capacidade de
armazenamentocausadapeloaumentodapressão intrave-sicalduranteoenchimentoeàreduc¸ãonacomplacênciae capacidadevesical,queocorremnospacientescombexiga hiperativaebaixacomplacência.Aincontinênciaurináriafoi osintomamaiscomumenteassociadoàbexiganeurogênica. Apesardenãoserfatorderisco,geraestigmaebaixa auto-estima,principalmenteemadolescentescomincontinência urináriacrônica,comimpactonaqualidadedevida.20
Encontramosumpercentualmenordecasosdeinfecc¸ão urinária,comparadoscomaliteratura.Muitasvezesé difí-cil o diagnóstico diferencial entre bacteriúria e infecc¸ão urinária, principalmente nos pacientesque fazem catete-rismointermitente.Osvalorespercentuaisdeindicac¸ãode tratamento antibióticoe casosdeinfecc¸ão urináriaforam compatíveis,sugeremqueessedadoéverdadeironogrupo estudado.
Apesardasreconhecidasdificuldades,osestudos retros-pectivos são vantajosos para entender e avaliar a efetividade da conduta adotada e qualificar a assistência com base em evidências, desde que metodologicamente bemdesenhados.21Asvariáveisdopresenteestudocom
mai-orespercentuaisdedadosfaltantesforamasdesintomas. As variáveis urodinâmicas,quesão asdeinteressepara o objeto,foramrecuperadasapartirdarevisãodosresultados dosexames,enãodadescric¸ãodosprontuários.Avariável deexposic¸ãofoiobtidaapartirdadatadenascimento,que geralmenteéumainformac¸ãobemdocumentada.A pesqui-sadoraresponsávelpelodesenhoepelaanálisededadosnão esteveenvolvidanoatendimentonemnacoletadosdados, oquereduziuoriscodeviés.
Estudosfeitosemumúnicocentrotêmgeralmentemenor validadeexterna.Porém,ofatodesermoscentrode refe-rência para mielomeningocele e formadores de recursos humanos para o SUSpropicia a inclusãode pacientes e a participac¸ãodeprofissionaisdeoutroscentros.
Como demonstrado, o tratamento precoce melhora o prognósticourodinâmiconadisfunc¸ãomiccionaldeorigem neurogênica.Tratarnoprimeiroanodevidatriplicaa pro-babilidade de melhoria urodinâmica em até dois anos. A atuac¸ãodoneonatologistae dopediatra,ao reconhecere encaminharopacienteparaodiagnóstico,éextremamente importante, garante o início dotratamento especializado dentrodoprimeiroanodevida.
Financiamento
PIP (Programa de Apoio à Pesquisa IFF/Fiocruz) e Faperj (PP-SUS).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
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