REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Efeito
de
dois
protocolos
de
controle
glicêmico
diferentes
sobre
a
disfunc
¸ão
cognitiva
após
cirurgia
de
revascularizac
¸ão
do
miocárdio
Pinar
Kurnaz
a,∗,
Zerrin
Sungur
a,
Emre
Camci
a,
Nukhet
Sivrikoz
a,
Gunseli
Orhun
a,
Mert
Senturk
a,
Omer
Sayin
a,
Emin
Tireli
be
Hakan
Gurvit
caIstanbulUniversityIstanbulMedicalFaculty,DepartmentofAnesthesiology,Istanbul,Turquia bIstanbulUniversityIstanbulMedicalFaculty,DepartmentofCardiacSurgery,Istanbul,Turquia
cIstanbulUniversityIstanbulMedicalFaculty,DepartmentofNeurology,Istanbul,Turquia
Recebidoem30deoutubrode2015;aceitoem7dejaneirode2016 DisponívelnaInternetem27defevereirode2017
PALAVRAS-CHAVE
Controleglicêmico; Disfunc¸ãocognitiva; Cirurgiade
revascularizac¸ãodo miocárdio
Resumo
Introduc¸ão:Adisfunc¸ãocognitivapós-operatória(DCPO)éumresultadoadversocirúrgicoque
émaiscomumapóscirurgiascardíacasabertas.Oobjetivodesteestudofoiinvestigaropapel
dosníveisdeglicosenosanguerigorosamentecontroladosduranteacirurgiacoronarianano
declíniocognitivoprecoceetardio.
Métodos: Foramrandomizadosemdoisgrupos40pacientesacimade50anosesubmetidosà
cirurgiacoronarianaeletiva.Nogrupo‘‘controlerigoroso’’(GI),aglicemiafoimantidaentre
80-120mg.dL−1; enquantono grupo‘‘liberal’’ (GII),variou entre80-180mg.dL−1.A bateria
detestesneuropsicológicosfoifeitatrêsvezes:fasebasal,antesdacirurgiaenaprimeirae
12a
semanadeacompanhamentonopós-operatório.DCPOfoidefinidacomoumaquedadeum
desviopadrãodafasebasalemdoisoumaistestes.
Resultados: Naprimeirasemanadepós-operatório,ostestesneurocognitivosmostraramque
10pacientesnoGIe11pacientesnoGIIapresentaramDCPO.AincidênciadeDCPOprecoce
foisemelhanteentreosgrupos.Noentanto,aavaliac¸ãotardiarevelouqueadisfunc¸ão
cog-nitivapersistiu em cincopacientesnoGII,enquanto nenhumpaciente foiclassificado como
cognitivamenteprejudicadonoGI(p=0,047).
Conclusão:Sugerimosqueocontroleglicêmicorigorosonoperioperatóriodecirurgia
corona-rianapodedesempenharumpapelnaprevenc¸ãodadeteriorac¸ãocognitivapersistente.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:pkurnaz@hotmail.com(P.Kurnaz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.01.007
0034-7094/©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
KEYWORDS
Glucosecontrol; Cognitive dysfunction; Coronaryartery bypasssurgery
Theeffectoftwodifferentglycemicmanagementprotocolsonpostoperative cognitivedysfunctionincoronaryarterybypasssurgery
Abstract
Introduction:Postoperativecognitivedysfunction(POCD)isanadverseoutcomeofsurgerythat
ismorecommonafteropenheartprocedures.Theaimofthisstudyistoinvestigatetheroleof
tightlycontrolledbloodglucoselevelsduringcoronaryarterysurgeryonearlyandlatecognitive
decline.
Methods:40patientsolderthan50yearsundergoingelectivecoronarysurgerywererandomized
into two groups. Inthe ‘‘Tight Control’’group (GI),the glycemia was maintainedbetween
80and120mg·dL−1whileinthe‘‘Liberal’’group(GII),itrangedbetween80---180mg·dL−1.A
neuropsychologicaltestbatterywasperformedthreetimes:baselinebeforesurgeryand
follow--upfirstand12thweeks,postoperatively.POCDwasdefinedasadropofonestandarddeviation
frombaselineontwoormoretests.
Results:Atthepostoperativefirstweek,neurocognitivetestsshowedthat10patientsinthe
GIand11patientsinGIIhadPOCD.TheincidenceofearlyPOCDwassimilarbetweengroups.
Howeverthelateassessmentrevealedthatcognitivedysfunctionpersistedinfivepatientsin
theGIIwhereasnonewasratedascognitivelyimpairedinGI(p=0.047).
Conclusion: Wesuggestthattightperioperativeglycemiccontrolincoronarysurgerymayplay
aroleinpreventingpersistentcognitiveimpairment.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
A disfunc¸ão cognitiva pós-operatória (DCPO) é um com-prometimentointelectualrelacionadoàcirurgia.Pacientes idosos submetidos à cirurgiade grande porte apresentam risco maiordeDCPOque abrange umasériedecondic¸ões clínicas,variamdeumalevedificuldadedeconcentrac¸ãoa gravesproblemas decomportamentoquepodemser facil-mente confundidos com delírio.1,2 O problema pode ser
transitório,mastambémpodepersistirporlongoperíodo. Nafaseinicial, DCPOcausainternac¸ãoprolongadae pode prejudicaraqualidadedevidaao comprometero período dereabilitac¸ão.DCPOtambémafetaataxademortalidade em longoprazo.3,4 Por fim, embora os mecanismos ainda
não tenham sido esclarecidos, DCPO é um fator de risco para alterac¸ões crônicas e tardias associadas à demência edoenc¸adeAlzheimer.5
O declínio cognitivo pós-cirurgia cardíaca é mais fre-quenteemcomparac¸ãocomcirurgianãocardíacadegrande porte. A taxa de incidência varia entre 25% e 80%, de acordo com vários estudos.6,7 Avanc¸osrecentes no
trata-mentoperioperatório,inclusivetécnicascirúrgicas,escolha doanestésicoeestratégiasdeperfusão,diminuíramataxa deincidênciadecomplicac¸õesmaiores. Porém,nãohouve melhoria na frequência de declínio cognitivo após cirur-gia cardíaca aberta. A etiologia da DCPO relacionada à cirurgia cardíaca é multifatorial e vários fatores pré- e intraoperatórios estão associados ao distúrbio. Hipoper-fusão cerebral devido à microembolizac¸ão ou hipotensão sistêmica, respostainflamatória graveà circulac¸ão extra-corpóreaeestímuloscirúrgicos,alterac¸õesdetemperatura e instabilidademetabólica sãoosfatores etiológicosmais comuns.8,9
Ahiperglicemiainduzidaporprocedimentosdecorac¸ão aberto provoca uma série de eventos adversos, inclusive arritmias graves, estado de baixo débito e infecc¸ões, e
resultaem internac¸ão prolongada em unidade de terapia intensivacomretardodaaltahospitalar.10,11Oestado
hiper-glicêmicodesencadeadoporcirurgiacardíacatambémpode ser prejudicial para o cérebro em hipoperfusão e piorar oestado neurológico análogoaos pacientescom acidente vascularcerebral(AVC).12Adeteriorac¸ãocognitivaem
cirur-giacardíaca podeestar associada e/ouser agravada pelo ‘‘estado diabético’’ desses pacientes e ser contida, até certoponto,pelocontrole dosníveisdeglicose duranteo períodooperatório.
O objetivo do presente estudo foi investigar o papel dosníveisdeglicosenosanguerigorosamente controlados durantecirurgiacoronarianaparaevitaradisfunc¸ão cogni-tivanosperíodosimediatoetardiodepós-operatório.
Métodos
Estudo clínico prospectivo, randomizado e duplo-cego. O médicoquefeztestesneuropsicológicoseospacienteseram cegadosquantoaomanejoglicêmiconoperíodo periopera-tório.
Os pacientes com mais de 50 anos, func¸ão sistólica ventricularesquerdapreservada, submetidosàcirurgiade revascularizac¸ão do miocárdio (CRM) e com pelo menos oensinoprimárioforamincluídosnoestudoapósaprovac¸ão do Comitê de Ética da instituic¸ão (1571/1405-1409) e obtenc¸ão da assinatura de cada paciente em termo de consentimentoinformado. Os critérios de exclusão foram usodedrogas ealcoolismo,distúrbiosgraves psiquiátricos e do sistema nervoso central, tratamento antidepressivo importante,estadofísicoASA(AmericanSocietyof Anesthe-siologists) superior a III, infecc¸ão pré-operatória, falência gravedeórgãosecirurgiascombinadasouurgentes.
audic¸ão,usoinadequadodalínguanativaesemhabilidades deleituraeescritaforamexcluídos.Tambémexcluímosos pacientescomescoreinferiora23noMiniexamedoEstado Mental(MMSE)nafasebasalparaeliminarapopulac¸ãoque jáapresentavacomprometimentocognitivo.
A induc¸ão da anestesia foi obtida com fentanil (10-15g·kg-1), midazolam (0,1-0,2mg·kg-1) e brometo de
vecurônio (0,1mg·kg-1). Anestesia inalatória com sevoflu-rano e infusão de fentanil com doses suplementares de brometode vecurôniofoi administrada paramanutenc¸ão, inclusiveoperíododecirculac¸ãoextracorpórea.Ventilac¸ão mecânica controlada por pressão com FiO2 de 0,5; nível depressãoinspiratóriaparaobterumvolumecorrentede 8mL·kg-1,frequênciarespiratóriaparaobterumaETCO
2de 40-45mmHgePEEPde5cmH2Oforamajustados.Durantea circulac¸ão extracorpórea,ospulmões forampassivamente desinsuflados.
Todosospacientesforamoperados pelamesmaequipe cirúrgica a 32◦C e em nível moderado de hemodiluic¸ão (hematócrito:26-28%).As taxasde fluxo dabomba foram ajustadaspara2,5L·min-1 porm2 na fasedenormotermia epara 2,25-2,5L·min-1 por m2 paraa fasedehipotermia, durante a qual a pressão arterial sistêmica alvo foi de 70mmHg.Cardioplegiasanguíneaanterógradaintermitente foiaplicadaem dose deinduc¸ãode 20mL·kg-1 e em dose demanutenc¸ão de10mL·kg-1 acada 30minutos(min).No fimdaintervenc¸ão,ospacientesforamtransferidosparaa unidadede terapia intensiva sob sedac¸ão com propofol e midazolameventilac¸ãocontrolada.Oprocessodedesmame dasedac¸ão, ventilac¸ão mecânica e suporte inotrópico foi controladopelaequipedeterapiaintensiva,deacordocom oprocedimentoclínicoderotina.Emrelac¸ãoaoprotocolo doestudo,todososresultadoslaboratoriaisanormais(acima ouabaixo dos limites)de qualquer parâmetro mensurado durante as avaliac¸ões de rotina que pudessem eventual-mente afetar o nível de glicose, como o nível sanguíneo desódio,foramregistrados.Além disso,a necessidadede suporteinotrópicoeotempodeventilac¸ãomecânica tam-bémforamregistradosparacadapaciente.
Controleglicêmico
Após a induc¸ão da anestesia, os pacientes foram rando-micamente designados para dois grupos, mediante o uso dométododeenvelopeslacrados.Ospacientesdiabéticos foramincluídos como mesmo processo de randomizac¸ão, independentementedotipodedoenc¸a.Asoluc¸ãode glicose--insulina-potássio(GIK),quefazpartedenossarotinapara omanejodepacientesdiabéticosdurantecirurgiacardíaca enãocardíaca,foiadministradaatodosospacientes diabé-ticosdeambososgruposantesdeseiniciarainfusãoaditiva deinsulinaparaatingirosníveis-alvodeglicose.
No grupo de controle rigoroso da glicose (GI), o nível deglicose nosangue foi mantido entre 80 e 120mg·dL-1, enquanto no grupo de controle liberal da glicose (GII), o níveldeglicosenosanguevariouentre80e180mg·dL-1.Esse métododeagrupamento foi semelhanteao de umestudo prévioqueavaliouo‘‘controlerigorosodaglicose’’.13
Paraatingiressameta,ospacientesdoGIreceberamuma infusãodeinsulinaquandooníveldeglicosenosangue ultra-passou120mg·dL-1.Ataxafoiajustadaemrespostaaonível
Tabela1 Taxasdeinfusãodeinsulinadogrupodecontrole
glicêmicorigoroso(GI)
Níveldeglicosenosangue(mg.dL−1) Taxadeinsulina
(U.h−1)
120-149 1,5
150-179 2
180-209 3
210-239 4
240-269 5
270-299 6
300-329 7
330-359 8
>360 12
Tabela2 Taxasdeinfusãodeinsulinadogrupodecontrole
glicêmicoliberal(GII)
Níveldeglicosenosangue(mg.dL−1) Taxade
insulina(U.h−1)
180-239 2
240-299 3
300-359 5
>360 6
atual deglicose nosangue dos pacientes(tabela 1). Uma soluc¸ãodeglicose-insulina-potássio (GIK)(10Udeinsulina e 10mEqde KCladicionados a 500mL; dextrose a5% em água)foiaplicadaaospacientescomdiabetemelitonoGI. Ataxadeinfusãofoiajustadapara40mL·h-1quandoonível deglicosenosangueestavaentre80e100mg·dL-1.Ataxa foiaumentadapara60mL·h-1 quandooníveldeglicoseno sangue estavaentre100e 120mg·dL-1.Quandoo nívelde glicosenosangueficouacimade120mg·dL-1,umainfusão adicionaldeinsulinafoiiniciada(tabela1).
OregimedeglicoseliberalfoimantidonoGII,iniciou-sea infusãodeinsulinaquandooníveldeglicosenosangueficou acimade180mg·dL-1.Ainfusãodeinsulinafoiaplicadade acordocomastaxasindicadasnatabela2.Ospacientes dia-béticosdogrupoliberalreceberamumainfusãodesoluc¸ão GIKaumataxaajustadaparaseusníveisdeglicose.Ataxa deinfusãofoide40mL·h-1quandooníveldeglicoseno san-gue estava entre80 e 100mg·dL-1, de60mL
·h-1 quando o níveldeglicosenosangueestavaentre100e 120mg·dL-1, de80mL·h-1quandooníveldeglicosenosangueestavaentre 120e150mg·dL-1ede100mL
·h-1quandooníveldeglicose nosangueestavaentre150e180mg·dL-1.Infusãoadicional deinsulinafoiiniciadaquandooníveldeglicosenosangue ficouacimade180mg·dL-1(tabela2).
Apósa cirurgia,ospacientes receberamumregimede insulina,aplicadocomomostradonatabela3.Osníveisde glicose nosangueforammedidosa cada30mindurante o período doestudo, em amostradesangue arterialobtida de linhaarterialdopaciente. A amostrafoianalisada em analisadorpadrãodegasessanguíneos(ABL707, Radiome-ter, Copenhagen,Dinamarca).No períodointraoperatório, sempre que o nível de glicose no sangue ficou abaixo de
60mg·dL-1,bolus de50mLdedextrose a50% emágua foi
Tabela3 Controledainfusãodeglicosenopós-operatório
paratodosospacientes
Níveldeglicoseno
sangue(mg.dL−1)
Taxade
insulina(U.h−1)
Bolusde
insulina(U)
80-99 0,5
-100-124 1
-125-159 2
-160-199 4
-200-234 6
-235-274 8 3
>274 8 5
deglicosenosangueficou<80mg·dL-1,bolusde50mLde
dextrosea30%em águafoiadministradoaospacientes.O protocolodeinsulinafoicontínuo duranteasprimeiras24 horasdepós-operatório.
Avaliac¸ãoneuropsicológica
A func¸ão cognitiva foi avaliada por um investigador cego paraaabordagemglicêmicanoperíodoperioperatório.Um MMSE inicial foi feito e a elegibilidade do paciente foi determinadadeacordocomoescoreobtidonessaprimeira avaliac¸ão.OMMSEéumtestequantitativoepráticousado paradetectaro estadocognitivodopaciente(orientac¸ão, memória,atenc¸ão,linguageme funcionamento visuoespa-cial).Ospacientescomescoresuperiora23noMMSEforam consideradoselegíveisparaoestudo eavaliadoscomuma bateriadetestesneuropsicológicosqueincluiuaEscalade MemóriadeWechsler(WMS)---SubtestedeMemóriaLógica (detecta a memória de curto e longo prazo, com duas anamnesesdiferentesnopré-e pós-operatório)---,oTeste doDesenho doRelógio(detecta a capacidadede planeja-mento), oTestedeGerac¸ãodeLista dePalavras (detecta a atenc¸ão global, também denominado perseveranc¸a), o Subteste da Ordem dos Dígitos (detecta a atenc¸ão glo-bal,concentrac¸ão)eoTestedeHabilidadesVisuoespaciais (detectafunc¸õesperceptivas).
Exceto pelo MMSE,todos os pacientes foram examina-dos no dia anterior à cirurgia (fase basal), na primeira semanadepós-operatório(precoce)ena12a
semanade pós--operatório(tardio).Todas asavaliac¸õesforamfeitaspelo mesmoanestesiologistaquedesconheciaomanejodo con-troleglicêmiconoperíodoperioperatórioequefoitreinado esupervisionadoporconsultoresdocentesdaClínicade Neu-rologiadurantetodooperíododoestudo.Abateriadetestes neuropsicológicosdurouaproximadamente45min.Todosos testes foram administrados na mesma hora do dia e no mesmolocal,umasalareservadanoservic¸odecirurgia.
Adisfunc¸ãocognitivanopós-operatório(precoceou tar-dio) foi definida como uma queda de um desvio padrão da fase basal em dois ou mais testes neuropsicológicos, comodescritoemseuestudorecenteconduzidoporHöcker etal.14 Devidoàfaltadeumgruponãocirúrgicopara
con-trole, a avaliac¸ão das func¸ões cognitivas foi feita apenas como comparac¸ão entre grupos. O desvio-padrão (DP) de cada testenopré-operatóriofoi calculadoe o númerode pacientescomagravamentooumelhorianopós-operatório foideterminado.14
Tabela4 Dadosdemográficosepré-operatórios
Controle rigoroso(n=20)
Controleliberal
(n=20)
Idade(anos) 58,5±8,5 60±8
Sexo(M/F) 19/1 19/1
Índicedemassa
corporal
26,9±3,14 28,2±3,64
Diabetemelito(P/A) 10/10 10/10
Durac¸ãodoDM(anos)
Min-max(mediana)
4---22(9) 2---16(8,5)
Diabetetipo(I/II) 7/3 4/6
Creatinina(mg.dL−1) 1,05±1,01 1,02±0,63
Estenosecarotídea
diagnosticada(P/A)
1/19 1/19
Euroscore 3,3±1,68 3,8±2,14
Médiadonívelde
escolaridade(anos)
8,2±2,7 8,8±3,2
P/A,presente/ausente.
Odesfechoprimáriofoideterminadocomoaincidência precoceetardiadeDCPOeodesfechosecundáriocomoa frequênciadeepisódiosdehipoglicemiaobservadosdurante operíododoestudo.Osdadosforamanalisadoscomo pro-grama estatístico Prisma 5.0 (Graphpad Software Incorp, Layola, CA, EUA). Todos os valores foram expressos em média±desvio-padrão. Osdados categóricosforam anali-sadoscomtesteexatodeFisheretesteUdeMann-Whitney eAnovademedidasrepetidasfoiusada paracomparar os dadoscontínuos.Um valor dep inferiora 0,05 foi aceito comosignificativo.
Resultados
Foramincluídosnesteestudo40pacientesagendadospara cirurgiacoronarianaeletiva.Osdadosdemográficose cirúr-gicosde40participantessãoapresentadosnastabelas4e5. Ospacientesdos doisgrupos eramcomparáveis quantoàs características demográficas e ao nível de escolaridade. Osestados de saúde dos pacientes eram comparáveis no pré-operatório, inclusive incidência de diabete melito e dependênciadeinsulinaeestenosecarotídeadiagnosticada com Doppler. De forma semelhante, a análise estatística dos dados cirúrgicos que poderiam influenciar o prognós-ticoneuropsicológicoduranteacirurgiaderevascularizac¸ão domiocárdionãomostrou qualquerdiferenc¸a significativa entreosgruposdecontroletantorigoroso(GI)quantoliberal (GII)daglicose.Nãoobservamossériascomplicac¸ões cardía-cas(novaisquemiadomiocárdio,arritmias graves,estado debaixodébitorefratário)ouneurológicas(AVC)duranteo períodoperioperatório.
Osvaloresdeglicosenosangueobtidosduranteoperíodo do estudo são mostrados na tabela 6. Episódios de hipo-glicemia(< 60mg·dL-1 nointraoperatório, < 80mg
Tabela5 Dadoscirúrgicos
Controle rigoroso(n=20)
Controleliberal
(n=20)
Tempocirúrgico(min) 304,7±53,4 280±51
TempodeCEC(min) 119±17,6 110±9,7
Tempodeanóxia(min) 59,75±10,6 56,8±7,9
Temperaturamínima
duranteCEC(◦C)
29,05±0,97 28,95±1,2
Hematócritomínimo
duranteCEC(%)
29,29±1,72 29,46±1,65
Númeroanastomose
proximal
2,7±0,73 3,05±0,75
Necessidadede
desfibrilac¸ãoaofinal
daCEC(P/A)
5/15 4/16
Usodeinotrópico
(pacientes)
17 18
Equilíbriohídricono
fimdacirurgia(mL)
1758±580 1424±414
Tempodeventilac¸ão
mecânicaemUTI(h)
6,85±1,42 6,95±1,6
P/A,presente/ausente;CEC,circulac¸ãoextracorpórea.
Tabela6 Níveisdeglicosenosangue(mg·dL−1)duranteo
períododoestudo
Controle
rigoroso:GI
(n=20)
Controle liberal:GII (n=20)
T0---Basal 124,65±26,09a 125,08
±24,50 T1---30min 110,95±19,69a,c 156,75±22,08b T2---60min 108,15±22,86a,c 167,25
±25,63b T3---120min 108,20±29,21a,c 153±25,29b T4---180min 118,6±27,17a,c 169,83±28,93b T5---240min 117,2±22,87a,c 164,33±29,50b T6---Fimdacirurgia 115,45±12,74a,c 163,08±25,63b T7---UTI1ahora 108,75±12,36a,c 169,5±28,55b T8--- UTI12ahora 121,20±15,81a,c 164,16±25,49b T9---UTI24!hora 142,90±17,90d 160,41
±26,83b
ap<0,001comparadocomoT9.
b p<0,01comparadocomoT0.
c p<0,0001comparadocomoGII.
d p=0,03comparadocomoGII.
estatística da incidência de ataques hipoglicêmicos no perioperatório entre os grupos não apresentou diferenc¸a (p=0,104). Embora não tenha apresentado significância estatística,adiferenc¸anafrequênciadehipoglicemiaentre osgruposparecenotável.
Na primeira semana de pós-operatório, os testes neu-ropsicológicos revelaram que 10 pacientes do GI (50%) e 11pacientesdoGII(55%)apresentaramdeclíniocognitivo, de acordo com os critérios pré-definidos descritos.12 A
incidência de DCPO precoce na primeira semana de pós--operatório foi semelhante e independente do controle glicêmico.
A avaliac¸ão neuropsicológica tardia (três meses após acirurgia) revelouque a disfunc¸ão cognitivapersistiu em cincopacientesdoGII(25%),enquanto todosospacientes
doGIretornaramàcognic¸ãonormal(p=0,047).Doisdesses pacientes com DCPO estável tinham história de diabete tipo II. O controle dos testes neuropsicológicos para essa DCPOestável doGIImostrouqueumpaciente apresentou comprometimento cognitivo em todos os cinco testes, seguido por umem três dos cincoe os três restantesem doisdoscinco(tabela7).
Discussão
Neste estudo piloto examinamos o efeito do controle da glicemianoperíodoperioperatório sobreadisfunc¸ão cog-nitiva pós-operatória (DCPO) em pacientes submetidos à cirurgia de revascularizac¸ão do miocárdio e não houve diferenc¸a na incidência de DCPOprecoce entreosgrupos de controle rigoroso e liberal. Porém, as avaliac¸ões três mesesapósacirurgiamostraramo retornoaosníveis pré--operatórios em todosos pacientes do grupo de controle rigoroso. Inversamente, cinco pacientes do grupo liberal apresentaramDCPOpersistentena avaliac¸ãotardia.Como esperado, os episódios de hipoglicemia foram mais fre-quentes no grupo de controle glicêmico rigoroso durante o período do estudo, embora a diferenc¸a não tenha sido estatisticamentesignificativa.
Acredita-sequeocomprometimentocognitivoqueocorre apósacirurgiacardíacasejaoresultadodeumacombinac¸ão de fatores, como hipoperfusão global, microembolismo cerebral, desequilíbrio entrea demanda e o consumo de oxigênio cerebral durante o reaquecimento e uma possí-vel disfunc¸ão da barreira hematoencefálica.8,15 Estima-se
queaDCPOocorraem7-28% dospacientes7-10diasapós cirurgias em geral.16 Em pacientes submetidos à
cirur-gia cardíaca, uma incidência muito maior de 20-70% foi observada.17 Deacordocomessesrelatos,52,5%dos
paci-entes(21/40)denossapopulac¸ãodoestudoapresentaram DCPOduranteoperíodopós-operatórioprecoce,sem qual-querdiferenc¸aentreosgrupos.Àprimeiravista,esseachado parecesugeriraausênciadeumaassociac¸ãoentreodeclínio cognitivonopós-operatórioprecoceeocontroleglicêmico no perioperatório, provavelmente devido ao importante papel dahipoperfusão e domicroembolismo no desenvol-vimentodeDCPOprecoce.
Este estudo baseou-se na hipótese de que o controle glicêmico pode influenciar o curso subsequente da DCPO precoce,queocorreem quasemetadedoscasoseassume um curso rumo à recuperac¸ão ou à persistência até três meses após o procedimento cirúrgico. As avaliac¸ões de médio e longo prazo das func¸ões cognitivas geralmente abrangem um período de 3-12 meses e as taxas relata-das da incidência de DCPO tardia são tão baixas quanto 24% em seismeses,em comparac¸ãocom osresultadosno pós-operatório imediato.18 Em nosso estudo, a disfunc¸ão
cognitivaestevepresenteem 25%dospacientes(5/20)do grupo de controle liberal, enquanto nenhum paciente do grupodecontroleglicêmicorigorosoapresentoudisfunc¸ão cognitivaidentificávelemtrêsmesesapósacirurgia. Acredi-tamosqueesseestadocognitivosignificativamentemelhor dogrupodecontroleglicêmicorigorososejaoachadomais importantedenossoestudo.
Tabela7 ResultadosdostestesdospacientescomDCPOtardianogrupodecontroleliberal
Paciente EscaladeMemória
deWechsler
TestedoDesenhodo
Relógio
TestedeGerac¸ãode
ListadePalavras
TestedaOrdemdos
Dígitos
TestedeHabilidades
Visuoespaciais
N◦.4 ** ** ** ** **
N◦.6 ++ − ** − **
N◦.7 − ** ** ++ −
N◦.10 ++ − ** − **
N◦.16 ** ** − ++ **
** deteriorada;−,nãoafetada;++,melhorada.
tóxicos diretos no cérebro isquêmico em casos de AVC, que sofre complicac¸ão adicional devido aos efeitos neurotóxicos do aumentoda concentrac¸ão de ácidos gra-xos livres circulantes devido à secrec¸ão inadequada de insulina.19 Emboraosmecanismosresponsáveispela
isque-miacerebralduranteacirurgiacardíacasejamdiferentes, espera-sequeaprevenc¸ãodahiperglicemiaemumcérebro hipoperfundidoduranteacirculac¸ãoextracorpóreaatenue algunsdosefeitosindesejadosdahiperglicemia.Estudos clí-nicoseexperimentaisqueavaliaramosefeitosadversosda hiperglicemiasobrelesãocerebralinflamatóriae/ou isquê-micasugeriramqueosprincipaismecanismosda neurotoxi-cidadeinduzidaporhiperglicemiaincluemorompimentoda barreirahematoencefálica20 eoaumentodaconcentrac¸ão
deaminoácidosexcitatórios.21Emboradiscutível,odeclínio
cognitivoquepersisteatéostrêsmesesdepós-operatório poderiafacilmenteseraceitocomopermanentee, devido aosmecanismosacimamencionados, ocontrole glicêmico rigorosoparecemelhorararecuperac¸ãocognitiva.
EmumestudoretrospectivoconduzidoporPuskasetal. para avaliar a associac¸ão entre hiperglicemia no intra-operatório e disfunc¸ão cognitiva, a hiperglicemia no intraoperatóriaapresentou correlac¸ãocom disfunc¸ão cog-nitivatardia(seissemanas)empacientessemdiabete.22Os
efeitosindesejáveisdahiperglicemianalesãocerebralfocal e global,que ocorremcomumente duranteacirurgia car-díaca,forampropostoscomoumpossívelmecanismo para explicar seus resultados. Curiosamente, os pacientes não diabéticosapresentaramdisfunc¸ãocognitivamaisgraveem comparac¸ãocomospacientesdiabéticosnesseestudo.Esse últimoresultadofoiatribuídoaolimiarbaixo(200mg·dL−1) de hiperglicemiaem pacientes diabéticosnos quais o sis-temanervosocentralpodeestaracostumadocomessenível deglicemia.22Emnossoestudo,adistribuic¸ãodepacientes
diabéticosenãodiabéticosentreosgruposfoihomogênea e DCPOprecoce ocorreu com umafrequênciasemelhante emambososgrupos.Porém,doscincopacientescomDCPO tardianogrupoliberal,trêseramdiabéticosedoisnão dia-béticos.
EmoutroestudoconduzidoporButterworthetal.23que
envolveu pacientes não diabéticos submetidos à cirurgia cardíaca,ainfusãodeinsulinaouplacebofoiadministrada quando os níveis de glicose nosangue ficaram superiores a 100mg·dL−1 durante a circulac¸ão extracorpórea (CEC) e a nova ocorrência de distúrbios neurológicos, neuro--oftalmológicos e neurocomportamentais foi avaliada na primeiraesextasemanasenosextomêsapósacirurgia.Os autoresconcluíramqueaestratégiadecontroledaglicose
usada para prevenir a hiperglicemia durante a CEC não teveefeito sobreo prognósticoneurológico. O desacordo entre esses resultados, os nossos e os de Puskas et al. podeser devidoàsdiferenc¸as na definic¸ão deDCPO e na metodologia, como a restric¸ão da estratégia de controle glicêmicoparaadurac¸ãodaCEC.
Ostestesneuropsicológicos sãoumaparte essencial da avaliac¸ãodas func¸ões cognitivas.Porém,a capacidadede aprendizagemdostestescognitivos,particularmente daque-lesqueavaliamamemória,éumfenômenobemconhecido. Nãosurpreendentemente,emnossoestudo,osescoresdos participantes foram mais altos quando eles foram nova-menteexpostosaostestesdememóriaedígitosnofimdo estudo. Pesquisas sugerem que a ansiedade ou depressão nopré-operatóriotambémpodeexplicarosescoresiniciais maisbaixos.24Apesardadivergêncianasconclusõesde
estu-dosqueavaliaramseodiagnósticodeDCPOrepresentaum verdadeiro‘‘distúrbio’’ ouseé umacategoriadiagnóstica derivadadainvalidade dostestes, nãohá outrosmétodos queproduzamdadosmaisobjetivose/ouválidosdoqueos atualmentedisponíveis,apesardesuaslimitac¸ões.Emnosso estudo,ostestesforampredispostosparaavaliartodosos domíniosintelectuais,comomemória,vigilância,raciocínio matemáticoehabilidadespsicomotoras.Emboraamelhoria nosresultadosdostestessubsequentesemcomparac¸ãocom osvaloresbasais possaserexplicadacombase no‘‘efeito deaprendizagem’’,25 essa melhoria foi limitada aos
paci-entesdogrupo com controle glicêmico rigorosoem nosso estudo.Issosugere queaestratégiadecontrole glicêmico noperioperatóriopodetercontribuídoparaamelhoria.
Oníveldeescolaridadeéumfatorpré-operatório impor-tante paraa DCPO,mas dadosconflitantes existem nessa área.Newmanetal.relataramqueumníveldeescolaridade maiorpodedesempenharumpapelprotetorcontraaDCPO tardia,comoobservadonadoenc¸adeAlzheimer,18 embora
onívelmaiordeescolaridadetenhasidoidentificadocomo umfatorderiscoindependenteparaDCPOempacientesde riscobaixosubmetidosàrevascularizac¸ãodomiocárdiono estudoconduzido porBoodhwani etal.26 Nossa populac¸ão
deestudo,comumamédiadeescolaridadedeoitoanosem ambososgrupos,representabemoperfiltípicodopaísque, empesquisarecenteidentificou7,6anosdeescolaridade.27
deunidadedeterapia intensiva quandoesses níveiseram adotados.28Contudo,desdequeestudosmaisrecentes
suge-riramqueessecontroletãorígidonãoapenasnãooferecia vantagemaoprognósticocomotambémestavamassociados ao aumentodo risco de hipoglicemia, novos valores-alvo, istoé,entre140e180mg.dL−1,foramdefinidos.13Emgeral,
adefinic¸ãoatualde‘‘controleglicêmicorigoroso’’envolve valoresde glicose nosangue entre110 e 200mg.dL−1 em cirurgia cardíaca e em pacientes de unidade de terapia intensiva.29 Em nossoestudo, níveis glicêmicos
semelhan-tes aos propostos por Ouattara et al.30 foram usados. O
protocolodeinfusão deinsulinadePortland31 foiadotado
parao controledeglicosenosangue,noqualo monitora-mentofoifeitoacada 30min.Maispacientesdogrupode controleglicêmicorigorosoapresentaramepisódiosde hipo-glicemiacomesseprotocolo,emboraadiferenc¸anãotenha sidosignificativa.
Nossoestudotemalgumaslimitac¸ões.Primeiro,o tama-nhodaamostrafoi relativamente pequenoe investigac¸ão adicionalcomumapopulac¸ãomaiorécertamente necessá-ria.Aausênciadeumgrupocontrolenãocirúrgicoquenos permitiriaexcluiroefeitodeaprendizagemdeveser consi-deradacomooutralimitac¸ão.Excluímoscirurgiasurgentes epacientescomfunc¸ão ventricularesquerdaprejudicada. Portanto, nossos resultados não podem ser extrapolados para tais situac¸ões e/ou pacientes. Por fim, o tempo de avaliac¸ão tardia da DCPO feita no terceiro mês de pós--operatório,devidoadificuldadesorganizacionais,podeser considerado relativamente curto. Contudo, uma recente revisãosistemáticarevelouqueointervalodeavaliac¸ãoda DCPOtardiaapóscirurgiacardíacavariaentreseissemanas eumano.32
Em conclusão, independentemente do método usado paraocontroleglicêmiconoperioperatório,quasemetade dospacientessubmetidosàcirurgiaderevascularizac¸ãodo miocárdioapresentouumdeclíniosignificativodo desempe-nhocognitivoumasemanaapósacirurgia,emconformidade comoscritériosdiagnósticosdeDCPO.Contudo,trêsmeses apósoprocedimento,ospacientesdogrupodecontrolo rigo-rosodaglicoseforammaispropensosaretornaraosvalores basaisdafunc¸ãocognitiva,emcomparac¸ãocomosdogrupo decontroleliberal.Essesresultadossugeremqueocontrole glicêmiconointraoperatóriocomefeitospositivossobreas func¸õesneurológicaseacicatrizac¸ãodeferidasem pacien-tessubmetidosàcirurgiaderevascularizac¸ãodomiocárdio tambémpodedesempenharumpapelsemelhantenarápida preservac¸ãoerecuperac¸ãodasfunc¸õescognitivas.
Financiamento
Estapesquisa nãorecebeusubsídioespecífico deagências dosetorpúblico,comercialousemfinslucrativos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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